INT. G. PAVEZDRA. GUZMÁN

Alergia e Intolerancia a Fármacos

CONTENIDOS

Introducción

Alergia a Fármacos: epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica.

Alergia a B-Lactámicos

Reacciones Anafilactoides: Intolerancia a AINES, Pseudoalergia por Medios de contraste

INTRODUCCIÓN

• Tipo A–80% –Predecibles y dosis dependientes

• Tipo B–15‐20%–No predecible–

Mediado por mecanismos inmunológicos o idiosincráticos

• Tipo C–Efectos adversos asociados a duración

• Tipo D–Efectos por terapia a largo plazo

INTRODUCCIÓN

REACCION ALERGICA A UN FARMACO (OMS):Reacción de Hipersensibilidad para la cual se

ha demostrado un mecanismo inmunológico definido. JOHANSSON S. JACI 2004; 113

EPIDEMIOLOGÍA:Estudio Boston Collaborative Drug

Surveillance Program: BATTER DW. JAMA 1995; 274 4031 ptes hospitalizados 247 Reacciones Alérgicas a Fármacos

6.1%: 42% Severas, 1,2% MORTALES

EPIDEMIOLOGÍA

THONG BY. ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL 2003; 90 90910 ptes hospitalizados 210 Reacciones Alérgicas Fármacos

95% Cutáneas 30% Sistémicas 5% severas FRECUENCIA: 4,2 por 1000 hospitalizaciones MORTALIDAD: 0,09 por 1000 hospitalizacionesCausas: ATB y Anticonvulsivantes

Allergy 2005

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA

Clínica

Diagnóstico diferencial de R. severas retardadas

ALERGIA A B-LACTÁMICOS

Derivados hapténicos de penicilinas

Tipos de B-lactámicos

Reacciones Cruzadas

Cefalosporinas: 25-50% a PNCPNC:

1a generación (15%) 2a generación (10%) 3a generación (3%)

10% test cutáneos (-) reaccionará a cefalosporina Completar estudio conTest de Provocación Oral

Carbapenémicos: Menos del 1%Monobactámicos: Baja reactividad cruzada

(excepto Aztreonam-Ceftazidima)

Reacciones cruzadas de Aminopenicilinas

Diagnóstico

Historia Clínica: Tiempo de la reacción tras exposición al

fármacoEstablecer exactamente todas las drogas en

uso. Tiene síntomas virales?Compromiso sistémico?Dósis y vía del fármacoOtros fármacos en usoExposición previa?

DIAGNOSTICO IN VIVO de Alergia a Medicamentos

• Prueba cutáneas: -prueba intradérmica - prueba intraepidermica

(PRICK)

• Pruebas epicutaneas en parche

• Prueba de exposición controlada al medicamentoDIAGNOSTICO IN VITRO

de Alergia a Medicamentos Prueba SEROLOGICAS : - Determinación Ig E

esp. - Determinación de Triptasa

e Histamina

Pruebas CELULARES (TAB Y CAST)

Overview of Penicillin Allergy. Christopher Chang&Mubashar M. Mahmood&Suzanne S. Teuber&M. Eric Gershwin. Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:84–97

REACCIONES ANAFILACTOIDEAS

INTOLERANCIA A AINES

PSEUDOALERGIA POR LÍQUIDO DE CONTRASTE

Reacciones Anafilactoideas

Degranulación masiva de mastocitos, no mediadas por IgE (Hiperosmolaridad, receptores de cationes): líquido de contraste, vancomicina.

Activación del Complemento: Líq. Constraste, membranas de diálisis.

Desbalance producción LT/PG: Tríada ASA (asma, poliposis, sinusitis), AINES.

Interferencia con mediadores de inflamación: IECA (aumento de bradikinas)

Posible rol de algunos virus en inducción de aumento de cis-LT

Receptores:CysLT1 : broncoconstricción, secreción de

mucus y edema de la vía aéreaCysLT2 : no participa en la broncoconstricción, contribuye a la inflamación, permeabilidad

vascular y fibrosis LTB1 : mayor afinidad para LTB4 y media

prácticamente toda su respuesta quimiotáctica e

inflamatoria. LTB2: función fisiológica no está bien aclarada.

Fisiopatología

◦Aumento de cistein leucotrienos basales◦Disminución de los efectos reguladores de PGE2 ◦Aumento citoquinasTh2◦Aumento receptores de LTs(CysLT1)

Habitualmente 2 tipos de pacientes

a) Rinitis crónica, Sinusitis, Polipos nasales y Asma

bronquial

b) Urticaria y/o angioedema crónicos

Alergia a AINES Intolerancia a AINES

Reacciones selectivas provocadas por un único grupo de AINES, con buena tolerancia al resto

Las reacciones aparecen por AINES de familias estructuralmente diferentes

Probable mecanismo inmunológico IgE-mediado

Probable mecanismo farmacológico: inhibición de la COX.

