INDICACIONES QX EN INDICACIONES QX EN CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA

LEY 24086

Dr. MARCO CIEZA MONTALVO

A.A. CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÀRDICAMIOCÀRDICA

B.B. CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS CIRUGIA DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DEL INFARTO DE MIOCARDIO Y DE LA DEL INFARTO DE MIOCARDIO Y DE LA MIOCARDIOPATÍA ISQUEMICAMIOCARDIOPATÍA ISQUEMICA

Complicaciones a largo plazo de EC o cirugía de Complicaciones a largo plazo de EC o cirugía de la disfunción VI severa de causa isquémicala disfunción VI severa de causa isquémica

INDICACIONES DE LA CIRUGIA DE INDICACIONES DE LA CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCARDICAREVASCULARIZACIÓN MIOCARDICA

OBJETIVOSOBJETIVOS

• MEJORAR LOS SINTOMAS Y LA CALIDAD DE VIDA• MEJORAR EL PRONOSTICO A CORTO Y LARGO PLAZO

CARDIOPATIA ISQUEMIA ESTABLECARDIOPATIA ISQUEMIA ESTABLE

En E Monovaso – indicación de revascularización En E Monovaso – indicación de revascularización miocárdica susceptible de angioplastía.miocárdica susceptible de angioplastía.

En E Multivaso – Angioplastia = cirugía, recientemente En E Multivaso – Angioplastia = cirugía, recientemente considerados de manera conjunta en un metaanálisis considerados de manera conjunta en un metaanálisis o con lesión significativa localizada en arteria o con lesión significativa localizada en arteria DAProxDAProx

INDICACIONES DE CIRUGÍA CORONARIA EN INDICACIONES DE CIRUGÍA CORONARIA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUEMICA PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUEMICA ESTABLE ASINTOMATICOS ESTABLE ASINTOMATICOS (CLASE FUNCIONAL I)(CLASE FUNCIONAL I)

Indicación en las siguientes situacionesIndicación en las siguientes situaciones

TIPO ITIPO I

TIPO IIATIPO IIA

E del tronco común de la A C I o equivalenteE del tronco común de la A C I o equivalenteE de tres vasos con función ventricular deprimidaE de tres vasos con función ventricular deprimidaE con isquemia severa y función ventricular normalE con isquemia severa y función ventricular normalE de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la DAprox e E de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la DAprox e isquemia M o G o función ventricular deprimida.isquemia M o G o función ventricular deprimida.

E de 3 vasos con función ventricular normal e isquemia leve E de 3 vasos con función ventricular normal e isquemia leve o moderadao moderadaE de 1 o 2 vasos con estenosis severa de arteria DAprox e E de 1 o 2 vasos con estenosis severa de arteria DAprox e isquemia leve isquemia leve E de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria DAprox e E de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria DAprox e isquemia extensa sin ser subsidiaria de angioplastiaisquemia extensa sin ser subsidiaria de angioplastia

Continuación…Continuación…

Indicación en las siguientes situacionesIndicación en las siguientes situaciones

TIPO IIITIPO III Enfermedad de 1 o 2 vasos sin isquemia o Enfermedad de 1 o 2 vasos sin isquemia o isquemia leve que no afecta a la artera DAproxisquemia leve que no afecta a la artera DAprox

INDICACIONES DE CIRUGÌA CORONARIA EN INDICACIONES DE CIRUGÌA CORONARIA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE MODERADA-SEVERAMENTE ESTABLE MODERADA-SEVERAMENTE SINTOMÁTICOS (CLASES FUNCIONALES II-III)SINTOMÁTICOS (CLASES FUNCIONALES II-III)

Indicación en las siguientes situaciones Indicación en las siguientes situaciones

TIPO ITIPO I

TIPO IIITIPO III

E del tronco común de arteria CI o equivalenteE del tronco común de arteria CI o equivalenteE de 3 vasos E de 3 vasos E de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria DAproxE de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria DAproxE de 1 o 2 vasos sin afectación de arteria DAprox no E de 1 o 2 vasos sin afectación de arteria DAprox no subsidiaria de angioplastiasubsidiaria de angioplastia

