CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA

MANO POSTRAUMATICACARLOS MATOS CARRASCO.

CIRUGÍA PLÁSTICA H.PNP.LNS

.

Topografia y clasificacion de las amputaciones distales de los dedos

Zona I : Amputacion muy distal. No expone falangeta.

Zona II: Atraviesa el lecho ungueal. Resto útil. Limita el fenómeno “pico de loro”

Zona III: Próximo al surco ungueal y a la zona de la matriz.

Zona IV: Próxima a la linea interfalangica.

Cicatrización dirigida

Primero de los metodos de reconstruccion del pulpejo, debido a su sencillez en la realización.

Indicado en perdidas superficiales del pulpejo.

Indicación:

Amputaciones en la zona 1, algunos casos de amputación en la zona 2.

Contraindicación:

Exposición de falange

A yB. Aspecto inicial.

C y D. Resultado a las 7 semanas.

Injerto de piel total

No son retractiles, cobertura estable y de buena calidad.

Recuperacion de sensibilidad superior a los de injertos de piel fina.

Tejido subyacente debe tener buena vascularizacion.

A. Gran pérdida de sustancia pulpar en el tercero y cuarto dedos.

B y C. Reposición con injerto de piel total de los fragmentosavulsionados tras liberación del tejido adiposo en el tercero y cuartodedos. Cicatrización dirigida sobre el índice. La pérdida de sustanciase ha «perennizado» mediante el injerto de piel total sobre el terceroy cuarto dedos. En el índice, la cicatrización dirigida ha producido unefecto de contracción, reduciendo las dimensiones del defecto

Colgajo de Atasoy

El colgajo V-Y de avance, sobre una bisagra de tejido subcutáneo del pulpejo.

Para el avance, la cara profundas del colgajo debe ser liberada del periostio de la tercera falange. Se debe de seccionar los tabiques fibrosos.

El avance se asegura con una aguja intradermica clavada en la falangeta.

No debe de realizarse ninguna sutura.

Colgajo de Atasoy (II)

Colgajo de Kutler

Colgajos V-Y de avance bilateral

Dos triángulos laterales que se adosan en la línea media, estos se suturan entre si.

Deben de reservarse en las amputaciones de dedos largos.

Colgajo de Kutler (II)

A. Pérdida de sustancia del pulpejo inicial.

B. Avance de los dos colgajos.

C. Resultado al cabo de tres semanas

Colgajo cuadrangular de avance rotación, delimitado por una incisión en “L”, larama vertical de la “L” se encuentra en la unión de la piel palmar y la dorsal, y larama horizontal del pliegue de flexión.

Se deja el primer pedículo que se encuentra en profundidad .

Su disección sacrifica todos los ramos nerviosos del primer pedículo hallado.

Colgajo de Hueston

Colgajo de Möberg (I)

Aísla totalmente el plano palmar proximal por medio de dos incisiones medio laterales, así el colgajo palmar es liberado de la vaina de los flexores, q debe de ser preservada.

El avance del colgajo proviene exclusivamente de la flexión de la articulación IF.

Reconstruye el pulpejo con la forma y sensibilidad adecuadas.

Colgajo de Möberg (II)

Colgajo de O'Brien (I)

Colgajo de isla sensible bipediculado. La disección aísla el cuadrilátero del colgajo de la vaina de los flexores.

Se diseca con dos incisiones mediolaterales, hasta ubicar los dos pedículos.

Se debe de preservar el tejido graso perivascular.

El espacio que se origina se cubre con injerto de piel de espesor intermedio tomado de región hipotenar.

Se puede lograr un avance de hasta 10 mm

A. Diseño del colgajo. B. Aislamiento en isla. C. Avance como resultado de la flexión de la IF y del efecto de disección pedicular.

Colgajo en isla de pulpejo homodigital (I)

Brunelli aconseja dar prioridad como sitio dador al lado cubital del 2 y 3 dedo. Y del lado radial del 4 y 5 dedo.

