Alergia a Medicamentos

ALERGIA A MEDICAMENTOS

Laura Fernández del CoteroCarlos Cubero

Carmen Martín María Palop

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM)Es un efecto perjudicial que aparece

con dosis utilizadas para profilaxis, diagnóstico o terapéutica.

Riesgo de reacción alérgica es del 1 al 3%.

Relación con sistema inmunológico 20 a 30% de los casos.

No relación sistema inmunológico: Intolerancia Efectos colateralesToxicidad farmacológicaReacciones idiosincrásicas

Clase Reactante inmunitario específico

Mediadores Enfermedades

IInmediata o anafilact.

IgE Derivados de mastocitos y basófilos

•Atopia•Anafilaxia•Urticaria•Angioedema

IICitotóxica

IgG, IgM Complemento •Anemia hemolítica•Neutropenia y trombocitopenia inmunitarias

IIIInmunocomplejos

IgG, IgM Complemento •Enfermedad del suero•Lupus

IVCelular o tardia

Linfocitos T Citocinas de células T

•Dermatitis alérgica por contacto

FACTORES INFLUYENTES Dependientes del fármaco:

Peso molecular alto. Determinante antigénico → HAPTENACION Capacidad de unión a proteínas. Vía de administracióncutánea > parenteral > oral. Dosis, duración y nº de tratamientos.

Dependientes de los pacientes: Edad adulta. Mujeres. Enfermedades subyacentes renales o

hepáticas. Reacciones alérgicas previas. Genética.

Genética del paciente Metabolismo: existen diferencias genéticas en los

procesos enzimáticos del metabolismo de los medicamentos que hacen que varie:

- Nº de metabolitos.- Rapidez de su degradación.

Susceptibilidades individuales en la respuesta inmunitaria: relación entre HLA y aparición de hipersensibilidad a medicamentos.

- Pacientes atópicos mismas probabilidades que población general (reacciones pseudoalérgicas con los contrastes radiológicos).

- Pacientes VIH son 100 veces más predispuestos (antimicrobianos y antirretrovirales).

Inmediatas 1ª hora tras la administración Mediadas por IgE o anafilactoides Anafilaxia, hipotensión, edema laríngeo, urticaria/angioedema y sibilancias

Aceleradas 1-72 horas Mecanismo poco claroUrticaria y/o angioedema

Tardías A partir de 72 horas (incluso 2-3 semanas)Mediada por células T Erupciones exantemáticas, enfermedad del suero, nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia, trombocitopenia, fiebre, eritrodermia, púrpura vasculítica, exantema fijo, eritema exudativo multiforme, síndrome de Steven-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica

CLÍNICA






IICitotóxica


IIIInmunocomplejos


IVCelular o tardia


•Dermatitis alérgica por contacto•Exantema






IICitotóxica


IIIInmunocomplejos


IVCelular o tardia


•Dermatitis alérgica por contacto

REACCIONES SISTÉMICAS

Síntoma Características Medicamento

Anafilaxia(y reacciones anafilactoides)

B-Lactámicos (penicilina), AINES (pirazoles), quimioterápic, contrast yod; etc

Fiebre inducida por medicamentos

Rápida disminución a las 48h de la retirada del fármaco

Gran variedad

Enf. del suero(hipersensibilidad.III)

Fiebre, MG, erupción cutánea, edema, linfadenopatía…

Penicilina, sulfonamidas, hidantoínas, fenilbutazona y tiazidas.

Vasculitis por hipersensibilidad

Exantema, fiebre, eosinofília y posible afectación órganos

Gran variedad

Lupus inducido por fármacos (HS III)

Típico en tto. crónico y recupera al suspenderlo

Procainamida, Hidrazalina (sobretodo, xro también muchos otros)

Sd Hipersensibilidad

Fiebre, MG, artromialgias, linfadenopatías, hepatitis, exantema y eosinofilia

Anticonvulsionantes, Sulfamidas, Alopurinol y sales oro

REACCIONES ORGANO-ESPECÍFICASCutáneas


Exantema (+++) (HS IV)

Erupción eritematosa, maculopapular o morbiliforme; polimorfica; eosinofilia periférica

1% mayoría medicamentos

Urticaria-angioedema (HS I)

Pápulas eritematosas, edematosas; placas

HS I-Atb,anestésicos, pirazoles

No IgE-Contrastes yodados, opiaceos o miorrelajante scurarizantes

Interf. Metab.AA-AINES

Enf.suero-cefaclor, penicilina, estreptoquinasa

Inhib. Metab.bradicinina-IECA

Dermatitis de contacto (HS IV) Riesgo aumentado en dermatosis crónica

Lesiones eccematosas, puede llegar a sistémico

Anestesicos locales, AINES, neomicina, nitrofurazona, antihistamínicos, corticoesteroides o aditivos

Fotosensibilidad (HS IV)

Similar dermatitis contacto (además de la fotoalergia existe la fototoxicidad, no inmune)

Prot.Cut+Metabolito Fco-Diuréticos, AINE y fluoroquinolonas

Sd Stevens-Johnson(necrolisis epidérmica tóxica)

Máculas con vesículas y necrosis, se extiende y hay despegamiento epidermico, importantes lesiones mucosa, piel y org.int.

