DefinicinLa isquemia es debida a una obstruccin del riego arterial al musculo cardiaco y causa, adems de hipoxemia, un dficit de sustratos necesarios para la produccin de ATP y un acmulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular. Puede manifestarse de diferentes formas: CARDIOPATA ISQUMICA

SINDROMES CORONARIOS CRNICOS Angina crnica estable Angina microvascular (Sndrome X) Isquemia silente

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Con ascenso persistente del ST Infarto agudo de miocardio transmural (con onda Q) Sin ascenso persistente del ST Infarto subendocrdico (sin onda Q) Angina inestable Angina de prinzmetal

Insuficiencia cardaca

Arritmias ventriculares y muerte sbita

EtiologaLa ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria crnica que se inicia con la disfuncin del endotelio, fenmeno que facilita el paso del colesterol LDL al espacio subendotelial, que se oxida y esterifica. Los macrfagos reclutados del torrente sanguneo tratan de fagocitarlo, pero al no poder digerirlo completamente se transforman en clulas espumosas que acaban iniciando su apoptosis.Ateroesclerosis de las arterias epicrdicas es la causa ms frecuente.Otras causas: espasmo coronario (angina variante, vasoespstica o de Prinzmetal), generalmente ocurren zonas cercanas a pequeas placas de ateroma, pero tambin pueden producirse por cocana, ergotamina u otros vasoconstrictores. Aumento de las demandas por hipertrofia miocrdica, cardiopata hipertensiva, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica o por taquicardias. Disminucin del aporte de oxigeno por anemia o elevaciones importantes de la carboxihemoglobina. Alteraciones de la microcirculacin coronaria (angina microvascular o sndrome X), disfuncin endotelial, etc. Embolias coronarias, aneurismas de la aorta ascendente cuando se disecan.Anatoma patolgicaLa arteria que ms intensa y precozmente se afecta por la ateroesclerosis es la aorta, sobre todo abdominal; en las arterias coronarias la localizacin ms frecuente es el tercio proximal de las arterias circunfleja y descendente anterior.A modo de aproximacin, cuando una placa ocluye el 70% de la luz arterial se produce isquemia con esfuerzo, con el fro o con el estrs emocional, pero no en reposo. Cuando la estenosis supera el 80-90% (grave o severa) puede aparecer isquemia en reposo.

Efectos de la isquemia miocrdica

SINDROMES CORONARIOS CRNICOS

ANGINA CRNICA ESTABLEDefinicin y fisiopatologa: la angina crnica estable es la manifestacin de la cardiopata isqumica en aproximadamente la mitad de los pacientes con CI. Es un sndrome clnico caracterizado por dolor, malestar o pesantez retroesternal, que se irradia al cuello, mandbula, hombros, espalda o brazos, desencadenado por el esfuerzo fsico o estrs emocional, y remite con el descanso o con la administracin de nitroglicerina, y que dura habitualmente menos de diez minutos, acompaado por lo general por cortejo vegetativo (disnea, naseas, vmitos, diaforesis y mareo leve). Con menos frecuencia el malestar puede aparecer en la zona epigstrica. Epidemiologa: en ambos sexos, la prevalencia aumenta marcadamente con la edad, de un 0,1-1% en mujeres de edades comprendidas entre 45 y 54 aos a un 10-15% en mujeres de 65-74 aos y de un 2-5% en varones de 45-54 aos a un 10-20% en varones de 65-74 aos.Diagnstico y valoracin: incluye una evaluacin clnica, pruebas de laboratorio y estudios cardacos especficos. Los estudios cardiacos especficos pueden ser invasivos o no invasivos.Algoritmo para la evaluacin inicial de los pacientes con sntomas clnicos de angina

