HIPERSENSIBILIDAD A MEDICAMENTOS

Dr. Edgar Matos BenavidesInmunología-Alergia

UAAI-INSN

• Madre llega a la consulta con su hijo de 7 años, el cual presenta un rash máculo-papular generalizado

• Preguntas:RAM a fármacos? Infeccioso?Si lo es, a cuál de los fármacos ingeridos?Hay un mecanismo inmunológico de base?Si lo hay, cuál es el mecanismo?Lo estudio? Cómo?Cómo lo debo manejar?

RA medicamentoCualquier efecto indeseado, nocivo, no intencional, que ocurre al administrar una droga con un objetivo terapéutico, profiláctico o diagnóstico

Elki Sollenbring, representante del Programa de Vigilancia Farmacéutica Internacional de la Organización Mundial de Salud (OMS), destacó que entre 2009 y 2014, el Perú es uno de los países que mejor cumple con enviar las notificaciones de reacciones adversas de medicamentos (RAM)

Clasificación RA fármacos

Rawkins y Thompson

Tipo A Tipo B

• Predecibles

• Cualquier individuo• • Sobredosis

• Efecto farmacológico

• Efecto secundario• Interacción

medicamentosa

Impredecibles

Susceptibles Reacción de HS

Intolerancia

Idiosincrasia

Alergia a medicamentos• WAO “Reacción de hipersensibilidad para lo cual existe, y se ha demostrado, un mecanismo inmunológico definido”

• Alérgicas vs Pseudoalérgicas

Johansson 2004Mockenhaupt 2007

RAM

A

B HS PseudoA

Alérgicas

No todo es alergia!Alergia

- Sensibilización- Específica- Mec. inmune- Reactividad depende estructura

qca.- Baja ocurrencia- Síntomas clínicos típicos- Ej: ATB, anticonvulsivantes

Pseudoalergia- No sensibilización- Reacción c/ 1er contacto- s/ mec. inmune- Reactividad x función- Frecuentes- St. específicos, con influencia

psicológica- Ej: AINE, contrastes, opiodes,

vancomicina

Ring 2005Mec. ≠ igual st. igual manejo

Epidemiología • Reacciones alérgicas representan el 30% de las RA a drogas

• 7% de la población general• 20% de los pctes. hospitalizados

• Pocos fctes. para un fármaco en particular, fctes en su conjunto

• Causan mortalidad

Rebelo 2005

Epidemiología de las reacciones adversas a medicamentos en Europa: Una revisión de recientes estudios observacionales 2015

• En total, fueron incluidos 47 artículos en la revisión final. • La mediana del porcentaje de ingresos hospitalarios debido a un

RAM fue de 3,5%, basado en 22 estudios, • La mediana del porcentaje de pacientes que experimentaron

una RAM durante la hospitalización fue de 10,1%, basado en 13 estudios.

• Sólo se encontraron cinco estudios que evaluaron las RAM que ocurrieron en el ámbito ambulatorio.

Epidemiology of Adverse Drug Reactions in EuropeDrug Saf (2015) 38:437–453

Epidemiología de las reacciones adversas a medicamentos en Europa: Una revisión de recientes estudios observacionales • Estos resultados indican que la aparición de reacciones adversas en el

entorno de los hospitales europeos, tanto para RAMs que resultan en hospitalizaciones y para RAMs que se producen durante la estancia hospitalaria, es significativa.

• Además, el número limitado de estudios que se realizaron en el ámbito ambulatorio identifica una falta de información sobre la epidemiología de las RAM en este entorno.