La incision es mediolateral, el colgajo en isla se libera de la vaina de los flexores.

El defecto que se produce se cubre con piel de espesor intermedio obtenido de región hipotenar.

Tiene mayor capacidad de avance, hasta 15 mm.

A. Trazado del colgajo.

B. Abordaje pedicular.

C. Aislamiento en isla: 1. Arco anastomótico de Edwards.

D. Avance.

E. Cobertura mediante injerto del sitio dador: 2. Medialización del pedículo.

F. Justificación anatómica del abordaje mediolateral.

A y B. Pérdida de sustancia inicial del pulpejo del quinto dedo

C. Vista peroperatoria. El injerto se halla colocado sobre el sitio dador.

D. Resultado.

Colgajo en isla con circulación invertida resensibilizado

El colgajo se toma sobre la cara palmar de la primera falange. Se separa de la vaina de los flexores. Una incision mediolateral permite la disección del N. colateral subyacente.

Después de determinar el tamaño, el Nervio se secciona a nivel palmar, la arteria se secciona entre dos ligaduras a nivel del borde proximal de la isla.

La disección prosigue de proximal a distal, individualizando el pedículo.

La disección se detiene antes de llegar al cuello de la segunda falange, para no dañar el arco anastomotico.

Indicaciones:

Perdidas de sustancia de pulpejo extensas simetricas, osea q comprometen ambos hemipulpejos.

Colgajo en isla con circulación invertida resensibilizado

Colgajo en isla de pulpejo heterodigital

Sitio dador es el hemipulpejofuncionalmente “menor”,clásicamente, hemipulpejo cubital del cuarto dedo.

La extensión del colgajo depende del defecto previo.

La disección del pediculo es con una insicion mediolateral, esta sigue un trayecto escalonado en la palma.

Los inconvenientes de este colgajo son la morbilidad por el procedimiento realizado.

El más importante es su falta de integración al sitio receptor

Utilización del colgajo cerf-volant para las pérdidas de sustancia del pulpejo del

pulgar

Usos: Defecto palmar extenso del pulgar, asociado a un acortamiento; cuando hay contraindicacion para microcirugia, o en mutilaciones asociadas de los dedos largos que contraindican un colgajo en isla heterodigital.

Utilización del colgajo cerf-volant para las

pérdidas de sustancia del pulpejo del pulgar

Colgajo en isla para reparación del pulpejo

según el principio del «dedo banco»

Utilización de un injerto de piel total para el segmento medio digital palmar

Se debe de usar cuando la extensión de la pérdida es grande y corresponde a una unidad funcional, o inclusive a dos.

A veces es preferible extender la perdida de la sustancia para darle las dimensiones exactas de la unidad funcional.

Se debe de colocar el dedo en extensión máxima para definir el tamaño real del defecto

Colgajo de Hueston

Colgajo sobre un eje, un pediculo queda intacto sin solución de continuidad

El primer pediculo que se encuentra se deja en la zona profunda, el segundo pediculo se incluye en la charnela del colgajo.

El sitio dador se injerta con piel de mediano espesor (heminencia hipotenar)

Puede usarse como colgajo de retroceso.

A. Pérdida de sustancia inicial con exposición del tendón flexor y del pedículo colateral.

B, C. y D. Disección del colgajo

E. Avance y cobertura mediante injerto de espesor medio del sitio dador.

F. Utilización de un colgajo de Hueston en colgajo de retroceso.

Colgajo de Hueston

A. Pérdida de sustancia inicial.

B. Resultado peroperatorio.

C y D. Resultado final.

Colgajo laterodigital

La zona lateral de un dedo pude servir como sitio dador para un colgajo de transposicion. La riqueza de su vasculatura permite un colgajo largo y delgado. No es un colgajo sobre un eje.

Ancho maximo de 10 mm

Colgajo en isla sobre la arteria colateral palmar

Incluye una arteria y un nervio colateral palmar.

Agunas de las modificaciones posteriores incluyen dejar el N. colateral en la zona profunda.

