CARDIOPATIA

ISQUMICA

CRNICA

DR. CARLOS PINO 20-01-2014

HIPOXIA

Disminucin del aporte de oxgeno a un organo,a pesar de

un riego sanguneo adecuado.

CARDIOPATA HIPXICA

ISQUEMIA

Deficiencia del flujo sanguneo arterial a parte de un organo, y estado

consecutivo del mismo.

CARDIOPATA ISQUMICA

CARDIOPATA ISQUMICA

Isquemia del miocardio (msculo cardiaco), de diversa etiologa.

CARDIOPATA ISQUMICA CORONARIA

Isqumia miocrdica por enfermedad coronaria obstructiva

CARDIOPATIA ISQUMICA CORONARIA

O

CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

O

CARDIOPATA CORONARIA

O

CARDIOPATIA ISQUMICA

CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

Enfermedad crnica que cursa con fases

clnicamente definidas:

-Asintomtica (Isquemia silente)

- Angina de reciente comienzo.

- Angina progresiva.

-Angina estable.

* Sindrome coronario agudo : * Angina inestable (reposo)

* Infarto de miocardio

IM No Q

IM Q

CARDIOPATA CORONARIA ISQUMICA

Cardiopata coronaria de larga evolucin.

CARDIOPATIA CORONARIA ISQUMICA

DOLOR ANGINOSO - ANGINA

ANGINA DE PECHO ANGOR PECTORIS

-Localizacin: Retroesternal. Infrecuente en otra rea de HTI.

-Irradiacin: Cuello, maxilar inferior, epigastrio, cara interena de MSI

(poco frecuente). Infrecuente por encima de mandbula o debajo de

epigastrio.

- Calidad: Opresivo, pesadez, disconfort, atoro. Infrecuente punzada, lacerante.

- Provocacin: ejercicio o stress emocional. No con postura o

respiracin.

- Cesacin: reposo o uso de nitratos .

- Duracin: Minutos. Disconfort por horas raramente es angina.

ANGINA

ESTABLE

ANGINA ESTABLE

DEFINICIN

Aquella angina de pecho (angor) que ha mantenido sus

caractersticas ( no ha variado) por lo menos un mes.

Se alivia a los 15 minutos de reposo o con nitroglicerina susblingual.

Nota : equivalentes anginosos: disnea, fatiga, desmayo.

SIGNO

DE

LEVINE

ANGINA ESTABLE

EVALUACION

-ANAMNESIS: *Dolor torxico tpico.

* Factores de riesgo coronario.

- EXAMEN FISICO.

- ELECTROCARDIOGRAMA.

- RADIOGRAFA DE TRAX.

- PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS

ANGINA ESTABLE

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

NO MODIFICABLES: Edad, sexo masculino, antecedentes familiares de

cardiopata isqumica.

MODIFICABLES:

-Hipertensin arterial.

- Diabetes mellitus.

- Obesidad.

- Dislipidemia.

- Tabaquismo.

- Sedentarismo.

ANGINA ESTABLE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a)Cardiovascular no isqumico: diseccin de Ao, pericarditis.

b)Pulmonar: embolia pulmonar,neumotrax,neumona,pleuritis.

c)Gastrointestinal: esofgico(esofagitis,espasmo,reflujo),biliar

(clico,colecistitis,coledocolitiasis,colangitis),lcera pptica,

pancreatitis.).

d)Pared torxica: costocondritis,fibrositis,fractura de costilla, artritis

esternoclavicular,herpes zoster, sn. Tietze, radiculitis cervical.

e)Psiquitrico:ansiedad(hiperventilacin,pnico,ansiedad primaria),

desrdenes afectivos(depresin),desrdenes del pensamiento

(delusiones)

ANGINA ESTABLE

EXAMEN FISICO

-Relativamente intil. Suele dar hallazgos normales.

-Sirve para identificar factores de riesgo coronario (arco corneal,

xantelasma, pliegue diagonal en el lbulo de la oreja).

-til para d/c otras patologas (PA., pulso arterial, soplos)

-Util durante dolor: 3er RC, estertores

ANGINA ESTABLE

ELECTROCARDIOGRAMA

-En pacientes sin una causa no cardiaca obvia de

dolor torxico.

- En pctes. con sx. sugestivos de angina.

-Normal en => 50 % de pacientes.

- Un EKG normal no excluye enfermedad coronaria,

sin embargo implica funcin del VI normal con pronstico favorable.

-Mejor tomarlo durante episodio de dolor torxico.

-Cambios ST(elevacin o depresin) y T (negativa , simtrica).

-Presencia de Q patolgica: necrosis.

-Arritmias: FA, taquiarritmias ventriculares.

-Bloqueos AV, HBAI, BRDHH, BRIHH

RADIOGRAFA DE TRAX

-Frecuentemente normal.

-Calcificacin de arteria coronaria.

-Anormal en pctes. con IM previo

o en causas no

coronaria de dolor torxico.

ANGINA ESTABLE

PRUEBA DE ESFUERZO

-En pacientes con probabilidad intermedia de

enfermedad coronaria, basada en edad, gnero

y sntomas.

-Realizar en quienes tienen EKG normal de reposo (se incluye aquellos

con BCRDHH o depresin < 1 mm ST en reposo).

- En pacientes capaces de realizar ejercicio.

- Siimplicidad, bajo costo.

- Estratificacin de riesgo (score Duke) : alto (

ANGINA ESTABLE

ECOCARDIOGRAMA

-Mayora de pacientes para evaluacin diagnstica no lo necesitan.

-Recomendado durante dolor o 30 despus de aliviado.

