1. Antibioticos

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CAPITULO 1: ANTIBITICOS: SULFAS, TRIMETOPRIM Y PENICILINASLos ATB son sustancias producidas por microorganismos y otros son de tipo artificial. Como las sulfas y trimetoprim.

SULFASAntedecedentes Historicos: Los primeros agentes fueron sintetizados por Domagk en Alemania en la dcada del 30 con el nombre de Prontosil los que fueron usados a partir de 1935. Actualmente Prontosil ya no se utiliza, pero sus derivados siguen siendo utilizados en clnica tales como sulfametoxazol y los derivados de p-aminobenceno sulfonamida. El cido paraamino benzoico existe en la cerveza y en el pus. Por lo anterior, no se recomienda su uso en paciente bebedores de cerveza por aumento en su concentracin. En pacientes que cursan con procesos productivos tampoco se recomienda por el riesgo en el aumento en la cantidad de pus. Espectro de accin: El espectro de accin de las sulfas y trimetroprim es comparable a la PNC-G. Sin embargo, estos frmacos ofrecen un espectro ms extenso al atacar a M.O Gram (+) y (-). En ningn caso sirven para atacar M.O anaerobicos Espectro de accin S. Pyogenes S. Pneumoniae H. Influenzae H. Ducreyi Nocardia Toxoplasma

A pesar de atacar a Streptococcus pyogenes o Streptococcus neumoniae no son frmacos de primera eleccin

Sulfas y quinolonas NO sirven en infecciones producidas por:

Neisseria Meningitidis N. gonorrhoea Staphylococcus aureus Shigella

Apuntes de Farmacologa 2012

Fernando Rivera M.

Mecanismos de accinBacterioestticosAnlogos de PABA, inhiben la sint. de ADN y su reproducin

BacteriolticosSolo en orina, por alta concentracin

A pesar de su espectro de accin, su uso en clnica es limitado por el desarrollo de resistencia bacteriana y el descubrimiento de frmacos ms activos y menos txicos. A partir de la introduccin del trimetoprim, la familia de las sulfas gan nuevamente algunas indicaciones importantes en quimioterapia antimicrobiana. Las sulfas y trimetroprim son bacteriostticos y bacterolticos que actan mediante la inhibicin de la sntesis de ADN por parte de las bacterias, al ser anlogos estructurales del PABA, inhiben competitivamente a la dihidropteroato sintasa. Esto bloquea la sntesis del c. flico, inhibe la sntesis de purinas y la reproduccin del germen (fig.1). Mientras que en la orina son bacterioliticos debido a que en ella pueden alcanzar una alta concentracin. A pesar de lo anterior las bacterias pueden desarrollar diversos tipos de resistencia: sntesis PABA Inactivacin de la sulfa Resistencia de la dihidropteroico- Reductasa

Fig.1

Apuntes de Farmacologa 2012

Fernando Rivera M.

CINTICA: 1. Las sulfas y trimetoprim se absorben va oral (de uso intestinal no se absorben). Distribucin todos los tejidos, pasan a meninges y placenta. 2. Se une a protenas plasmticas en un porcentaje variable. 3. En hgado se produce inactivacin por acetilacin del N(4) del acetato, produciendo una sustancia insoluble en agua 4. Su excrecin se produce por la saliva, leche materna, intestinal pero principalmente por va renal en donde esta sustancia insoluble puede precipitar formando cristales que se liberan en la orina (cristaluria) o que pueden obstruir los tbulos renales. Esto se evita mediante una alta ingesta de agua (1.5 -2 litros/dia) o mediante la alcalinizacin de la orina. Las sulfas ms modernas no producen cristales, ni tampoco hay riesgo de obstruccin urinaria. Mayor solubilidad: Sulfisoxazol EFECTOS INDESEABLES: SNC: RIN. Nuseas, vmitos, anorexia. Cristaluria. Prevencin: i)alcalinizar orina; ii) diuresis de 1.2 l. La respuesta puede ocurrir en periodos tardos a diferencia de la PNC en donde la alergia aparece inmediatamente Piel: eritema, urticaria. Fiebre, 8-10 da de tratamiento (tipo enfermedad srica). Reaccin de Stevens Johnson: Variacin del eritema multiforme en la que se produce desarrollo sbito y progresivo de rush pleomrfico, con vesculas y descamasin de La piel Ictericia neonatal producto de la destruccin de glbulos rojos secundaria al uso de sulfas y trimetoprim en RN. Estos compiten con la bilirrubina por la fijacin a protenas. Mientras el frmaco se une a la albmina la bilirrubina se deposita en los ganglios basales y ncleos subtalmicos. Por lo tanto, el uso de sulfas y trimetoprim en RN se encuentra contraindicado. Anemia, granulocitopenia, trombocitopenia. Hepatitis (toxica directa o alrgica).

ALERGICOS.

KERNICTERUS

SANGRE:

Por lo anterior, las sulfas y trimetoprim estuvieron a punto de desaparecer del mapa pero ha surgido un uso extraordinariamente importante del sulfametoxasol asociado a trimetroprim, esta asociacin es conocida como cotrimoxazol.

Apuntes de Farmacologa 2012

Fernando Rivera M.

