CARDIOPATIA ISQUEMICA
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CARDIOPATIA ISQUEMICA
DR OSCAR RODRIGUEZ F.CARDIOLOGO
DOCENTE UNPRG2014
ETIOLOGIA
ATEROESCLEROSIS (>90%)
OTRAS: - Vasoespasmo coronario - Bandas Musculares - Vasculitis - Síndromes protrombóticos - Embolia coronaria - CHOI - Estenosis aórtica
FR VASCULARES NO MODIFICABLES
EDAD SEXO HISTORIA FAMILIAR
FR VASCULARES MODIFICABLES
MAYORES TABAQUISMO HIPERLIPIDEMIA DIABETES
MELLITUS HTA OBESIDAD Perímetro
abdominal
MENORES HOSTILIDAD ESTRES CONTRACEPTIVOS
SEDENTARISMO
Otros FR vasculares
Homocisteinemia Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de FNT α Disminución de adiponectina Aumento de Proteína C reactiva Aumento de Proteína migradora monocitos
(MMP)
Isquemia: dis-balance entre aporte y consumo de oxígeno
consumo
aporteconsumo aporte
FISIOPATOLOGÍA
DETERMINANTES del CONSUMO de OXIGENO
FRECUENCIA CARDIACA
CONTRACTILIDAD TENSION PARIETAL
FARMACOS/DROGAS
SITUACIONES CLINICAS: ANEMIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPERTIROIDISMO, ETC
EFECTOS DE LA ISQUEMIA
HIPOPERFUSIÓN
Alteraciones transitorias (daño es reversible si la hipoxia es menor a 20 minutos)
Alteraciones permanentes Repercusiones – mecánicas - eléctricas
DIAGNOSTICO
- ANAMNESIS
- EXAMEN FISICO
- VALORACION
PARACLINICA
HISTORIA CLINICA
Mujer de 68 años, casada, vive con esposo, jubilada doméstica.
AP: HTA de larga data, con cifras máximas 200/120 mmHg y cifras habituales de 160/80 mmHg sistólica. Dislipémica.
Intervenciones quirúrgicas: histerectomía.
Comienza hace 2 años con historia de disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios de DPN. Conjuntamente dolor torácico opresivo retroesternal de esfuerzo al deambular 2 cuadras, sin irradiaciones, que ceden con el reposo, sin elementos NV acompañantes y de 10 min de duración. En el transcurso del tiempo los mismos aparecen a esfuerzos menores, desde hace 1 año lo hacen a ½ cuadra, cede con reposo en minutos. Niega episodios de reposo o nocturnos.
No edemas, palpitaciones, mareos, síncope.
Examen físico: lúcida, eupneica, tolera decúbito. Peso 96kg Talla 168cm Per abd 112cm.
PM: normocoloreadas, sin lesiones. CU y LG: normal. PP: MAV presente bilateral, no
estertores. Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado
en foco aórtico. Silencios libres. PA: 130/80 mmHg. Sector arterial y venoso: normal.
Abd: sin visceromegalias, indoloro.
AGRUPACION SINDROMATICA
Síndrome IC izquierda - aguda / crónica - compensada / descompensada
Síndrome anginoso o angor - ¿por qué? - ¿forma clínica? - ¿grado?
DIAGNOSTICOS
Cardiopatía isquémica - forma de presentación - etiopatogenia - factores de riesgo vasculares
presentes - ¿factores inestabilizantes?
Cardiopatía hipertensiva - ¿elementos que la apoyan?
INTERROGATORIO
DOLOR
DISNEA EDEMAS PALPITACIONES MAREOS SINCOPE HEMOPTISIS
A T I L I E F
ANGOR O ANGINA
DOLOR TORACICO
LOCALIZACION FORMA
APARICION FORMA ACALMIAANGOR TIPICO
ANGOR ATIPICO
DOLOR TORACICO CARDIOPATIA
ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
ANGOR TIPICO (3)Molestia retro esternal opresivaDesencadenada por esfuerzo (físico, stress, frío, comida copiosa)
Calmada por reposo o nitratos
ANGOR ATIPICO (2)
DOLOR TORACICO (1)
RECORDAR:
CARDIOPATIA ISQUEMICA PUEDE MANIFESTARSE POR OTROS “DOLORES” DISTINTOS AL ANGOR.
EJ: dolor hombro, muñeca, codo, mandíbula, epigástrico.
