Alergia a los alimentos. Parte 1

RESIDENTES: Dra. Lissette Ramos Valencia Dra. Olga Patricia Monge Ortega MAESTRO: Dra. Alejandra Macías Weinmann

Reacción inmunológica reproducible, resultado de la exposición o ingesta

a un alimento o aditivo alimentario (alérgeno).

DEFINICIÓN

Las reacciones inmunológicas son tanto

mediadas por IgE como por otros posibles

mecanismos inmunes

Guías para su diagnóstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e

Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)

Dra. Ramos, Dra. Monge

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Alergia a los alimentos

- La alergia a los alimentos (FA) afecta al 4-5% de la población mundial.

- El 90% de los casos de FA son a: el huevo, la leche, la soja, el trigo, el

maní, la nueces, el pescado y los crustáceos.

- Afecta la calidad de vida del paciente y la familia más gastos en salud.

- Pocas alternativas de tratamiento.

- Nuevos enfoque de tratamiento con resultado alentadores.

Sicherer et al, Food allergy epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment 2014;133(2):291-307 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• La prevalencia varía de 2 a 8%, según la edad y etnia.

Epidemiología

González Díaz SN, Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de

Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• En México no existen cifras exactas acerca de la prevalencia de alergia a alimentos.

• En 1996 se reportó 1.04% en la consulta del Hospital Infantil de México Federico Gómez; posteriormente, un estudio realizado en el mismo hospital, con revisión de pruebas cutáneas durante cinco años, señaló que 442 pacientes tuvieron algún resultado positivo y encontraron frecuentemente comorbilidades, como asma (31.9%), rinitis alérgica (16%) y urticaria (3.3%).

Rodríguez-Ortiz PG, Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos

atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Rev Alerg

Mex 2009; 56(6):185-91. ISSN: 0002-5151 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• El tracto gastrointestinal es el mayor

reservorio de células inmunes en el

cuerpo.

• El sistema inmunológico de la mucosa se

divide del lumen intestinal por una simple

capa de células columnares epiteliales, las

cuales secretan factores que contribuye a

la función de barrera.

Introducción

M.Cecillia,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy, Curr Biol. NY, 2013 May6; 23(9) R389-

R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• Las células epiteliales también transportan anticuerpos,

sobre todo IgA al lumen intestinal en donde contribuyen a la

función de barrera, excluyendo la absorción de antígenos o

microbios.


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• En la mucosa, la cual está densamente poblada por células inmnológicas

residentes, incluyendo CD4+, CD8+T efector y células T reguladoras, células

B secretoras de anticuerpos, y fagocitos mononucleares (macrófagos y

células dendríticas).

• También hay eosinófilos residentes en la mucosa intestinal.



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Estas células realizan la función del sistema inmune de la

mucosa, para reconocer y eliminar patógenos.



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• Placas de Peyer

• Folículos linfoides aislados que se encuentran

directamente en la mucosa intestinal

• Nódulos linfoides mesentéricos que drenan el

tracto gastrointestinal

• Los sitios de inducción son en los que las

respuestas celulares antígeno-específicas y las

respuestas inmunes humorales se generan de

manera primaria.

Sitios de inducción



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• Una subclase de células epiteliales

especializadas, llamadas células M se

encuentran sobre las placas de Peyer y

contribuyen a la toma selectiva de partículas

antigénicas.

• Macrófagos y otras células presentadoras de

antígenos de la mucosa intestinal son hipo-

reactivas a los ligandos microbianos, y secretan

altos niveles de citocinas reguladores como IL-10.



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• Se ha observado que con el paso del tiempo se

desarrolla tolerancia a los alimentos.

• El 85% de los pacientes con alergia a la leche

de vaca desarrolla tolerancia a los tres años de

edad y sólo 50 a 60% puede tolerar el huevo en

edad escolar

Historia natural de la alergia a alimentos

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis,

diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Alergia asociada a alimentos

LOS PACIENTES ADQUIEREN TOLERANCIA

ALERGIAS QUE PERSISTEN TODA UNA VIDA

• Leche

• Huevo

• Trigo

• Cacahuates

• Nueces

• Pescado



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• Año 2009

• Dra. Diana Muñoz Mendoza, Dra.

Med. Sandra Nora González Díaz,

Dra. Med. María del Carmen Zárate

Hernández, Dr. Alfredo Arias Cruz.

Muñoz Mendoza Diana, Zarate Hernández María del Cármen, Sensibilización a alimentos en

niños con sintomatología gastrointestinal crónica, Hospital Universitario, UANL, Nuevo León,

Monterrey, 2009 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Estudio de niños menores de 5 años con manifestaciones gastrointestinales crónicas.