Colgajo Romboidal.

Usa la cara dorsal del dedo vecino para obtener la cobertura del segmento mediodigital palmar, con pediculo temporal.

Forma rectangular.

La disección se detiene al llegar a la linea mediolateral

Se posiciona en sitio receptor con puntos separados.

El sitio dador se cubre con un injerto de espesor intermedio, tomado de la cara palmar del antebrazo con un dermatomo.

A los 15 dias se liberan seccionando la charnela.

Colgajo cross-finger para cobertura palmar

A. Dedo «de alianza». B. Exposición de los elementos pediculares. C. Colgajo cross-finger 3/4 . D. Resultado.

Colgajo bipediculado de avance o retroceso

A. Pérdida de sustancia inicial y trazado del colgajo. B. En extensión, casi resultaría posible efectuar un cierre primario. C. Las dimensiones reales del defecto se evidencia en flexión. D. Avance de un colgajo bipediculado e injerto del sitio dador.

Colgajo cuadrangular de avance y rotación denominado

«Hueston dorsal»

A. Pérdida de sustancia y trazado del colgajo. B. Avance del colgajo (1), facilitado por un back-cut (3). C. Injerto del sitio dador (4).

Utilización de colgajos cuadrangulares dorsales

A. Pérdida de sustancia de la IFP del tercer dedo y de la IFD del índice. B. Para el índice, es suficiente un colgajo «Hueston dorsal»; en cambio para el tercer dedo,

es necesaria la asociación de un colgajo similar con un colgajo cuadrangular de rotación, con charnela distal.

C. Resultado.

Colgajo cutáneo en isla con circulación invertida, para un sitio

receptor dorsal, vascularizado por la arteria colateral palmar

Colgado cross-finger, desepidermizado y dado vuelta

Utilización del colgajo cross-finger desepidermizado y

dado vuelta

A. Pérdida de sustancia dorsal en la segunda falange del índice.

B. Preparación del colgajo

C. Resultado.

Colgajos metacarpianos en isla dorsales con

circulación invertida

A. Posición de las islas cutáneas y de los puntos pivote. B. Trazado de la incisión. C. Disección de los elementos pediculares superficiales

D. Comienzo de la disección del ángulo proximal del colgajo. E. El pedículo comprende una lengüeta de aponeurosis del músculo interóseo dorsal. F. Arco de rotación obtenido.

Colgajo metacarpiano con circulación invertida

en el cuarto espacio

A. Sitio receptor: necrosis séptica de la cara dorsal de la primera falange del quinto dedo. B. Disección del colgajo en isla después de la resección de los bordes. C. El colgajo colocado después de tunelización. D. Resultado.

Colgajo «dorso-comisural»

A. Pérdida de sustancia cutánea de la región de la interfalángica distal.

B. Disección de la isla cutánea y de su pedículo, el punto pivote hallándose más allá de la interfalángica proximal, de tal modo que alimente el pedículo a partir del círculo anastomótico de la IFP.

C. La rotación autoriza la cobertura de la interfalángica distal.

Colgajo «dorso-comisural»: caso clínico

A. Pérdida de substancia de la interfalángica distal del cuarto dedo. El dedo más cercano (tercero) está ignalmente herido y no puede servir de sitio dador para un colgajo cross-finger desepidermizado vuelto. El colgajo dorso-conmisural es visto aqui en el estado de tunelización que le llevará al sitio receptor.

B. Resultado después de la cicatrización.

Gracias

Colgajo Inguinal de Mac Gregor

Art. Circunfleja Iliaca Superficial: Art. Femoral

Nace a 2-3cm del arco crural

Diámetro 2mm

Hacia arriba y afuera

Paralelo arco crural

En EIAS, se divide 3 ramos

Limites 8-10 cm x encima y afuera de EIAS

Ancho varia según espesor del TCSC, para tubulización

A. Anatomía. En rayado, superficie teórica del colgajo. (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arco crural; (3) Vasos circunflejos iliacos superficiales; (4) Punto de localización de la arteria (2 cm debajo del centro del arco crural); (5) Músculo sartorio; (6) Arteria epigástrica; (7) Espina del pubis.