ANGOR - Clasificación
ESTABLE INESTABLE PRINZMETAL
ISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTE
Clasificación funcionalCCS (Sociedad Canadiense
– 1975)
I Angor para esfuerzos fiscos violentos o rápidos o prolongados o deportivos
II Angor para caminata rápida o en pendiente o después de una comida o al frío/viento stress emotivo o al despertar
III Angor a la marcha en terreno plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normal
IV Angor de mínimo esfuerzo o de reposo
Dolor anginoso que permanece incambiado en sus características de:
- frecuencia - duración - intensidad - causales o desencadenantes
en los últimos 60 días.
ANGOR ESTABLE: DEFINICION
ANGOR INESTABLE: DEFINICION
CUANDO NO CUMPLE LAS CONDICIONES PREVIAMENTE SEÑALADAS.
ANGOR INESTABLE: CLASIFICACION
ANGOR PROGRESIVO
ANGOR DE REPOSO
ANGOR DE RECIENTE COMIENZO
RIESGO BAJO
RIESGO INTERMEDIO
RIESGO ALTO
ANGOR INESTABLE: ESTADIFICACION
SUFRIR UN INFARTO O MUERTE SUBITA EN LOS PROXIMOS 30 DIAS
ELEMENTOS:
- CLINICOS
- ECG
- VALOR TT
ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO
Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos)
ECG normal o sin cambios agudos
Troponina normal
ANGINA INESTABLE DE RIESGO
INTERMEDIO
AP: IAM, APTC Dolor prolongado de reposo de > 20
minutos, cede con nitratos o espontáneamente al momento de la internación.
ECG: T invertidas mayores de 0.2 mV
TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 ng/mL)
ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO
AP: IAM, RVM Angor progresivo en las últimas 48 hs Dolor prolongado de reposo de > 20
minutos Insuficiencia Cardíaca Agravamiento de soplo de Insuficiencia
Mitral Hipotensión, bradicardia o taquicardia ECG: cambios del segmento ST mayores de
0.05 mV o nuevo BCRI, TVS TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1
ng/mL)
Angor inestable/IAM sin ST : los niveles de troponina T predicen riesgo
de mortalidad
1.0
1.7
3.4
3.7
6.0
7.5
0
2
4
6
8
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
831 174 148 134 6750
Troponina I (ng/ml)Risk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8
Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
Mo
rtal
idad
a 4
2 d
ías
(% o
f p
atce
nte
s)
ANGINA INESTABLEValor pronostico de Marcadores de
Inflamación y Daño Miocárdico
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
TN t (+) oPCR Q5
Tn T (-) yPCR Q1-4
TN T (+) yPCR Q5
0.7
3.6
4,4
p=0.026Mor
talid
ad a
14
dia
s %
RC (Morrow et al,JACC, 1998 )
ANGINA DE PRINZMETAL
ANGINA que ocurre en reposo, en horas de la madrugada.
ELEVACION Transitoria del ST.
Se asocia a ESPASMO CORONARIO
ISQUEMIA SILENTE:
Alteraciones del ST sin angor Puede documentarse por
hallazgos del ECG, Holter
Se han encontrado en el 2.5 % de la población masculina
Clasificación funcionalisquemia silente
Clasificacion de COHN - 1987
Tipo 1 En sujetos asintomáticos: descubierta fortuita en contexto
de factores de riesgo CV y/o chequeo
Tipo 2 Después de un infarto de miocardio
DIAGNOSTICO DE LA ANGINA
CLINICO
BUEN INTERROGATORIO
PROBABILIDAD PRETEST
LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE
TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE DOLOR.
EDAD ASINTO ASINTO DOLOR NOANGINOSO
DOLOR NOANGINOSO
ANGORATIPICO
ANGORATIPICO
ANGORTIPICO
ANGORTIPICO
M F M F M F M F30-39 1.9 0.3 5.2 0.8 21.8 4.2 69.7 25.840-49 5.5 1.0 14.1 2.8 46.1 13.3 87.3 55.250-59 9.7 3.2 21.5 8.4 58.9 32.4 92.0 79.460-69 12.3 7.5 28.1 18.6 67.1 54.4 94.3 90.6
Auscultación cardíaca Auscultación pulmonar Presión arterial Pulsos periféricos Buscar edema, IY, RHY
EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL
EXAMEN FISICO
PARACLINICA
ECG
Enzimograma cardíaco
Ecocardiograma
Ergometría
Ecocardiograma estrés
Centellograma miocárdico
CACG
ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR 0.20seg. Sin alteraciones de la repolarización.
Rx tórax: silueta cardíaca normal, aorta normal con placas, sin lesiones pleuropulmonares.