Se evaluaron 28 pacientes,:17 niños y 11 niñas

Con una edad media de 29 meses (de 3 a 60 meses).

Manifestaciones gastrointestinales que presentaron:

•ERGE: 16 pacientes (57.1%)

•Estreñimiento crónico: 9 pacientes (32.1%)

•Diarrea crónica: 3 pacientes (10.7%)



Monterrey, 2009


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13 pacientes tuvieron pruebas de prick positivas. Los alimentos más frecuentemente

involucrados fueron:

Yema de huevo

Leche de vaca

Cacahuate

Durazno

Fresa

FrijolTrigo



Monterrey, 2009


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La sensibilización por pruebas de parche se encontró positiva para 17 pacientes, con mayor

frecuencia para:

Leche

de vaca Trigo Soya



Monterrey, 2009

Del estudio se concluye que la sensibilización a alimentos en niños menores de 5 años

con síntomas gastrointestinales crónicos, es del 71% determinada por medio de

pruebas cutáneas por prick y pruebas de parche, siendo más frecuente en pacientes

con historia familiar de atopia.


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Factores de riesgo


diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

• Una compleja interrelación entre influencia ambiental y genética

determina la inmunopatogénesis de la alergia alimentaria y las manifestaciones de varios desórdenes alérgicos inducidos por alimentos.

• Hay factores involucrados en ello como la microbiota y las diferentes rutas de sensibilización


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Alimentación rica en grasas no

sanas Obesidad Higiene excesiva

Tiempo de exposición a

alimentos

Genética Estilos de vida no

saludables Deficiencia de

vitamina D Sexo masculino

Factores de riesgo

Scott H,et.al, Food Allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, Clinical

reviews in allergy and immunology, New York, 2010 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• Se incrementa el riesgo en personas de Asia y en niños de

raza negra

Asociaciones familiares, HLA (antígenos leucocitarios

humanos) y genes específicos

Raza y etnicidad



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• Bajo consumo de ácidos grasos poliinsaturados-

omega-3

• Consumo reducido de antioxidantes

• Incremento en el uso de antiácidos (reduce la

digestión de alérgenos)

• Obesidad (estado de inflamación)

Grasas en la dieta



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Vitamina D • Ha sido encontrada como factor protector

directo en diversos estudios

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and

treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

Los resultados acerca de ésta han sido discutidos,

pero:

- Hay menor frecuencia de alergia hacia los polos

norte y sur.

- El influjo materno ha reportado ser protector


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• Existen estudios que indican que tener alergia a alimentos puede ser un factor de

riesgo para asma de difícil control, y tener asma puede ser un factor de riesgo

para alergia grave/fatal a alimentos.

Comorbilidades



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Alimentos desencadenantes

• Los alérgenos alimentarios suelen ser proteínas, sin embargo pueden también ser haptenos.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis,

and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

• Desencadenan reacciones al ser

ingeridos o aspirados.

• Una minoría de alimentos causa la

mayoría de las reacciones.


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Exposición

• En los últimos años, la atención se ha desviado de la asunción de que la

exposición temprana del infante a alérgenos era un factor de riesgo, a la noción

contraria de que la evasión prolongada de exposición oral puede ser un factor de

riesgo porque la inducción de tolerancia oral se perdería

Sampson. Food allergy: Epidemiology,

pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy

Clin Immunol. 2014 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Otros factores de riesgo • La exposición a los microbios

puede influenciar la alergia

alimentaria.

• Combinaciones definidas: la

alergia al huevo y la dermatitis

atópica son los mayores

predictores de riesgo de

sensibilización al maní.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

Imágenes tomadas de http://www.jhunewsletter.com/2014/02/07/peanut-allergies-may-be-reversible-21656/ y

http://www.musee-afrappier.qc.ca/en/index.php?pageid=3412-html&image=3412_fromage1 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• Recientemente, con técnicas de biología molecular, se han caracterizado

diferentes alérgenos con reactividad cruzada entre ellos.


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Con frutas y verduras

se observan hasta en

un 5% de la

población general.

Con polen, las

reacciones se

manifiestan en un 40%

de los casos, a

determinadas proteínas

vegetales.

Las proteínas del

látex también

pueden generar

reacción en un 1-2%

de la población.

Reacción cruzada: Puede ocurrir cuando un alérgeno alimentario tiene

similitud estructural o de secuencia con un alérgeno alimentario

diferente, es variable y depende del tipo de alimento.

