DOCENTE: Dra. EUGENIA COAGUILA VERA

CURSO

ENFERMERÍA ESPECIALIZADA EN EMERGENCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA

FACULTAD DE ENFERMERÍA

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA

TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICOTRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO

TRAUMATISMO CRANEO TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICOENCEFÁLICO

CONCEPTOCONCEPTO

Se denomina Se denomina traumatismo traumatismo

craneoencefálicraneoencefálico (TCE) a co (TCE) a

todo impacto todo impacto violento violento

recibido en la recibido en la región craneal región craneal

y facial.y facial.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

A. Desde el punto de vista A. Desde el punto de vista clínico:clínico:

– TCE sin fractura cranealTCE sin fractura craneal– TCE con fractura asociada, que a TCE con fractura asociada, que a

su vez puede ser:su vez puede ser: Fractura linealFractura lineal Fractura con hundimiento: simple o Fractura con hundimiento: simple o

cerrada, compuesta o abiertacerrada, compuesta o abierta

B.B. En función de la naturaleza de la lesión En función de la naturaleza de la lesión (según la OMS)(según la OMS)

Fracturas de cráneoFracturas de cráneo

– Fracturas de la bóveda Fracturas de la bóveda – Fracturas de la baseFracturas de la base– Fracturas de los huesos de la caraFracturas de los huesos de la cara– Otras y las fracturas inclasificadasOtras y las fracturas inclasificadas– Múltiples fracturas que afectan el cráneo o la cara Múltiples fracturas que afectan el cráneo o la cara

con otros huesoscon otros huesos

Lesión intracraneal (excluyendo las que se Lesión intracraneal (excluyendo las que se acompañan de fractura)acompañan de fractura)

– ConmociónConmoción– Laceración cerebral y contusiónLaceración cerebral y contusión– Hemorragia subaracnoidea, subdural y extraduralHemorragia subaracnoidea, subdural y extradural– Hemorragias intracraneales postraumáticasHemorragias intracraneales postraumáticas,,

inespecíficasinespecíficas– Lesión intracraneal de naturaleza inespecíficaLesión intracraneal de naturaleza inespecífica

C.C. Desde el punto de vista patológicoDesde el punto de vista patológico– Contusión o conmoción cerebralContusión o conmoción cerebral– Contusión cerebral Contusión cerebral – Lesión cerebral difusaLesión cerebral difusa

D.D. Desde el punto de vista pronósticoDesde el punto de vista pronóstico– Bajo riesgoBajo riesgo– Riesgo moderadoRiesgo moderado– Alto riesgoAlto riesgo

COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL TCETCE

1.1. Hemorragia meníngeaHemorragia meníngea– Hematoma extradural o epiduralHematoma extradural o epidural : Es una : Es una

colección de sangre entre el cráneo y la colección de sangre entre el cráneo y la duramadre, cuya causa más frecuente es la lesión duramadre, cuya causa más frecuente es la lesión traumática de la arteria meníngea media.traumática de la arteria meníngea media.

– Hematoma subdural: Hematoma subdural: La colección de sangre se La colección de sangre se localiza por debajo de la duramadre. Puede ser, localiza por debajo de la duramadre. Puede ser, agudo, subagudo o crónico.agudo, subagudo o crónico.

– Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea, se acompaña a , se acompaña a menudo de un hematoma subdural concomitante menudo de un hematoma subdural concomitante o de una contusión cerebral.o de una contusión cerebral.

2.2. Hematoma intraparenquimatosoHematoma intraparenquimatoso– Pueden manifestarse con lesiones rápidamente Pueden manifestarse con lesiones rápidamente

expansivas o ser asintomáticas.expansivas o ser asintomáticas.

ACTITUD DIAGNÓSTICAACTITUD DIAGNÓSTICA

Ante todo paciente con TCE se valorará en Ante todo paciente con TCE se valorará en urgencia la existencia de:urgencia la existencia de:

– Pérdida de conciencia transitoria inicial.Pérdida de conciencia transitoria inicial.

– Amnesia y/o cefalea.Amnesia y/o cefalea.

– Alteración del estado de conciencia valorado por la Alteración del estado de conciencia valorado por la escala de Glasgow.escala de Glasgow.

– Signos de hipertensión intracraneal.Signos de hipertensión intracraneal.

– Déficit neurológico focal.Déficit neurológico focal.

– Existencia de fracturas craneales mediante radiología.Existencia de fracturas craneales mediante radiología.

– Existencia de contusiones o heridas en el cuero Existencia de contusiones o heridas en el cuero cabelludo.cabelludo.

– Hemorragias externas.Hemorragias externas.

AnamnesisAnamnesis

– Es fundamental investigar los siguientes hechos:Es fundamental investigar los siguientes hechos:

– ¿Fue un accidente o consecuencia de un síncope, ¿Fue un accidente o consecuencia de un síncope, crisis convulsiva u otras causas de pérdida de crisis convulsiva u otras causas de pérdida de conciencia ?conciencia ?

