Incluye:• Angina estable.• SCASEST:

- Angina inestable.- IAM no Q.

• SCACEST:- IAM.- MS.

• Isquemia silente.

CAUSAS.

AE, espasmo coronario, alteración de la microcirculación (Sd. X), MCH, EAo severa.

CAUSAS: Sd. X.

- Angina con isquemia demostrada (ergometría +…).

- Coronariografía con arterias coronarias normales.

- Alteración de la microcirculación.

FISIOPATOLOGÍA• Isquemia miocárdica 1º alteración

diastólica.• Miocardio: Obstrucción severa y

crónica - Hibernado

No se contrae metab. Basal

- Contundido Obstrucc. Aguda Revascularización

zonas peri-IAM.

ECG

ECGOnda T:• Positiva (isoeléctrica): isquemia

subendocárdica.• Negativa: isquemia subepicárdica.

ST:• Descenso: lesión subendocárdica.• Elevación: lesión subepicárdica.

Onda Q: necrosis.

ECG: onda TIsquemia subepicárdica

Isquemia subepicárdica

hiperaguda

ECG: segmento ST.Lesión

supepicárdica

Lesión subendocárdi

ca

ECG: onda Q.

- >0.04 mseg.

- Profunda.

- >1/4 de la siguiente R.

- En derivación congruentes.

- Clínica de IAM pasado.

ANGINA DE ANGINA DE PECHO ESTABLEPECHO ESTABLE

CLÍNICAIsquemia miocárdica transitoria Clínica

cuando obstrucción >70%.Dolor anginoso:

- Inicio gradual. Relación con esfuerzos. Más frecuente por la mañana y postprandial.- Duración 1-15’.- Retroesternal, opresivo, “recocío”.- Irradiado cuello, mandíbula, interescapular…

- Otros síntomas diaforesis, nauseas, disnea (mal px)

DIAGNÓSTICOClínica.Exploración física.ECG.Ergometría o prueba de esfuerzo.Ecocardio de estrés.γ-grafía.Coronariografía

DIAGNÓSTICOExploración física:

- Generalmente normal.- Puede S3 y S4.- hTA: mal px.

ECG:- ST. - Sin clínica 50% normal.

DIAGNÓSTICOErgometría.

- Prueba de elección: dx, px y valoración respuesta tto.

- Válida: 85% de su FCM (220-edad).- Positiva: dolor típico, ST o ST.- Negativa: no clínica ni alteración ECG.

ST

DIAGNÓSTICOErgometría.- Signos de mal px Coronariogx.

- + precozmente (<6 min).- Recuperación tardía (>5 min).- Isquemia en 5 ó más derivaciones.- ST.- ST (≥2 mm).- TV.- hTA o no TA.

DIAGNÓSTICOErgometría.

- Contraindicaciones:• IC descompensada.• IAM reciente: <5 días.• Arritmias severas.• Angina inestable.• EAo severa, MCH.

DIAGNÓSTICO.Ergometría.- F+:• Mujeres jóvenes.• Digoxina.• Alteración del k+.

- No valorable:• WPW.• BRI.• MP.

DIAGNÓSTICOγ-grafía.- Detección de zonas isquémicas tras esfuerzo

y 4h después.- Esfuerzo:• Físico.• Fármacos VD: dobutamina o dipiridamol.

- Indicaciones:• Alt en ECG basal: ST>1mm basal (HVI,

cubeta digitálica), WPW, BRI, MP.• Resultado de ergometría dudoso.

DIAGNÓSTICOEcocardio de estrés.

- Respecto a γ-grafía: >E y <S.- Estrés: físico o farmacológico (dobutamina o

dipiridamol).- Alteraciones segmentarias de la

contractilidad.

DIAGNÓSTICOCoronariogx.- Estenosis significativa: >70% y >50% en TCI.- Indicaciones en A.E.• PD anteriores no concluyentes.• A.E. que no se ctrl con tto médico.• Mal px en ergometría.• Paciente joven con vida activa y ergometría +

(preg.348).

TRATAMIENTOAgudo:

- NTG.

Crónico:- Antiagregantes plaq.- Antianginosos.- Estatinas.- (IECAs: DM o HTA).

Contraindicaciones BB-EPOC avanzado.

-Bradicardia severa (<40 lpm).-IC avanzada (III-IV).

-Claudicación intermitente.-Depresión.

Niveles de LDL:

- Sin cardiopatía isquémica y <2 FRCV: <160 mg/dl.

- Sin cardiopatía isquémica y ≥2 FRCV: <130 mg/dl.

- Con cardiopatía isquémica: <100 mg/dl.

TRATAMIENTORevascularización:

- ACTP:• Indicaciones • M 0’4%• IAM 1’5%• Éxito 95-99%• Reestenosis: por cicatrización excesiva de la

íntima (hiperplasia intimal).• 30-45% con dilatación con balón.• 25-30% stent convencional.• 5% con stent recubierto.

• Doble antiagregación: 1m o 6m.

- Signos de isquemia grave o de difícil control.

- Estenosis de 1 ó 2 vasos.

