Cardiopatia isquemica

Dr AGUSTIN R TEacuteLLEZ VADO

SECCIOacuteN DE SEMIOLOGIacuteA UNAN-MANAGUA

CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA 1

Cardiopatiacutea Isqueacutemica

1 Introduccioacuten 2 Angina de pecho

3 Infarto del miocardio

4 Muerte suacutebita (MS)

LA CARDIOPATIA ISQUEMICA ESTA CONSTITUIDA POR TRES

MANIFESTACIONES FUNDA MENTALES QUE ES LA ANGINA DE PECHO

CON EL INFARTO DEL MIOCARDIO Y LA MUERTE SUacuteBITA

Introduccion

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo en los

inicios del tercer milenio (OMS 2003) En los paises desarrollados lo han sido durante

el siglo XX suponiendo cerca del 50 de la mortalidad total

Dentro de las enfermedades cardiovasculares hablaremos de

cardiopatiacutea isqueacutemica que incluye el infarto agudo de

miocardio la muerte suacutebita de origen cardiovascular y siacutendromes coronarios agudos

como la angina de pecho

Las enfermedades cardiovasculares fueron el paradigma donde se acuntildeoacute el concepto de

factor de riesgo El estudio epidemioloacutegico pionero fue el de cohortes de Framingham

(comenzado en 1948) Sus datos junto con los de otros estudios analizados

conjuntamente en el Pooling Project concluyeron la relacioacuten entre la colesterolemia

la tensioacuten arterial y el consumo de cigarrillos con la probabilidad de presentar

cardiopatiacutea isqueacutemica es consistente fuerte gradual independiente y con capacidad

predictiva

El colesterol seacuterico reuacutene todos los requisitos para que se hable de eacutel como factor de

riesgo causal Es el principal predictor de cardiopatiacutea isqueacutemica en los varones de

edades medias La relacioacuten del colesterol seacuterico con la mortalidad por cardiopatiacutea

isqueacutemica es curviliacutenea con un punto de inflexioacuten (mayor incremento de la mortalidad

por carda incremento de colesterol) a partir de los 240 mgdlCada 1 de incremento

del colesterol conlleva una elevacioacuten del 2-3 en el riesgo de muerte por cardiopatiacutea

isqueacutemica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTOacuteNOMA DE

NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO ldquoRUBEacuteN DARIacuteOrdquo

FACULTAD DE CIENCIAS MEacuteDICAS

SECCION DE SEMIOLOGIA

CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA

DR AGUSTIacuteN R TEacuteLLEZ VADO




Ademaacutes del nivel total de colesterol seacuterico es muy importante tener en cuenta los

niveles de las distintas lipoproteinas

o Lipoproteinas de baja densidad o LDL transportan liacutepidos hacia la

periferia

o Lipoproteinas de alta densidad o HDL transportan liacutepidos hacia el

hiacutegado y son por tanto un importante factor protector

El mejor predictor de riesgo coronario a diversas edades tanto en hombres como en

mujeres es el cociente entre colesterol total y HDL

ANGINA DE PECHO

Existen barias definiciones para describir la angina de pero pero al final de cuentas

llegamos a definirla como un trastorno que es causado por una restriccioacuten en el aporte

de sangre al muacutesculo cardiacuteaco

Se define como angina de pecho a la enfermedad que afecta al corazoacuten como

consecuencia de la peacuterdida de equilibrio entre el aporte de oxiacutegeno al miocardio y la

demanda de este tejido (consumo de oxiacutegeno miocaacuterdico)

La isquemia miocaacuterdica puede manifestarse en forma brusca o aguda como sucede en el

infarto del miocardio angina inestable o muerte suacutebita o bien por el contrario puede

manifestarse como un padecimiento croacutenico o angina de pecho estable

FACTORES DE RIESGO

bull Haacutebito de fumar

bull Hipertensioacuten

bull Apolipoproteiacutenas y colesterol plasmaacutetico

elevados

bull Estreacutes

bull Obesidad

bull Edad avanzada

Factores inusuales homocistinuria

acromegalia

bull Sexo masculino

Diabetes

bull Menopausia

bull Antecedentes familiares de

enfermedad coronaria prematura

bull Sedentarismo

bull Fibrinoacutegeno e hiperuricemia

Etiopatogenia




La isquemia se produce cuando hay un disbalance entre el aporte y la demanda en

perjuicio del primero

Las causas de angina seriacutean dos por disminucioacuten del aporte y por aumento de la

demanda

Por disminucioacuten del aporte

Existen algunos factores que predisponen a que disminuya el aporte hacia el corazoacuten y

son los siguientes

bull Ateroesclerosis coronaria que la principal causa Una obstruccioacuten es

hemodinaacutemicamente significativa y daraacute siacutentomas cuando llega al 70 de oclusioacuten de

la luz

bull Insuficiencia aoacutertica

bull Anemia

bull Intoxicacioacuten con CO

Ateroesclerosis coronaria

ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE UNA PLACA

La enfermedad coronaria comienza con el estrechamiento de las arterias coronarias

debido a la formacioacuten de depoacutesitos grasos Se inicia con la acumulacioacuten de liacutepidos y

colesterol que se depositan en el interior de la pared arterial

Se situacutean entre la tuacutenica iacutentima y la media constituyendo un estiacutemulo irritante para la

pared arterial que reacciona con un proceso inflamatorio formando una capa fibrosa

escleroacutetica que produce la rigidez de la pared




La pared de la arteria al estrecharse impide el flujo normal de la sangre y si la

turbulencia de la sangre hace maacutes tosca la superficie de la placa se pueden acumular

plaquetas y leucocitos formando coaacutegulos sanguiacuteneos y bloqueo de la arteria

Insuficiencia aoacutertica

Definicioacuten y etiologiacutea

La Insuficiencia Aoacutertica es la situacioacuten patoloacutegica y funcional asociada a la

incompetencia de la vaacutelvula aoacutertica Afecta de preferencia a hombres su etiologiacutea es

muy variada y puede tener una evolucioacuten aguda o croacutenica Las etiologiacuteas maacutes frecuentes

son Secuela de fiebre reumaacutetica Endocarditis Infecciosa Diseccioacuten Aoacutertica Dilatacioacuten

anular (Aneurismas Hipertensioacuten arterialetc) y Rotura traumaacutetica

Anemia

Es la disminucioacuten de la masa de hemoglobina durante el periacuteodo graacutevido puerperal Se

considera anemia una Hb lt11 gr en el primer y tercer trimestre y lt105 gr en el

segundo trimestre




Leve Moderada Severa

Hemoglobina gr 9-11 7-9 lt7

Hematocrito 33-27 26-21 lt20

La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio

El embarazo es una condicioacuten que predispone a que se manifieste una anemia por la

discordancia entre el aumento de la masa eritrociacutetica (18-30) y el incremento del

volumen plasmaacutetico (50) con el agravante de que puede coexistir una peacuterdida aguda

de sangre por una patologiacutea obsteacutetrica o meacutedica concomitante

Intoxicacioacuten con CO

El monoacutexido de carbono se produce por la combustioacuten incompleta de materia orgaacutenica

incendios gases de escape de los automoacuteviles (garajes mal ventilados) calefacciones

individuales de gas queroseno y carboacuten braseros Durante la estacioacuten invernal se

suelen ver numerosos casos en urgencias

MANIFESTACIONES CLINICAS

- NEUROLOGICAS cefalea mareos voacutemitos debilidad obnubilacioacuten estupor y

coma

- CARDIACAS isquemia miocaacuterdica y arritmias malignas (que es la principal causa

de muerte)

- CUTANEAS palidez y cianosis La coloracioacuten rojo cereza es muy rara y tardiacutea

Por aumento de la demanda

un aumento en la demanda del muacutesculo cardiaco nos puede traer como consecuencia

una angina de percho y existen factores que predisponen como lo son( Hipertrofia

miocaacuterdica Estenosis aoacutertica Hipertiroidismo y feocromocitoma)

Hipertrofia miocaacuterdica

El corazoacuten puede disminuir de tamantildeo si hay disminucioacuten de la carga hemodinaacutemica

esto representa mecanismos similares a la hipertrofia miocaacuterdica

Estenosis aoacutertica

La aorta es la arteria grande que se origina en el ventriacuteculo derecho (caacutemara inferior) del

corazoacuten La estenosis aoacutertica es el estrechamiento u obstruccioacuten de la vaacutelvula aoacutertica del

corazoacuten que no permite que eacutesta se abra adecuadamente obstruyendo el flujo sanguiacuteneo

desde la aorta hasta el ventriacuteculo izquierdo

Clasificacioacuten

angina estable

(angina de esfuerzo)

angina inestable

(insuficiencia coronaria aguda)

angina de Prinzmetal

(angina variante) causada por




en la que la

aterosclerosis restringe

el flujo sanguiacuteneo en

los vasos coronarios

las crisis suelen estar

desencadenadas con el

esfuerzo y mejoran

con reposo

que estaacute considerada como un

estadio intermedio entre la

angina estable y el infarto de

miocardio

vasos pasmo coronario en la

que las crisis aparecen en

reposo

Despueacutes de clasificarla las vamos a catalogar de la siguiente manera

1 Angina de reciente comienzo hasta 3 meses

2 Progresiva va aumentando la frecuencia la

intensidad se desencadena ante menores esfuerzos

o responde menos al reposo o los nitratos

3 Post - IAM se produce dentro del mes posterior a

un IAM

4 Sme intermedio antes llamado preinfarto Son

episodios que duran 15 min en reposo no

responde a nitratos

5 Isquemia aguda persistente Ondas T negativas

Cuadro Cliacutenico

Angina de pecho estable ( Heberden)

Heberden en 1768 a denominarlo angina que deriva del griego y que significa

estrangulacioacuten

El paciente refiere experimentar un dolor o sensacioacuten de opresioacuten retroesternal

estrictamente relacionada con el esfuerzo con duracioacuten por lo general de 3 a 5 minutos

y sin pasar maacutes de 30 minutos desaparece con el reposo o con vasodilatadores

coronarios

Aunque la angina es solo un siacutentoma por siacute sola define a una enfermedad la

enfermedad coronaria La exploracioacuten del paciente con angina habitualmente puede ser

normal por lo que la anamnesis es fundamental para el diagnoacutestico

El dolor no se limita necesariamente al aacuterea precordial ya que puede aparecer en

cualquier zona del toacuterax desde el epigastrio hasta la base del cuello Puede irradiarse a

uno o ambos brazos y en ocasiones a la espalda

La angina de esfuerzo claacutesica se presenta en momentos de tensioacuten fiacutesica o emocional y

aparece al caminar con el friacuteo o despueacutes de comer puede ser desencadenada por la

ingesta de bebidas heladas caminar contra el viento o salir de una habitacioacuten caliente a

un lugar friacuteo

El grado de esfuerzo es variable aunque el paciente generalmente aprende a conocer la

cantidad de esfuerzo que puede realizar para interrumpir la actividad fiacutesica durante unos

minutos y posteriormente reanudarla Algunos pacientes tienen angina al acostarse en la




cama (angina de decuacutebito) que depende del aumento de consumo de oxiacutegeno

miocaacuterdico que se produce al aumentar el gasto cardiacuteaco

La respuesta a la nitroglicerina sublingual es un dato muy importante ya que un dolor

que no cede con nitroglicerina probable mente no se debe a angina Sin embargo hay

que recordar que la nitroglicerina puede aliviar el dolor producido por espasmo de la

musculatura lisa en afecciones vesiculares pancreaacuteticas o esofaacutegicas Por otra par te

cuando la nitroglicerina no alivia la molestia dolorosa puede deberse a infarto del

miocardio Tambieacuten en este sentido no debe olvidarse que la nitroglicerina caduca

frecuentemente despueacutes de 6 meses de expedida por el laboratorio o si ha estado

expuesta a la luz

En la exploracioacuten habitualmente la exploracioacuten fiacutesica es normal fuera de los episodios

dolorosos En el momento del ataque anginoso puede encontrarse a veces IV ruido en

ocasiones acompantildeado de soplo de insuficiencia mitral que desaparece al ceder el dolor