Waserman and Watson Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1):S7 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Polen del abedul

•Manzana, durazno, ciruela, nectarina, cereza, almendra, apio,

avellana y zanahoria.

Polen de ambrosia

•Melon, banana, tomate

Pasto

•Tomate, melon, Kiwi

Semillas

•Zanahora, apio y otras especies.

Latex

•Aguacate, castaña, platan, kiwi, papaya, nueces, melon, apio,

duraznos, ciruela, zanahoria, manzana, pera, mango, cebada,

chabacano, uvas, fruta de la pasión, mango, piña, higo, trigo,

lechuga, tomate, espinacas.

Barbara P. Yawn and Matthew J. Fenton.

Summary of the NIAID-Sponsored Food

Allergy Guidelines. Am Fam Physician.

2012;86

Reacciones

cruzadas


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Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10


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Individuos atópicos Individuos NO atópicos

• Predisposición para desarrollo

de alergias asociadas a IgE

• Las células presentadoras de

antígeno (dendríticas o células

B) a través de las Th2 producen

citocinas (IL-4, IL-13) que

inducen a la transformación

hacia IgE alérgeno-específica

• Al contacto con un alérgeno

alimenticio de primera

intención, producen IgG

alérgeno-específica, e IgA, lo

cual NO induce reacciones

alérgicas.

Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center

for Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015;

148;1120-1131 Dra. Ramos, Dra. Monge

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• A la fecha, se conocen dos mecanismos fisiopatologicos que

permiten distinguir entre las reacciones mediadas o no

mediadas por IgE.

• Las reacciones mediadas por IgE tienen un pronto inicio de

los síntomas clínicos; las manifestaciones clínicas no

mediadas por IgE suelen tener una manifestación clínica

tardía

Fisiopatología

Bodo Niggemann, Educational Clinical Case Series, Differential diagnosis of food-

induced Symptoms, Pediatr Allergy Immunol 2008 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Fisiopatología

Alimentos y

bebidas Carga

antigénica Proteínas

Barreras no inmunológicas

Secreción gástrica ácida

Proteólisis

Peristalsis

Capa mucosa

Membrana de las

microvellosidades



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Fisiopatología

Individuo normal Individuos con reacciones alérgicas

Generación de anticuerpos IgA, IgM,

IgG

Producción de anticuerpos IgE

específicos para el antígeno alimentario.

Respuestas anormales de las células T

Diminutas cantidades de antígenos en los alimentos atraviesan la barrera

intestinal o son absorbidos selectivamente por las células M en las placas

de Peyer intestinales presentadoras de antígeno y linfocitos locales.



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Proceso de sensibilización alérgica por

alérgenos que contactan vía

gastrointestinal, respiratoria y cutánea

(sensibilización primaria), con predisposición

genética.

Repetición de contacto activación de

células T alérgeno-específicas e induce

respuestas mediadas por IgE durante la

respuesta inmune secundaria.




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Hipersensibilidad

inmediata

Mastocitos

y basófilos

Fisiopatología

IgE Alérgeno

(glucoproteína)

Reacciones mediadas por IgE

Prostaglandinas

Histamina

Leucotrienos

- Vasodilatación

- Contracción de

músculo liso

- Secreción de moco

IL-4, IL-5, IL-6,

TNF

Factor activador de

plaquetas

Respuesta de fase

tardía


R400.doi:10.1016/j.cub.2013.02.03

FceR1

Proteasas

Th2


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MOMENTO, PATOGÉNESIS Y MANIFESTACIONES DE LA ALERGIA A ALIMENTOS

§




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Factores que afectan la barrera epitelial y las funciones por las que los alérgenos son

digeridos o degradados, son importantes para la sensiblización primaria e incremento

en las respuestas secundarias

SIgA (secretoras) tienen un papel importante en la exclusión de alérgenos del lumen

intestinal y las células T reguladoras un papel en la inducción de tolerancia.




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El balance entre IgG e IgE determina si un paciente desarrollará síntomas o no. Evitar el alérgeno reduce los niveles de IgE-específica y los mantiene debajo de umbral de inducción de

síntomas,

mientras que la exposición puede incrementar IgE llevando a la presentación de los síntomas.

Si la exposición a alérgenos induce IgG alérgeno-específica, la cual bloquea la interacción entre el alérgeno e IgE, entonces los síntomas se reducirán.