-til para complementar el diagnstico de enfermedad coronaria, Y

definir sus consecuencias.

-Para diagnstico diferencial.

- Estratificacin de riesgo : alto (FE < 35%), intermedio, bajo.

ANGINA ESTABLE

STRESS-TCNICAS DE IMGENES

(ECOCARDIO-RADIONUCLIDOS)

En paciente con infradesnivel ST difuso > 1mm, BCRIHH,, preexcitacin.

- Estratificacin de riesgo : alto (FE < 35%, defecto grande).

ANGINA ESTABLE

ANGIOGRAFA CORONARIA Y VENTRICULOGRAFA

-Identificar pacientes de alto riesgo en quienes angiografa coronaria

y revascularizacin subsiguiente podra mejorar la supervivencia.

- Estrategia eficaz si el pronstico de paciente con terapia mdica es

sufiicentemente pobre que pueda mejorarse con revascularizacin.

ANGINA ESTABLE

ANGIOGRAFA CORONARIA

* Recomendaciones Clase I :

- A.E. incapacitante CCS III y IV, a pesar de tx. mdico.

- Alto riesgo por evaluacin clnica o pruebas no invasivas.

- Angina en sobrevivientes de muerte sbita cardiaca o arritmia

ventricular severa.

- Angina con insuficiencia cardiaca.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO

METAS: Reducir demanda de oxgeno.

Incrementar aporte de oxgeno

DEMANDA DE OXGENO MIOCRDICA:

Frecuencia cardiaca PA sistlica (post-carga)- Contractilidad-

Stress pared VI : VDFVI (pre-carga), masa miocrdica.

* APORTE DE OXGENO MIOCRDICO:

Flujo coronario Presin de perfusin

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO EXITOSO

- Reduccin de riesgo de mortalidad y eventos mrbidos.

- Eliminacin completa o casi completa de sntomas.

- Retorno a actividades normales.

- Mejora de capacidad funcional.

- Mnimos efectos colaterales.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO

- TX no farrmacolgico.

- Tratamiento mdico farmacolgico.

- Revascularizacin:

* Angioplasta coronaria percutnea

* Quirrgica: puente aorto-coronario.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

-Reduccin de factores de riesgo coronario.

-Identificacin y tx de enfermedades asociadas.

-Consejera de estilo de vida.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ASPIRINA:

-En ausencia de contraindicaciones.

-75-325 mg/d.

CLOPIDOGREL:

-Cuando AAS est absolutamente contraindicada

.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

BETABLOQUEADORES:

- Como terapia inicial, en ausencia de contraindicaciones.

- Reducen FC y contractilidad.

-Incrementan umbral isqumico.

-Todos son efectivos. Mejor cardioselectivos: atenolol, bisoprolol,

metoprolol.

- No cardioselectivos: propanolol, nadolol. Desventaja: EPOC,

DM, enf. vasc,. perifrica, depresin.

- Atenolol: 25-200 mg. 1v / d.

Metoprolol: 25-200mg 2v / d.

Propanolol: 20 mg c / 8-12 hrs.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIN

PROLONGADA:

-Como terapia inicial cuando BB estn contraindicados.

-En combinacin con BB, si tx inicial con BB no es exitosa.

-Como sustituto de BB, si tx inicial con BB cursa con efectos cola-

terales inaceptables.

a)Ca. antagonistas: vasodilatacin coronaria y perifrica, reducen

contractilidad, disminuyen conduccin AV. En angina vasoespstica.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CALCIOANTAGONISTAS Y/O NITRATOS DE ACCIN

PROILONGADA

-Preferible Diltiazem o Verapamil de accin prolongada (inotropo y

cronotropo negativos), o dihidropiridina 2da generacin

(vasodilatacin potente). Vg.Verapamil (40-80 mg TID). No usar

dihidropiridinas de accin corta.

b)Nitratos: DNISB : 10-40 mg: 8am,1pm y 6pm o 8am y 4pm

Mononitrato de isosorbide: 30-120 mg / dia.

Nitroglicerina Transdermal. 0.2-0.8 mg/h

Nota: Tolerancia. Intervalos 12 horas libre de nitratos.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

INHIBIDORES ECA:

-En todos los pacientes con enf. coronaria significativa por angiogra-

fa o IM, con DM y/o disfuncin sistlica VI.

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

NITRATOS SUBLINGUALES:

-Para el alivio inmediato de la angina. Profilctico.

- DINITRATO DE ISOSORBIDE: 5mg-2.5 mg

- NITROGLICERINA: 0.3-0.15 mg. (Tambin spray)

ANGINA ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

TERAPIA REDUCTORA DE LDL-C

-En pacientes con enfermedad coronaria documentada o sospechosa,

y LDL-C > 130 mg/dL, con una meta de LDL-C < 100 mg/dL.

ANGINA ESTABLE

REVASCULARIZACIN

Recomendaciones con ACP y PAC

Clase I:

1.- Lesin significatica de tronco C.I.

2.- Enfermedad de 3 vasos. Beneficio mayor con FE

CLASE I

5.- ACP o PAC en enf. de 1 2 vasos sin enf. sgnificativa proximal

de DA pero con rea grande de miocardio viable y criterios de alto

riesgo en pruebas no invasivas.

6.- En pctes. con ACP previa, PAC o ACP para estenosis recurrente

asociada a gran rea de miocardio viable y/o criterios de alto riesgo

en pruebas no invasivas.

7.- ACP o PAC para pctes. que no han sido tratados

satisfactoriamente por tx. mdico y pueden ir a revascularizacin

con riesgo aceptable.

Recomendaciones dieteticas