(isquemia del muacutesculo papilar)

Si se practica un ECG en el momento de la crisis anginosa las alteraciones que con

mayor frecuencia pueden observarse son descenso del segmento ST (lesioacuten subendo

caacuterdica) elevacioacuten del segmento ST (lesioacuten subepicaacuterdica) o inversioacuten de la onda T

(isquemia subepicaacuterdica)

angina inestable

(insuficiencia coronaria aguda) que estaacute considerada como un estadiacuteo intermedio entre

la angina estable y el infarto de miocardio

Angina de Prinzmetal

Aparece durante el reposo muy frecuentemente en el momento del suentildeo El paciente

refiere opresioacuten o dolor retroesternal progresivamente intenso acompantildeado de palidez

diaforesis angustia y usualmente tiene una duracioacuten de 5 a 10 minutos aunque puede

llegar a durar 30 o maacutes minutos

Se origina por espasmo coronario y caracteriacutesticamente el ECG tomado durante la crisis

dolorosa presenta elevacioacuten del segmento ST (lesioacuten subepicaacuterdica) que desaparece

cuando el cuadro cliacutenico se disipa

Diagnoacutestico

La anamnesis es una herramienta para el diagnostico y es de gran importancia con las

que contamos como meacutedicos para reconocer la existencia de estas formas de

enfermedad isqueacutemica del miocardio Mediante la historia cliacutenica se puede hacer el

diagnoacutestico certero del proceso en una importante proporcioacuten de enfermos En otros

casos se tendraacute la sospecha y seraacuten los exaacutemenes de gabinete los que comprobaraacuten o

descartaraacuten el diagnoacutestico

Cuando la sospecha cliacutenica es la angina de pecho estable la confirmacioacuten diagnoacutestica

puede realizarse mediante la prueba de esfuerzo electrocardiograacutefica (sensibilidad de

65 con especificidad de estudios de gamagrafiacutea cardiacuteaca (Sensibilidad de 95 con

especificidad de 86) y Ecocardiograma dinaacutemico con dobutamina-atropina

(sensibilidad de 95 especificidad de 80) La isquemia miocaacuterdica seraacute evidente

tanto en el electrocardiograacutema (aparicioacuten de lesioacuten subendocaacuterdica) o defectos

segmentarios de perfusioacuten coronaria en el gamagrama o alteraciones de la contraccioacuten

segmentaria (hipoacusia acinesia o discinesia) en el ecocardiograma fenoacutemenos todos




que desaparecen al des aparecer la isquemia miocaacuterdica los espisodios pueden ser muy

intensos yo prolongados que pueden facilmente confundirse con infarto del miocardio

El electrocardiograma muestra lesioacuten subendocaacuterdica en ocasiones muy pronunciada

durante el episodio doloroso la cual desaparece cuando desaparece el siacutentoma

Este cuadro puede ser progresivo y culminar con infarto del miocardio muerte suacutebita o

desaparecer paulatinamente sea en forma espontaacutenea o despueacutes de tratamiento meacutedico

En la angina de Prinzmetal la prueba de esfuerzo es usualmente negativa ya que no hay

obstruccioacuten anatoacutemica de las arterias coronarias La prueba de esfuerzo estaacute

contraindicada en la angina inestable ya que puede desencadenar infarto del miocardio y

aun muerte

En relacioacuten con la prueba de esfuerzo electrocardiograacutefica debe insistirse que la

isquemia miocaacuterdica puede deberse la oclusioacuten de arterias coronarias epicaacuterdicas

(gruesos troncos) o bien puede ser consecutiva a vaso dilatacioacuten inadecuada de la micro

circulacioacuten o a reduccioacuten de la reserva vasodilatadora que se observa en la hipertrofia

ventricular izquierda (hipertensioacuten arterial sisteacutemica o estenosis aoacutertica o mioacute

cardiopatiacutea hipertroacutefica)

El diagnoacutestico diferencial puede hacerse mediante el ecocardiograma con dobutami na o

mediante arteriografiacutea coronaria

La arteriografiacutea coronaria estaacute indicada en todo paciente con angina de pecho o a quien

se le ha demostrado la presencia de isquemia miocaacuterdica por cualquiera de los meacutetodos

antes anotados y existe un alto grado de sospecha de enfermedad de las arterias

coronarias epicaacuterdicas

Tratamiento

El tratamiento farmacologico se realiza seguacuten el criterio del medico tratante

Angina estable

Los faacutermacos se administran para el alivio del dolor agudo y la profilaxis de nuevas

crisis se incluyen nitratos orgaacutenicos bloqueadores beta-adreneacutergicos (bloqueadores

beta) y bloqueadores de los canales de calcio

NITRATOS Los nitratos orgaacutenicos tienen un efecto vasodilatador a veces se utilizan

solos sobre todo en pacientes de edad avanzada con siacutentomas infrecuentes En pacientes

tratados con formulaciones de nitratos de accioacuten prolongada con frecuencia se observa

tolerancia que da lugar a un efecto antianginoso reducido Los datos sugieren que los

pacientes deben tener un intervalo libre de nitratos para prevenir el desarrollo de

tolerancia

Los efectos adversos como sofocos cefalea e hipotensioacuten postural pueden limitar el

tratamiento con nitratos pero tambieacuten aparece raacutepidamente tolerancia a estos efectos

La formulacioacuten sublingual de accioacuten corta de trinitrato de glicerol se utiliza para la

prevencioacuten de la angina antes del ejercicio u otro estreacutes y para el tratamiento raacutepido del

dolor toraacutecico Un comprimido sublingual de dinitrato de isosorbida es maacutes estable en

almacenaje que el trinitrato de glicerol y es uacutetil en pacientes que requieren nitratos de

manera infrecuente tiene un inicio de accioacuten maacutes lento pero los efectos persisten

durante varias horas




BLOQUEADORES BETA-ADRENEacuteRGICOS Los bloqueadores beta-adreneacutergicos

(bloqueadores beta) como el atenolol bloquean los receptores beta-adreneacutergicos en el

corazoacuten y en consecuencia reducen la frecuencia cardiacuteaca la contractilidad miocaacuterdica

y el consumo de oxiacutegeno sobre todo durante el ejercicio Los bloqueadores beta-

adreneacutergicos son el tratamiento de primera liacutenea en los pacientes con angina estable

croacutenica de esfuerzo mejoran la tolerancia al ejercicio alivian los siacutentomas reducen la

gravedad y la frecuencia de crisis de angina y aumentan el umbral anginoso

Los bloqueadores beta se deben retirar de manera gradual a fin de evitar la precipitacioacuten

de una crisis anginosa no se deben utilizar en pacientes con vasospasmo coronario

subyacente (angina de Prinzmetal)

Los bloqueadores beta pueden precipitar asma y no se deben utilizar en pacientes con

asma o antecedente de enfermedad obstructiva de viacutea respiratoria Algunos como el

atenolol tienen menos efecto sobre los receptores beta 2 (bronquiales) y son

relativamente cardioselectivos Aunque tienen menos efecto sobre la resistencia de la

viacutea respiratoria no estaacuten libres de este efecto y deben evitarse

Los bloqueadores beta reducen la frecuencia cardiacuteaca y pueden inducir depresioacuten

miocaacuterdica raramente pueden precipitar insuficiencia cardiacuteaca No se deben administrar

en pacientes con insuficiencia ventricular incipiente bloqueo auriculoventricular de

segundo o tercer grado o enfermedad vascular perifeacuterica

Los bloqueadores beta se deben utilizar con precaucioacuten en la diabetes pues pueden

enmascarar los siacutentomas de hipoglucemia como una frecuencia cardiacuteaca raacutepida La

administracioacuten de bloqueadores beta potencia el efecto hipoglucemiante de la insulina y

puede precipitar una hipoglucemia

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Un bloqueador de los canales

de calcio como el verapamilo se utiliza como una alternativa a un bloqueador beta

para tratar la angina estable Los bloqueadores de los canales de calcio interfieren con el

movimiento de iones de calcio hacia el interior a traveacutes de los canales lentos en el

corazoacuten y las membranas celulares del muacutesculo liso vascular y da lugar a relajacioacuten de

la musculatura lisa vascular

Pueden reducir la contractilidad miocaacuterdica deprimir la formacioacuten y propagacioacuten de los

impulsos eleacutectricos en el corazoacuten y disminuir el tono vascular coronario o sisteacutemico

Los bloqueadores de los canales de calcio se utilizan para mejorar la tolerancia al

ejercicio en pacientes con angina estable croacutenica por aterosclerosis coronaria o con

arterias coronarias anormalmente pequentildeas y reserva vasodilatadora limitada

Los bloqueadores de los canales de calcio tambieacuten se pueden utilizar en pacientes con

angina inestable de origen vasoespaacutestico como la angina de Prinzmetal y en pacientes

en los que alteraciones del tono cardiacuteaco pueden influir sobre el umbral anginoso

Angina inestable

La angina inestable requiere un tratamiento agresivo raacutepido para prevenir la progresioacuten

a infarto de miocardio




El tratamiento inicial se realiza con aacutecido acetilsaliciacutelico para inhibir la agregacioacuten

plaquetaria seguido por heparina Los nitratos y los bloqueadores beta se administran

para reducir la isquemia el verapamilo es una alternativa si los bloqueadores beta estaacuten

contraindicados a condicioacuten de que la funcioacuten ventricular izquierda sea adecuada


El tratamiento es similar al de la angina inestable excepto en que se utiliza un

bloqueador de los canales de calcio en vez de un bloqueador beta

ATENOLOL

El atenolol es un bloqueador beta-adreneacutergico representativo Hay varios faacutermacos

alternativos

Comprimidos atenolol 50 mg 100 mg

Inyeccioacuten (Solucioacuten para inyeccioacuten) atenolol 500 microgramosml ampolla 10 ml [no

se incluye en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones angina e infarto de miocardio arritmia hipertensioacuten profilaxis de la

migrantildea

Contraindicaciones asma o antecedente de enfermedad obstructiva de viacuteas

respiratorias (excepto si no hay alternativa con extrema precaucioacuten y con supervisioacuten

de un especialista) insuficiencia cardiacuteaca descompensada angina de Prinzmetal

bradicardia marcada hipotensioacuten siacutendrome del seno enfermo bloqueo

auriculoventricular de segundo y tercer grado shock cardiogeacutenico acidosis metaboacutelica

arteriopatiacutea perifeacuterica grave feocromocitoma (a no ser que se administre con un

bloqueador adreneacutergico alfa)