Clasficacion de los derivados de las sulfas

SULFAS DE ACCIN CORTA

DE ACCIN INTERMEDIA

DE MALA ABSORCIN

TPICAS

Sulfisoxazol

sulfadiazina

Sulfametoxazol

Sulfaguanadina

Sulfacetamida

Sulfadiazina de plata (platsul)

Infecciones intestinales

Aplicacion ocular

Quemaduras / heridas

Como se ve en el mapa conceptual algunas sulfas se absorben por va oral, existiendo algunos preparados que se absorben por va cutnea y otros que tienen mala absorcin gstrica como la sulfaguanadina, que viene a veces asociado con carbn activado para el tratamiento de infecciones intestinales.

Indicaciones

Infecciones urinarias

Toxoplasmosis

Nocardosis

Tracoma y linfogranuloma venereo

Asociadas a trimetoprim, quinolonas o ampicilina

En M.O sensibles sulfisoxazol

Asociado a pirimetamina

Asociados a trimetoprim

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Fernando Rivera M.

1. COTRIMOXAZOL SULFAMETOXAZOl (400 mg) + TRIMETOPRIM (80 mg) = CLOTRIMOZAXOL SULFAMETOXAZOl (800 mg) + TRIMETOPRIM (160 mg) = CLOTRIMOZAXOL FORTE La asociacin de sulfa con trimetroprim conocida con el nombre de COTRIMOXAZOL permite una accin sinrgica entre ambas permitiendo su uso en:

Buena accion ante Asoc. a antitoxinaCorinebact. Diphteriae N. Meningitidis

En forma aisladaS. Pneumoniae

Cotrimoxazol tiene un espectro mas amplio que las sulfas ya que si las administramos solas frente a infecciones producidas por estos M.O, no lograramos ningn resultado. Y, a pesar de la accion anti S. pneumoniae y N. meningitidis, no son los frmacos de primera eleccinAccin moderada ante

S. viridans

S. Pyogenes

Staphilococcus

Klebsiella

Serratia

Al tener una accin moderada frente a estos M.O cotrimoxazol no es el frmaco de primera opcin. Strep. Viridans nosotros damos penicilinas asociadas a un aminoglicsido. Estafilococos damos penicilinas para estafiloccicas E. coli principalmente vamos a utilizar otro grupo de antibiticos porque su efecto es tambin moderado. M.O Meticilino resistentes: vancomicina o teicoplanina

No administrar cotrimoxazol en caso de M.O Resistentes Ps. aeruginosa, bacteroides fragilis y strep. faecalis.

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Fernando Rivera M.

Usos Cotrimoxazol

BNM x Neumocystis Carinii

ITU por enterobacterias

Prostatitis

Respiratorias

Gastrointestinales

En inmunodeprimidos

Logra una buena concentracion

Sinunsitis

Fiebre tifoidea

otitis

Shigellosis

EPOC descompensado

Cotrimoxazol adquiri especial relevancia a partir de las infecciones secundarias en pacientes inmunodeprimidos (ej. Portadores de VIH) en quienes la BNM es secundaria a M.O raros tales como neumocystis carinii Importante tambin en infecciones gastrointestinales que otros agentes sirven para este tipo de infecciones? Por salmonellas typhi por ejemplo, cloramfenicol, ampicilina tambin, el cotrimoxasol y la ceftriaxona. CINETICA: La asociacin de sulfas con trimetropin (cotrimoxazol) da lugar a un efecto bactericida. Hay una buena absorcin por va oral, la unin a las protenas plasmticas es baja, un 40% es decir, que disminuye el riesgo de toxicidad, con una mejor accin ATB. Cuando un frmaco. Tiene una alta unin a protenas su desplazamiento tiene mayor riesgo de efectos txicos, pero como cotrimoxazol tiene una baja afinidad por la albumina este efecto txico es de menor importancia, porque se podr liberar un 2-3% pero no llega a producir efecto desastroso. La unin a las protenas del plasma adquiere importancia cuando el fco. Se une a ellas sobre un 80-90%. Por ejemplo cuando hay un 98% de unin a las protenas del plasma y desplazamos un 2%, al tener un 4% libre ya comienzan los efectos txicos. Interacciones: Cotrimoxazol desplaza de su unin a las protenas del plasma a los hipoglicemiantes orales, antidiurticos y derivados saliclicos aumentando el riesgo de intensificacin del efecto y elevacin de la fraccin libre llegando a ser txicas.

Apuntes de Farmacologa 2012

Fernando Rivera M.

Efectos adversos de cotrimoxazol

Disminucin del folato

Reacciones cutneas

Gastrointestinales

SNC

Raro, solo si hay deficiencia previa (embarazo)

Megaloblastosis Leucopenia Trombocitopenia Semejantes a sulfas

Nauseas/vomitos Diarrea

Depresin del SNS nauseas, mareos

PENICILINASQu tipo de bacterias vamos a encontrar principalmente en el sistema respiratorio? Principalmente grmenes anaerobios. Por ejemplo Streptococcus pneumoniae, Haemphilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella cattharalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Los lactmicos se utilizan no solo en patologas respiratorias sino tambin en patologa de sistema urinario (infecciones) e infecciones de tejidos blandos. Las penicilinas o Acido 6 aminopenicilanico que se parece mucho al 7 amino cefalosporamico; lo anterior tiene implicancias en el mecanismo de accin y en la clnica cuando existe un proceso