Post on 15-Nov-2014
Curso de capacitaciónpara médicos de guardiaCurso de capacitación
para médicos de guardia
Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones
Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones
Trauma
Daño primario anatómico
Por contacto Por aceleración / desaceleración
FracturasLaceraciones
Hematoma intraparenquimatosoHematoma extradural
Contusión cerebral
Hematoma subduralLesión axonal difusa
La presencia de fractura de cráneo aumenta 20 veces la probabilidad de existencia de
hemorragia intracraneana.
Fisiopatología
Trauma
Daño primario anatómico
Daño secundario
Compresión local de la microcirculaciónLiberación de sustancias vasoactivas
Reducción del flujo sanguíneo regionalHipoxiaEdema (Mayor efecto de masa)Aumento de la PIC
Mayor isquemia focalMayor isquemia difusa
Fisiopatología
Edema cerebral
Difuso Aumento de la PIC
Aumento de la PIC
Gradientes de presionesentre compartimientos, condesplazamientos y herniaciones
Focal
Fisiopatología
Fisiopatología
La autorregulación mantiene el FSC estable con PAM entre 50 y 160 mm. Hg
Con PAM < 50 mm. Hg el FSC se reduce gradualmente.
En el paciente con T.E.C. el mecanismo de autorregulaciónesta frecuentemente alterada.
FisiopatologíaLey de Monro-Kellie: El volumen del contenidointracraneal debe permanecer constante.
Fisiopatología
Fisiopatología
1- subfalcina2- transtentorial3- desplazamiento caudal del tronco cerebral4- de amigdalas cerebelosas a traves del agujero occipital
Herniaciones
Fisiopatología
Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones
Cinemática
Desaceleración contra objeto fijo
Cinemática
Impacto contra parabrisas
Cinemática
Colisión frontal - Impacto contra parabrisas
Cinemática
Colisión frontal – Empleo del airbag
Cinemática
Colisión frontal – Empleo del airbag
Cinemática
Empleo del airbag
Cinemática
Apoyacabeza activo
Cinemática
Cinemática
Colisión lateral
Peatón atropellado
Cinemática
HAB - empalamiento
Cinemática
HAF en cráneo
Cinemática
Fisiopatología Cinemática
Evaluación clínica Tratamiento Lesiones
Evaluación clínica
• Historia clínica – cinemática del trauma• Signos vitales• Miniexamen neurológico• Score de Glasgow• Respuesta pupilar• Déficit motor lateralizado de una extremidad
• Historia clínica – cinemática del trauma• Signos vitales• Miniexamen neurológico• Score de Glasgow• Respuesta pupilar• Déficit motor lateralizado de una extremidad
Evaluación clínica
Score de Glasgow
Evaluación clínica
Evaluación clínica
Score de Glasgow
Evaluación clínica
Score de Glasgow
Evaluación del tamaño pupilar
Evaluación clínica
Ojos de mapache
Evaluación clínica
Signo de Battle
Evaluación clínica
Otorragia
Evaluación clínica
Conciencia:
Estado de conocimiento de uno mismo y del ambiente que lo rodea
Propiedad del estado de alerta del sensorio
Aspectos del sensorio:
Conciencia Atención Comprensión Orientación temporo-espacial
Memoria
Las estructuras que deben estar intactas para conservarla conciencia son la formación reticular y el diencéfalo
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Contusión / hematomaintraparenquimatoso
Paciente jóvenRaro en ancianos
Pérdida de conciencia inmediato,con intervalo lúcido antes del deterioro (20 % de los casos)
Mayor riesgoen ancianos y alcohólicos
AGUDO: Pérdida de concienciarápido. Posible intervalo lúcidoSUBAGUDO: Alteración de laconducta, alteración mental, condeterioro del nivel de conciencia.
Cualquier grupoetario tras traumacontuso
Signos o síntomas meníngeos
Cualquier grupoetario tras traumacontuso
Desde normal hasta pérdida deconocimiento.