Precauciones hay que evitar la retirada brusca en la angina puede precipitar o

empeorar una insuficiencia cardiacuteaca gestacioacuten lactancia bloqueo auriculoventricular de

primer grado deterioro de la funcioacuten hepaacutetica en caso de hipertensioacuten portal hay que

reducir la dosis en caso de insuficiencia renal diabetes mellitus (pequentildea disminucioacuten de

la tolerancia a la glucosa enmascaramiento de los siacutentomas de hipoglucemia)

antecedente de hipersensibilidad (reaccioacuten aumentada a los alergenos tambieacuten respuesta

reducida a la epinefrina (adrenalina)) miastenia gravis interacciones Apeacutendice 1

Posologiacutea

Angina por viacutea oral ADULTOS 50 mg una vez al diacutea que se aumentan si es necesario

a 50 mg dos veces al diacutea o bien 100 mg una vez al diacutea

Infarto de miocardio (intervencioacuten precoz durante las primeras 12 horas) por inyeccioacuten

intravenosa durante 5 minutos ADULTOS 5 mg despueacutes por viacutea oral 50 mg al cabo de

15 minutos seguidos por 50 mg al cabo de 12 horas despueacutes 100 mg al diacutea

efectos adversos alteraciones gastrointestinales (naacuteusea voacutemitos diarrea

estrentildeimiento dolor abdominal) fatiga frialdad de manos y pies exacerbacioacuten de




claudicacioacuten intermitente y fenoacutemeno de Raynaud broncospasmo bradicardia

insuficiencia cardiacuteaca alteraciones de la conduccioacuten hipotensioacuten trastornos del suentildeo

con pesadillas depresioacuten confusioacuten hipoglucemia o hiperglucemia exacerbacioacuten de

psoriasis casos raros de erupciones y sequedad ocular (siacutendrome oculomucocutaacuteneofrac34

reversible con la retirada)

Dinitrato de isosorbida

El dinitrato de isosorbida es un nitrato vasodilatador representativo Hay varios

faacutermacos alternativos

Comprimidos sublinguales dinitrato de isosorbida 5 mg

Comprimidos o caacutepsulas de liberacioacuten sostenida (liberacioacuten prolongada) dinitrato de

isosorbida 20 mg 40 mg [no se incluye en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones profilaxis y tratamiento de la angina insuficiencia cardiacuteaca (seccioacuten

124)

Contraindicaciones hipersensibilidad a los nitratos hipotensioacuten hipovolemia

miocardiopatiacutea hipertroacutefica obstructiva estenosis aoacutertica taponamiento cardiacuteaco

pericarditis constrictiva estenosis mitral anemia marcada traumatismo craneal

hemorragia cerebral glaucoma de aacutengulo cerrado

Precauciones alteracioacuten hepaacutetica o renal grave hipotiroidismo malnutricioacuten

hipotermia antecedente reciente de infarto de miocardio interacciones Apeacutendice 1

TOLERANCIA Los pacientes que reciben dinitrato de isosorbida para el tratamiento a

largo plazo de la angina con frecuencia pueden desarrollar tolerancia al efecto anginoso

eacutesta se puede evitar administrando la segunda de las dos dosis diarias de las

presentaciones orales de accioacuten prolongada despueacutes de un intervalo de 8 horas en vez de

12 horas a fin de asegurar un intervalo libre de nitratos cada diacutea

Posologiacutea

Angina (crisis aguda) por viacutea sublingual ADULTOS 5-10 mg que se pueden repetir si

es necesario

Profilaxis de la angina por viacutea oral ADULTOS 30-120 mg al diacutea en varias dosis (veacutease

consejo en Tolerancia antes)

Efectos adversos cefalea punzante sofocos mareo hipotensioacuten postural taquicardia

(tambieacuten se ha descrito bradicardia paradoacutejica)

Trinitrato de glicerol

Comprimidos sublinguales trinitrato de glicerol 500 microgramos

NOTA Los comprimidos de trinitrato de glicerol son inestables Por consiguiente se

deben dispensar en envases de vidrio o de acero inoxidable y cerrados con un tapoacuten




revestido de papel de plata que no contenga algodoacuten No se deben dispensar maacutes de 100

comprimidos cada vez y los comprimidos no usados deben desecharse 8 semanas

despueacutes de la apertura del envase

Indicaciones profilaxis y tratamiento de la angina







Posologiacutea

Angina por viacutea sublingual ADULTOS 05-1 mg que se puede repetir si es necesario



verapamilo clorhidrato

Comprimidos clorhidrato de verapamilo 40 mg 80 mg

NOTA Se dispone de comprimidos de liberacioacuten sostenida (liberacioacuten prolongada)

Una propuesta para incluir este producto en una lista nacional de medicamentos

esenciales debe estar sustentada por una bibliografiacutea adecuada

Indicaciones angina se incluyen la estable inestable y de Prinzmetal arritmias

(seccioacuten 122)

Contraindicaciones hipotensioacuten bradicardia bloqueo auriculoventricular de segundo

y tercer grado bloqueo sinoauricular siacutendrome del seno enfermo shock cardiogeacutenico

antecedente de insuficiencia cardiacuteaca o funcioacuten ventricular izquierda muy alterada

(incluso si se regula con tratamiento) fluacuteter o fibrilacioacuten auricular como complicacioacuten

del siacutendrome de Wolf-Parkinson-White porfiria

Precauciones bloqueo auriculoventricular de primer grado fase aguda del infarto de

miocardio (eviacutetese en caso de bradicardia hipotensioacuten insuficiencia ventricular

izquierda) alteracioacuten hepaacutetica (Apeacutendice 5) nintildeos (soacutelo consejo por un especialista)

gestacioacute lactancia evite el zumo de pomelo interacciones

Posologiacutea

Angina por viacutea oral ADULTOS 80-120 mg 3 veces al diacutea (en la angina de Prinzmetal

habitualmente se requieren 120 mg 3 veces al diacutea)

Efectos adversos estrentildeimiento con menor frecuencia naacuteusea voacutemitos sofocos

cefalea mareo fatiga edema de tobillo raramente reacciones aleacutergicas (eritema




prurito urticaria angioedema siacutendrome de Stevens-Johnson) mialgia artralgia

parestesia eritromelalgia aumento de la concentracioacuten de prolactina ginecomastia e

hiperplasia gingival en tratamiento a largo plazo con dosis altas hipotensioacuten

insuficiencia cardiacuteaca bradicardia bloqueo cardiacuteaco y asistolia (a causa del efecto

inoacutetropo negativo)

INFARTO DEL MIOCARDIO

El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis coronaria El infarto

subendocaacuterdico (infarto incompleto) casi siempre obedece a la oclusioacuten subtotal

de una arteria coronaria (trombolisis) y tiene buen pronoacutestico inmediato pero

tardiacuteamente es causa de siacutendromes isqueacutemicos agudos si no se corrige la isquemia

residual

Se considera como infarto del miocardio a la muerte celular de miofibrillas causada por

falta de aporte sanguiacuteneo a una zona del corazoacuten que es consecuencia de la oclusioacuten

aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio

Existen muchas causas de oclusioacuten coronaria total en la mayoriacutea de los casos es debida

a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria

independientemen te del grado de obstruccioacuten que causaba antes de su ruptura En otras

ocasiones es la resultante de un espasmo coronario intenso que se prolonga en el

tiempo auacuten cuando no exista aterosclerosis coronaria

El infarto del miocardio tambieacuten puede ocurrir cuando existe una obstruccioacuten marcada

de la arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la

arteria pueden ocluirla completamente con o sin ruptura de la placa

La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir aacutereas de necrosis en el

subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la regioacuten

Despueacutes de las primeras 3 horas posteriores a la oclusioacuten coronaria comienzan a

aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la regioacuten

isqueacutemica La necrosis transmural de toda el aacuterea isqueacutemica se logra ver al tercer diacutea

poste rior a la oclusioacuten coronaria

El infarto subendocaacuterdico es consecuencia de una oclusioacuten incompleta de la arteria

coronaria sea porque fue recanalizada mediante trombolisis o angioplastiacutea dentro de las

primeras horas de evoluiexclcioacuten del infarto o sea porque en la oclusioacuten coronaria auacuten

cuando fue total existe abundante circulacioacuten colateral El infarto subendo caacuterdico tiene

buena evolucioacuten durante la fase aguda porque no se complica con insuficiencia

cardiacuteaca choque cardiogeacutenico ni rupturas sin embargo dejado a su evolucioacuten natural

tardiacuteamente es causa de re-infarto del miocardio angina inestable o muerte suacutebita

porque en la gran mayoriacutea de los casos queda isquemia residual que predispone a los

eventos agudos mencionados

Por su parte el infarto transmural si es extenso seraacute causa de insuficiencia cardiacuteaca

aneurisma ventricular arritmias potencialmente letales y rupturas lo cual aumenta la

mortalidad temprana y evidentemente tambieacuten lo hace en la fase tardiacutea auacuten cuando los

cambios adaptativos del corazoacuten intentan mejorar la funcioacuten ventricular

El infarto del miocardio afecta principalmente al ventriacuteculo izquierdo pero sin

embargo entre 25 y 40 de los infartos que afectan la cara diafragmaacutetica comprometen

al ventriacuteculo derecho




Ademaacutes de las causas sentildealadas pueden ser causa de infarto embolizacioacuten a una arteria

coronaria por trombos o verrugas bacterianas arteritis coronaria estenosis aoacutertica

grave diseccioacuten de la raiacutez aoacutertica

Cuadro Cliacutenico y Diagnoacutestico

El siacutentoma caracteriacutestico es el dolor retroesternal (85 de los casos) opresivo

intenso con sensacioacuten de muerte inminente con irradiacioacuten al cuello hombros maxilar

inferior brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital) Con frecuencia se irradia al

dorso Habitualmente dura maacutes de 30 minutos puede prolongarse por varias horas

Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los

vasodilatadores Generalmente se acompantildea de reaccioacuten adreneacutergica o vagal

La reaccioacuten adreneacutergica se debe a la liberacioacuten de catecolaminas en respuesta a la

agresioacuten aguda y sus manifestaciones son taquicardia sinusal aumento del gasto

cardiacuteaco y de las resistencias perifeacutericas por vasoconstriccioacuten que elevan la presioacuten

arterial En la piel se produce palidez piloereccioacuten y diaforesis friacutea

La reaccioacuten vagal se debe a liberacioacuten de acetilcolina y ocurre principalmente en el

infarto de la cara diafragmaacutetica por fenoacutemeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch) Se

manifiesta por bradicardia bajo gasto cardiacuteaco vasodilatacioacuten perifeacuterica con

hipotensioacuten arterial salivacioacuten excesiva naacuteusea y fre cuentemente broncoespasmo