Laboratorio: hemoglobina y las hormonas tiroideas (cuando hay sospecha de afeccin de la tiroides). En sospecha de angina inestable, se determinar los marcadores bioqumicos de dao cardiaco como la troponina o la fraccin MB de la creatincinasa Otros: glucosa plasmtica, perfil lipdico en ayunas, HBA1C, SUBFRACCIONES DEL BOLESTEROL (ApoA y ApoB), anomalas hemostticas y marcadores inflamatorios como la protena C reactiva. Radiografa de trax: en la angina estable la Rx no ofrece informacin especfica. Se solicitar Rx en pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca y en pacientes con evidencia clnica de enfermedad pulmonar.Pruebas cardiacas no invasivas: ECG en reposo: un ECG normal en reposo es bastante frecuente, incluso en pacientes con angina severa, y no excluye el diagnstico de isquemia. El ECG en reposo puede mostrar signos de cardiopata isqumica, como un infarto de miocardio previo o alteraciones de la repolarizacin. El ECG es til en el diagnstico diferencial si se realiza durante un episodio de angina, porque permite la deteccin de cambios dinmicos en el segmento ST y tambin permite identificar signos de enfermedad pericrdica. El ECG realizado durante el episodio anginoso es especialmente til en caso de sospecha de vasoespasmo. Tambin puede mostrar otras anomalas, como hipertrofia del ventrculo izquierdo, bloqueo completo de rama izquierda, preexcitacin, arritmias o defectos de conduccin. ECG de esfuerzo: se considera la prueba de eleccin para la deteccin de la isquemia en la mayora de los pacientes. Durante ejercicio progresivo en cinta rodante o cicloergmetro y con diversos protocolos (Bruce, Naughton, etc) se valora la capacidad funcional, la presencia de sntomas, las alteraciones en el ECG, la respuesta de la presin arterial y la presencia de arritmias desencadenadas por el esfuerzo. Prueba de esfuerzo combinada con tcnicas de imagen: son la ecocardiografa de estrs y la tomogammagrafa de perfusin miocrdica. Ambas tcnicas se pueden utilizar en combinacin con la ergometra convencional o con estrs farmacolgico, y su uso diagnstico y pronstico ha sido estudiado en numerosos ensayos clnicos.Tcnicas invasivas para la evaluacin de la anatoma coronaria: Angiografa coronaria: La angiografa coronaria tiene un papel fundamental en la valoracin de los pacientes con angina estable, ya que proporciona informacin anatmica fiable que permite identificar la presencia o ausencia de estenosis en la luz coronaria, definir las opciones teraputicas (indicacin de tratamiento mdico o revascularizacin miocrdica) y determinar el pronstico.

ISQUEMIA SILENTE Y SINDROME X Hace referencia a la demostracin en el Holter de cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica, pero que no se acompaan de dolor ni de otros sntomas. Estos episodios son frecuentes en los enfermos que padecen angina de pecho, en los que es un factor de mal pronstico, pero tambin pueden producirse en individuos asintomticos que nunca han tenido angina. Asimismo, hay mayor incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos asintomticos que tienen una prueba de esfuerzo elctricamente positiva. Esto obliga a un estudio ms o menos detallado segn cada caso concreto.EL SINDROME X, aunque no hay una definicin universalmente aceptada, la descripcin clsica del sndrome x requiere la presencia de la triada: Angina inducida tpicamente por el ejercicio (con o sin angina en reposo o disnea) Resultados positivos en el ECG de esfuerzo u otras tcnicas de imagen de esfuerzo Arterias coronarias normalesLa presencia de disfuncin endotelial microvascular (angina microvascular). La cardiopata hipertensiva con hipertrofia ventricular, fibrosis intersticial, disfuncin diastlica y endotelial con prdida de la reserva del flujo coronario suelen estar presentes. Por lo tanto la ecocardiografa es una prueba recomendada para evaluar algunas de estas variables. En general el sndrome x tiene buen pronstico. En su tratamiento se suelen emplear nitratos de accin prolongada, a los que se aaden calcioantagonistas o B-bloqueantes si los sntomas persisten.