B. Planificación preoperatoria: (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arco crural; (3) Trayecto teórico de la arteria circunfleja iliaca superficial; (4) Espina del pubis;

En rayado: superficie del colgajo.

C. Variaciones vasculares en el nivel de origen de la arteria circunfleja iliaca superficial, según Gomis: (1) Espina iliaca anterosuperior; (2) Arteria circunflejailiaca superficial; (3)Arteria femoral; (4) Arteria epigástrica; (5)Arco crural; (6) Espina del pubis.

D. Levantamiento del ángulo superior externo del colgajo inguinal. La arteria circunfleja iliaca superficial puede verse por transparencia. E. Disección de la mitad media del colgajo. Se ha incluido la aponeurosis del sartorio: (1) Vasos circunflejos iliacos superficiales vistos por transparencia; (2) Aponeurosis del sartorio; (3)Espina iliaca anterosuperior; (4) Músculo sartorio.

F. Tubulización de la parte proximal de la charnela del colgajo.

G. Colocación in situ y cierre primario del sitio dador.

Colgajo chino

Autores chinos 1978

Anatomía: a.radial nace de A.braquial.En su 1/3 prox. Profunda y en su ¼ distal en el canal pulso.Contornea borde radial muñeca, pasa debajo extensores, llega al 1er espacio interóseo.Entra luego en el plano vascular palmar donde se anastomosa con A.cubital: base del colgajo con pedículo distal.

Ramas colaterales

Proximal:A.recurrente radial anterior

Pequeñas colaterales: radio,

músculos, piel (c/2cm).Inicialmente

en la fascia muscular

Distal:Una a 7 cm de estiloides radial

y otra a 2 cm.

Redes Venosas

Sistema venoso superficial del

antebrazo

(colgajo chino con pedículo proximal y

c. libre)

Sistema de venas profundas satélites

de la A. radial (colgajo chino a

pedículo distal)

Inervación Sensitiva

Rama sensitiva N. radial

N.braquial cutáneo interno

N. musculocutáneo

Territorio cutáneo

El territorio cutáneo de A. radial se

extiende a la casi totalidad de

tegumentos del antebrazo.

Colgajos de gran dimensión inclusive

piel del ¼ distal del brazo (incluir

fascia)

Borde del cúbito (región medial),

Línea media de la cara dorsal del

antebrazo (región lateral).

A.Ramas colaterales de la arteria radial:

1.Rama carpiana palmar;

2.Rama palmar superficial;

3.Ramas cutáneas;

4.Arteria radial;

5 y 6. Ramas carpianas dorsales;

7.Rama ósea para el radio;

8.Rama cutánea directa distal.

B.Anatomía y planificación preoperatoria:

1.Vena radial superficial;

2.Arteria radial;

3.Superficie del colgajo (en rayado);

4.Red venosa superficial del antebrazo.

C.Localización pedicular. Colocación sobre lámina de goma de la arteria radial y de su red de venas

satélites en los bordes proximal y distal del colgajo. En el borde proximal, la arteria radial y sus

venas satélites son ligadas y solidarizadas con el margen cutáneo.

D.Disección y levantamiento del borde cubital del colgajo:

1.Músculo palmar menor;

2.Músculo flexor común superficial de los dedos;

3.Músculo palmar mayor.

E.Levantamiento del borde radial del colgajo:

1.Supinador largo;

2.Rama sensitiva del radial.

F.Liberación del tabique:

1.Tabique;

2.Palmar menor;

3.Palmar mayor;

4.Supinador largo.

G.Colgajo al finalizar la disección, con un punto de rotación (PR) en el canal del pulso.

H y I. Artificio de «decruzamiento» que permite obtener un punto de rotación en el

vértice del primer espacio interóseo y un aumento en la longitud útil del pedículo.