Epidemiology of Adverse Drug Reactions in EuropeDrug Saf (2015) 38:437–453

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35% 32%

6.40%

RAM UAAI - INSN2014-2015

RAM NO COMPROBADOSRAM VERDADEROS

53%43%

4%

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS INSN 2014-2015

AntibioticosAinesotros

50%

18%

14%

12%3%

3%

REACCIONES ADVERSAS A ANTIBIOTICOS UAAI INSN 2014-2015

PenicilinaSulfatrimetropinQuinolonasAminoglucosidosMacrolidosOtros

48%

25%

18%

9%

REACCIONES ADVERSAS AINES UAA INSN 2014-2015

Metamizol

Ibuprofeno

Naproxeno Sodico

Paracetamol

InmunopatogeniaHapteno- Prohapteno

Pichler 2012

Gell & Coombs Classification (1967!) Hypersensitivity reactions type I – III & type IV

Type I Type II Type IIIImmune reactant IgE IgG IgG

Antigen Soluble antigen

Cell- or matrix-

associated antigen

Soluble antigen

EffectorMast-cell activation

FcR+ cells (phagocytes,

NK cells)FcR+ cells

Complement

Example of hypersen-sitivity reaction

Allergic Rhinitis, asthma, systemic anaphylaxis

Some drug allergies (e.g., penicillin)

Serum sickness, Arthus reaction

Ag

platelets

blood vessel

immune complexAb - platelet

Type IV

T cell

MHC-presented antigen

T-cells, via cytokines recruitment of monocytes, eosinophils, neutrophils

Many different diseases: tuberculin skin testdifferent forms of exanthema ?, eczema ?, contact dermatitis ? …..

Cytokinescytotoxicity

Pichler 2012

Delayed hypersensitivity reactions Type IV a, IV b, IV c, IV d

Type IV a Type IV b Type IV c Type IV d

Immune reactant TH1 cells TH2 cells CTL PMN Effector Macrophage Eosinophils T cells PMN

Example of hypersen-sitivity reaction

Contact dermatitis, tuberculin reaction

Chronic asthma, chronic allergic rhinitis, maculo-papular exanthema with eosinophilia, atopic dermatitis

Contact dermatitis Maculopapular and bullous exanthema

AGEPBehçet diseae

IFN- TH1

chemokines, cytokines, cytotoxins

cytokines, inflammatory

mediators

TH2

IL-4IL-5

eotaxinCTL

PMN

CXCL8GM-CSF

Cytokines, Inflammatory mediators

Perforin/granzymeB,granulysin & FasLdependent killing

Clasificación temporal• Reacciones inmediatas: 0-1 hrs.

• Reacciones aceleradas: 1-72 hrs.

• Reacciones tardías: > 72 hrs.

Guzmán 2004

IgE

Células

Ambas

RAM

A

B HS PseudoA

Alérgicas IgE

No-IgE

Factores de riesgo

Pichler 2012

Fármaco Régimen Huésped PM >1000 Da

AnticonvulsivantesAllopurinolSulfasABC, NVP

Expo recurrente

Modo administración

Vía administración

Duración

Género

Genética

Patologías concomitantes

Antec. alergia fco.

Edad?

Atopia

Presentación clínica

Cutánea

Órgano-específica

Sistémica

Presentación clínica

• Generalmente de curso leve, benigno• Mayoría limitadas a la piel• Sin embargo, existen reacciones potencialmente

fatales• Niños: reacción IgE mediada infrecuente• Reacciones retardadas son comunes y están

asociadas generalmente a inf. virales

• EMP• Eritrodermia• SJS/NET• AGEP• DIHS/DRESS• Nefritis intersticial,

pancreatitis, colitis, neumonitis, hepatitis

• U, AE, anafilaxia, BE• AH,

trombocitopenia, neutropenia

• Vasculitis• AI (lupus, pénfigo)

Presentación clínica

IgE

IgGC´

LT

Correlacionar la clínica con el mecanismo inmunopatogénico definir el estudio

Enfrentamientoclínico

Anamnesis- buena historia! • Clínica, naturaleza

• Comorbilidades/ Indicación

• Lista de medicamentos

• Dosis- Vía administración

• Ingesta previa del fármaco o similar

• Antecedentes de alergia

• Reacción inmuno-mediada?

• Efecto farmacológico del medicamento?

• Primera dosis?

