ALERGIA A ALIMENTOS

VIRGINIA RODRIGUEZ VAZQUEZBEATRIZ NÚÑEZ ACEVEDO

Servicio de Alergia

C. H. U. de Santiago

No convienen los mismos alimentosa cualquiera animal generalmente,

y ¿por qué el alimento que es amargopara unos animales, puede a otros

parecer gustosísimo? Es tan grandela diferencia y variedad en esto,

que,….

De Rerum Natura (De la naturaleza de las cosas), 99-55 a.d.c.

LO QUE ES ALIMENTO PARA UNOSFUE PARA OTROS UN VENENO ACTIVO.

REACCIÓN ADVERSAA LOS ALIMENTOS

ALERGIAALERGIA A ALIMENTOS

INTOLERANCIAHIPERSENSIBILIDAD NOALÉRGICA A ALIMENTOS

ALERGIA A ALIMENTOSMEDIADA POR IgE

OTROS TIPOS DEHIPERSENSIBILIDAD FARMACOLÓGICAS

ENZIMATICAS

IDIOSINCRASICAS

EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-824.Comisión de Nomenclatura. WAO. 2003.

PREVALENCIA RAA 20% de la poblaciónAlergia: p. general 1-3%

niños <3 a. 6-8%

4.991 pacientes m 32,1 años pacientes estudiados 1ª vez 7.4%

ALERGOLOGICA 92 3,6 % 5ª patología

0 5 10 15

Navarra 13 %Madrid 9,4 %Aragón 9 %Cataluña 8,7 %La Rioja 8,5 %Murcia 8,1 %Cast-León 7,8 %ESPAÑA 7,4 %Andalucía 6,9 %Canarias 6,5 %Valencia 6,3 %País Vasco 6,3 %Extremadura 6 %Galicia 5,7 %Cast-La Mancha 5,4 %Cantabria 3,5 %Baleares 3,4 %Asturias 2,3 %

PREVALENCIA POR COMUNIDADES

7,4 %< 14 años 14,3 %> 14 años 5,3 %

PATOGENIA

1. EDAD 2. Genéticos: ATOPIA3. Inmunológicos: TOLERANCIA ORAL 4. ALIMENTO: C. propias y Hábitos:

Lactancia, introducción alimentos, preparación del alimento

5. AMBIENTALES: inhalantes

1. EDAD . PREVALENCIA

0

10

20

30

40

50

0-2 años 3-5 años 6-10 años 11-15 años 16-20 años21-30 años 31-40 años 41-50 años > 50 años

47,2% 21,1%

2. ATOPIA

3. TOLERANCIA ORAL

“Barrera mucosa” elementos estructurales e inmunológicos Absorción antígenos intactos mecanismos inmunes locales sistémicos TOLERANCIA ORALPropiedades del Antígeno , dosis y frecuencia de exposición

4. ALIMENTOS. PREVALENCIA

ALIMENTO ALERGOLÓGICA1992

Frutas 30 %

25 %

8 %

16 %

18 %

14 %

5 %

3 %

5 %

33,3 %

Frutos Secos 26 %

Mariscos 22 %

Huevo 16 %

Leche 13,8 %

Pescado 9,8 %

Legumbres 7,0 %

Hortalizas 7,0 %

Cereales 3,3 %

Especias 1,6 %

Otros 6,5 %

4. ALIMENTOS /EDAD

020406080

100

0-2 años 3-5 años 6-15 años > 15 años

Leche Huevo PescadoFrutos Secos Frutas LegumbresMariscos

ALIMENTOMezcla de alérgenos TIPO 1 Glicoproteínas hidrosolubles 10-70 KdEpítopos secuencialesEstables al calor, ácidos y proteasas. Caseína, ovomucoide, vicilina, LTP.

