CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Fisiopatología

• Metabolismo aeróbico: carbohidratos + O2 ENERGÍA

*Dada la gran actividad mecánica miocárdica que requiere consumos de energía.

Decisivo para un buen funcionamiento un equilibrio entre aporte y consumo de O2.

Mecanismo de autorregulación: Endotelio coronario produce Óxido Nítrico (vasodilatador), aumenta flujo 6 veces. (Condiciones normales, sin patología pulmonar grave y nivel del mar)

Reserva coronaria

Situaciones patológicas: Endotelio se altera y pierde su capacidad vasodilatadora, obstrucciones al flujo: coágulos, ateromas.

Cascada isquémic

a

* De acuerdo al grado de

disminución del flujo sanguíneo

y requerimi

ento miocárdic

o en función

del tiempo , el daño miocárdic

o será mayor, menor,

reversible o

irreversible.

• Ateroesclerosis: Principal factor etiopatogénico de disfunción endotelial y obstrucción coronaria por ateromas.

EPIDEMIOLOGÍA• Principal causa de morbimortalidad en países

desarrollados• Afecta aprox. al 85 de la población gral y 17% a

>65años• Predomina en hombres2:1 • Incidencia: ↑Mujeres después de la menopausia• ↓Incidencia por el Tx y mayor educación de la

salud

CLASIFICACIÓN

• Características y evolutividad variable• Amplio espectro de manifestaciones• Paciente asintomático→ Muerte súbita

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS SÍNDROMES ISQUÉMICOS

1) Cardiopatía isquémica subclínica: solo por exámenes complementarios

2)Cardiopatía isquémica asintomática a) Isquemia silenteb) IAM silente

- De reciente comienzo: cualquier clase funcional <de 20min y < 3meses de evolución - Progresiva: modifica sus caract. dentro de los últimos 3mese (> frecuencia, intensidad, clase funcional y duración del dolor- Posinfarto: 24hrs y 30 días post IAM- Síndrome coronario intermedio: dolor anginoso típico, prolongado, en reposo, 30min (alto riesgo)- Angina variante: dolor en reposo y esfuerzo de corta duración, nocturno, responde a nitratos

3) Síndromes coronarios agudos

a) Angina inestable

dolor en reposo, duración variable, autolimitado, cambios isquémicos en ECG

dolor anginoso típico, reposo, mas de 30min, angustia y desasosiego - No Q tipo T Tipo ST- Q o transmural

24hrs, por paro cardiaco o fibrilación ventricular por isquemia miocárdica, asistolia por ruptura, taponamiento cardiaco agudo o ICGA. Puede haber: mareos, disnea, angor y/o palpitacionesCausas: aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica, hipertensión sistémica, etc.

b)Isquemia aguda persistente:

d) Muerte Súbita:

c)Infarto agudo de miocardio:

a) Angina crónica estable: más frecuente, dolor por esfuerzo clásico. Evolución lenta y buen pronóstico

b) Miocardiopatía crónica: antecedentes anginosos

Enfermedad del nódulo sinusal Bloqueo AV Fibrilación auricular Aleteo auricular Arritmias ventriculares

Taquiarritmias:

Insuficiencia cardiaca congestiva

Bradiarritmias:

4) Síndromes coronarios crónicos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La cardiopatía isquémica subclinica y asintomática, solo se pueden diagnosticar por exámenes complementarios.

ANGINA INESTABLE DE RECIENTE COMIENZO

Dolor de cualquier clase funcional menor a 20 min, con menos de 3 meses de evolución

Mientras mayor sea la duración = mayor riesgo.

ANGINA PROGRESIVA

Cundo una angina crónica modifica sus características en 3 meses con mayor frecuencia, intensidad, clase funcional y duración del dolor.

ANGINA POSINFARTO

Aparece en 24 horas y 30 días posteriores a IAM, independientemente de sus características indica inestabilidad y riesgo clínico.

SÍNDROME CORONARIO INTERMEDIO

Dolor anginoso típico, prolongado, en reposo, 30min de duración, aumento enzimático (no mayor 50% del normal). Y con respuesta variable a los nitratos.

Siempre es del alto riesgo.

ANGINA VARIANTE

Dolor en reposo, esfuerzo de corta duración, nocturno, responde a los nitratos, y generalmente no deriva en cuadros de infarto.

Isquemia aguda persistente Dolor anginoso en reposo, duración

variable pero auto limitado, acompañado por cambios isquémicos en el ECG.

Infarto agudo de miocardio: Dolor anginoso típico, en reposo de mas

de 30 min, angustia, desasosiego, (muerte).

MUERTE SÚBITA

Se produce 24 horas después de su primer síntoma, se produce por paro cardiaco, fibrilación ventricular, por isquemia miocardica,

Puede tener síntomas prodrómicos: Mareos, disnea, ángor, palpitaciones.70% muere de los casos graves.

ANGINA DE PECHO CRÓNICA ESTABLE

El mas frecuente de los síndromes isquémicos,

Dolos anginoso de esfuerzo clásico, no ha variado en los últimos 3 meses, evolución lenta y buen pronostico.

MIOCARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA

Pacientes sin antecedentes anginosos, llega a la consulta por arritmias o síndrome de insuficiencia cardiaca y que tiene numerosos factores de riesgo.