- Estenosis de injerto coronario.

TRATAMIENTORevascularización:- Cirugía: by-pass:• Indicaciones • Injertos • Complicaciones:

M 1-5% IAM 5-10%Reoclusión

• Disfunción VI empeora resultados.• Mejor sin CEC.

- Estenosis TCI >50%.

- Estenosis signifivativa de 3 ó más vasos.

- Estenosis signifivativa de 2 vasos si uno es la DA o tiene FE deprimida

-Injerto arterial: permeable >90% a los 10 a.-Injerto venoso: oclusión 10-15% 1ª año y 40% a los 10 años

SCASEST

CAUSAS

Placa complicadaEspasmo coronario: A.PrintzmetalAE progresiva Reestenosis de ACPTA.Estable + anemia

CLÍNICA

Dolor de reciente comienzo (> 2 meses).Progresivo.ProlongadoDe reposo o mixtoPost-IAM (< 1 mes).

DIAGNÓSTICOClínica.

ECG: ST o inversión de onda T

M.C: normales. Si aumentan: IAM no Q.

Coronriogx: antes de 48h en alto riesgo

PRONÓSTICOEscala TIMI- >65 años- ≥3 FR c-v: DM, HTA, fumador, hiperC…- Enfermedad coronaria conocida: coronariogx

+- Cambios en ST >0’5 mm- Uso de AAS ≥ 7días.- ≥ 2 episodios de angina en últimas 24 h.- Elevación de MC.

PRONÓSTICOFactores de mal px:

- Edad avanzada.- IC.- Elevación MC y PCR.- Regurgitación mitral.

TRATAMIENTO

Medidas generales:- Ingreso.- Reposo absoluto.- Monitorización.- Si mucho dolor: morfina o meperidina.

TRATAMIENTOAntitrombóticos:- Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel.- Heparina.- Anti IIb-IIIa: SCASEST alto riesgo (TIMI 5-7)

Antianginosos:- NTG iv.- BB: no en fase aguda, pero precoces.

Coronariografía antes 48 h (alto riesgo: TIMI≥5)

TRATAMIENTOTto crónico:

- Antiagregación: AAS. Si stent AAS+clopi.- Antianginosos.- Estatinas.- IECAs.

ANGINA DE PRINTZMETAL

CLÍNICADolor anginoso:- Brusco.- En reposo.- Nocturno.

ESPASMO CORONARIO

DIAGNÓSTICO

ECG: ST.

Coronariogx.

Test con sustancias VCr.

Test de hiperventilación

TRATAMIENTONitratos + Antag. Ca.

Mg: puede controlar algunas crisis.

Stent.

BB contraindicados

favorecen vasoespasmo

SCACEST

CAUSASOclusión completa del vaso

Trombosis coronaria: placa complicada.Embolia coronaria.Disección a. coronaria.Vasoespasmo: cocaína, ergotamina, estrés

emocional, Printzmetal…

Isquemia aguda miocárdica Necrosis

CLÍNICADolor:- Más intenso y prolongado.- Frecuente a 1ª horas de la mañana.- 25% silentes o atípicos: DM, ancianos, PAN.Clasificación de Killip:- I: no IC.- II: IC moderada.- III: EAP.- IV: shock cardiogénico.

DIAGNÓSTICOECG:- 1º: isquemia: ondas T picudas y simétricas.- 2º: lesión: ST convexo.- 3º: necrosis: onda Q y desaparición de onda

R.

Localización:- Ant: V1-V4. Complicaciones mecánicas.- Inf: II, III y aVF. Alteraciones del ritmo.- Lat: V5, V6, I y aVL.

DIAGNÓSTICOEnzimas cardíacos: (Patrón temporal valor

dx)

Inicio Fin Características

Troponina 4-6 h 7-10 d IAM evoluc

CPK-Mb 4-8 h 48-72 h Alg neo

Mioglobina 2-4 h 24 h Reinfarto

DIAGNÓSTICOEcocardio:- En casos dudosos.- Alteraciones segmentarias de la

contractilidad.- Posteriormente para dx complicaciones.Ergometría:- A los 5 días tras IAM.- Px.

IAM VD- +30% de los IAM inf.

- Triada clínica: - hTA- Ingurgitación Yugular- AR normal.

- Signo de Kussmaul: aumento PVC con la inspiración.

- Dx: elevación ST V3R y V4R y ecocardio.

- Tto: líquidos iv. Nunca NTG ni diuréticos.

ALGORITMOIAM+hTA

TQ BC

¿Pulso paradójico? Cuadro vagal Isquemia n.sinusal Si No Atropina T. Cardiaco IC, IAM VD, Rot ms. Papilar, CIV

TRATAMIENTO1ªFase: Inmediata.- Antitrombóticos: • Antiagregantes: AAS+Clopidogrel.• Heparina.

- Antianginosos: NTG iv.- Ctrl TA:• HTA: NTG iv.• hTA:

Líquidos ivDVA o inotropos

- Ctrol del dolor.