TIPO 2. Rc alérgenos inhalantesEpítopos conformacionalesProfilinas, Bet v1

Limitado repertorio de familias de proteínasComunidad entre especies

5. INHALANTESPANALÉRGENO: responsable de REACTIVIDAD

CRUZADA HOMOLOGÍA (identidad de secuencia) > 60-65%POLINOSIS-ALIMENTOS VEGETALES

S. Artemisia-Apio-especiesS. Abedul-ManzanaS. Gramíneas-Rosáceas

ALERGIA ÁCAROS-CRUSTÁCEOSLÁTEX-FRUTASAVE-HUEVO

CLINICA TIPO 1 TIPO 2

FISIOPATOLOGIA

IgE alérgeno 1 alimento

IgE frente a inhalantes -RC

F.RIESGO f. secos, jóvenes,Asma, retraso tto

RC-asma : polen ácaros

CLINICA Urt/ae/abdominal/disnea/shock

Síntomas perioral2% sistémicas

CARACTERISTICAS

bifásicofactores: ej, AAS

Frutas frescas“Priming”

CLINICA

010203040506070

Cutánea SAO Digestiva AnafilaxiaAsma Rinitis AIE

65,3%

CARACTERISTICAS TIPO 1 Y 2 DE Alergia AlimentariaTRANSITORIEDAD: edad y alimento

DOSIS UMBRAL xAg + IgE-cel mediadores (clínica)

FACTORES LIMITANTES Modificación de la absorción: AINES

-OH , ejercícioFormación de nuevos alergenos Alergenos ocultos

Diagnóstico

1. Historia clínica

2. Examen físico

3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.

Diagnóstico- Historia clínica

Antecedentes familiares y personales de atopia

Reacción: Síntomas (cutáneos, respiratorios, digestivos,CV)Tiempo de latenciaNecesidad de medicación de rescate.

Identificación del alimento y la cantidad ingerida

Cocinado el alimento

Cofactores: alcohol, ejercicio, medicamentos…

Síntomas similares previos

Tolerancia previa y posterior

Reactividad cruzada

Diagnóstico

1. Historia clínica

2. Examen físico

3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.

Diagnóstico- Exploración física

Diagnóstico

1. Historia clínica

2. Examen físico

3. Pruebas complementarias: test cutáneos, pruebas de laboratorio y test de exposición controlada.

Diagnóstico- P. Complementarias

TEST CUTÁNEOSPrick test

Prick-Prick

Epicutáneas

Diagnóstico- P. Complementarias

PRUEBAS DE LABORATORIO

Analítica de sangre

IgE total y específica (CAP)

Phadiatop infantil

DIAGNÓSTICO

MOLECULAR

kU/L VPP(%)

Huevo 72(<2a.)

9895

Leche 155(<2a.)

9595

Pescado 20 100

Trigo 26 74

Diagnóstico- P. Complementarias

DIAGNÓSTICO MOLECULARDiagnóstico por componentes. Detección de proteína/s a las que el paciente está sensibilizado

Prunus persica

-Melocotón: 7,8kU/L

-rPru p 1(Bet v1): 0 KU/L

-rPru p 3(LTP): 8,3kU/L

-rPru p 4(profilina): 0 kU/L

-Melocotón: 3.4kU/L

-rPru p 1(Bet v1): 6,5 KU/L

-rPru p 3(LTP): 0 kU/L

-rPru p 4(profilina): 4,5kU/L Aplicable a frutas, frutos secos, leche, huevo, polen, ácaros, látex…

Diagnóstico- P. Complementarias

PRUEBAS DE LABORATORIO

Immunoblotting

Organoespecíficas

Diagnóstico- P. Complementarias

PRUEBAS DE EXPOSICIÓN CONTROLADA“Gold estandar”