Tipo de paciente Síntomas clásicos
Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica
Tratamiento Lesiones
Tratamiento
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:• Todo trauma penetrante de cráneo• Pérdida de la conciencia• Deterioro del nivel de conciencia• Amnesia• Signos de foco neurológico• Cefalea moderada a severa• Convulsiones• Intoxicación importante con alcohol o drogas• Fuga de LCR• Lesiones asociadas importantes• Imposibilidad de cuidados en domicilio• Imposibilidad de control médico rápido
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:• Todo trauma penetrante de cráneo• Pérdida de la conciencia• Deterioro del nivel de conciencia• Amnesia• Signos de foco neurológico• Cefalea moderada a severa• Convulsiones• Intoxicación importante con alcohol o drogas• Fuga de LCR• Lesiones asociadas importantes• Imposibilidad de cuidados en domicilio• Imposibilidad de control médico rápido
Tratamiento
Tratamiento
LEVE: G.C.S. = 14 – 15 ALERTA, ORIENTADO
MODERADO: G.C.S. = 9 - 13 CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES
GRAVE: G.C.S. = 3 – 8 INCAPAZ DE OBEDECER
ORDENES SIMPLES
Paciente en coma: G.C.S. = 8 o menor
• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• Rx de FRENTE Y PERFIL• T.A.C. si hay
ALTERACION EN EL EXAMEN GCS = 14 Signos focales Asimetría pupilar Convulsión Otorrragia (excluir lesiones del oído externo)
FRACTURA DE CRANEO
• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• Rx de FRENTE Y PERFIL• T.A.C. si hay
ALTERACION EN EL EXAMEN GCS = 14 Signos focales Asimetría pupilar Convulsión Otorrragia (excluir lesiones del oído externo)
FRACTURA DE CRANEO
MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)
Tratamiento
Pérdida de concienciaIntoxicación
AnticoagulaciónVómitosCefalea
Edad > 70 años
Pérdida de concienciaIntoxicación
AnticoagulaciónVómitosCefalea
Edad > 70 años
MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)
Tratamiento
GCS 15/15Examen normal
yRx normal
GCS 15/15Examen normal
yRx normal
ALTA con signos de alarma
MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) Tratamiento
GCS 14/15Examen normal
yRx normal
GCS 14/15Examen normal
yRx normal
No hay signos neurológicos y el G.C.S. asciende a 15/15
ALTA con signos de alarma
Aparecen signos neurológicos o el G.C.S. se mantiene en 14/15
TAC y evaluación neurológica
Observación en sala de guardia (6 a 12 hs.)
MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) Tratamiento
GCS 14/15Examen anormal o
Rx anormal
GCS 14/15Examen anormal o
Rx anormal
Normal
Observación en salade guardia (24 hs.)