En maacutes de la mitad de los casos de infarto agudo del miocardio no existen siacutentomas

premonitorios y menos de 30 de los pacientes refieren angina previa




Diagnoacutestico diferencial

Si bien el dolor del infarto permite el diagnoacutestico en una gran proporcioacuten de los casos

con frecuencia se con funde con otras entidades cliacutenicas por lo que es necesario insis tir

en la diferenciacioacuten cliacutenica de los dolores toraacutecicos que pueden prestarse a confusioacuten y

entre ellos sobresalen

middot Pericarditis aguda El dolor de la pericarditis aumenta con la respiracioacuten profunda y

los cambios de posicioacuten Sue le mejorar al sentarse inclinado hacia adelante y empeora

al recostarse sobre el dorso Si bien no se presenta siempre el frote pericaacuterdico orienta

al diagnoacutestico

middot Diseccioacuten de la aorta Situacioacuten poco frecuente con dolor desgarrante de in tensidad

maacutexima en el momento de aparicioacuten con estabilizacioacuten y poste riormente disminucioacuten

de la intensidad de localizacioacuten retroesternal (di seccioacuten de aorta ascendente) o en la

espalda La ausencia de pulso en algu nas aacutereas y la diferencia en la presioacuten arterial

entre las extremidades orientan al diagnoacutestico

middot Reflujo gastroesofaacutegico Produce dolor ardoroso retroesternal con frecuencia

acompantildeado de regurgitacioacuten de alimentos o aacutecido gaacutestrico alivia con antiaacutecido puede

aparecer en el decuacutebito y aliviarse con el ortostatismo

middot Espasmo esofaacutegico difuso El dolor puede confundirse con el de la angina puede ser

fugaz o durar horas general mente aparece durante las comidas o poco despueacutes con la

ingesta de liacutequidos friacuteos se acompantildea de disfagia y no tiene relacioacuten con los esfuerzos

middot Embolia pulmonar Produce dolor pleural taquipnea cianosis y disnea que orientan

al diagnoacutestico Sin embargo si la embolia es significativa puede provocar isquemia

miocaacuterdica y dolor anginoso

En 15 de los casos el infarto miocaacuterdico ocurre sin que el paciente sufra dolor lo que

es maacutes frecuente en diabeacuteticos o ancianos y en estos casos el infarto puede manifestarse

por signos de bajo gasto cardiacuteaco (choque siacutencope hipotensioacuten postural) por insufi

ciencia cardiacuteaca (edema pulmonar) o por muerte suacutebita

Exploracioacuten fiacutesica

El paciente con infarto agudo del miocardio suele estar inquieto angustiado aprensivo

y se queja de intenso dolor retroesternal Puede haber palidez rasgos afilados ligera

cianosis ungueal Frecuentemente existe diaforesis profusa y friacutea (reaccioacuten adreneacutergica)

o bien naacuteusea sialorrea y broncoespasmo (reaccioacuten vagal) La presioacuten arterial suele ser

normal o baja

A la palpacioacuten del choque de la punta puede existir doble o triple levantamiento apical

provocado por la discinesia de la zona infartada A la auscultacioacuten puede escuchar se un

IV ruido (por peacuterdida de distensibilidad de la pared ventricular infartada) El hallazgo de

III ruido es signo de insuficiencia cardiacuteaca

En la etapa aguda del infarto puede auscultarse frote pericaacuterdico Durante la evolucioacuten

del infarto puede aparecer soplo sistoacutelico intenso mesocaacuterdico lo que sugiere ruptura

del septum interventricular Asimismo la localizacioacuten apical del soplo sistoacutelico puede

deberse a disfuncioacuten o ruptura de un muacutesculo papilar con produccioacuten de insuficiencia

mitral aguda

Estudio de Gabinete

Electrocardiograma Permite hacer el diagnoacutestico de infarto agudo del miocardio en la

inmensa mayoriacutea de los casos Signo de necrosis miocaacuterdica es la aparicioacuten de ondas Q

anormales Durante las primeras horas de evolucioacuten del infarto el hallazgo maacutes impor

tante es la elevacioacuten del segmento ST-T (lesioacuten subepicaacuterdica) en la fase aguda de la

evolucioacuten de un infarto en los diacuteas siguientes aparecen las ondas Q de necrosis




disminuye la lesioacuten subepicaacuterdica y aparece isquemia subepicaacuterdica (ondas T negativas

y simeacutetri cas) en el curso de las primeras semanas

En general son suficientes para el diagnoacutestico de infarto agudo al miocardio las

manifestaciones cliacutenicas y las alteraciones electrocardiograacuteficas pero deben

complementarse con la determinacioacuten de las enzimas plasmaacuteticas para asegurar el

diagnoacutestico

Otros estudios El ecocardiograma bidimensional y el sistema Doppler son de utilidad

en casos en los que a pesar de los meacutetodos antes mencionados no se puede hacer el

diagnoacutestico o el diagnoacutestico diferencial En efecto el paciente con dolor sugestivo de

infarto del miocardio con cambios no caracteriacutesticos del electrocardiograma el

ecocardiograma puede ensentildear hipocinesia acinesia o discinesia segmentaria que

confirme la isquemia miocaacuterdica aguda asimismo este estudio puede reconocer casi

todas las complicaciones cardiacuteacas de un infarto del miocardio (aneurismas trombos

rupturas etc)

Laboratorio

El dato fundamental es la elevacioacuten en la concentracioacuten de enzimas plasmaacuteticas y las

maacutes frecuentemente estudiadas son la creatinfosfoquinasa (CPK) la transaminasa

glutaacutemico oxaloaceacutetica (TGO) y la deshidrogenasa laacutectica (DHL)

La enzima que se eleva maacutes tempranamente es la creatinfosfoquinasa lo hace en las

primeras 8 horas alcanzando su maacuteximo a las 24 horas y regresando a cifras normales

en 2 o 3 diacuteas Recordar que se eleva tambieacuten en miopatiacuteas diabetes intoxicacioacuten etiacutelica

machacamiento o trauma muscular ejercicio exagerado e infarto pulmonar Se eleva

incluso por la administracioacuten de inyecciones intramusculares De ahiacute que sea maacutes

especiacutefica la medicioacuten de la fraccioacuten miocaacuterdica (MB) de la CPK Es maacutes uacutetil pues

casi siempre se eleva en los casos de infarto miocaacuterdico eacutesta es por lo tanto maacutes

especiacutefica en ausencia de lesiones del intestino delgado len gua diafragma uacutetero o

proacutestata

La TGO se eleva a las 8 o 12 horas alcanzando su maacuteximo a las 24 o 48 horas y se

normaliza a cifras normales entre 3 y 5 diacuteas Es preciso recordar que tambieacuten se eleva

en enfermedades hepaacuteticas miopatiacuteas miopericarditis trombo embolia pulmonar e

incluso con las inyecciones intramusculares La DHL se eleva en el suero a las 24 o 48

horas alcanzando su maacuteximo a los 4 o 6 diacuteas descendiendo a cifras normales en 1 o 2

semanas despueacutes del infarto Recordar que se eleva en hemolisis anemia

megaloblaacutestica leucemia enfermedades hepaacute ticas y renales neoplasias choque

miopatiacuteas miocarditis

Los exaacutemenes generales de laboratorio suelen mostrar alteraciones inespeciacuteficas como

son leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacioacuten globular

Complicaciones

1 Ruptura cardiacuteaca de la pared libre Ocurre hasta en 10 de los pacientes que

fallecieron en la evolucioacuten de un infarto es maacutes frecuente en mujeres y pacientes de

edad avanzada e hipertensos Puede presentarse en ambos ventriacuteculos se asocia con

infarto transmural y el cuadro se caracteriza por hemopericardio taponamiento

disociacioacuten electromecaacutenica y muerte inmediata

2 Ruptura del tabique interventricular Ocurre en infarto transmural anteroseptal

Aparece en forma suacutebita un soplo holosistoacutelico aacutespero e intenso paraesternal izquierdo

irradiado en barra que se acompantildea de insuficiencia cardiacuteaca progresiva

3 Ruptura de muacutesculos papilares Rara (1 de los infartos del miocardio) y

frecuentemente es una complicacioacuten fatal ya que el paciente presenta edema pulmonar




refractario al tratamiento meacutedico Se sospecha por la aparicioacuten de soplo holosistoacutelico en

el aacutepex irradiado al bor de esternal izquierdo y axila

4 Aneurisma ventricular Se presenta en 12 a 15 de pacientes que sobreviven a

infarto de miocardio Generalmente afecta el ventriacuteculo izquierdo en el aacutepex y la pared

anterior Es causa de complicaciones asociadas como son insuficiencia cardiacuteaca

croacutenica arritmias ventriculares y embolias sisteacutemicas originadas en trombos

endocaacuterdicos alojados en el seno del aneurisma

5 Choque cardiogeacutenico Constituye la maacutes grave y comunmente fatal complicacioacuten

del infarto agudo del miocardio Aparece entre 5 a15 de los casos y cliacutenicamente se

manifiesta por hipotensioacuten piel friacutea sudorosa palidez obnubilacioacuten mental y oliguria

(mortalidad mayor de 80)

6 Episodios tromboemboacutelicos Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sisteacutemico

7 Pericarditis Se puede producir pericarditis local en la zona infartada en 50 de los

casos usualmente aparece en infarto transmural Esta complicacioacuten ocurre

generalmente entre el segundo y cuarto diacutea despueacutes del infarto El taponamiento

pericaacuterdico es raro

8 Siacutendrome de Dressler Ocurre a las 2 a 10 semanas despueacutes del infarto y se

caracteriza por presencia de hipertermia en ocasiones eosinofilia y dolor toraacutecico en

pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio Se asocia con infiltrados

principalmente en la base del pulmoacuten izquierdo y dolor de tipo pleuriacutetico

Tratamiento

Los anticoagulantes previenen la formacioacuten de trombos o la extensioacuten de un trombo

existente

Los antiagregantes plaquetarios tambieacuten ayudan a inhibir la formacioacuten de trombos por

disminucioacuten de la agregacioacuten plaquetaria

Los tromboliacuteticos (fibrinoliacuteticos) como la estreptoquinasa se administran para deshacer

el trombo estaacuten indicados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio la

trombosis venosa profunda extensa tromboembolismo pulmonar masivo y oclusioacuten

arterial aguda

Infarto de miocardio

El tratamiento del infarto de miocardio incluye dos fases

tratamiento inicial del ataque agudo

tratamiento a largo plazo incluida la prevencioacuten de ataques posteriores

Tratamiento inicial

Se debe administrar oxiacutegeno a todos los pacientes excepto en los que presentan

enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica grave

El dolor y la ansiedad mejoran con la inyeccioacuten intravenosa lenta de un analgeacutesico

opiaacuteceo como la morfina Tambieacuten se puede administrar metoclopramida en inyeccioacuten

intramuscular para prevenir y tratar las naacuteuseas y los voacutemitos causados por la morfina




El aacutecido acetilsaliciacutelico a dosis de 150-300 mg por viacutea oral (preferiblemente masticado

o disuelto en agua) se administra de manera inmediata por su efecto antiagregante

plaquetario

Los faacutermacos tromboliacuteticos como la estreptoquinasa ayudan a restaurar la perfusioacuten y

mejoran la isquemia miocaacuterdica idealmente se deben administrar durante la primera

hora del infarto (su uso despueacutes de 12 horas requiere el consejo de un especialista)

Para aliviar el dolor isqueacutemico tambieacuten se pueden administrar nitratos

La administracioacuten precoz de bloqueadores beta como el atenolol ha mostrado reducir la

mortalidad precoz y la recurrencia de infarto de miocardio la administracioacuten

intravenosa inicial se sigue de un tratamiento oral a largo plazo (excepto si estaacuten

contraindicados)