Centellograma miocárdico con dipiridamol
FC 162 (90%). Sin angor. ECG esfuerzo infradesnivel ST 2mm. Defecto de captación moderado a severo en la región anterior que al reposo normaliza.
COMENTARIOS ECG - ¿Es diagnóstico de angor? - ¿Es diagnóstico de cardiopatía
isquémica? - ¿Al ser normal descarta el
diagnóstico planteado?
Rx tórax - ¿Qué utilidad tiene en este caso? - ¿Qué comentarios le amerita las
lesiones en la aorta?
¿Están de acuerdo con el estudio funcional realizado?
¿Cuál otro pudo ser la elección?
¿Qué comentarios realiza respecto a los hallazgos?
¿Cómo continuamos ahora?
ECGSENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR
90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA.
Valorar: - presencia de necrosis (onda Q)
- presencia de lesion (alteraciones del segmento ST)
- presencia de isquemia (alteraciones de la onda T)
ALTERACIONES ST CON DOLOR
ECOCARDIOGRAFIA: - Alteraciones segmentarias de la
contractilidad - FEVI
ERGOMETRIA: 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. Sensibilidad 66% Especificidad 77% - Suficiente (FC, carga)
- Síntomas - Alteraciones dinámicas en el ECG:
supre/infradesnivel ST, inversión onda T.
DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST
ECOSTRESS (Ejercicio - Dobutamina) 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica.
Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (técnico dependiente)Compara estado basal vs estrés
- Síntomas - Alteraciones FEVI - Alteraciones segmentarias
SPECT : Primer línea si se sospecha cardiopatía
isquémica Sensibilidad y Especificidad >90% Complementaria de la Coronarioangiografía
al mostrar el territorio isquémico. Compara estado basal vs estrés
TAC/ RNM CARDIACA Técnicas de reciente introducción Utiles en pacientes con cardiopatía
isquémica ya conocida para valorar RVM, evolución Stent
CORONARIOANGIOGRAFIA“gold standar” para diagnóstico de enfermedad coronaria al permitir conocer: - anatomía coronaria
- nº de vasos afectos - localización de lesiones
(pronóstico) - severidad de las lesiones ( lesiones
Tipo A-B-C ) - circulación colateral - flujo (TIMI)
... Estratificación del riesgo y táctica de revascularización
Tratamiento
Objetivo
Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM- Muerte) y “prolongar” la vida.
Reducir los síntomas de la angina - la frecuencia de eventos isquémicos y “mejorar” la vida.
Gibbons et al. 2002ACC/AHA Practice Guidelines
Interrumpir el progreso de la ateroesclerosis
HISTORIA CLINICA
Losartán 100mg/día Furosemide 40mg/día Atorvastatina 10mg/día por
medio AAS 75mg ocasional.
COMENTARIOS
¿Está de acuerdo con el plan realizado?
¿Qué cambiaría? ¿Porqué?
TRATAMIENTO
Modificación del estilo de vida Exclusión de factores precipitantes Tratamiento Farmacológico Cirugía o Angioplastía
Alteración del Estilo de Vida:durante el estudio de la posible
cardiopatía isquémica
Suspensión del tabaquismo Reducción de peso Reducción de actividad física Evitar trastornos emocionales
RECONOCER FACTORES PRECIPITANTES O
INESTABILIZANTES
ANEMIA FIEBRE INFECCIONES HIPERTIROIDISMO FC ALTAS (EJ: FA con BTB)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Beta Bloqueadores Estatinas IECA/ARA II Antiplaquetarios
Nitratos Calcio antagonistas Anticoagulantes
Mejoran el pronóstico
Reducen los síntomas
¿Cuánto incide cada fármaco en el beneficio del
paciente?
Angor estable
Tratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémico Estabilización de la placa Tratamiento invasivo
ANGOR ESTABLETratamiento anti-trombótico
Antiagregantes plaquetarios: AAS
Alternativa: clopidogrel, ticlopidina
ANGOR ESTABLETratamiento anti-isquémico
Betabloqueantes Calcio-antagonistas (contraindicación
BB, se sospecha vasoespasmo, persisten los síntomas pese al tto completo incluyendo BB)
IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA, DM)
Nitratos durante las crisis anginosas
ANGOR ESTABLETratamiento estabilizador placa
Estatinas
ANGOR ESTABLEDosis
AAS: 75 – 150 mg díaBetabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12 hs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs Estatinas: Atorvastatina 10 mg
día
Angor estable¿Tratamiento invasivo?
Realización CACG: cuando se demuestre isquemia a través de los estudios paraclínicos.