E de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria DAprox con E de 1 o 2 vasos sin afectación de la arteria DAprox con isquemia extensa subsidiaria de ACTPisquemia extensa subsidiaria de ACTPE de 1 o 2 vasos sin afectación de A DAprox en pactes sin: 1) E de 1 o 2 vasos sin afectación de A DAprox en pactes sin: 1) TTo médico adecuado o con síntomas no relacionados TTo médico adecuado o con síntomas no relacionados probablemente con isquemia 2) área isquémica pequeña o sin probablemente con isquemia 2) área isquémica pequeña o sin isquemia demostrableisquemia demostrable

CIRUGÍA CORONARIA EN ENGINA CIRUGÍA CORONARIA EN ENGINA INESTABLEINESTABLE

Tto M inicial – estabilización clínicaTto M inicial – estabilización clínicaIndicación de coronariografíaIndicación de coronariografía

Una vez conocida la anatomía coronaria, la indicación de cirugía, Una vez conocida la anatomía coronaria, la indicación de cirugía, angioplastía o tto médico se basará en los mismos parámetros q en angioplastía o tto médico se basará en los mismos parámetros q en pacientes estables.pacientes estables.

1ra 1ra indicación de cirugía de revascularización miocàrdica – 1ra 1ra indicación de cirugía de revascularización miocàrdica – todo paciente en el que no se logra estabilizar la angina todo paciente en el que no se logra estabilizar la angina mediante tto médico intensivomediante tto médico intensivo

2da pacientes con datos clínicos y ECG de mal pronóstico o en 2da pacientes con datos clínicos y ECG de mal pronóstico o en los que se detecta isque mia severa tras la estabilización los que se detecta isque mia severa tras la estabilización clínicaclínicapacientes deben ser sometidos a coronariografía.pacientes deben ser sometidos a coronariografía.

INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA EN INDICACIONES DE CORONARIOGRAFIA EN PACIENTES CON ANGINA INESTABLEPACIENTES CON ANGINA INESTABLE

CLASE ICLASE IRpta inadecuada al tto MRpta inadecuada al tto MAngina prolongada>20`cambios ECGAngina prolongada>20`cambios ECGAngina en reposo con cambios Angina en reposo con cambios electrocardiográficos persistenteselectrocardiográficos persistentesEpisodios de angina asociados a Episodios de angina asociados a arritmias ventriculares malignas arritmias ventriculares malignas Angina asociada a datos de IC o Angina asociada a datos de IC o deterioro hemodinámicodeterioro hemodinámicoAngina en pacientes con cirugía Angina en pacientes con cirugía coronaria previa o ACTP en los 9-12 coronaria previa o ACTP en los 9-12 meses previosmeses previos

Infarno no Q con amplia zona Infarno no Q con amplia zona de miocardio en riesgode miocardio en riesgoAngina postinfartoAngina postinfartoAngina con cambios Angina con cambios transitorios y extensos en el transitorios y extensos en el ECGECGSospecha de espasmo Sospecha de espasmo coronario como causa de la coronario como causa de la anginaanginaMarcadores clínicos de alto Marcadores clínicos de alto riesgo en pruebas no riesgo en pruebas no invasivasinvasivas

CLASE IIACLASE IIA CLASE IIBCLASE IIB CLASE IIICLASE III

Angina inestable en Angina inestable en pacientes con IM previo pacientes con IM previo sin ningún criterio de los sin ningún criterio de los previamente descritospreviamente descritos

Angina inestable Angina inestable con datos de “alto con datos de “alto riesgo”, en riesgo”, en pacientes con pacientes con anatomía coronaria anatomía coronaria conocida, en los que conocida, en los que no se consideró no se consideró técnicamente la técnicamente la revascularización revascularización coronariacoronaria

Angina inestable en Angina inestable en pacientes no pacientes no candidatos a candidatos a revascularización por revascularización por espectancia de vida espectancia de vida limitadalimitada

CIRUGIA CORONARIA EN EL INFARTO CIRUGIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOAGUDO DE MIOCARDIO

< 6 h< 6 h Fracaso de angioplastia primaria y estenosis Fracaso de angioplastia primaria y estenosis I I coronarias de alto riesgo coronarias de alto riesgo angina postinfarto con lesión del tronco comúnangina postinfarto con lesión del tronco común angina postinfarto con enfermedad de tres vasos angina postinfarto con enfermedad de tres vasos con afectación de DA con afectación de DA