Tratamiento de la angina de pecho Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacolgico de las crisis anginosas Prevencin de las crisis de angina Revascularizacin miocrdica Revascularizacin percutnea Ciruga de derivacin coronaria

1. Frmacos antitrombticos: aspirina en dosis bajas, clopidrogel en algunos pacientes2. Frmaco hipolipemiantes: tratamiento con estatinas reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares ateroesclerticas3. IECAs4. B- bloqueadores: han demostrado mejorar la supervivencia, son frmacos antianginosos de eleccin en ausencia de contraindicaciones5. Nitratos: nitroglicerina sublingual para el alivio inmediato de los sntomas de la angina e incluso para prevenir episodios anginosos predecibles6. Ivabradina: alternativo en los pacientes que no toleran B-bloqueantes, especialmente si hay taquicardia en reposo y disfuncin ventricular.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA)ANGINA INESTABLESe engloba dentro de los llamados sndromes coronarios agudos, pues en la mayor parte de ellos existe una fisiopatologa comn, esto es, un fenmeno de rotura o erosin con trombosis subsiguiente en una placa de ateroma, a la que se aaden fenmenos de espasmo coronario y embolizacin distal de fragmentos trombticos, el grado de oclusin de la luz del vaso es el que determina si se produce un sndrome coronario agudo con ascenso/elevacin persistente (>20 minutos) del segmento ST (SCACEST: habitualmente oclusin completa, con abundante fibrina y que evoluciona hacia el infarto transmural) o si se manifiesta como un sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del segmento ST (SCASEST: habitualmente oclusin subtotal o total intermitente por umbilicacin distal de fragmentos de trombos ricos en plaquetas, en las que se engloba la angina inestable y el IAM sin elevacin del ST). Se sospecha que la embolizacin distal de pequeos fragmentos de trombos determina la aparicin de focos aislados de necrosis rodeadas de zonas con inflamacin miocrdicas que causan la elevacin de troponinas.Incidencia de SCASEST es algo > que la del SCACEST. La mortalidad de este segundo es > (7%) que la del SCASEST (5%). Pero tras unos meses se igualan ambos, e incluso a largo plazo parecer ser superior en el SCASESTDiagnstico: Se sospecha ante la presencia de angina con datos de inestabilidad. En jvenes, ancianos, mujeres, diabticos, IR, es ms frecuente la presentacin atpicaExploracin fsica puede ser normal o datos similares a angina estable. Detectar signos en relacin con isquemia intensa (IC con o sin IM, shock cardiognico) EKG: cambios en el ST y en la onda T son sugerente de isquemia. MARCADORES BIOQUIMICOS: Troponina cardioespecifica, que debe determinarse a la llegada del paciente, y si es negativa, repetir a las 6-12 horas y ante nuevos episodios de dolor. ECOCARGIOGRAFIA: con el fin de evaluar FEVL

ESTIMACION DEL RIESGO CLNICA Angina en reposo o prolongada Alteraciones hemodinmicas (IC, IM, hipoperfusin perifrica) Edad avanzada >75 aos DBT

ELECTROCARDIOGRFICOS Cambios en el segmento ST o inversin profunda de onda T en todas las precordiales

ECOCARDIOGRFICOS Disfuncin ventricular Anomalas extensas de la contraccin

ANALTICOSElevacin de marcadores: De necrosis (troponinas To I, CPK-MB) De inflamacin (PCR) De activacin neurohumoral Deterioro renaL

OTROS Ciruga de bypass previa Angina postinfarto

Tratamiento: Ingreso hospitalario y reposo: monitorizacin electrocardiogrfica hasta 48 horas tras la revascularizacin, oxigeno mientras haya isquemia y saturacin menor a 90% Antiagregacin: mejora la supervivencia ASA y clopidrogel Anticoagulacin: parenteral est indicada en todos los pacientes con SCASEST Heparina no fraccionada: Enoxaparina subcutnea