• Reacción previa similar

• Temporalidad: inmediata vs retardada

Legendre 2014

Examen físico• Manifestaciones cutáneas son las más comunes• Fiebre• Adenopatías• Visceromegalias

Identificación de la entidad Determinación del tipo de estudio Establecer manejo

Castells 2014

Signos de alertaReacción IgE mediada

• Rapidez de instalación• Severidad de la sensibilización

(dosis)• Edema lingual, carraspera,

ronquera• Extensión de la urticaria• Broncoespasmo, st GI• Mareos, visión borrosa• Pérdida de conciencia

Reacción retardada

• Gran extensión del exantema• Induración, bulas, pústulas• Dolor cutáneo• Sg Nikolsky• Eritrodermia• Compromiso de mucosa• Edema facial• Linfoadenopatías• Fiebre• Compr. sistémico

Pichler 2012

Sindromes clínicos

El episodio agudo debe ser bien documentado, pues facilitará la interpretación

y el estudio etiológico posterior

1) Anafilaxia • Reacción IgE mediada

• Desencadenada a los pocos minutos post-exposición

• Manejo con adrenalina im

• Triptasa sérica

Urticaria/ Angioedema

2) Exantema máculo-papular

• Exantema más frecuente• Afecta 2-3% de los pctes. hospitalizados

• Requiere 7-10 días de ingesta• Incluso al suspender fármaco• En próximos cursos: 2do-3er día de ingesta

• EMP Severo: 25% con alza enz. hepáticas• Eosinofilia– dg. diferencial exantemas infecciosos• Curación: 7-14 días, descamación

Exantema máculo-papular

3) Exantema buloso (SJS/NET)• Exantema medicamentoso más peligroso

• SJS: <10%, NET > 30% SCT• Letalidad asociada: edad, comorbilidades, extensión

• Desencadenado dentro de los 2 primeros meses• Máculas exantema purpúrico Bulas, Nikolsky+

compromiso mucosas• Dolor más que prurito, CEG• DD: SSS, AGEP

Diagnóstico diferencial

Pustulosis exantemática aguda generalizada (AGEP)

4) DHIS/DRESS• Drug-induced Hypersensitivity Sy• Drug Rash with Eosinophilia and systemic sy

• Fiebre, linfoadenopatías, linfocitosis atípica

• Hepatitis- Nefritis- Colitis- Carditis- NeumonitisLamotrigina ---- HepatitisAbacavir ------- NeumonitisAlopurinol ------ Nefritis

• Letalidad: 10%

DHIS/DRESS

COMO SE Dx ALERGIAS2°PRUEBAS CUTANEASIg E Sérica

1° HISTORIA CLINICA

3°PRUEBAS DE PROVOCACIONTEST DE ACTIVACION BASOFILOS

BASOFILOS

TAB

1ªIdentificar y relacionar la clínica

del paciente con los posibles alérgenos: HISTORIA CLÍNICA

Etapas diagnósticas

2ªDemostración de sensibilización mediada por IgE

para el o los alergenos sospechoso:Pª CUTÁNEA, IgE SÉRICA ESPECÍFICA

3ªConfirmación de que el alérgeno es el responsable de

la clínica:Pª de PROVOCACION o EXPOSICIÓN CONTROLADA

TEST DE ACTIBACION DE BASOFILOS

PRUEBA CUTANEA INTRAEPIDERMICA

PRUEBA CUTANEA INTRAEPIDERMICA

+ Diámetro 3 mm

15 minutos

solo están indicadas en el estudio de la alergia medicamentosa y venenos

Prick-Film. Lectura de prick test con Escáner

Prick-Film. Lectura de prick test con Escáner

FUNDAMENTO : La prueba se basa en el principio del análisis del immunoblot. Los alérgenos especiales están pegados a la superficie de las membranas de la nitrocelulosa que se colocan en un canal de reacción.

.