Los IECA tambieacuten se han mostrado eficaces en el tratamiento inicial (excepto si estaacuten

contraindicados) cuando se administran durante las primeras 24 horas y si es posible se

prosiguen durante 5-6 semanas

Si se producen arritmias se recomienda un tratamiento agresivo pero el riesgo

disminuye raacutepidamente a partir de las 24 horas despueacutes del infarto La fibrilacioacuten

ventricular se debe tratar de manera inmediata con un desfibrilador si eacuteste solo no es

eficaz se administra el antiarriacutetmico lidocaiacutena

Se debe vigilar estrechamente la hiperglucemia en todos los pacientes los pacientes con

diabetes mellitus o hiperglucemia deberiacutean recibir insulina

Tratamiento a largo plazo

El aacutecido acetilsaliciacutelico se debe administrar a todos los pacientes a una dosis de 75-150

mg al diacutea por viacutea oral excepto si estaacute contraindicado Su efecto antiagregante

plaquetario prolongado ha mostrado reducir la incidencia de reinfarto

El tratamiento con bloqueadores beta se debe proseguir durante 1 antildeo como miacutenimo y

posiblemente hasta 3 antildeos

Tambieacuten se recomiendan los IECA como el enalapril porque reducen la mortalidad

sobre todo en pacientes con disfuncioacuten ventricular izquierda

Los nitratos pueden ser necesarios en pacientes con angina

Tambieacuten se puede considerar la administracioacuten de estatinas en pacientes con alto riesgo

de recurrencia

Ictus

El ictus (accidente vascular cerebral) puede ser isqueacutemico o hemorraacutegico es esencial un

diagnoacutestico preciso pues el tratamiento es totalmente diferente




La prevencioacuten primaria de ambos tipos de ictus incluye la reduccioacuten de la presioacuten

arterial elevada abandono del tabaco reduccioacuten de peso y reduccioacuten del colesterol La

fibrilacioacuten auricular el infarto agudo de miocardio y la enfermedad valvular pueden

producir tromboembolismo e ictus isqueacutemico Para la profilaxis en pacientes con riesgo

de ictus isqueacutemico se incluyen los anticoagulantes orales como la warfarina y los

antiagregantes plaquetarios como el aacutecido acetilsaliciacutelico Para el tratamiento del ictus

isqueacutemico agudo se administra aacutecido acetilsaliciacutelico anticoagulantes como la heparina

y un tromboliacutetico como la estreptoquinasa La estreptoquinasa se debe utilizar con

extrema precaucioacuten por el riesgo de hemorragia El tratamiento a largo plazo con aacutecido

acetilsaliciacutelico reduce el riesgo de presentar otro ictus

Los antiagregantes plaquetarios y los tromboliacuteticos no se utilizan en el tratamiento del

ictus hemorraacutegico pues pueden exacerbar la hemorragia El tratamiento primordial es la

normalizacioacuten de la presioacuten sanguiacutenea

El aacutecido acetilsaliciacutelico habitualmente se administra por lo menos durante un antildeo

despueacutes de la cirugiacutea de cortocircuito arterial coronario Tambieacuten se administra en

pacientes con vaacutelvulas cardiacuteacas proteacutesicas que han presentado un embolismo cerebral a

pesar del tratamiento con warfarina

Aacutecido acetilsaliciacutelico

Comprimidos aacutecido acetilsaliciacutelico 100 mg

Comprimidos dispersables (Comprimidos solubles) aacutecido acetilsaliciacutelico 75 mg [no se

incluye en la Lista Modelo de la OMS]

Indicaciones profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio

pirexia dolor inflamacioacuten migrantildea

Contraindicaciones hipersensibilidad (como asma angioedema urticaria o rinitis) al

aacutecido acetilsaliciacutelico o cualquier otro AINE nintildeos y adolescentes menores de 16 antildeos

(siacutendrome de Reye) uacutelcera peacuteptica activa hemofilia y otros trastornos hemorraacutegicos

Precauciones asma hipertensioacuten no regulada gestacioacuten lactancia veacutease tambieacuten la

interacciones

Posologiacutea

Profilaxis de la enfermedad vascular cerebral o infarto de miocardio por viacutea oral

ADULTOS 75-100 mg al diacutea

Efectos adversos broncospasmo hemorragia gastrointestinal (raramente mayor)

tambieacuten otras hemorragias (subconjuntival)

Estreptoquinasa

La estreptoquinasa es un faacutermaco complementario se utiliza en el tratamiento del

infarto de miocardio y del tromboembolismo




Inyeccioacuten (Polvo para solucioacuten para inyeccioacuten) estreptoquinasa vial 15 millones de

unidades

Indicaciones trombosis venosa profunda que amenaza la vida tromboembolismo

pulmonar tromboembolismo arterial agudo trombosis de derivaciones arteriovenosas

infarto agudo de miocardio

Contraindicaciones hemorragia reciente cirugiacutea (tambieacuten la dental) parto

traumatismo hemorragia vaginal intensa ictus hemorraacutegico antecedente de

enfermedad vascular cerebral (sobre todo si es reciente o hay incapacidad residual)

coma hipertensioacuten grave defectos de la coagulacioacuten diaacutetesis hemorraacutegicas diseccioacuten

aoacutertica riesgo de hemorragia gastrointestinal como antecedente reciente de uacutelcera

peacuteptica varices esofaacutegicas colitis ulcerosa pancreatitis aguda enfermedad hepaacutetica

grave enfermedad pulmonar aguda con cavitacioacuten reacciones aleacutergicas previas

Precauciones riesgo de hemorragia por cualquier procedimiento invasivo incluso una

inyeccioacuten compresioacuten toraacutecica externa gestacioacuten aneurisma abdominal o cuando la

tromboacutelisis puede aumentar las complicaciones tromboemboacutelicas como en la auriacutecula

izquierda dilatada con fibrilacioacuten auricular (riesgo de disolucioacuten del coaacutegulo y posterior

embolizacioacuten) retinopatiacutea diabeacutetica (pequentildeo riesgo de hemorragia retiniana)

tratamiento anticoagulante concurrente o reciente

Posologiacutea

Trombosis por infusioacuten intravenosa ADULTOS 250000 unidades durante 30 minutos

seguidos por 100000 unidades cada hora durante 12-72 horas seguacuten la situacioacuten con

vigilancia de los paraacutemetros de la coagulacioacuten

Infarto de miocardio por infusioacuten intravenosa ADULTOS 1500000 unidades durante

60 minutos

Trombosis de derivaciones arteriovenosas consulte los documentos del fabricante

Efectos adversos naacuteusea y voacutemitos hemorragia habitualmente limitada en el punto de

inyeccioacuten pero puede producir hemorragia interna como hemorragia intracraneal (en

caso de hemorragia grave hay que interrumpir la infusioacuten puede ser necesario

administrar factores de la coagulacioacuten) hipotensioacuten arritmias (sobre todo en infarto de

miocardio) reacciones aleacutergicas como erupcioacuten enrojecimiento uveiacutetis anafilaxia

fiebre escalofriacuteos dolor abdominal o de espalda se ha descrito raramente siacutendrome de

Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)

Se puede definir como muerte inesperada sin siacutentomas precedentes la mayoriacutea de las

veces o que en casos de existir eacutestos ocurren pocos segundos antes de que la muerte

sobrevenga y sin causa traumaacutetica que la explique

En la mayoriacutea de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento

cardiovascular ( 60- 70 de los casos) siendo la cardiopatiacutea coronaria con o sin

antecedentes conocidos responsable del 70 a 80 de ellos




Epidemiologiacutea de la muerte suacutebita

La muerte suacutebita es un evento raro en la poblacioacuten general su incidencia aumenta a

medida que la poblacioacuten envejece En general es dos a cuatro veces maacutes frecuente en la

poblacioacuten masculina

Hay ciertos grupos de la poblacioacuten donde se concentra el riesgo maacutes alto de MS que

son relativamente faacuteciles de identificar y donde se pueden implementar medidas de

prevencioacuten primaria pero no explican en proporcioacuten maacutes del 10 de las MS en forma

global de modo que el 90 restante vienen de la poblacioacuten general que tiene FR

(Factores de riesgo) cardiovasculares en la gran mayoriacutea de los casos tabaquismo DM

(diabetes miellitus) HTA(hipertensioacuten dislipidemia sedentarismo etc que de alguna

forma determinan aparicioacuten de cardiopatiacutea coronaria lo que enfatiza la importancia del

adecuado manejo de estos FR en teacuterminos de costofectividad

Evidentemente hay que considerar que si bien el 90 de los casos de MS que se

generan en poblacioacuten general se dan en aquellos con FR cardiovascular la inmensa

mayoriacutea de ellos no tendraacute a lo largo de su vida un evento de MS

Hay un grupo pequentildeo de personas en la poblacioacuten general con eventos de MS que no

tendraacuten ninguacuten FR cardiovascular en este grupo se concentran las cardiopatiacuteas

estructurales congeacutenitas y los fenoacutemenos eleacutectricos primarios Estos grupos son

especialmente difiacuteciles de identificar especialmente los uacuteltimos excepto por historia

familiar de MS y habitualmente debutan con MS

Para darnos una idea del panorama que presenta el corazoacuten en la muerte suacutebita se

muestra una imaacutegenes de una autopsia de un paciente con muerte suacutebita




En esta imagen de una autopsia de un paciente Adulto joven de 28 antildeos sin antecedentes

patoloacutegicos que fallece de forma suacutebita en su domicilio tras un episodio de estreacutes fiacutesico

y emocional y vemos un corte transversal de la porcioacuten anterior del tabique

interventricular con la arteria coronaria descendente anterior

Imagen proporcionada por

Dra Pilar Molina Aguilar

Dr Rafael Bantildeoacuten Gonzaacutelez ()

Servicio de Patologiacutea Instituto de Medicina Legal de Valencia (Comunidad

Valenciana Espantildea)

() Instituto de Medicina Legal de Alicante (Comunidad Valenciana Espantildea)




Miocardio subepicaacuterdico circundante a la arteria descendente anterior

Etiologiacutea De La Muerte Suacutebita

En el 60 a 70 de los casos la MS es de origen cardiogeacutenico cuya manifestacioacuten final

es una taquiarrtmia ventricular fatal siendo la fibrilacioacuten ventricular la arritmia

ventricular responsable de maacutes del 90 de las MS finalmente

Al analizar todas las muertes suacutebitas de origen cardiogeacutenico se llega a la conclusioacuten de

que casi el 80 de ellas se da en el contexto de cardiopatiacutea coronaria conocida o no

conocida ( antecedentes cliacutenicos evidencia de SCA (siacutendromes coronarios agudos) al

ingreso del paciente si logra sobrevivir o anatomiacutea patoloacutegica)La mayoria de las veces

la isquemia desencadena procesos de taquirritmia ventricular que terminan en

fibrilacioacuten ventricular que es la responsable final de la MS

El 15 ndash20 restante se da en contexto de cardiopatiacutea estructural conocida o no

conocida ya sea congeacutenita o adquirida como miocardiopatiacutea dilatada displasia

aritmogeacutenica de ventriacuteculo derecho miocardiopatiacutea hipertrofica cardiopatiacuteas adquiridas

de origen valvular coronario hipertensivo

En este grupo de pacientes maacutes heterogeacuteneo respecto de edades la arritmia ventricular

sigue siendo causa predominante pero aparecen taimen bradiarrtmias como causa final

de MS ( bloqueos asistoliacutea ) En un porcentaje muy bajo de pacientes menos del 5

de todos los casos de MS no hay causa coronaria ni estructural ( descartando

fenoacutemenos como miocarditis TEP etc) que explique el fenoacutemeno la gran mayoria de

ellos corresponderaacuten a fenoacutemenos eleacutectrico primarios en este grupo se concentran los

siacutendromes de QT largo Brugada WPW con conduccioacuten aberrante Algunos de estos

pacientes concentran una historia familiar positiva que puede ser el uacutenico elemento que