TRATAMIENTO2ª Fase: Reperfusión. NECESARIO

ST

- < 3 horas: Fibrinolisis- 3-12 horas: fibrinolisis o ACPT 1ª.- ACTP de rescate: no reperfusión con

fibrinolisis en 90-100 min.- Criterios de reperfusión:• Cese del dolor, estabilización HD.• Cambios eléctricos: ST>50%, RIVA.• Pico precoz de CPK (<12h).

Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis:

- Hemorragia cerebral.- Hemorragia interna activa.- Neo intracraneal o TCE reciente.- ACV isquémico <6m.- Cirugía mayor <2sem.- Sospecha disección Ao o rotura cardíaca.- Embarazo.

TRATAMIENTO3ª FASE: Post-IAM:- Antiagregantes: AAS (+/- clopi).- Antianginosos: BB +/- NTG.- Estatinas.- IECAs.- Eplerenona: FEVI<40%.- Ecocardio: ¿Datos de mal px?• Si: coronariogx.• No: ergometría >5 días.

TRATAMIENTOComplicaciones.

- TV: lidocaína o CVE.- FV: desfibrilación.- Shock cardiogénico: • Inotrópicos.• BCIA.• IAM ant extenso: inotropos +.

INDICACIÓN CORONARIOGX POST-IAMAngina post-IAM.Disfx VI.Complicaciones mecánicas.Ergometría +.Arritmias ventriculares.

PRONÓSTICOM 1º mes: 30%.Clasificación de Killip.Mejor indicador px: FE. Supervivencia:AAS BBIECAs Estatinas: LDL<100Reperfusión Desfibrilación: si FV.Causa de muerte:• Extrahospitalaria: FV.• Hospitalaria: IC.

COMPLICACIONES ELÉCTRICASExtrasístole ventricular:• Arritmia más frec.• No tto, excepto si politópicas y frec: lidocaína.

TV: lidocaína o CVE. Mal px.FV:• 1ªcausa de muerte extrahospitalaria.• Mal px si después de 24 horas.

BRI: MP transitorio.Bradicardia sinusal:• Frec. en IAM inf.• Atropina.

COMPLICACIONES ELÉCTRICASBAV:• IAM ant:

Infrahisiano y permanente.No respuesta a atropina.Mal px.

• IAM inf:Suprahisiano y transitorio.Responde a atropina.Buen px.

RIVA:• Frec. en IAM inf.• Signo de reperfusión en fibrinolisis.

COMPLICACIONES MECÁNICASRotura pared libre.CIV.IM.Aneurisma ventricular.IAM VD.ICI.ICD

COMPLICACIONES MECÁNICAS

ROTURA PARED LIBRE

IAM ant

-1-4d tras 1º IAM.-+frec: VI, mujer, ancianos, HTA.

Muerte súbita

-DEM.

-D. pericárdico

Cx inmediata

CIV

-Septo ant: +frec.-Septo post: peor px.

- 2-3 días.

-IC grave.-Soplo pansistólico.-Frémito paraesternal

-Salto oximétrico.-Ecocardio

-Cx urgente-BCIAo-Nitroprus.

IM

-Ms papilar post.-IAM inf

- +frec en IAM pequeños.

-Soplo sist axila.- IM masiva: EAP y shock cardiog.

-Ecocardio.-Onda V gigante en PCP.

-Disfx: plastia o Cx.-Rotura: recambio valv+BCIAo+VD

COMPLICACIONES MECÁNICASAneurism

a ventricul

ar- IAM ant

-No rotura cardiaca.-15%

-Complic.: ICC, embolia art, arritm.

-Elevación ST persist.-Eco

- Cx 3m para que M no>10%

IAM VD - IAM inf

-hTA-I.yugular-AR normal-S.Kussmaul

-Eco-Precordiales derechas

-Volumen-Inotrop. +-NO: diuréticos ni NTG.

ICI -IAM ant

-+HTA y ancianos.-Ncr 25%-Ncr≥40%: shock

-Disnea, crepitantes…-Shock:hTA, descenso PCP.

-IECAs-Diuréticos

COMPLICACIONES: OTRAS.TE(5%): +frec en:• IAM ant extenso.• IC.• Trombos en VI.

Angor post-IAM: 25%. Más frec en:• IAM no Q:• Fibrinolisis.

Pericardio:

MOMENTO CARACT. CLÍNICA TTO

PERICARDITIS

1-3dFrec en IAM transmural

Dolor pleuríticoRoce pericárdico

AAS

Sd. DRESSLER

1-2 sem Frec recidivasFiebre+pleuritis+pericarditis+n

eumonitisAAS+CTC

BCIAoSe infla en diástole y se desinfla en sist: GC

0.5-0.7 l/min• perfusión miocárdica en diástole.• postcarga al desinflarse.

Contraindicaciones:• IAo severa.• Disección Ao.

BCIAo.Indicaciones:

• Shock cardiogénico.• Post-cx cardíaca con bajo GC.• Angor inestable resistente a tto méd que

espera coronariogx urgente.• Complicaciones mecánicas del IAM.• Puente al Tx.