Sulfamidas, Anticonvulsionantes, Barbitúricos, , Fenilbutazona, Pirioxam, Alopurinol, Aminopenicilinas, Nevirapina

Angioedema

Urticaria

Dermatitis contacto

Sd. Stevens-Johnson

Exantema

REACCIONES ORGANO-ESPECÍFICASHematológicas


Eosinofilia Mec. desconocido Sales de Oro y otros

Trombocitopenia (HS III)

Destrucción plaquetas por activ. complemento

Heparina

Anemia hemolítica

Hapteno-transportador; Inmunocomplejos; Autoinmunidad

Penicilinas; Cefalosporinas y otros

REACCIONES ORGANO-ESPECÍFICAS

Síntoma Medicamento

Broncoespasmo AAS; AINE; B-Bloqueante

Infiltrado pulmonar Atb; AINE

Nefritis Intersticial Aguda

B-lactámicos; Sulfamidas; Rifampicina; Vancomicina; Ciprofloxacino; AINE; Fenitoina y Diuréticos

GN; Sd.Nefrótico D-penilcilamina; Sales Oro; Captopril

Colestasis y daño hepatocel.

Fenotiazina (colestasis), Tetracloruro de carbono (necrosis

zonal), Tetraciclinas (esteatosis), Alfametildopa o Difenilhidantoína (necrosis difusa), vit.A, Nitrofurantoina, triacetilolendomicina

ALERGIAS FARMACO-ESPECÍFICAS

ANTIBIÓTICOS: + comunes B-Lactámicos +común Penicilina

(10-50/100.000) También Sulfonamidas, Quinolonas, Cefalosporinas… Baja masa molecularNecesita Haptenización Ac IgE específicos contra anillo, cadena lateral… Reacciones cruzadas ej.Anillo β-lactámico

(penicilina-cefalosporina, carbapenems)

AINES 1-3% anafilaxia o urticaria aguda

Habitualmente 2 tipos de pacientes

a) Rinitis crónica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma

bronquial

b) Urticaria y/o angioedema crónicos

A) Resp.

B) Cut.

C) Sist.

Alergia a AINES Intolerancia a AINES

Reacciones selectivas provocadas por un único grupo de AINES, con buena tolerancia al resto

Las reacciones aparecen por AINES de familias estructuralmente diferentes

Probable mecanismo inmunológico IgE-mediado

Probable mecanismo farmacológico: inhibición de la COX.

La mayoría por Pirazolonas, aunque también puede ocurrir con otros AINES (Diclofenaco e Ibuprofeno)

Pueden existir test cutáneos positivos

Test cutáneos negativos o no útiles

Clínica: urticaria/angioedema y anafilaxia, que puede ser indistinguibles de los intolerantes.

- Respiratoria- Cutánea: urticaria-angioedema- Mixta- Similar a una reacción Anafiláctica (mediadas por IgE).

DIURÉTICOS DE ASASulfonamidas

Clínica: Erupciones cutáneas Eosinofilia Nefritis intersticial (poco frecuente)

INSULINAHipersensibilidad inmediataRara

Clínica: Urticaria local o sistémica Casos graves: anafilaxia

DIAGNOSTICO

5-10% ALERGIAS betalactamicos 1º causa de reacciones

Ig E y pirazolonas 2ª causa “etiqueta de alérgico” Ej.:

betalactamicos Importancia del “buen diagnostico;”

ahorro económico, uso de terapias alternativas eficientes, reconocimiento de alergias

HISTORIA CLINICA!!! Consentimiento Informado

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

1. Antecedentes de la reaccióna. Tiempo de evoluciónb. Relación temporal uso fármaco

2. Lista de medicamentos actuales y clasificarlos de acuerdo con:

a. Propensión conocidab. Antecedentes reacción previa

3. Tendencia: farmacológica, inmunológica, interacción fármaco-fármaco, idiosincrática o por intolerancia.

4. Si reacción inmunitaria clasificar (Reacciones tipo I,II,III,IV)

5. Realizar pruebas de acuerdo al mecanismo sospechado

a. Pruebas cutáneas o in vitrob. Pruebas dosis-respuesta

METODOS DIAGNÓSTICOS

Reacción inmunológica

In vivo In vitro

I •Habón cutáneo•Reacción intradérmica

RAST, ELISA

II •Ninguno Coombs

III •Prueba de Arthus intradérmica

Prueba de la precipitina, RAST, ELISA

IV •Prueba del parche Proliferación de linfocitos

DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos

Prueba cutáneas: -prueba intradérmica - prueba intraepidermica (PRICK)