- ECG con cambios dinámicos durante
un episodio de angor - Ergometría - Ecoestrés - Centellograma
Positivos para isquemia
Angor inestable (igual para IAM sin
supradesnivel del ST)
Tratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémico Estabilización de la placa Tratamiento invasivo
ANGOR INESTABLETratamiento anti-trombótico Antiagregantes plaquetarios (clase I) AAS Clopidogrel / Ticlopidina
Anticoagulantes HBPM s/c
Inhibidores GP IIb-IIIa Abciximab/ Tirofiban/ Integrelina
ambos
Grupo de pacientes seleccionados
Aspirina. Evidencia
Circulation 1994;89:81-8.
Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días post SCA
-50
-40
-30
-20
-10
0
AAS Clopidogrel HBPM Inb IIb-IIIa
46%
19%
10% 9%
ANGOR INESTABLETratamiento anti-isquémico Reposo absoluto (clase I) O2 (clase I) NTG s/l y luego i/v (clase I) Morfina en caso que el dolor no ceda
(clase I) Betabloqueantes (clase I) IECA en HTA persistente a pesar de
BB y NTG en presencia de DM, ICC o FEVI baja (clase I)
ANGOR INESTABLETratamiento estabilizador de placa
Estatinas
Efectos de las estatinas sobre la estabilidad de la placa
aterosclerótica (I)
Adventicia
Núcleo lípido
Adventicia
Terapia con estatinas
Núcleo lípido
PURSUIT y GUSTO IIB :Mejor sobrevida después de un SCA con
hipolipemiantes
0
90
94
96
100
0 30
Días después del alta
180150
98
Agente hipolipemianteSin hipolipemiante
60
HR = 0.48 (95% CI = 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months
90 120
92
Sobrevida(%)
n = 3653 (18%)
n = 17,156
Adaptado de Lancet 2001; 357:1063
ANGOR INESTABLEDosis
AAS: 75 – 150 mg día Clopidogrel: 75 mg día HBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horas Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg
c/12 hs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs NTG i/v – parche 5 ó 10 mg desde 8 a
22 hs Estatinas: Atorvastatina 80 mg día
RIESGO
BAJO
ANGOR INESTABLE
1)TRATAMIENTO MEDICO
2)ESTUDIAR
3)CACG SI CORRESPONDE SEGÚN RESULTADO DE LOS ESTUDIOS
Bajo riesgo no se recomienda coronariografía sistemática (III,C)
AHA 2007
ANGOR INESTABLE
RIESGO MODERADO/ALTO
INTERVENCIONISTA
PRECOZ
CONSERVADORA
CACG URGENCIA
1) TRATAMIENTO MEDICO
2) ESTUDIAR
3) CACG SI CORRESPONDE
SI NO SE ESTABILIZA
Elementos para plantear estudio invasivo precoz
(AHA 2002)
Inestabilidad hemodinámica Troponina elevada Fracción de eyección menor a 40% TV sostenida Angioplastía en los últimos 6 meses Cirugía cardíaca previa Pacientes jóvenes con profesión
riesgo O la decisión del tratante
En cualquier situación previa
HEMOS REALIZADO CACG¿Cómo PROCEDEMOS
ahora?
Depende del resultado de la misma
LESIONES CORONARIAS Y SU PRONÓSTICO
mortalidad 5 años0
2
4
6
8
10
12
2
8
11
1 vaso 2 vasos 3 vasos
%
Tronco CI >50%: 15% mortalidad anual
Estenosis >70%
TRATAMIENTO INVASIVO
LESION TRONCO > 50%
LESION ARTERIAS > 70%
TIPO LESION LOCALIZACION TIPO ARTERIA
RVM
APTC
RVM
PROFILAXIS CARDIOPATIA ISQUEMICA
PROFILAXIS PRIMARIA
PROFILAXIS SECUNDARIA
PROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICA
PROPOSITO Mejorar la calidad de vida Disminuir la incidencia de
ateroesclerosis Disminuir la morbi-mortalidad
por eventos cardiovasculares (AI, IAM, Stroke)
PROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICA
OBJETIVO HDL > 60 PA < 130/80 mmHg GLICEMIA normal Hb glicosilada < 6.5%
PROFILAXIS SECUNDARIACARDIOPATIA ISQUEMICA
TERAPEUTICA - Cambio estilo vida - Descenso peso - Actividad física programada - AAS - Betabloqueantes - Estatinas - Tratamiento de HTA, DM,
Dislipemia, etc.