permita identificarlos como grupos de riesgo

Fisiopatlogiacutea de la MS

Condiciones asociadas

1 Enfermedad coronaria ( 70-80 )

2 Enfermedad miocaacuterdica estructural (15- 20 )

3 Enfermedad primaria del sistema excitoconductor ( 5 )

Hay que recordar el concepto de que la MS como fenoacutemeno siempre es el resultado de

la suma de tres elementos condicioacuten subyacente ( ejemplo cardiopatiacutea coronaria o

estructural) + susceptibilidad individual inestabilidad electrica (no todos los pacientes

con SCA hacen FV soacutelo el 15 ) + gatillante ( no siempre se

encuentra)Evidentemente dependiendo del caso uno de estos tres factores puede ser el

preponderante como en el caso de los siacutendromes eleacutectricos primarios donde el segundo

elemento ( inestabilidad eleacutectrica) es clave

1 Cardiopatiacutea coronaria




Como de habiacutea estipulado la cardiopatiacutea coronaria estaacute presente en 70- 80 de las

veces como condicioacuten asociada a MS

En teacuterminos de riesgo el mayor se da en los siacutendromes coronarios agudos en evolucioacuten

con 15 de riesgo de MS por FV concentraacutendose principalmente en los pacientes que

tienen oclusiones de Arteria Decendente Anterior o circunfleja ( OR 48 respecto de

otras arterias) y durante las primeras horas del evento coronario

Otro grupo de muy alto riesgo son los pacientes con IAM previo y mala FEVI (fraccioacuten

de eyeccioacuten de ventriacuteculo izquierdo) especialmente cuando hay arritmaias ventriculares

demostrables

Por lo tanto siempre hay que buscar isquemia en pacientes que sobrevivan a un

episodio de MS y corregirla oportunamente Ademaacutes hay que manejar adecuadamente

a los pacientes con CC (cardiopatiacutea congenita) establecida o FR sabiendo que este grupo

concentra un riesgo muy alto

2 Cardiopatiacutea estructural ( componente miocaacuterdico)

La cardiopatiacutea estructural de cualquier origen aumenta la incidencia de MS entre 5 y 7

veces siendo mayor el riesgo de tener un evento si ademaacutes hay cardiopatiacutea coronaria

asociada

El estudio de Framighamm a 28 antildeos de seguimiento documentoacute que la aparicioacuten de

ICC aumentaba 5-6 veces el riesgo de MS Grupo de mayor riesgo fue aquellos

pacientes que asociado a ICC teniacutean cardiopatiacutea coronaria y fracciones de eyeccioacuten de lt

35

La hipertrofia ventricular izquierda tambieacuten aparecioacute como FR independiente de MS

Evidentemente esto enfatiza la necesidad de evitar aparicioacuten de cardiopatiacutea en

pacientes con FR para desarrollarla ( coronarios hipertensos valvuloacutepatas etc) y en

buscarla activamente en los que ya ha tenido un episodio donde aparecen pacientes con

cardiopatiacutea congeacutenita

3 Trastornos eleacutectricos primarios

Son pacientes difiacuteciles de identificar corresponden con mayor frecuencia a pacientes

con siacutendromes de QT largo congeacutenito ( mutaciones de genes de canales de potasio y

calcio)Estas mutaciones generan alteraciones de repolarizacioacuten y depolarizacioacuten de

miocardiocitos lo que puacuteede resultar en taquiarritmias fatales El screening para

mutaciones de los genes asociados a QT largo no se recomienda ni siquiera en

miembros de familias afectadas Hay maacutes de 40 mutaciones geneacuteticas y varias

agregadas en la misma familia

Otro trastorno eleacutectrico encontrado con cierta frecuencia es el Sd de Brugada asociado

con BCRD + SDST en V1V2 y V3

Por uacuteltimo hay pacientes con WPW (siacutendrome de Wolff-Parkinson-White ) y

conduccioacuten aberrante que pueden presentarse con MS cuando una TPSV se conduce en




forma anteroacutegrada por haces aberrantes paraespeciacuteficos generando fibrilacioacuten

ventricular

En caso de identificarse las primeras dos condiciones antes de un primer evento

habitualmente se debe ofrecer DI asiacute como en la mayoriacutea de los trastornos eleacutectricos

que pueden generar arritmias fatales La uacutenica excepcioacuten posible se da en el caso de

WPW con conduccioacuten anteroacutegrada aberrante donde la ablacioacuten de el haz culpable es la

terapia de eleccioacuten

Mecanismos de arritmia

Muchas veces difiacutecil de establecer por las condiciones en que se produce el evento

(extrahospitalario)

a Taquiarritmia ventricular

El mecanismo maacutes frecuente que explica maacutes del 90 de los casos es la taquicardia

ventricular que degenera en fibrilacioacuten ventricular y finalmente en asistoliacutea Este es el

mecanismo que explica la casi totalidad de las MS asociadas a cardiopatiacutea coronaria y

gran parte de las que se dan en contexto de cardiopatiacuteas estructurales

En el 80 de los casos la secuencia es aumento de la ectopia ventricular que puede

producir taquicardia ventricular no sostenida seguido de taquicardia ventricular

sostenida y finalmente fibrilacioacuten ventricular y asistoliacutea Este mecanismo no siempre es

secuencial por lo tanto no siempre termina en FV

Otros mecanismos de arritmias menos frecuentes en este grupo son la torsioacuten de puntas

o la taquicardia ventricular polimorfa sostenida que pueden generar fibrilacioacuten

ventricular Se mencionoacute ademaacutes que los pacientes con arritmias supraventriculares por

ejemplo TPSV que tienen conduccioacuten anteroacutegrada aberrante por un haz paraespeciacutefico

pueden generar TV y FV

b Bradiarritmias

Otro importante mecanismo de arritmia a considerar como grupo son las bradiarritmias

como los bloqueos AV de alto grado o los paros SA que se dan con maacutes frecuencia en

pacientes con cardiopatiacutea estructural especialmente con miocardiopatiacutea dilatada Es

muy importante tener presente este mecanismo en este grupo de pacientes

especialmente porque se enfrenta y se trata de forma distinta

Prevencioacuten Primaria

1Identificacioacuten de grupos de riesgo

GRUPO 1 Grupo de mayor riesgo

A Cardiopatiacutea coronaria sintomaacutetica

- Con IAM en evolucioacuten o reciente




- Angor inestable

B Cardiopatiacutea estructural asociada a cardiopatiacutea coronaria

- ICC FEVI lt 35

C Con arritmias ventriculares

- Definen riesgo de MS TVNS inducible o espontaacutenea

TVS inducible o espontaacutenea

Los pacientes de este grupo que suman elementos IAM reciente o cardioacutepatas

coronarios sintomaacuteticos con malas fraccioacuten de eyeccioacuten y arritmias ventriculares de

alto riesgo documentadas (por monitorizacioacuten Holter o EEF ) estaacuten en alto riesgo de

sufrir un episodio de MS En este grupo siempre debe corregirse isquemia ya sea

meacutedicamente o con procedimientos de revascularizacioacuten GRUPO 2 Riesgo intermedio

a Cardiopatiacutea estructural adquirida ( HTA valvular coronaria) o congeacutenita debe

descartarse necesariamente

- Isquemia activa aumenta riesgo de MS ( grupo 1)

- Arritmias ventriculares de mayor riesgo grupo 1Considerar que estos pacientes

pueden tener bradiarritmias que se manejan de forma diferente ( MP por ejemplo)

Estos grupos son heterogeacuteneos en general son pacientes cardioacutepatas sintomaacuteticos o no

sintomaacuteticos pero sin elementos coronarios activos ni arritmias ventriculares de alto

riesgo se benefician de terapia farmacoloacutegica que detiene o aminora progresioacuten de

cardiopatiacutea demostrado por evidencia ( IECA espironolactona bloqueadores AT2 BB)

GRUPO 3 Bajo riesgo

Poblacioacuten general con FR cardiovasculares que determinan finalmente aparicioacuten de

cardiopatiacutea coronaria estructural o ambas bajo riesgo de MS pero por nuacutemero de

afectados son los que proporcionalmente aportan maacutes casos al antildeo de MS

Fundamental manejar FR HTA DM sedentarismo tabaquismo dislipidemias

Intervenciones terapeacuteuticas tanto farmacoloacutegicas como no farmacoloacutegicas aplicadas a

esta poblacioacuten son de alto impacto y relativo bajo costo por lo que hay alta costo

efectividad

A nivel poblacional tambieacuten son aplicables medidas colectivas para evitar que

aparezcan factores de riesgo sobretodo en poblacioacuten infantil y juvenil ( evitar

tabaquismo evitar sedentarismo alimentacioacuten saludable) como tambieacuten se vislumbran

intervenciones como introduccioacuten de elementos dieteacuteticos especiacuteficos (aacutecidos grasos de

cadena larga n-3 y alcohol )

Prevencioacuten primaria Opciones terapeacuteuticas seguacuten grupos de riesgo




CAST-SOST ( 1997 ) Antiarriacutetmicos en pacientes post IAM y arritmias ventriculares

Ambos estudios intentaron probar una disminucioacuten de mortalidad atribuible a MS en

pacientes de alto riesgo post IAM con cardiopatiacutea estructural y arritmias ventriculares

con antiarriacutetmicos Ic fundamentalmente

El resultado fue que aumentoacute la mortalidad de este grupo de pacientes por lo que no se

recomedoacute el uso profilaacutectico de estos antiarriacutetmicos

EMIAT ndash CAMIAT Amiodarona en pacientes post IAM

EMIAT ( European Myocardial Infarction Amiodarone Trial) enroloacute pacientes con IAM

previo y FEVI lt 40 con o sin arritmias ventriculares

CAMIAT ( Canadian Myocardial Infarction Amiodarone Trial) enroloacute pacientes con

IAM previo FEVI baja y depolarizaciones ventriculares prematuras

Ambos estudios mostraron que tanto amiodarona como los betabloqueadores se

asociaron con reducciones de mortalidad atribuible a MS pero sin cambios de

mortalidad global o cardiaca

En un anaacutelisis por subgrupo del estudio EMIAT el grupo maacutes beneficiado fue el de

mayor riesgo esto es pacientes con IAM previo con FEVI lt 30 y con TVS TVNS

o DVP antildeadiendo el uso de BB beneficio en teacuterminos de mortalidad con o sin

amiodarona No estaacute claro el rol de amiodarona en teacuterminos de reduccioacuten de mortalidad

atribuible a MS en pacientes con cardiopatiacutea estructural no coronaria y arritmias

ventriculares pero hay tendencia a pensar que podriacutea tambieacuten ser beneficiosa en este

grupo de pacientes aunque la evidencia es menor y maacutes controversial

MUSTT ( 1998) Antiarriacutetmicos versus DI Enroloacute 704 pacientes de alto riesgo

cardiopatas coronarios con o sin IAM previo FEVI lt40 y arritmias ventriculares de

riesgo ( TVMS i TVPS i )seguidos a cinco antildeos sin terapia especiacutefica con terapia

antiarriacutetmica guiada por EEF o con DI End points eran muerte por arritmia o PCR

recuperado

En seguimiento a cinco antildeos 9 vs 37 mortalidad atribuible a MS entre los grupos

con faacutermacos antiarritmicos y con DI sin diferencias de mortalidad entre los grupos

asignados a terapia farmacoloacutegica y no terapia Si bien inicialmente se documentoacute una

diferencia de mortalidad por MS en grupo asignado a terapia farmacoloacutegica vs no

terapia esta diferencia era atribuible a que gran parte de los primeros terminaron con