Anormal
Internación en servicioneuroquirúrgico
TAC y evaluaciónneuroquirúrgica
MANEJO DEL TEC MODERADO(CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES, GCS 9-13)
• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL Y OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• PROTEGER LA VIA AEREA• INTERNACION EN SERVICIO NEUROQUIRURGICO
• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL Y OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• PROTEGER LA VIA AEREA• INTERNACION EN SERVICIO NEUROQUIRURGICO
Tratamiento
MANEJO DEL TEC GRAVE(INCAPAZ DE OBEDECER ORDENES SIMPLES, GCS 3-8)
• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• ASEGURAR LA VIA AEREA (INTUBACION TRAQUEAL)• O2 AL 100 % • ESTABILIZACION HEMODINAMICA PRECOZ Y EFECTIVA• ESTABILIZACION RESPIRATORIA PRECOZ Y EFECTIVA• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL - OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• INTERNACION EN U.T.I. NEUROQUIRURGICA
• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• ASEGURAR LA VIA AEREA (INTUBACION TRAQUEAL)• O2 AL 100 % • ESTABILIZACION HEMODINAMICA PRECOZ Y EFECTIVA• ESTABILIZACION RESPIRATORIA PRECOZ Y EFECTIVA• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL - OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• INTERNACION EN U.T.I. NEUROQUIRURGICA
Tratamiento
Mantenimiento del metabolismo cerebral: Oxígeno mantener O2 > 80 mm.Hg. Hemoglobina mantener el hematocrito > 30 % Tensión arterial mantener dentro de parámetros normales PCO2 mantener entre 30 y 35 mm.Hg. Glucosa solo reponer si existe hipoglicemia
Mantenimiento del metabolismo cerebral: Oxígeno mantener O2 > 80 mm.Hg. Hemoglobina mantener el hematocrito > 30 % Tensión arterial mantener dentro de parámetros normales PCO2 mantener entre 30 y 35 mm.Hg. Glucosa solo reponer si existe hipoglicemia
Tratamiento
MANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE
1. Mantenimiento del metabolismo cerebral2. Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC)
Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC): Hipocapnia inducida hiperventilación moderada y por períodos breves
para mantener la PCO2 entre 30 y 35 mm.Hg. Requiere intubación y AMR
Control de líquidos evitar sobrehidratación
Diuréticos (Manitol) Unicamente cuando existen signos claros de enclavamiento (midriasis fija unilateral)
Para algunos autores, dilatación pupilar bilateral sin hipotensión
Dosis: 1 gr/kg.en 5 minutos (sonda vesical)
Corticoides No tienen ninguna utilidad. Pueden complicar la evolución del paciente.
Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC): Hipocapnia inducida hiperventilación moderada y por períodos breves
para mantener la PCO2 entre 30 y 35 mm.Hg. Requiere intubación y AMR
Control de líquidos evitar sobrehidratación
Diuréticos (Manitol) Unicamente cuando existen signos claros de enclavamiento (midriasis fija unilateral)
Para algunos autores, dilatación pupilar bilateral sin hipotensión
Dosis: 1 gr/kg.en 5 minutos (sonda vesical)
Corticoides No tienen ninguna utilidad. Pueden complicar la evolución del paciente.
TratamientoMANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE
Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento
Lesiones
Lesiones
Fracturas de cráneo:• De la bóveda craneana
Simples Complejas Deprimidas
• De la base del cráneo Anteriores Medias Posteriores
Lesiones focales:• Hematoma extradural (HED)• Hematoma subdural (HSD)• Hematoma intracerebral (HIC)• Contusión cerebral (CC)
Lesiones difusas:• Concusión cerebral• Lesión axonal difusa (LAD)
Lesiones
Fracturas de cráneo:
• Lineales• Deprimidas• Abiertas• de la base del cráneo
• Lineales• Deprimidas• Abiertas• de la base del cráneo
Lesiones
Fracturas de cráneo
Lesiones
Fractura de cráneo
Solicitar siempre el par radiográfico
Lesiones
Fractura de seno frontal - Neumoencéfalo
Lesiones
Hundimiento de cráneo
Lesiones
Lesiones cerebrales difusas:
• Concusión• Lesión axonal difusa (LAD)
• Concusión• Lesión axonal difusa (LAD)
Lesiones
Lesiones cerebrales focales:• Contusión• Hemorragia meníngea
Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragias y laceraciones cerebrales Hematomas intracraneales Lesiones por empalamiento Heridas por armas blanca o de fuego
• Contusión• Hemorragia meníngea
Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragias y laceraciones cerebrales Hematomas intracraneales Lesiones por empalamiento Heridas por armas blanca o de fuego
Lesiones
Contusión hemorrágica
Lesiones
Hematoma extradural
Lesiones
Hematoma subdural
Lesiones
Hematoma subduralHematoma extradural
Lesiones
Hemorragia subaracnoidea
Lesiones
Hematoma intraparenquimatoso
Lesiones
HAF
Lesiones
HAF por escopeta
Lesiones
TEC – ojos de mapacheColocación de SNG
Lesiones