Exámenes complementarios

• Electrocardiograma de reposo: Cuadros isquémicos agudos (angina inestable, IAM) y crónicos (secuelas de infarto previo)

• Electrocardiograma de esfuerzo o ergometría: Se somete al paciente a ejercicio de esfuerzo creciente (bicicleta, cinta) mientras se realiza un control del la tensión arterial, frecuencia cardiaca, ECG y auscultación cardio-respiratoria. Confirmar o descartar cuadros isquémicos dudosos, respuesta al tratamiento, evaluar pronósticos post- IAM o angina.

• Ecocardiograma bidimensional: Evalúa función ventricular aproximada y motilidad.

• Ecocardiograma con estrés farmacológico u ejercicio: Evalúa ECG, motilidad, función ventricular , ante ejercicio u estrés reversibles en reposo mientras se somete al corazón a un aumento en la demanda de oxígeno.

• Estudios radioisotópicos.

• Cinecoronariografía y ventriculograma angiográfico por cateterismo cardiaco: Previo a procedimiento terapéutico invasivo (angioplastía o cirugía de revascularización)para evaluar grado y localización de obstrucciones coronarias. Se introducen catéteres, contrastan arterias coronarias y se filma película de cine con rayos X. Da una imagen anatómica dinámica de las coronarias, evalúa función ventricular izquierda y motilidad.

• Análisis de laboratorio: Confirmar daño miocárdico grave (lesión o necrosis celular). Se cuantifican enzimas cardiacas o troponina T (proteína muscular cardiaca).

CPK,

CPK-

MB (casos dudosos)

Aumenta 4-6 hr de la lesión.Pico máximo 24 hr.Descenso 36-48 hr

GOT

12 hr36 hr2-3 días

LDH

18-24 hr.48 hr.3-5 días.

DIAGNOSTICO

Interrogatorio de los antecedentes, cuadro clínico, complementando con ECG de reposo.

• Los exámenes complementarios con estrés (ergometria, eco-estrés, camara gamma)

• Para confirmar diagnostico (insfuf. Card. Cong. casusa desconocida)

Caso Clínico #1• Guillermo, de 45 años, tabaquista y sedentario,

presenta desde hace 20 días un dolor precordial opresivo de 15 min. de duración que aparece antes esfuerzos habituales como caminar, que cede con reposo, lentamente. Consulta por que nota aumento de frecuencia de su aparición dado que se ha hecho casi diaria.

1.¿ Como rotula el cuadro clínico?2.¿Cree necesaria la realización de

algún examen complementario?¿Por que?

• Se trata de un cuadro clínico de angina inestable progresiva (sx. Coronario agudo): dolor precordial típico de esfuerzo, que dura

mas de 10 minutos, comienza hace menos de 3 meses, y cuya frecuencia ha aumentado en los últimos días. El diagnostico es de certeza con

un interrogatorio adecuado al paciente. ECG de reposo y ecocardiograma, para evaluar la

extensión de la isquemia y compromiso de la función ventricular, resultan útiles para rotular la gravedad de isquemia. En la etapa aguda no se pueden realizar pruebas de esfuerzo por que

conllevan riesgos.

CASO CLÍNICO #3• Paciente Masculino• 47 años• Tabaquismo, dislipidémico y estresado• Presentó durante un ejercicio; intenso dolor en la

mandíbula asociado con una molestia precordial (sensación de angustia)

• El dolor cedió con 5min de reposo sin consulta posterior

• Una semana después despertó en la madrugada con disnea intensa, sudoración y dolor en la mandíbula de 10min de duración

• Consulta a un servicio de urgencias domiciliarias y se realiza un ECG

CASO CLÍNICO• ECG: muestra ondas T negativas simétricas en la

cara anterolateral• Se solicita ingreso a Unidad Coronaria

• ¿Son importantes los antecedentes del paciente?

• ¿Son típicos los hallazgos del ECG?

CASO CLÍNICO• El antecedente de más de 2 factores de riesgo mayores

(hombre, tabaquismo y dislipidémico) aumentan de modo significativo el riesgo de Enfermedad Coronaria Aterosclerótica y confiere significación a cuadros dudosos (dolor mandibular y molestia precordial).

• La disnea y sudoración son síntomas equivalentes a la angina y suelen manifestarse con frecuencia en isquemias extensas con insuficiencia cardiaca secundaria por lo que son síntomas que provocan alarma.

• La presencia de ondas T negativas simétricas asociadas con el cuadro clínico expresa isquemia miocárdica subepicárdica, y su persistencia luego de superados los síntomas identifica a la isquemia aguda persistente o residual.

• La expresión (anterolateral) del área isquémica indica gravedad y urgencia

DIAGNÓSTICO• La isquemia persistente se caracteriza por un

cuadro de dolor anginoso • Así siempre en reposo• De duración variable pero autolimitado• Acompañado por cambios isquémicos persistentes

en el ECG

CASO CLÍNICO #3Débora, 20 años, longilinea, deportista, con antecedentes de dolores mamarios y palpitaciones esporádicas de corta duración, presenta luego de esfuerzo físico un dolor torácico que aumenta con la inspiración y se prolonga por 2 horas.

El dolor torácico es atípico por sus características y duración, lo cual, asociado con sus antecedentes, (enfermedad coronaria NO), ECG.