DI es decir el beneficio era atribuible al DI y no al tratamiento antiarriacutetmico MADIT ( I

y II ) Antiarriacutetmicos vs Amiodarona

Enroloacute 1200 pacientes con IAM previo y FEVI lt 30 con o sin arritmias ventriculares

( no eran requisito de inclusioacuten)

Ambos estudios mostraron una reduccioacuten significativa de mortalidad atribuible a MS

con DI que alcanzoacute a RR de riesgo de MS de 30 en MADIT II a 27 meses de

seguimiento




Grupos maacutes beneficiados nuevamente son los que concentran mayor riesgo coronarios

con mala fraccioacuten eyeccioacuten ventricular y arritmias ventriculares

En resumen soacutelo los grupos de mayor riesgo se benefician en teacuterminos de prevencioacuten

primaria de DI el resto de los pacientes debieran recibir terapia farmacoloacutegica que se ha

demostrado que disminuye el riesgo de muerte atribuible a MS como amiodarona o BB

estos uacuteltimos ademaacutes han demostrado que reducen mortalidad global Esta estrategia es

independiente del manejo adecuado del paciente con cardiopatiacutea demostrada con

faacutermacos que mejoran sobrevida y progresioacuten de enfermedad como IECA antagonistas

de Angiotensina 2 espironolactona etc

Prevencioacuten Secundaria

1 Evaluacioacuten del paciente sobreviviente de MS

En la evaluacioacuten inicial del paciente con MS es fundamental buscar

- Evento precipitante

- Enfermedad cardiacuteaca subyacente

- Inestabilidad eleacutectrica subyacente

- Historia familiar positiva que oriente a cardiopatiacutea congenita o trastorno electrico

primario

En diferido tambieacuten seraacute muy importante la evaluacioacuten neuroloacutegica para determinar

pronoacutestico y la evaluacioacuten psicoloacutegica del sobreviviente de MS

Se insistiraacute en recordar que la MS resulta de la combinacioacuten de elementos cuyo

resultado final es la arritmia fatal por lo tanto la aproximacioacuten inicial debe estar

dirigida a buscarlos y corregirlos

Adquiriendo maacutes o menos importancia cada uno de ellos dependiendo del paciente

individual y teniendo en cuenta ademaacutes que no siempre todos los factores son

claramente identificables

1Buacutesqueda del factor gatillante

Debe establecerse inmediatamente post RCP para corregirlo oportunamente

Isquemia

Siempre buscar elementos cliacutenicos ECG de laboratorio ecocardiograacuteficos y o

coronariograacuteficos de IAM

Es probablemente el elemento maacutes importante a considerar en la evaluacioacuten precoz del

paciente que sobrevive a una arritmia fatal tanto por la frecuencia con que se

encuentran eventos coronarios como por la necesidad de tomar conductas terapeacuteuticas

especiacuteficas en este grupo de pacientes reperfusioacuten precoz




Faacutermacos antiarriacutetmicos diureacuteticos

Trastornos hidroelectroliacuteticos potasio calcio magnesio

Trastornos aacutecido-base

Drogas

De este mododespueacutes de la reanimacioacuten adecuada y oportuna del paciente que sufrioacute el

evento de MS y su estabilizacioacuten los pasos a seguir en forma ordenada y secuencial

son

- Rastreo metaboacutelico raacutepido buscando factores gatillantes o perpetuantes de arritmias

- Buacutesqueda de eventos coronarios y correcioacuten de ellos seguacuten indicacioacuten y disponibilidad

de recursos

- Buacutesqueda de trastornos eleacutectricos evidentes

- Examen toxicoloacutegico en casos sospechosos

- Interrogar a familiares buscando antecedentes de MS

2 Buacutesqueda de cardiopatiacutea subyacente

- Cardiopatiacutea coronaria

- Cardiopatiacutea estructural congeacutenita o adquirida

Objetivo

1 Buacutesqueda activa de isquemia corregible cliacutenica ECG reperfusioacuten precoz

farmacoloacutegica o enzimas ecocardiograma yo coronariografiacutea no farmacoloacutegica

dependiendo de disponiblidad

En un estudio llevado a cabo en 84 pacientes resucitados de MS sometidos a

coronariografiacutea se encontroacute EC significativa en el 71 de ellosy la mitad teniacutea

oclusioacuten de una o maacutes arterias

Por lo tanto es muy importante recordar que los eventos isqueacutemicos son parte

importante del proceso que conduce a arritmias fatales en una gran proporcioacuten de los

pacientes aunque no son el unico factor

La reperfusioacuten precoz del aacuterea infartada es tratamiento fundamental en este contexto ya

que si bien no reduce mortalidad atribuible a MS si mejora el outcome de eventos

isqueacutemicos recurrentes asiacute como morbimortalidad general y cardiaca

2Buacutesqueda de cardiopatiacutea estructural subyacente

- Basaacutendose en elementos cliacutenicos radioloacutegicos ECG ecocardiograacuteficos




- En casos seleccionados donde exista una sospecha razonable de miocardiopatiacutea

infiltrativa infecciosa o inflamatoria puede llegarse hasta a la biopsia hepaacutetica en

buacutesqueda del diagnoacutestico

Esta buacutesqueda identificaraacute

- Disfuncioacuten VI o global

- Valvulopatiacuteas severas con indicacioacuten de correcion

- Miocardiopatiacuteas infiltrativas dilatadas hipertroacuteficas

- Displasias VD

- Otras cardiopatiacuteas congeacutenitas

El estudio inicial del paciente sobreviviente de MS tiene implicancias terapeacuteuticas y

pronoacutesticas ya que ayuda a definir el manejo meacutedico maacutes adecuado en caso de

pesquisar cardiopatiacutea estructural permite resolver procesos en evolucioacuten como puede

ser un evento coronario ayuda a identificar lesiones que pudieran corregirse con cirugiacutea

como una valvulopatiacutea severa permiten justificar un estudio electrofisioloacutegico dar

consejo familiar si se pesquiza trastorno electrico primario o cardiopatiacutea congeacutenita

3 Buacutesqueda de arritmias de alto riesgo

La buacutesqueda inicial de arritmias se hace en todos los pacientes sobrevivientes de

MShaya o no cardiopatiacutea estructural o coronaria asociada

El Holter de 24-48 horas es el estudio inicial de eleccioacuten ya que permitiraacute identificar un

grupo de pacientes con arritmias ventriculares que confieren alto riesgo de recurrencia

de MS sin necesidad de realizar un EEF reservando este uacuteltimo a un grupo maacutes

seleccionado de pacientes

Objetivos del Holter inicial es buscar

- Arritmias ventriculares espontaacuteneas

- Arritmias supraventriculares espontaacuteneas

- Enfermedades del sistema excitoconductornodo SA o AV

Hallazgos que puede mostrar Holter

- Complejos ventriculares prematuros

- Taquicardia ventricular no sostenida ( TVNS)

- Taquicardia ventricular sostenida monomorfa o polimorfa ( TVMS o TVPS)

- Taquicardia paroxiacutestica supravenricular (TPSV)




- Trastornos de la conduccioacuten AV

La importancia de este estudio inicial de arritmias es que sirve para guiar la terapia

Si el Holter por ejemplo es sugerente de enfermedad del sistema excitoconductor el

paciente se beneficiaraacute de un MP si muestra una TPSV el paciente deberaacute ir a EEF

buscando haz paraespeciacutefico con conduccioacuten anteroacutegrada aberrante que se beneficiaraacute

de terapia ablativa si muestra una TVSP o TVSM requeriraacute la mayoriacutea de las veces un

DI sin requerir un EEF adicional

Hallazgos no especiacuteficos del Holter

- Depolarizaciones ventriculares prematuras

- Taquicardias ventriculares no sostenidas

Ambas cosas no aumentan el riesgo de recurrencia de MS si no hay cardiopatiacutea

estructural o coronaria asociadalo que obliga a hacer un EEF para definir riesgo

individual del paciente

Estudio electrofisioloacutegico Hallazgos

- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible

Dependiendo de la evaluacioacuten completa inicial del paciente incluyendo buacutesqueda y

eventual correccioacuten de cardiopatiacutea coronaria buacutesqueda y manejo de cardiopatiacutea

estructural y finalmente buacutesqueda de arritmias de alto riesgo se pueden configurar

grupos de pacientes con diferentes riesgos de recurrencia de MS y en cada grupo el

manejo es diferente seguacuten la evidencia disponible

Prevencioacuten secundaria Rol de antiarritmicos ESVEM rol de antiarriacutetmicos guiados por

EEF

Algunos estudios como el ESVEM se focalizaron en el rol de la terapia farmacoloacutegica

con antiarriacutetmicos de diversa clase para suprimir arritmias inducibles por EEF

utilizando como outcomes primarios la recurrencia de arritmias fatales y la mejoriacutea de

sobrevida

Se mostroacute que la no inducibilidad de arritmias con antiarriacutetmicos tendriacutea alto VPN esto

es con estudio electrofisioloacutefico negativo para arritmias con faacutermacos habriacutea muy baja

probabilidad de recurrencia de MS Al contrario un estudio electrofisioloacutegco positivo

generaba un 50 de probabilidades de MS




En teacuterminos generales la terapia antiarriacutetmica guiada por EEF seriacutea altamente sensible

pero poco especiacutefca los resultados de varios estudios han sido dispares respecto de su

efectividad para disminuir el riesgo de muerte por arritmia fatal recurrente es poco

aplicable por su alto costo y no estaacute exenta de riesgo inherentes al procedimiento

CASCADE ( 1993) Amiodarona versus otros AA guiados por EEF

Este estudio mostroacute una reduccioacuten significativa del riesgo de MS y una mayor sobrevida

libre de muertes cardiacas en el grupo de pacientes tratados con amiodarona respecto de

otros antiarriacutetmicos siendo el beneficio mayor en el grupo de pacientes con mala

fraccioacuten de eyeccioacuten VI y arritmias ventriculares de alto riesgo

Estos hallazgos han sido confirmados por otros metaanaacutelisis donde se ha mostrado que

amiodarona reduce mortalidad global cardiaca y asociada a muerte suacutebita

Tambieacuten hay evidencia menos contundente de que los betabloqueadores reduciriacutean

mortalidad atribuible a MS en pacientes con IAM previo con cualquier grado de ICC

pero no se consideran agentes farmacoloacutegicos de primera liacutenea en prevencioacuten de

recurrencia de MS especiacuteficamente

Prevencioacuten secundaria Rol del desfibrilador implantable CIDS CASH AVID

Comparacioacuten de Amiodarona versus DI

Hay tres estudios principales realizados que comparan ambas intervenciones en

pacientes sobrevivientes de MS AVID CASH y CIDS

Estos tres estudios coincidieron en mostrar reducciones significativas de mortalidad

atribuible a MS comparado con amiodarona pero no de mortalidad global

En conjunto estos estudios mostraron reducciones significativas de muerte asociada a

arritmia fatal desde 1 al antildeo y 5 a cinco antildeos con DI vs 5-10 al antildeo y 25-30 a

cinco antildeos con amiodarona aunque la mortalidad cardiaca no asociada a MS se

mantiene lo que dice relacioacuten con el mal pronoacutestico que tiene la mayoriacutea de estos

pacientes por progresioacuten de ICC o recurrencia de eventos coronarios fatales

En un anaacutelisis por subgrupo los pacientes de alto riesgo fueron los maacutes beneficiados

esto es pacientes con IAM previo mal ventriacuteculo ( FEVI lt30 ) y TVS inducible o

espontaacutenea documentada con reducciones de riesgo relativo de 30 respecto de la

terapia con amiodarona

Basaacutendose en estos estudios el desfibrilador implantable es la terapia preferida en una

gran proporcioacuten de pacientes sobrevivientes a MS

CAT rol del DI en miocardiopatiacutea dilatada no isqueacutemica

No hubo diferencia significativa en end points de mortalidad por todas las causas como

tampoco beneficio del DI en ninguacuten subgrupo por lo que no se recomienda en este tipo

de pacientes Manejo del paciente sobreviviente a MS




Considerando los elementos que arroja la evaluacioacuten inicial ( coronaria-

miocardicaelectrica) y lo que recomienda la evidencia se puede desglosar a estos

pacientes en tres grupos seguacuten su riesgo de recurrencia de MS

1 Grupos de alto riesgo

Cardiopatiacutea coronaria ( IAM ) + FEVI lt 30-35 + TVS i o espontaacutenea o TVNS i o

espontaacutenea - DI ( 40 recurrencia MS a tres antildeos)