< 24 h shock cardiogénico y estenosis coronaria IIa< 24 h shock cardiogénico y estenosis coronaria IIa< 24h angina o isquemia persistente y estenosis IIa< 24h angina o isquemia persistente y estenosis IIa no tributarias de angioplastia coronariano tributarias de angioplastia coronaria

angina postinfarto con enfermedad de 3 vasos angina postinfarto con enfermedad de 3 vasos sin DA proximalsin DA proximal

CIRUGIA CORONARIA EN EL INFARTO CIRUGIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOAGUDO DE MIOCARDIO

Angina postinfarto con enfermedad de 2 vasos Angina postinfarto con enfermedad de 2 vasos IIbIIb

con DA proximal con DA proximal

Angina postinfarto con enfermedad de dos vasos Angina postinfarto con enfermedad de dos vasos sin sin DA proximalDA proximal

Angina postinfarto con enfermedad de un vasoAngina postinfarto con enfermedad de un vasoNo anginaNo angina

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA CARDÍACA INDICACIONES DE LA CIRUGÍA CARDÍACA EN LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL EN LAS COMPLICACIONES MECÁNICAS DEL

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

1.1. ROTURA DE LA PARED LIBRE ROTURA DE LA PARED LIBRE VENTRICULARVENTRICULAR

2.2. LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POSTINFARTO POSTINFARTO

3.3. INSUFICIENCIA MITRAL AGUDAINSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

1.1. ROTURA DE LA PARED LIRE ROTURA DE LA PARED LIRE VENTRICULARVENTRICULAR

Aproximadamente en el 4% de pacientes con IMAAproximadamente en el 4% de pacientes con IMA Aparece en el 1er y 7mo día postinfartoAparece en el 1er y 7mo día postinfarto Es despues del shock cardiogenico, la segunda causa Es despues del shock cardiogenico, la segunda causa

+ frecuente de muerte hospitalaria en el IAM y es la + frecuente de muerte hospitalaria en el IAM y es la complicación mecánica + frecuente seguida de CIV y complicación mecánica + frecuente seguida de CIV y rotura de músculo papilar.rotura de músculo papilar.

El manejo terapéutico depende de las tres El manejo terapéutico depende de las tres formas clínicas de presentaciónformas clínicas de presentación

Rotura agudaRotura aguda:: rara vez tto Qx, si existe sospecha --- rara vez tto Qx, si existe sospecha --- pericardiocentecentesis emergente, seguida de infusión pericardiocentecentesis emergente, seguida de infusión intrapericardica de pegamento biológico– mantener la vida del intrapericardica de pegamento biológico– mantener la vida del paciente--- intervenir.paciente--- intervenir.

Rotura subaguda :Rotura subaguda : Dx, intervención de emergencia sin importar la Dx, intervención de emergencia sin importar la clínica. clínica. ¿pericardiocentesis?¿pericardiocentesis? solo para aliviar síntomas, no como solo para aliviar síntomas, no como tto. tto. ¿balón de contrapulsación?¿balón de contrapulsación? Depende de la localización del Depende de la localización del infarto, de la presencia de sangrado activo y de la existencia de infarto, de la presencia de sangrado activo y de la existencia de enfermedades concomitantes como insuficiencia mitral o enfermedades concomitantes como insuficiencia mitral o enfermedad coronaria conocida susceptible de revascularización.enfermedad coronaria conocida susceptible de revascularización.

Rotura crónica y seudoaneurisma:Rotura crónica y seudoaneurisma:tto depende del tiempo de tto depende del tiempo de evolución, evolución,

Si el tiempo entre el IAM y el Dx del pseudoaneurisma es –de Si el tiempo entre el IAM y el Dx del pseudoaneurisma es –de 3-6 meses,--Intervención Qx precoz---Rotura es impredescible3-6 meses,--Intervención Qx precoz---Rotura es impredescible

Si el tiempo es superior a 6 meses,---indicación Qx depende de Si el tiempo es superior a 6 meses,---indicación Qx depende de la clínica del paciente, anatomía coronaria y riesgo de rotura.la clínica del paciente, anatomía coronaria y riesgo de rotura.

La técnica Qx se´rá similar a la empleada en los aneurismas La técnica Qx se´rá similar a la empleada en los aneurismas ventriculares verdaderos, si bien el abordaje es más complejo ventriculares verdaderos, si bien el abordaje es más complejo debido a la presencia de adherencias pericárdicas.debido a la presencia de adherencias pericárdicas.