Pruebas epicutaneas en parche

Prueba de exposición controlada al medicamento

DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a Medicamentos

Prueba SEROLOGICAS : - Determinación Ig E esp. - Determinación de Triptasa

e Histamina

Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)

Prueba intraepidermica (PRICK)

NEGATIVA (-) POSITIVA (+)

Prueba intradérmica media-baja sensibilidad /tipo I

(zona diferente a Prick) reacción Ig E con fármaco

Mayor sensibilidad

Menor especificidad


PROBLEMAAg adecuado

Uso de fármacos alto pm resultado +++ sensibilidad

Reacción inmediata!!

pruebas epicutaneas en parche

dermatitis por contacto reacciones cutáneas

de fármaco tópico retardadas de fármaco

sistémico

FALSOS NEGATIVOS (-) poco penetración o baja concentración


Reacciones no inmediatas!!

Pruebas de exposición controlada

Consideraciones previas: 1. Evaluar riesgo/beneficio 2. Vigilancia durante estudio 3. Valoras reacciones previas

4. Estado de salud del paciente

Indicaciones: 1. Exclusión de HS en pacientes con sintomatología inespecífica

2. Proveer de fármacos seguros cuando HS

3.Exclusión de reactividad cruzada4. Establecer diag. En caso de Hª

sugestiva.


Nunca en Gestantes

!

Pruebas SEROLOGICAS: Determinación Ig E especificaMuy limitado Penicilina, insulina, protamina, tiopental Determinación de Triptasa e HistaminaÚtiles en choque anafiláctico

Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)-TAB prueba de activación de basófilos-CAST prueba de determinación de sulfidoleucotrienos especifica ag.

Asociacion TAB-CAST betalactamicos,metamizolTAB intolerancia AINEs evitan

pruebas exposición!!!

DIAGNOSTICO IN VITRO de Alergia a Medicamentos

Ej.: Algoritmo diagnostico en alergias a betalactamicos

Ej.: Algoritmo diagnostico en Reacciones Alergias Medicamentos en AINEs

TRATAMIENTO Urgencia en anafilaxia!!! Evitar el fármaco implicado. Tratamiento alternativo. Premedicación. Desensibilización.

PRE MEDICACIÓN Antihistamínicos H1. Antihistamínicos H2. Corticoides orales.

Fármacos más utilizados:Contrastes yodados.Quimioterápicos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO!!!

DESENSIBILIZACIÓN

Procedimiento por el que al paciente alérgico se le administran dosis crecientes del fármaco para inhibir temporalmente la respuesta alérgica.

Única terapia posible cuando no exista otra alternativa.

En teoría se aplica en anafilaxia y reacciones de hipersensibilidad tipo I.

En la práctica hay que recurrir a protocolos de urgencia de “administración cautelosa del fármaco” cuando se desconoce el mecanismo responsable.

Se realiza a los pacientes que más fármacos necesitan consumir.

DESENSIBILIZACIÓN

Indicaciones Betalactámicos: sífilis, FQ con síntomas respiratorios

y mujeres gestantes portadoras de estreptococo tipo B como profilaxis.

Sulfamidas: pacientes con VIH (lesiones cutáneas y Ttos crónicos para profilaxis oportunistas: Pneumocystis Carinni).

Tuberculostáticos: no se han descrito mecanismos inmunológicos implicados.

Vancomincina: de elección para infecciones por Staphylococcus Aureus resistente a meticilina.

Heparina: en casos de hipersensibilidad inmediata (reactividad cruzada entre heparinas).

Insulina: Sulfato de protamina (retarda su absorción).

DESENSIBILIZACIÓN

Indicacioneso Asma inducida por AINEs (AIA): se

desensibilizan con dosis orales crecientes de AAS. Tto enfermedad específica. Pacientes que necesitan altas dosis de

corticoides. Repetidas cirugías de los senos paranasales.

Una vez desensibilizados, pueden tomar AINE y AAS sin presentar síntomas respiratorios. Este estado se puede mantener indefinidamente si el paciente toma AAS regularmente.

BIBLIOGRAFIA(1)Adelaida Zabalagui Yárnoz, Irene Mangues

Bafallury; José Vicente Molina Igual, Laura Tuneu Valls. Administración de medicamentos y cálculo de dosis. 1ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2005.

(2) Bertram G. Katzung, Susan B. Masters, Anthony J. Trevor. Farmacología básica y clínica. 11ª ed. Madrid. Mc Grauhill. 2009.

(3) M. H. Lessof. Alergia. Aspectos clínicos e inmunologicos. 1ª Ed. Barcelona. Reverté. 1987-

(4) chemocare.com, Atención durante y después de la Quimioterapia.

(5) P. Lorenzo, A. Moreno, J.C: Leza, I. Lizasoain, M.A. Moro. Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. 17ª ed. Madrid. Panamericana:2004.

(6) Tristam G. Parslow, Daniel P. Stites, Abba I. Terr, John B. Imboden. Inmunología básica y clínica. 10ª ed. México D.F. El Manual Moderno. 2002.

GRACIAS

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