Cardiopatiacutea estructural + TVS inducible o espontaacutenea o TVNS DI

Sin cardiopatiacutea demostrable pero con TVS inducible o DI espontaacutenea

Trastornos eleacutectricos primarios demostrados DI

2 Grupos de riesgo indeterminado

1 Pacientes con cardiopatiacutea estructural o coronaria con FEVI gt40 pero sin arritmias

de alto riesgo documentadas o arritmias inespeciacuteficas ( DVP)

4 Pacientes sin cardiopatiacutea conocida sin hallazgos al Holter yo EEF o hallazgos

inespeciacuteficos ( TVNS o DVP)

Son pacientes que no tienen un riesgo bien definido de recurrencia de arritmia fatal

ademaacutes de ser un grupo heterogeacuteneo en general se tiende a ofrecer terapia con DI

porque no se puede asegurar de ninguna manera que el riesgo de recurrencia de MS seraacute

menor del 1 al antildeo que es lo que asegura el DI para todos aquellos pacientes que

tengan una expectativa de vida mayor

5 Pacientes que no se benefician

Corresponden a los pacientes con cardiopatiacutea estructural severa con FEVI lt30 no

coronarios con Holter yo EEF negativo o no concluyente

Este grupo no se beneficia de DI ( estudio CAT)

El valor de esta aproximacioacuten en pacientes con episodio previo de MS es encontrar

condiciones de alto riesgo donde no cabe duda de la indicacioacuten de DI y condiciones

donde no hay duda de que el paciente no se beneficiaraacute como la miocardiopatiacutea dilatada

sin cardiopatiacutea coronaria ni arrimia ventricular documentada los siacutendromes de

prexcitacion con haces paraespeciacuteficos y las enfermedades del sistema excitoconductor

Para el resto de los pacientesla indicacioacuten es relativa y dependeraacute de las condiciones

individuales de cada paciente de su expectativa de vida de la posibildad de asumir los

costos del DI y de los beneficios esperados en teacuterminos de calidad de vida

Es importante enfatizar que una proporcioacuten no despreciable de los pacientes candidatos

a DI tienen cardiopatiacuteas severas lo que los limta no soacutelo respecto de su calidad de vida

sino tambien en su sobrevida de hecho las curvas de sobrevida de los pacientes en

mayor riesgo de MS convergen a los dos antildeos ( DI vs amiodarona) momento en que el

DI no da ventajas muy significativas de sobrevida lo que hace necesario ser muy




cauteloso en la consideracioacuten de ofrecer esta terapia a un paciente considerando su alto

costo

Bibliografiacutea

Principios de electrocardiografiacutea cliacutenica

Nora Coldschager Merbin J Goldman 10ordf edicioacuten

Capitulo 9ordm

Manual de terapeacuteutica meacutedica

Department of medicine Washington university shool of medicine st Louis Missouri

pag 109-117

Diagnoacutestico cliacutenico

hkhamilton capitulo 280

Cardiopatiacutea Isqueacutemica Cardiopatiacutea Isqueacutemica Angina de pecho Constituye una de las tres manifestaciones

funda mentales de la cardiopatiacutea isqueacutemica junto con el infarto del

wwwdrscopecomcardiologiapacisquemikhtm - 30k -

Cardiologiacutea

Joseacute Fernando Guadalajara Boo

Meacutendez Editores Quinta Edicioacuten 1996

Compendio de Medicina General

Luis Martiacuten-Abreu (Editor)

Meacutendez Editores 1996

Tratado de Medicina Interna

Academia Nacional de Medicina

Octavio Rivero Serrano (Editor)

Manual Modero Segunda Edicioacuten 1994

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datos radios diarios y caacutemaras web

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Ademaacutes del nivel total de colesterol seacuterico es muy importante tener en cuenta los

niveles de las distintas lipoproteinas

o Lipoproteinas de baja densidad o LDL transportan liacutepidos hacia la

periferia

o Lipoproteinas de alta densidad o HDL transportan liacutepidos hacia el

hiacutegado y son por tanto un importante factor protector

El mejor predictor de riesgo coronario a diversas edades tanto en hombres como en

mujeres es el cociente entre colesterol total y HDL

ANGINA DE PECHO

Existen barias definiciones para describir la angina de pero pero al final de cuentas

llegamos a definirla como un trastorno que es causado por una restriccioacuten en el aporte

de sangre al muacutesculo cardiacuteaco

Se define como angina de pecho a la enfermedad que afecta al corazoacuten como

consecuencia de la peacuterdida de equilibrio entre el aporte de oxiacutegeno al miocardio y la

demanda de este tejido (consumo de oxiacutegeno miocaacuterdico)

La isquemia miocaacuterdica puede manifestarse en forma brusca o aguda como sucede en el

infarto del miocardio angina inestable o muerte suacutebita o bien por el contrario puede

manifestarse como un padecimiento croacutenico o angina de pecho estable

FACTORES DE RIESGO

bull Haacutebito de fumar

bull Hipertensioacuten

bull Apolipoproteiacutenas y colesterol plasmaacutetico

elevados

bull Estreacutes

bull Obesidad

bull Edad avanzada

Factores inusuales homocistinuria

acromegalia

bull Sexo masculino

Diabetes

bull Menopausia

bull Antecedentes familiares de

enfermedad coronaria prematura

bull Sedentarismo

bull Fibrinoacutegeno e hiperuricemia

Etiopatogenia







demanda



son los siguientes



la luz


bull Anemia























Anemia



segundo trimestre



















coma


de muerte)














Clasificacioacuten

angina estable


angina inestable







en la que la






esfuerzo y mejoran

con reposo




miocardio



reposo







un IAM



responde a nitratos


Cuadro Cliacutenico



estrangulacioacuten




coronarios










un lugar friacuteo
















expuesta a la luz









angina inestable











Diagnoacutestico



























aun muerte













Tratamiento


Angina estable









tolerancia

















































Angina inestable













ATENOLOL


alternativos





migrantildea















Posologiacutea























124)












Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








asociada




35






















ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible







EEF




sobrevida























































































costo

Bibliografiacutea



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Cardiologiacutea













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demanda



son los siguientes



la luz


bull Anemia























Anemia



segundo trimestre



















coma


de muerte)














Clasificacioacuten

angina estable


angina inestable







en la que la






esfuerzo y mejoran

con reposo




miocardio



reposo







un IAM



responde a nitratos


Cuadro Cliacutenico



estrangulacioacuten




coronarios










un lugar friacuteo
















expuesta a la luz









angina inestable











Diagnoacutestico



























aun muerte













Tratamiento


Angina estable









tolerancia

















































Angina inestable













ATENOLOL


alternativos





migrantildea















Posologiacutea























124)












Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








asociada




35






















ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible







EEF




sobrevida























































































costo

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Anemia



segundo trimestre



















coma


de muerte)














Clasificacioacuten

angina estable


angina inestable







en la que la






esfuerzo y mejoran

con reposo




miocardio



reposo







un IAM



responde a nitratos


Cuadro Cliacutenico



estrangulacioacuten




coronarios










un lugar friacuteo
















expuesta a la luz









angina inestable











Diagnoacutestico



























aun muerte













Tratamiento


Angina estable









tolerancia

















































Angina inestable













ATENOLOL


alternativos





migrantildea















Posologiacutea























124)












Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








asociada




35






















ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible







EEF




sobrevida























































































costo

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coma


de muerte)














Clasificacioacuten

angina estable


angina inestable







en la que la






esfuerzo y mejoran

con reposo




miocardio



reposo







un IAM



responde a nitratos


Cuadro Cliacutenico



estrangulacioacuten




coronarios










un lugar friacuteo
















expuesta a la luz









angina inestable











Diagnoacutestico



























aun muerte













Tratamiento


Angina estable









tolerancia

















































Angina inestable













ATENOLOL


alternativos





migrantildea















Posologiacutea























124)












Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








asociada




35






















ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible







EEF




sobrevida























































































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Cuadro Cliacutenico



estrangulacioacuten




coronarios










un lugar friacuteo
















expuesta a la luz









angina inestable











Diagnoacutestico



























aun muerte













Tratamiento


Angina estable









tolerancia

















































Angina inestable













ATENOLOL


alternativos





migrantildea















Posologiacutea























124)












Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








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(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



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de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible







EEF




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Tratamiento


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Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








asociada




35






















ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

- TPSV inducible







EEF




sobrevida























































































costo

Bibliografiacutea



Capitulo 9ordm



pag 109-117






Cardiologiacutea













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aun muerte













Tratamiento


Angina estable









tolerancia

















































Angina inestable













ATENOLOL


alternativos





migrantildea















Posologiacutea























124)












Posologiacutea


es necesario






















Posologiacutea










(seccioacuten 122)










Posologiacutea


















residual




































































al diagnoacutestico
























normal o baja









mitral aguda

Estudio de Gabinete














diagnoacutestico








rupturas etc)

Laboratorio












proacutestata











Complicaciones


































Tratamiento


existente






arterial aguda





Tratamiento inicial











plaquetario








contraindicados)




















de recurrencia

Ictus

































interacciones

Posologiacutea





Estreptoquinasa







unidades

















Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































demostrables








asociada




35






















ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







efectividad



































recuperado












seguimiento




















primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

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EEF




sobrevida























































































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al diagnoacutestico
























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Laboratorio












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Tratamiento


existente






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de recurrencia

Ictus

































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Posologiacutea





60 minutos








Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































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ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


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GRUPO 3 Bajo riesgo







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recuperado












seguimiento




















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Isquemia













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de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

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EEF




sobrevida























































































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Tratamiento


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Posologiacutea





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MUERTE SUBITA (MS)
































































































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ventricular








(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







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recuperado












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primario











Isquemia













Drogas



son



de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

- TVPS inducible

- TVNS

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EEF




sobrevida























































































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residual




































































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Estreptoquinasa







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Guillain-Barreacute

MUERTE SUBITA (MS)
































































































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(extrahospitalario)















b Bradiarritmias














- Angor inestable


- ICC FEVI lt 35


















GRUPO 3 Bajo riesgo







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recuperado












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Isquemia













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de recursos







Objetivo

























- Displasias VD









































- TVSM inducible

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EEF




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Cardiopatia isquemica

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