Indicaciones de la cirugía cardiaca en la Indicaciones de la cirugía cardiaca en la comunicación interventricular postinfartocomunicación interventricular postinfarto

Aparece típicamente entre el 3 y 5 día después del 1er infarto.Aparece típicamente entre el 3 y 5 día después del 1er infarto.

Pacientes con CIV+ insuficiencia mitral, se resuelve al reparar Pacientes con CIV+ insuficiencia mitral, se resuelve al reparar 1ro el CIV. Pero en algunos casos la insuficiencia mitral se debe 1ro el CIV. Pero en algunos casos la insuficiencia mitral se debe a rotura o disfunción del músculo papilar, sobre todo en la CIV a rotura o disfunción del músculo papilar, sobre todo en la CIV posterior y en estos casos se debe reparar el defecto CIV y posterior y en estos casos se debe reparar el defecto CIV y proceder al recambio valvular mitral x prótesis.proceder al recambio valvular mitral x prótesis.

1ro realizar un cateterismo cardiaco para conocer la anatomía 1ro realizar un cateterismo cardiaco para conocer la anatomía coronaria y en caso nescesario revascularizar territorios coronaria y en caso nescesario revascularizar territorios afectadoa mejorando la supervivencia a largo plazoafectadoa mejorando la supervivencia a largo plazo

A pesar de los avances en el tratamiento médico y del A pesar de los avances en el tratamiento médico y del uso precoz del balón de contrapulsación, sin tto Qx uso precoz del balón de contrapulsación, sin tto Qx mueren el 25% de los pacientes durante las 1ras horas mueren el 25% de los pacientes durante las 1ras horas y a las 4 semanas del Dx sólo sibreviven 15-20%. Por y a las 4 semanas del Dx sólo sibreviven 15-20%. Por este motivo se aconseja intervenir a todos los este motivo se aconseja intervenir a todos los pacientes con CIV.pacientes con CIV.

Actualmente se aconseja intervenir a todos los pacientes Actualmente se aconseja intervenir a todos los pacientes dentro de las 24 h siguientes al Dx. La intervención será dentro de las 24 h siguientes al Dx. La intervención será emergente a llos pacientes con signos de fallo cardíaco y emergente a llos pacientes con signos de fallo cardíaco y podrá demorarse varias horas en los que se encuentran podrá demorarse varias horas en los que se encuentran asintomáticos u oligosintomáticos. De esta forma nos asintomáticos u oligosintomáticos. De esta forma nos

aseguramos que ningún paciente desarrollará fallo aseguramos que ningún paciente desarrollará fallo multiorgánico en espera de la cirugía. El tto médico multiorgánico en espera de la cirugía. El tto médico intensivo y el uso de balón de contrapulsación deben intensivo y el uso de balón de contrapulsación deben

aplicarse a todos los enfermos.aplicarse a todos los enfermos.

Técnica Qx, la corre´cción de los defectos septales pequeños Técnica Qx, la corre´cción de los defectos septales pequeños de localización apical o anterior no comporta mayores de localización apical o anterior no comporta mayores dificultades técnicas. Por el contrario, defectos extensos y de dificultades técnicas. Por el contrario, defectos extensos y de localización posterior continúan planteando problemas localización posterior continúan planteando problemas importantes. importantes. 2 planteamientos técnicos:2 planteamientos técnicos:

1.1. La infartectomía, reseca el tej necrótico en torno a los La infartectomía, reseca el tej necrótico en torno a los márgenes de la CIV y se cierra el defecto con un parche de márgenes de la CIV y se cierra el defecto con un parche de material sintético omaterial sintético o

2.2. La exclusión del área infartada que no reseca tejido La exclusión del área infartada que no reseca tejido necrótico, sino que se excluye del ventrículo el área infartada necrótico, sino que se excluye del ventrículo el área infartada mediante la colocación de un parche endocárdico mediante la colocación de un parche endocárdico intracavitario amplio, suturado sobre el tejido sano. intracavitario amplio, suturado sobre el tejido sano.

En ambas técnicas el abordaje se realiza a través de una En ambas técnicas el abordaje se realiza a través de una ventriculotomía izquierda sobre el area infartada.ventriculotomía izquierda sobre el area infartada.