ANGINA DE PRINZMETALTipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevacin transitoria del segmento ST. Secundarias a obstruccin completa de una arteria coronaria consecuencia de un espasmo localizado. Pacientes jvenes, estigmas de vasoreactividad.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)El infarto agudo de miocardio (IAM) es el proceso por el que una falta de riego coronario suficiente produce la necrosis del territorio miocrdico dependiente de esa irrigacin. El IAM, sin embargo, no es un proceso fisiopatolgico uniforme, sino que existen una multitud de factores que influyen sobre l y sus consecuencias.La oclusin aguda de la luz coronaria conduce rpidamente a la interrupcin de la actividad metablica y funcional de los miocitos irrigados por esa arteria, lo que causa una alteracin tanto de la relajacin como de la contraccin del territorio miocrdico afectado. El grado de disfuncin ventricular vendr esencialmente determinado por la extensin del territorio cardaco afectado por el infarto, dependiente del nivel en el que la arteria coronaria se ocluye y dependiente del desarrollo de la arteria coronaria distal a la oclusin y por la severidad de la isquemia que, a su vez, depender de la severidad de la oclusin (completa o incompleta), su duraciny la existencia de circulacin colateral coronaria eficaz durante el momento de la oclusin que irrigue el territorio afectado. Otros factores que tambin pueden intervenir en el tamao del infarto son aquellos que influyan sobre el consumo miocrdico de oxgeno o sobre la presin de perfusin coronaria, como la situacin hemodinmica durante la oclusin (presencia de hipo o hipertensin arterial, bradicardia o taquicardia)Fisiopatologia: La ateroesclerosis se precipita por la aparicin de una trombosis agusa, inducida por la rotura o la erosion de una placa ateroesclertica, con o sin vasoconstriccin concomitante, que produce una reduccin sbita y crtica del flujo sanguneo.Clasificacin:

Causas:

Cuadro clnico: En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomtico, sin embargo no son infrecuentes los casos oligosintomticos o aquellos que se presentan como muerte sbita. En los casos tpicos, el sntoma ms importante es el dolor, intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a regin anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandbulas, de varias horas de duracin, acompaado de sudoracin y sntomas vagotnicos. Tambin se manifiesta como sntoma secundario a una arritmia o a falla ventricular izquierda aguda: sncope, disnea, edema pulmonar agudo, etc.El paciente est quieto, angustiado, comprometido, plido y sudoroso. En algunos predomina la taquicardia y en otros la bradicardia. Inicialmente el examen cardaco presenta pocas alteraciones; ms adelante puede aparecer latido anmalo de ventrculo izquierdo, 3 y 4 ruido, galope, frotes pericrdicos o manifestaciones de alguna complicacin del infarto.Exploracin fsica: Hiperactividad simptica taquicardia, hipertensin Hiperactividad parasimptica bradicardia, hipotensin Signos de disfuncin ventricular Presencia de tonos extra. Impulso apical anormal. intensidad de ruidos cardacos. Desdoblamiento del 2do ruido. Estertores crepitantes pulmonares Soplo sistlico en el pex de insuficiencia mitral de origen isqumico Roce pericrdico presin venosa yugular

Clasificacin de KillipGradoCaractersticasMortalidad

Killip ISin Insuficiencia Cardaca (I.C.)5 %

Killip III.C. moderada: congestin pulmonar basal; disnea; oliguria; galope o 3R, crepitantes.10 %

Killip IIII.C. grave: Edema pulmonar agudo.40 %

Killip IVI.C. y shock cardiognico.90

Pruebas complementarias: EKG y Biomarcadores sricos de necrosis de miocardio: Mioglobina, LDH, troponina y CPK-MB

Tratamiento: Atencin inicial Monitorizacin electrocardiogrfica urgente Oxgeno en caso de disnea, desaturacin, IC, o shock Tratamiento del dolor; morfina IV u otros opiceos Control de la presin arterial y perfusin perifrica Control del ritmo cardaco Antiagregacin: clopigrogel Terapia de reperfusin: tromblisis o fibrinlisisNo especficos de la fibrina: Estreptoquinasa, AnistreplasaEspecficos de la fibrina: Atiplase, Reteplasa, Tenecteplasa Angioplastia (ACTP) primaria

BIBLIOGRAFA: Manual de enfermedades cardiovasculares y metablicas. Tomo I. Dr Angel Ch Lee, Dr Victor Lanchi Ziga. Primera Edicin. Pginas 139-161 http://www.revespcardiol.org/es/guia-sobre-el-manejo-angina/articulo/13092800/ http://www.revespcardiol.org/es/angina-cronica-estable-fisiopatologia-formas/articulo/13156587/