B

NBT

B

B NBT

 

Comparación con el método de referencia

(IgE):

Comparación con el skin-prick test:

Sensibilidad: 84.3 % Sensibilidad: 95.1 %

FUNDAMENTO

IMMULITE 2500 3gAllergy™ IgE Específica es un análisis enzimoinmunométrico quimioluminiscente en fase sólida, en dos pasos, •Se basa en cinéticas en fase líquida en formato de bola10,11 .• Representa un avance significativo sobre los métodos convencionales basados en la unión de los alérgenos a un soporte sólido, como los discos de papel. •Los alérgenos se unen covalentemente a una matriz polímero/copolímero soluble, la cual a su vez está marcada con un ligando. El uso de un copolímero aminoacídico aumenta la cantidad de alérgeno que puede soportar la matriz.

FAFA

FA

S

Tecnología ImmunoCAPCAP System™ImmunoCAP®

Fase sólida: ImmunoCAP™

• Características:

- Polimero de celulosa tridimensional - Amplia superfície interna - Porosa - Elástica

Unión Covalente: - Activación CNBr - Fase sólida-Proteina antigénica

1974 2D

RAST

Fases sólidas

• Capacidad de ligando: tubo recubierto, disco papel activado, esponja celulosa.

Tuborecubierto

Disco papelactivado

Esponja celulosaactivada

50 1501

FEIA: Fluoroenzimoimmunoensayo

IgE del paciente

Alergenos (acoplado al ImmunoCAP)

Anti-IgE paciente unido a enzima β-GalactosidasaComplejo: Alergeno-IgE paciente

Sustrato de la enzima β-GalactosidasaComplejo: Alergeno-IgE paciente-Anti-IgE

Reacción enzimática: β-Galactosidasa

Sustrato no fluorescente Sustrato fluorescente Detección (4 metil umbiliferona)

Patrón WHO 75/502 Tecnología ImmunoCAP™

W H O

El primer test alergológico del mundo con calibración

directa según patrones 2º IRP WHO 75/502 para IgE

Documento de consenso de la WAO, ARIA y GALEN sobre el diagnóstico molecular de las

alergiasGiorgio Wlter Canonica, Ignacio J. Ansotegui, Ruby Pawankar, Peter Schmid-Grendelmeier, Mariaanne van Hage

VENTAJAS INCONVENIENTES

• Método automático • 40ul de suero por alérgeno

• Ensayo cuantitativo • Un alérgeno por ensayo

• Alta sensibilidad • Detecta anticuerpos de baja afinidad que pueden ser clínicamente irrelevantes.

• Bajo coeficiente de variación

• Proteínas naturales o recombinantes o extractos crudos

• Adecuado para el control de la sensibilización

Ventajas e inconvenientes de ImmnunoCAP

Canonical et al. Worl Allergy Organization Journall 2013, 6:17

Interpretación de los resultadosResultados

cuantitativos KUA/l

Nivel de Anticuerpo Alergeno Específico

Resultado Semi Cuantitativo

(Clase)

< 0.35 Ausente o no detectable 0

0.35 a < 0.7 Bajo 1

0.7 a < 3.5 Moderado 2

3.5 a < 17.5 Elevado 3

17.5 a <50 Muy elevado 4

50 a < 100 Muy elevado 5

100 a más Muy elevado 6

Los valores son expresados en KUA/l, en donde A representa anticuerpos específicos de alérgeno.

Utilidad diagnóstica y limitaciones en la cuantificación de la Ig E total

• La utilidad clínica de la IgE sérica total en el diagnostico de atopia es limitado. Los niveles altos de IgE no condiciona, per se, ninguna enfermedad , aunque puede ser

indicativo de ella.

• La determinación de la Ig E serica total tiene un valor limitado como método de screnning para las enfermedades alérgicas.

• Las limitaciones de la IgE total como herramienta diagnostica siguen siendo su concentración dependiente de la edad, y la amplia superposición en las concentraciones séricas en las poblaciones atópicas y no atópicas (por lo que su determinación aislada no tiene utilidad en la evaluación rutinaria de los pacientes con sospecha de alergia).