Indicaciones:Confirmar reacciones dudosasAsegurar tolerancia

Contraindicaciones:Reacciones severas

Ambiente hospitalario y personal entrenado

Doble ciego(investigación), simple ciego, abierta

Historia clínica. Posible mecanismo implicado

Mecanismo celular o mixto Mediada por IgE

Patch test/Endoscopia/Otras determinaciones

Dieta de eliminación

Mejoría

Endoscopia/biopsia

Provocación abierta Observación > 4horas

Negativa

Introducir en la dieta varios días

Negativo Positivo

Introducir en la dieta

Positiva

Prick Test/ IgE específica

Negativo Positivo

Valorar tamaño prick/ nivel IgE/edad/clínica

Provocación oral

Positiva Negativa

Diagnóstico de alergia alimentaria. Dieta de eliminación

Reacción inequívoca anafiláctica/ repetida

Introducción del alimento en la dieta

Persisten síntomas Valorar otras causas

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TratamientoEliminación del alimento de la dieta:

DisciplinaAlimentos ocultosReactividad cruzada

Medicación de rescate en función de la gravedad.

Pautas de inducción de tolerancia oral.

Tratamiento

Pautas de inducción de tolerancia oralConseguir tolerancia, total o parcial, a alimentos a los que el paciente es alérgicoAlimentos muy habituales en la dieta, sobre todo leche y huevo (también cacahuete y melocotón)Inicio con dosis muy pequeñas e incrementos progresivos periódicosDuración variableInstrucción a los padres: reacciones frecuentesMantenimiento de la toma una vez alcanzada la tolerancia

ALERGIA A LECHE DE VACA

Primer año de vidaClínica:

IgE mediada (urticaria, anafilaxia..), Celular (dermatitis contacto, proctocolitis..) o mixto (DA…)

Tolerancia:12 meses: 50-60%2a: 70-75%4a: 85% Mal pronóstico para tolerancia:

Reactividad clínica a los 5 añosIgE eleveda a caseínaPresencia de IgE frente a determinados epitopos alergénicosCoexistencia de rinitis y/o asma

α caseína:s1 y s242%

12-15g/l3-4g/l

23,6 kDa25,3 kDa

β caseína28%

9 g/l 23,9 kDa

κ caseína10%

3-4g/l 19 kDa

ALA- 5% 1-1,5g/l 14,2 kDa Bos d 4

BLG- 9% 3-4g/l 18,3 kDa Bos d 5 -Termolábil- Resistente a enzimas proteolíticasy digestión

BSA- 1% 0,1-0,4 g/l 66,3 kDa Bos d 6

BGG- 3% 0,6-1 g/l 160 kDa Bos d 7

Lactoferrina Trazas 80 kDa

Transferrina,Lipasa, enterasa

Proteínas del suero(20%)

Bos d 8

-Termoestable- Sensible a enzimas

proteolíticas y digestión

Caseínas (80%)

ALERGIA A LECHE DE VACA

ALERGIA A HUEVO >1a. Marcador de riesgo de posterior patología respiratoria a neumoalergenosClínica

90% síntomas cutáneos40-50% síntomas GI (dolor abdominal, náuseas, vómitos)7-50% síntomas respiratorios3% anafilaxia (st en pacientes asmáticos)Reacciones no IgE mediadas

Tolerancia24 meses: 19,7%36 meses: 32,7%5 años: 52,7%9 años: 63,6 %

Factores de riesgoCarga atópica familiarAlergia a leche de vacaDermatitis atópica

ALERGIA A HUEVO

Ovomucoide - 11% 28 kDa Gal d 1

- Termoestable- Resistente a la digestión enzimática- +++

Ovoalbúmina - 54%

Ovotransferrina(conalbúmina)-12%

76,6 kDa Gal d 3

-Termolábil- Sensible a digestión enzimática- +

Lisozima - 3,4%

45 kDa Gald d 2

- Termolábil- Sensible a digestión enzimática- ++

14,3 kDa Gal d 4

- Termolábil- Sensible a digestión enzimática- ++

ALERGIA A HUEVOVacuna TVVacuna TV

No existe contraindicación para su administraciónSi anafilaxia por huevo administrar en centro hospitalario

Vacuna gripeVacuna gripe<1,2µg/ml ovoalbúminaSi anafilaxia con huevo valorar riesgo/beneficioDiferentes formas para su administración:

Prick e ID si neg dosis únicaDos dosis:

1/10 dosis total( 0,05ml) 30 minResto 60 minutos

Seis dosis cada 15 minutos:0,05ml vacuna diluida 1/10, 0,05ml, 0,1, 0,15, 0,20.