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•Los síntomas son causados por contacto repetido con el alérgeno oral, vía reacción

alérgica inmediata (mastocitos-unión a IgEactivación de celulas T alérgeno-

específicas),

•y luego por otras células inflamatorias, tales como eosinófilos y basófilos, durante la

fase tardía e inflamación crónica




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Dependiendo de la cantidad del alérgeno que

cruza la barrera epitelial es la magnitud y tipo de

inflamación.

Después de la ingesta del alérgeno inflamación

intestinal y de otros órganos:

Piel, tracto respiratorio y sistema circulatorio

Alérgenos y sus fragmentos atraviesan

al sistema circulatorio y se distribuyen en

todo el cuerpo.




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Desórdenes clínicos


treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014

•Se identifican 4 categorías de reacciones

adversas alimentarias por mecanismos

inmunes:

•Mediadas por IgE

•No mediadas por IgE

•Mixtas

•Mediadas por células


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Beyoce et. al, Guidelines for the diagnosis and management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID, Sponsored Expert

Panel, J ALLERGY CLIN IMMUNOL, DECEMBER 2010


CRAIC Mty

Valenta, R, Division of Immunopathology, Department of Pathopysiology and Allergy Research, Center for

Pathophysiology, Infectology and Immunology, Medical University of Vienna, Austria, May 2015; 148;1120-

1131


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• Estas reacciones ocurren típicamente en las primeras dos horas de ingesta

del alimento, e involucran la piel, el tracto gastrointestinal y el tracto

respiratorio

Mediadas por IgE

M,Cecilia Verin,etal. Mucosal Immunology of Food Allergy,

NIH Public Access, Curr Biol. NY, 2013 Dra. Ramos, Dra. Monge

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Mediadas por IgE

• Urticaria/Angioedema: Más frecuente en niños. Aparece por contacto o ingesta y casi siempre es aguda.

• Gastrointestinal: dolor, vómito, diarrea, sangrado intestinal micro o macroscópico

• Síndrome de alergia oral: En alergia confirmada al polen, su ingesta causa prurito y edema en la cavidad oral, que rara vez progresa.

• Asma y rinitis: Los síntomas pueden acompañar una reacción de alergia alimentaria, pero rara vez es aislada.

• Rinoconjuntivitis: prurito, epifora, inyección conjuntival secundaria a ingesta o inhalación de alimentos



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Mediadas por IgE

• Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata: Vómito

aislado; más frecuentemente relacionado a anafilaxia.

• Anafilaxia: Reacción multisistémica que

podría llegar a colapso cardiovascular. Tiene importantes

implicaciones, entre ellas: anafilaxia bifásica, y podría estar

inducida a su vez por el ejercicio.


treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014 . Imagen de

http://www.biofronttech.com/images/ige.gif Dra. Ramos, Dra. Monge

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Reacciones mediadas por el sistema inmune (hay sensibilización), pero NO por IgE: Enteropatía inducida por-proteínas en alimentos

Exacerbaciones de desórdenes gastrointestinales

eosinofílicos: a) Gastritis eosinofílica b) Enteritis eosinofílica c) Colitis eosinofílica d) Gastroenteritis eosinofílica

Dermatitis inducida por alimentos

No mediadas por IgE


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No mediadas por IgE • Enterocolitis inducida por alimentos: Afecta principalmente a

niños. Se observa letargo, emesis, diarrea prolongada y pobre crecimiento; acidosis y metahemoglobinemia transitoria.

• Proctocolitis alérgica inducida por proteínas alimentarias: Heces con sangre y moco en infantes.

• Enfermedad celíaca: Desorden autoinmune que conduce a enteropatía y malabsorción. Genética y activada por la gliadina, proteína del gluten.

Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J

Allergy Clin Immunol. 2014 . Imagen tomada de

http://img.vitonica.com/2009/03/trigo.jpg Dra. Ramos, Dra. Monge

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• Síndrome respiratorio de Heiner (hemosiderosis pulmonar):

• Rinitis crónica

• Infiltrados pulmonares y hemosiderosis

• Pérdida de sangre por vía gastrointestinal

• Anemia por deficiencia de hierro

• Declinación del crecimiento

No mediadas por IgE


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Mixtos por IgE y células

• Dermatitis atópica: Asociada con alimentos en 35% de

niños con rash severo a moderado.

• Gastroenteropatías esofinofílicas: sus síntomas

dependen del grado y sitio inflamado;

En la esofagitis eosinofílica, hay

disfagia y dolor.

En generalizada:

náusea, vómito, dolor, esteatorrea ocasional,

obstrucción intestinal, edema, ascitis, pérdida de peso,

detención del crecimiento.



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Alergia a los alimentos. Parte 1

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