• Usos clínicos aceptados para la determinación de Ig E total son: - Aspergillosis broncopulmonar alérgica - Síndrome de Hiper IgE

Factores asociados con aumento de la IgE serica total

1. Determinantes fundamentales (frecuentes y con efecto marcado).- Infección por helmintos (especialmente en países en vía de desarrollo).- Atopia (especialmente en países desarrollados).

2. Exposiciones ambientales (frecuentes, pero con efecto moderado, en general).- Alcohol- Tabaco

3. Enfermedades sistemicas (salvo excepciones, son raras, con efecto escaso y transitorio).

3.1 Enfermedades infecciosas, diferentes de helmintiasis

- Virus respiratorios (infecciones de vías altas) - Virus Epstein-Bar

- Virus Hepatitis A (hepatitis aguda) - Virus del Sarampión

- Virus Hepatitis B (hepatitis aguda y crónica) - Bordetella pertusis

- Virus Inmunodeficiencia Humana (SIDA) - Candida sp

- Mycobacterium leprae (lepra) - Aspergillus sp

- Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis) - Coccidioides sp

Factores asociados con aumento de la IgE sérica total

3.2 Enfermedades inflamatorias- Glomerulonefritis- Penfigoide ampolloso- Sindrome de Guillain-Barre- Lupus Eritematos Sistemico- Enfermedad de Kimura3.3 Enfermedades con Inmunodeficiencia- Enfermedad de Hodgkin - Tx de medula osea- Malnutricion - Sindrome Hiper IgE- Sindrome Wiskott-Aldrich - Sindrome Di George- Sindrome de Nezelof - Sindrome de Ommen- Anemia de Fanconi3.4 Enfermedad con producción primaria de IgE- Mieloma IgE

Tratado de Alergologia. A.Pelaez Hernandez I.J. Davila Gonzales. SEAIC 2007

Similitudes y diferencias entre la tecnología Phadia ImmunoCAP™in vitro y la prueba

cutánea in vivo Características Tecnología Phadia

ImmunoCAPPrueba Cutánea

Alta sensibilidad Si Si

Alta especificidad Si Si/No

Alta reproducibilidad Si No

Resultados cuantitativos Si Si/No

Calibrado según OMS Si No

Programa de Garantia de Calidad Si No

Prueba utilizable con independencia del tratamiento farmaceutico.

Si No

Prueba utilizable con independencia del estado cutaneo del paciente.

Si No

IgE específica• INMUNOCAP• INMULITE• Segura

• No existe para todos las drogas

• Solo validada para betalactámicos, clorhexidina, morfina, suxametonio, insulina, gelatina

• No Usar “PANEL DE ALERGIA ”

Test de provocación oral

Indicaciones

• Excluir HS

• Elegir droga alternativa

• Excluir reactividad cruzada

• Diagnosticar con certeza (solo si test in vivo e in vitro negativos)

Contraindicaciones

• Anafilaxia

• SJS/ NET

• Síndromes vasculíticos

• Dermatitis exfoliativa

• Embarazo

Thong 2014

CITOMETRIA DE FLUJO

CITOMETRIA DE FLUJOProcedimiento que mide características de dispersión y fluorescencia que poseen las células conforme pasan por un rayo de luzLas células interaccionan con un rayo de luz causando dispersión dependiendo del tamaño y la complejidad

CITOMETRIA DE FLUJO

DIGITALIZACION

REPRESENTACION GRAFICA

ANALISIS

LABORATORIO DE CITOMETRIA DE FLUJO

Y BIOLOGIA MOLECULAR

IHEMATEC

Test de Activacion de Basofilos (TAB)•Es una herramienta útil en el diagnóstico in vitro de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a los Alergenos, Medicamentos, si estas son causados por mecanismos dependientes de IgE u otros mecanismos que conduzcan a la liberación de histamina.