A.Pérdida de sustancia dorsal compleja

(piel + tendones) que

afecta a todos los dedos largos.

B.Resultado de la resección

C.Colocación de primera intención de varillas de

Hunter para preparar la reconstrucción tendinosa

posterior.

D.Resultado antes de la separación de los dedos.

E y F. Resultado al término de las fases posteriores de separación de los dedos, adelgazamiento del

tejido adiposo y puesta en forma de las comisuras.

A y B. Avulsión del plano cutáneo palmar. La resección sólo podrá

preservar la unidad funcional tenar, ya que mantiene su

vascularización.

C y D. Disección de un colgajo antebraquial con

un punto de rotación en el canal del pulso

E y F. Resultado. Desde el punto de vista estético es visible el inconveniente a causa de la pilosidad.

Funcionalmente, este tipo de cobertura del plano palmar de la mano tiene el inconveniente de su

«inestabilidad», con fenómenos de deslizamiento en la prensión digitopalmar.

Ventajas

Permite realizar en una sola intervención, bajo anestesia locoregional la cobertura de áreas extensas mano

Colgajos cutaneotendinosos o cutaneóseos

Color adecuado

Su elasticidad se adapta bien a los defectos de cara dorsal mano

Fiabilidad.Fácilmente transmisible

Ayuda trófica al sitio receptor

Movilización precoz de muñeca y dedos

Inconvenientes

Sacrificio de arteria radial

Problema estético en el sitio dador

Sensibilidad al frío

Colgajo antebraquial de la

arteria cubital

Lovie, Duncan y Glasson 1984

Anatomía: En 1/3 medio e inferior

antebrazo: A. Cubital trayecto

relativamente superficial entre flexor

superficial dedos y cubital anterior

Da ramas ascendentes a la piel (cara

anterointerna ) (c/ 15-25 mm)

Colaterales óseas, tendinosas y articulares

(c.compuestos)

Sistema de venas satélites profundas

Territorio cutáneo: la pastilla se ubica

de manera que quede centrada sobre

el pedículo cubital ( eje del tendón

cubital anterior.En teoría sobre toda

la extensión del antebrazo.

A.Planificación del colgajo.

B.Localización de los elementos pediculares:

1.Tendón del cubital anterior;

2.Nervio cubital;

3.Pedículo cubital (arteria y sus venas satélites);

4.Cuerpo del músculo cubital anterior;

5.Colgajo cutáneo en isla

C.Exposición de las ramas cutáneas:

1.Pedículo cubital (sobre lámina de goma);

2.Fascículo aponeurótico, soporte de las ramas

ascendentes cutáneas;

3.Pedículo cubital (ligado y solidarizado en el ángulo

proximal del colgajo cutáneo en isla).

D.El colgajo, una vez finalizada la disección, con su

punto pivote distal en la palma. El colgajo es

alimentado con circulación invertida por el arco

palmar superficial.

Ventajas

Fiable

Bajo anestesia locoregional, en una sola

intervención.

Arco de rotación amplia ( si se llega hasta

el arco palmar superficial

Sitios receptores dorsales y palmares son

accesibles

Cobertura de buena calidad

Sitio dador se injerta, menos expuesto a la

vista.

Inconvenientes

Sacrificio de la arteria cubital (eje

dominante de la mano)

Colgajo Pediculado

Cubitodorsal

Becker

Anatomía:Su vascularización depende de las ramas distales de la A. Cubital: Arteria Cubital dorsal.Nace a 2-5 cm del hueso pisiforme.Corre transversalmente por debajo del Cubital anterior.trayecto corto 3 a 7 cm.

Territorio cutáneo: tendón extensor del 4 to dedo (cara dorso lateral)

Tendón del palmar menor (cara palmar. Longitud máxima 10-15 cm.

A.Planificación del colgajo:

1.Pisciforme;

2.Arteria cubital;

3.Límite de la disección cutánea;

4.Cuerpo del músculo cubital anterior;

5.Músculo palmar menor.