ALERGIA A PESCADOTercer lugar, tras leche y huevo. Persistente

ClínicaIgE mediada: urticaria y AE (+frec), también digestivos y respiratorios. No IgE: enteropatía por proteínasTras ingesta, contacto, inhalación

Alergeno principal: PARVALBÚMINA: 12,3 kDaSecuencia de aa específica de cada especieTermoestable. Resistente a digestión enzimática

Reactividad cruzada frecuenteMenos alergénicos: atún y emperadorReacciones selectivas: salmón, cazón.

MOTIVO DE CONSULTA

ANAFILAXIA TRAS CHUPAR ENVASE DE REGALO DE “HUEVO KINDER”

ANTECEDENTES. ALIMENTOS

Feb /04// L. mixta - 4m hidrolizado- IgEleche N 5 m fórmula :1ª exposición –anafilaxia--- Damira10 m- IgE leche y proteínas clase 312 m- yema y clara N, tortilla- U-AE perioralJunio/07// anafilaxia chupar envase de plástico: picor , dificultad respiratoria, cianosis, vómitos. No adrenalina Urticaria contacto: queso, empanada, jamónmelón tos y afonía, sandía eritema perioral

ANTECEDENTES. OTROS8 m - broncoespasmo infecciones, crup..- 4 crisis/año, tto BD ,corticoides inhalados, ciclos de orales - Ingreso julio/06 asma agudo - PERSISTENTE : mantenimiento fluticasona y montelukast- Relaciona con aire libre y vivienda rural, en verano. Tb con gatos. No con polvo.Síntomas naso-oculares, st estacionales Dermatitis atópica, flexuralFAMILIARES : MADRE atopia, asma

DIAGNOSTICO .1

ALERGIA A , LECHE , HUEVO , KIWI PLATANO, PERA, NARANJA, SOJA Y PATATA, Y LÁTEX

ALIMENTOS: evitación salvo patataLATEX, no síntomas

PRUEBAS ALERGICAS Phleum D. pteronyssinus, Lepidoglyphus Tyrophagus , epitelio de gato y látex: positivo phleum, gato y látex

Leche, huevo , clara y yema ,soja , kiwi, patata, plátano: positivo a leche, clara y yema y kiwi

Prick-prick: melón, pera, plátano, melocotón, naranja, soja y huevo: positivo a melón, pera , plátano, clara y yema

IgE INHALANTES

Phleum > 100 kUI/L, r Ph P 1 >100r Ph P5b 26

profilina r Ph P12 19.5 Látex 13 kUI/L ,negativos r Hev B 1, 5, 6

profilina r Hev B 8 12

Gato 13 kUI/L, D. pteronyssinus negativo

PROVOCACIONES. 1

TOLERANCIA ABIERTA NEGATIVA: PLÁTANO, PERA , NARANJA , MELOCOTÓN, SOJA , YEMA cocida POSITIVA CLARA 08. abdominal y dermatitis 09. vómitos , eritema

Test de uso de LATEX NEGATIVONo se realiza LECHE, KIWI, MELON

EVOLUCION

09/09 IgE total 209 kUI/Lclara 1, OVM 0.55, OVA 1 kUI/L leche 0.9,caseína 1 , aLa 0.309/10 IgE total 318 kUI/Lclara 0.7, OVM 0.44, OVA 0.6 kUI/L caseína 0.7 kUI/L

PROVOCACION TORTILLA NEGATIVA

DIAGNOSTICO. 2

ALERGIA, mediada por IgE, LECHE , Y POSIBLE KIWI, MELONIgE SÉRICA A VEGETALES, FRUTAS Y LATEX, POR REACTIVIDAD CRUZADA CON PROFILINA DE POLENES. SE COMPRUEBA TOLERANCIA Rinoconjuntivitis y asma leve intermitente. Alergia a gramíneas y gato Dermatitis atópica