MARCADORES CELULARES

CD63 CD203c

•Es una proteína granular tetraespan de 53 Kda •Está anclada en los gránulos de la membrana de los basófilos •Por CM se detecta Anti CD63 PE y anti IgE FITC

•Es un Ag de superficie, expresado en basófilos humanos recientemente reconocida por el Acm 97A6•Es una ectoenzima multifuncional llamada pirofosfatasa ectonucleotide phophodiesterase 3 (E-NPP3)

CD 63 CD203cSinónimo Gp43: lisozima-E-NPP3 enzima

asociada a la proteína de membranaEnzima E-NPP3

En los basófilos en reposo Apenas detectable Constitutivamente presente

Presencia en la sobrerregulación Otras células de la sangre, plaquetas.Máximo entre 25 y 30 minutos.Asociado conliberación de mediadores

Específico en basófilosMáximo entre 10 a 20 minutos.No asociado a liberación de mediadores.

Inducción por interleucina-3 No Si

Inducción por PGD2 No SiEfecto de wortmanina(Inhibidor de PI3K)

Inhibición total Ligera inhibición

Intensidad de fluorescencia Elevadaa Reducidoa

Ocurrencia espontáneaen vivob

Bajo Elevado

Eficiencia en el diagnóstico clínico Buenoa Buenoa

Validación clínica Extenso Si

• Fuente: Expert Rev Clin Immunol 2011 Expert Reviews Ltd

Fuente: Expert Rev Clin Immunol 2011A Se observa el entrecruzamiento de la IgE unido a la membrana, del basófilos en estado de inactivación B Activación específica de basófilos y sobreexpresión de CD63 y CD203.c,

A B

• La determinacion de poblacion de basofilos en muestra de sangre total:

CRTH2pos CD203cpos CD3neg• nos demostraría una reacción de anafilaxia de los basófilos de

dicha muestra frente al alérgeno especifico.

• Consiste en el uso de 3 anticuerpos monoclonales, solucion activacion, solucion de parada, lisis, solucion de fijacion y controles (positivo y negativo).

Objetivo

Es una molécula transmembranal conocido como: Chemoatractant Receptor-homologous molecule, el cual esta preferiblemente expresado en basófilos y eosinofilos asi como también en células Th2 y células citotóxicas T (Tc2) pero no en células TH1

CRTH2

• Anticuerpo monoclonal 97A6 el cual reconoce a Ag de superficie expresados en los basófilos de sangre periférica humana, pero no en otras células del torrente sanguineo.

• El anticuerpo monoclonal 97A6 fue asignado al cluster de diferenciacion en el 7mo HLDA Workchop on Human Leucocyte Differentiation Antigens, England,2000.

Cd 203cc

•El antígeno CD3 es una proteína compleja el cual consiste de 5 cadenas polipeptidicas ligadas a TCR. Se encuentra expresado en los linfocitos T maduros y en una subpoblación de timocitos.

CD3

• La población de células de interés son marcados con anticuerpos monoclonales en la presencia de alérgenos y controles. Los eritrocitos son lisados antes del análisis.

• Primero se excluye a la población de linfocitos CD3+; los basófilos son analizados usando la expresión de CRTH2 y CD203c.

PRINCIPIO

•Los basófilos en reposo y no activados son identificados como CRTH2pos CD203dim CD3neg,

•Mientras que los basofilos activados son identificados como CRTH2pos CD203cbright, CD3neg

Análisis

ADQUISICION CN

ADQUISICION CP

The basophil activation test by flow cytometry: recent developments in clinical studies, standardization and emerging perspectivesRadhia Boumiza1, Anne-Lise Debard1 and Guillaume Monneret1

Clinical and molecular allergy1 Immunology Laboratory, Lyon-Sud University Hospital, Lyon, France 2 Immunology Laboratory, Hôpital Neurologique, Lyon, France

MODELO DE RESULTADO DE TAB

En un estudio multicéntrico realizado por la Red Europea de Alergia a Medicamentos (ENDA), fueron analizados los resultados de 181 pacientes con una historia de reacción alérgica tipo inmediata a beta-lactámicos y 81 controles. La sensibilidad de BAT fue del 60% y la especificidad varió de 89 a 97%.