Mayoría por IBP. Compromete diversas familias de AINES

Pueden existir test cutáneos positivos

Test cutáneos negativos o no útiles

Clínica: urticaria/angioedema y anafilaxia, que puede ser indistinguibles de los intolerantes.

Puede aparecer al primer contacto con fármaco. Manifestaciones son:- Respiratorias- Cutáneas: urticaria-angioedema- Mixta- Similar a una reacción Anafiláctica (mediadas por IgE).

Diagnóstico

Historia Clínica: Intentar dilucidar causalidad y temporalidad, tolerancia a otros aines?, existe tríada ASA o urticaria crónica de base?

Test de provocación: Permiten dg. Definitivo con hist. Clínica.

Test de Provocación

Diagnóstico

Desensibilización

Útil en pseudoalergiasIndicaciones: Patologías inflamatorias

crónicas, enfermedad coronaria. Una vez desensibilizado, se debe mantener

tolerancia administrando el fármaco diariamente.

Terapia exitosa en pacientes con reacciones tipo 1, escasa utilidad a largo plazo en tipo 2, variable en tipo 3 y 4.

Pseudoalergia por medio de contraste

Tipos de medios de contraste

Epidemiología

Muertes implicadas por MCI según FDA (87-94´):

- Alta OsM: 220 - Baja OsM no iónico: 214 - Baja OsM iónico: 32Reacciones retardadas: 1-3%, principalmente

exantemasEstudio Japonés con 330000 pcts: mortalidad

de 1/100.000, 70% reacciones en primeros 5 min, 98% antes de 20 min (Katayama, H. Radiology, 1990).

Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005

Nefrotoxicidad

Síntomas vasovagales

Fisiopatología

In vitro: Liberación de histamina inespecífica de todos los MCI, directamente proporcional a OsM

Activación del Complemento

En casos de alergia no se ha aislado epítope. Hipersensibilidad mediada por células en reacciones retardadas.

Clínica

Reacciones Leves: Prurito, flushing, urticaria, náuseas, cefalea, rush, vómitos

Reacciones Moderadas: Angioedema, broncoconstricción, edema larínge, taquicardia o hipotensión leve

Reacciones Severas: Angioedema laríngeo, hipotensión severa, shock, broncoespasmo, paro cardiorespiratorio

Factores de Riesgo

Reacción Previa a MCI: Riesgo x 6 de repetirHistoria de Asma severa : Riesgo x 3‐4,

Riesgo de broncoespasmo en reacciónAntecedente de otras alergias severas/Atopia:

Riesgo x 2,5Tratamiento con Betabloqueadores:

Aumentan resistencia vía aérea y disminuyen contractibilidad cardiaca

Reddan, D. Eur Jour of Radiol 2007

Diagnóstico

Historia Clínica:

Intervalo entre administración de MCI e inicio de síntomas

Tipo Severidad Examen efectuado MCI usado Evolución Re‐exposició

Diagnóstico en Reacciones Inmediatas

-Pruebas durante la reacción (severas): Histamina : 5‐15’, retorna a basal en < 1 hr

Triptasa:30’‐2 hrs, comparar con basal con muestra de 1 o 2 días dp.

-Pruebas posteriores (6 semanas): Prick test/ID: Infrecuentemente positivos,

reportados en reacciones severas. Sensibilidad no establecida.

Diagnóstico en Reacciones Inmediatas

Exámenes cuestionables: -IgE específica: Frecuencias variables en

reacciones severas: 2-42%

-Test de Activación de Basófilos: Rol no definido

-Test de Provocación: Reporte de un protocolo, en general no se usa.

Diagnóstico en Reacciones Tardías

Durante la Reacción: -Hemograma, Bioquímico-Bp de piel

Posterior:-Patch Test: Utilizar MCI no diluido en vaselina,

lectura a las 48, 72 hr, si negativo leer a la semana. Sensibilidad no probada.

-IDR: Lectura a 1-3 días. Aumenta sensibilidad con patch test.

Diagnóstico en Reacciones Tardías

Examenes Cuestionables

-Test de provocación: Para confirmar resultados de test cutáneos negativos antes de exponer a full dósis. Persiste como herramienta de investigación.

Prevención

Selección del medio de contraste

En pacientes de riesgo: MCI de baja osmolaridad

En pacientes con antecedentes de reacción previa: no usa MCI que causó la reacción.

En pacientes con antecedentes de reacción severa:

 ponderar necesidad real de uso

Tramèr, M. British Medical Journal 2006

Bibliografía

Clases de Dra. Guzmán, Dra. Jiusán, Dra. Lagos.Alergia a B-Lactámicos. M. ANTONIETA GUZMÁN M,

JESSICA SALINAS L, PAOLA TOCHE P y ALEJANDRO AFANI S Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298.

Allergy to b-lactam antibiotics. Roland Solensky J ALLERGY CLIN IMMUNOL-2012

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Particularidades de la intolerancia AINEs en niños. J.A. Porto Arceo .Allergol et Immunopathol 2003;31(3):109-25

Tramèr, M. British Medical Journal 2006