B.Levantamiento del borde radial del colgajo y localización de los elementos pediculares:

1.Pedículo cubital;

2.Tendón del cubital anterior;

3.Arteria cubital dorsal;

4.Rama terminal descendiente;

5.Rama terminal ascendente (arteria del colgajo)

.

C.Rotación al finalizar la disección pedicular.

Ventajas

No sacrifica ningún eje vascular mayor

Técnica disección es simple, material de

cobertura fina y pilosidad moderada

Inconvenientes

Escasa longitud del pedículo, que limita

su arco de rotación.

Cubre dorso y palma,1era comisura, pero

no sobrepasa articulaciones MTF

En forma de charnela

Colgajo Interóseo posterior

Zancolli y Angrigiani, luego Masquelet y Penteado

Anatomía: Circulación invertida por A.Interósea posterior, rama del tronco de las interóseas.Trayecto: línea que une las art. Radiocubital inf con epicóndilo. Penetra en el compartimiento posterior del antebrazo en un punto situado unión 2/3 distales con 1/3 proximal

Después pasar arco fibroso de M.extensores dedos, corre dentro de tabique intermuscular que separa el extensor propio del 5to dedo ( por fuera) , del cubital posterior (por dentro).En el tercio distal antebrazo corre pegada al periostio del cúbito.

Ramas colaterales

Parte Proximal: ramas para M.abductorlargo y extensor largo del pulgar, y extensor propio del índice.

La ramas para la piel vascularizan la reg. posteroexterna del antebrazo.Formaescalonada, discurren en el tabique intermuscular, antes de ir piel.

Territorio cutáneo

Comprende prácticamente toda la piel posterior del del antebrazo entre: el radio por fuera,y la cresta del cúbito por dentro.En dirección proximal hasta 2 ó 3 cm del pliegue del codo.

Anastomosis distales

La viabilidad se basa en la existencia de anastomosis a la altura de la muñeca.Se efectúan entre la A.interósea posterior y la A. interósea anterior, por una parte y con los arcos dorsales de la muñeca por otro.

A.Trazado del colgajo. La línea guía del eje del colgajo se traza entre el epicondilo (1) y la

articulación radiocubital inferior (2). El punto de emergencia de la arteria interósea posterior

en el compartimiento posterior se sitúa en la unión del tercio proximal y los dos tercios distales.

B.Disección del colgajo, comenzando por su borde radial. La doble incisión aponeurótica en el

trayecto del pedículo encuadra el tabique entre el tendón del cubital posterior y el tendón del

extensor propio del quinto dedo; se levanta en primer lugar el borde radial del colgajo.

C.Se reclina el cuerpo del extensor propio del quinto dedo exponiendo el

pedículo, para verificar la disposición de las arterias perforantes.

D.Ligadura de la arteria interósea posterior en forma inmediatamente

proximal a la perforante elegida para vascularizar el colgajo cutáneo.

E.Disección progresiva del pedículo, en sentido proximal-distal, ligadura de las ramas

que vascularizan los tejidos muscular y cutáneo.

F.Exposición de la anastomosis en «T» con la arteria interósea anterior.

A y B. Pérdida de sustancia del pulgar dorsal y de la

primera comisura; la articulación metacarpofalángica

del pulgar está abierta y expuesta.

C.Planificación de un colgajo interóseo posterior (9 x 6

cm).

D y E. El colgajo in situ.

F y G. Resultado final. Se ha sometido a artrodesis la articulación metacarpofalángica del

pulgar. La amputación en la primera falange del índice se debe a un traumatismo previo.

Ventajas

No sacrifica ningún eje vascular

principal del antebrazo.

Revestimiento fino, pilosidad

aceptable

Secuelas estéticas en el sitio dador

son discretas

Colgajo compuesto

Fiabilidad exelente

Inconvenientes

Disección complicada, con

dispositivos de aumento.

GRACIAS

matosunt@hotmail.com