María L. Sanz et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 298-304

. Se comparó la activación de los basofilos usando el CD 203 y CD63 en el diagnostico de alergia al látex ,se encontró que la sensibilidad fue considerablemente mayor con CD203c (75% frente al 50% con CD63).

Boumiza R, Monneret G, Foreseer MF, Savoye J, Gutowski MC, Powell WS, Bienvenu J: Marked improvement of the basophil activation test by detecting CD203c instead of CD63. Clin Exp Allergy 2003, 33:259-265

TEST DE ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS USANDO CD203C VERSUS PRUEBAS

CUTANEAS EN LA DETERMINACION DE REACCIONES ADVERSAS A METAMIZOL: UN

ESTUDIO PILOTOMatos Edgar1, Loyola-Sosa Steev1,2, Paredes José1,

Inocente Rosario1, Paiva Mario1, Ríos Hugo1, Álvarez Marco1

1 Instituto de Hemaféresis y Terapia Celular (IHEMATEC)2 Universidad Peruana Cayetano Heredia

Métodos y Materiales• Participaron 40 pacientes: 75.0% (30/40) con

historia clínica positiva.

Historia Clínica de RAM AINE

AINE no MetamizolMetamizol

Pruebas CutáneasTest de Activación de

Basófilos CD203c

Prick Test

Intradermorreacción

ResultadosPRUEBAS CUTÁNEAS

Prick Test IntradermorreaciónTAB

CD203cPositivo Negativo Positivo Negativo

Positivo 0 4 (FN) 1 3 (FN)Negativo 0 36 0 36

TOTAL 0 40 1 39

% sensibilización por RAM a Metamizol (30/40) según:Prick Test: 0.0% (0/30)Intradermorreación: 3.3% (1/30)TAB CD203c: 13.3% (4/30)

Resultados• PT vs. TAB-CD203c:

– Sensibilidad: 0.0%– Especificidad: 100.00% – Valor Predictivo Negativo: 90.0%

• IR vs. TAC-CD203c:– Sensibilidad: 25.0%– Especificidad: 100.00% – Valor Predictivo Negativo: 92.3%– Valor Predictivo Positivo: 100.0%

Conclusiones• Se tiene exitosamente una primera fase de

evaluación de desempeño del TAB-CD203c.• TAB-CD203c presenta mejor performance

para determinar alergia a fármacos; tipo Metamizol, frente a pruebas cutáneas.

• Es necesario realizar estudios que evalúen el costo-beneficio del uso del TAB-CD203c.

Comparación de la sensibilidad y especificidad de pruebas in-vivo e in-vitro para identificar

reacción alérgica a Metamizol en pacientes de un centro médico en Perú, 2013 – 2014: Estudio

exploratorio basado en resultados de la práctica clínica

Edgar Matos1,3 , Carlos A. Huayanay-Espinoza2,3

Rosario Inocente1,3

1 Instituto de Hemaféresis y Terapia Celular (IHEMATEC)2 Universidad Peruana Cayetano Heredia

3 Sociedad Peruana de Inmunología

Comparación de la sensibilidad y especificidad de pruebas in-vivo e in-vitro para identificar reacción alérgica a Metamizol en pacientes de un centro médico en Perú, 2013 – 2014: Estudio exploratorio basado en resultados de la práctica clínicaEdgar Matos1,3 , Carlos A. Huayanay-Espinoza2,3 Rosario Inocente1,3

Material y Métodos: Estudio exploratorio, transversal-analítico de los resultados de historia clínica de un centro médico de Lima Perú, en el cual se recogió datos relacionados al paciente como sexo, edad e información médica relacionada al consumo de metamizol y reacción adversa. Como grupo control se incluyeron 10 pacientes no alérgicos. Todos ellos presentaban pruebas cutáneas negativas frente a Metamizol y toleraban su administración. Los criterios de inclusión fueron: historia de anafilaxia o urticaria-angioedema inmediatamente tras la administración de Metamizol. A todos ellos se les realizaron test cutáneos (Prick Test, Intradermorreacción), TAB y prueba de provocación oral. Se evalúo sensibilidad, especificidad, % de correctamente clasificados y área bajo la curva.

Resultados: Se evalúo en total a 20 pacientes, la mediana de edad fue 23.5 con rango intercuartílico de 10.5. El 45% de los pacientes fueron de 12 a 18 años y el 60% mujeres. No se encontró diferencias (p>0.05) entre los pacientes que Presentaron RAM a metamizol versus el grupo que no presento RAM Tomando como prueba de referencia de diagnóstico al test de provocación se observó que el TAB presentó 88% área bajo de la curva, 75% sensibilidad, 100% especificidad y 95% correctamente clasificados. Por otro lado, la reacción intradérmica el prick test presentaron especificidad mayor a 87%, pero baja sensibilidad (<50%).

Evaluación de área bajo la curva, sensibilidad, especificidad y porcentaje de correctamente clasificados de los diferentes test frente a la prueba de provocación.

Curva ROC

Error Estándar IC 95% Sensibilidad Especificidad Correctamente

clasificados

Test de activación de basofilos 0.88 0.13 0.63 - 1.00 75.0% 100.0% 95.0%

Reacción intradérmica 0.69 0.15 0.39 - 0.98 50.0% 87.5% 80.0%

Prick test 0.59 0.13 0.34 - 0.85 25.0% 93.8% 80.0%

Conclusión:

En este estudio exploratorio, el TAB mostró alta especificidad, sensibilidad y área bajo la curva. La prueba de reacción intradérmica y Prick Test frente al test de provocación presentaron alta especificidad pero baja sensibilidad. Este estudio es una de las primeras referencias del desempeño de estos test de diagnósticos con información de un centro médico especializado en Perú. Estudios a nivel de poblaciones hospitalarias deben desarrollarse para poder confirmar esta primera evidencia exploratoria para la toma de decisión.

DISCUSION

• La BAT constituye una herramienta diagnóstica valiosa de interés en el estudio de reacciones de hipersensibilidad inmediata a los medicamentos.

• Reproduce in vitro mecanismos de hipersensibilidad involucrados en reacciones alérgicas inmediatas.

• También permite el diagnóstico de reacciones alérgicas y pseudoalérgicas, particularmente por medicamentos que a menudo no son detectables por técnicas serológicas como la determinación de IgE específica.

DISCUSION

La reproducibilidad intra-ensayo es muy notable en la alergia a medicamentos con coeficiente de variación intra-ensayo de 0.89 (P <0.0001) para beta-lactámicos, 0.99 (P <0.0001) para metamizol y 0.92 (P <0.0001) para determinados AINES

DISCUSION

Además, varios medicamentos pueden ser probados simultáneamente, con una pequeña cantidad de sangre La colaboración internacional será útil para facilitar un consenso sobre el uso de BAT en la evaluación de alergia inmediata a medicamentos.

Tratamiento

• ABC- Evaluar riesgo vital- Hospitalizar?• Adrenalina im

• Suspender el fármaco sospechoso • Antihistamínicos- corticoides• Gamaglobulina ev según criterio

• Búsqueda de alternativos• Desensibilización

Conceptos para la casa

• DD alergia y pseudoalergia• DD reacciones inmediatas y retardadas• DD con otras etiologías• Reconocer signos de alerta• Conocer los síndromes peligrosos• Conocer los fármacos riesgosos• Reactividad cruzada

Conceptos para la casa• Entre mejor sea la constatación del episodio agudo, más

fácil será la interpretación y el estudio posterior y, por consiguiente, la orientación al paciente

• Buena historia, examen físico, • Ig E Especifica Inmunocap• Nunca mas “Panel de Alegia”• TAB se perfila como una herramienta Diagnostica

confiable en IgE Mediadas• Estudio etiológico fundamental• Suspender fármaco, evaluar necesidad de

hospitalización, tto sistémico, adrenalina im

GRACIAS

El Equipo de

TrabajoUAAI-INSN

GRACIAS