– ¿Hubo pérdida de conciencia?¿Hubo pérdida de conciencia?

– Si existió, ¿cuánto tiempo estuvo inconsciente?Si existió, ¿cuánto tiempo estuvo inconsciente?

– ¿Ha vomitado?¿Ha vomitado?

– ¿Tiene cefalea global o sólo dolor en la región ¿Tiene cefalea global o sólo dolor en la región contusionada?contusionada?

– ¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?

– Si no fue un accidente indagar entre los Si no fue un accidente indagar entre los antecedentes del paciente, buscando enfermedad antecedentes del paciente, buscando enfermedad cardiovascular, epilepsia, diabetes mellitus, etc.cardiovascular, epilepsia, diabetes mellitus, etc.

Exploración físicaExploración física

– InspecciónInspección Examinar cuidadosamente la cabeza del Examinar cuidadosamente la cabeza del

paciente con el fin de detectar signos de paciente con el fin de detectar signos de lesiones, como laceraciones o fracturas lesiones, como laceraciones o fracturas craneales con hundimiento.craneales con hundimiento.

– Datos exploratorios generalesDatos exploratorios generalesFundamentalmente se determinarán la Fundamentalmente se determinarán la frecuencia cardiaca y la presión arterial, frecuencia cardiaca y la presión arterial, así como la existencia de lesiones así como la existencia de lesiones asociadas.asociadas.

Exploración neurológicaExploración neurológica1.1. Determinación del estado de conciencia Determinación del estado de conciencia: :

Escala de Glasgow.Escala de Glasgow.– Debe descartarse alteraciones del estado de Debe descartarse alteraciones del estado de

conciencia debidas a otras causas distintas al conciencia debidas a otras causas distintas al TCE:TCE:

– Alcohol y drogas. Alcohol y drogas. – Accidente cerebrovascular.Accidente cerebrovascular.– Estados poscríticos.Estados poscríticos.– Trastornos metabólicos: hipoglicemia, etc.Trastornos metabólicos: hipoglicemia, etc.

2.2. Pupilas observar:Pupilas observar:– Tamaño (puntiformes, mióticas, intermedias, Tamaño (puntiformes, mióticas, intermedias,

midriáticas), midriáticas), – Igualdad o desigualdad (iso o anisocoria) Igualdad o desigualdad (iso o anisocoria) – Presencia o ausencia de reflejos a la luz Presencia o ausencia de reflejos a la luz

(reactivas o arreactivas).(reactivas o arreactivas).

3.3. Movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y Movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y oculovestibularesoculovestibulares– Posición en reposoPosición en reposo– Reflejo oculocefálico (movimiento en “ojos de Reflejo oculocefálico (movimiento en “ojos de

muñeca” )muñeca” )– Reflejo oculovestibularReflejo oculovestibular

4.4. Presencia de hipertensión intracraneal: Presencia de hipertensión intracraneal: Su Su detección tras un TCE indica la existencia de un detección tras un TCE indica la existencia de un hematoma intracraneal, edema cerebral difuso o de hematoma intracraneal, edema cerebral difuso o de ambos, sus manifestaciones clínicas son:ambos, sus manifestaciones clínicas son:

– CefaleaCefalea– VómitosVómitos– Edema de papilaEdema de papila– Paresia del VI parParesia del VI par– Disminución del estado de concienciaDisminución del estado de conciencia– Alteraciones cardiovasculares: aumento de la presión Alteraciones cardiovasculares: aumento de la presión

arterial media y bradicardia.arterial media y bradicardia.– Alteraciones respiratoriasAlteraciones respiratorias– Herniaciones cerebralesHerniaciones cerebrales

5.5. Presencia de déficit focalesPresencia de déficit focales

6.6. Examen de fondo de ojoExamen de fondo de ojo

7.7. Exploraciones complementarias de urgenciaExploraciones complementarias de urgencia

– Radiografías de cráneoRadiografías de cráneo– TAC cranealTAC craneal– Otras exploraciones: hematimetría con fórmula y Otras exploraciones: hematimetría con fórmula y

recuento leucocitario y bioquímica sanguínea, estudios recuento leucocitario y bioquímica sanguínea, estudios de coagulación, pruebas cruzadas y reserva de de coagulación, pruebas cruzadas y reserva de sangre.sangre.

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESORequieren ingreso hospitalario todos los Requieren ingreso hospitalario todos los pacientes con un TCE de riesgo moderado o alto pacientes con un TCE de riesgo moderado o alto es decir cuando se acompañe de las siguientes es decir cuando se acompañe de las siguientes características:características:

– Pérdida de conciencia inicial y/o amnesia.Pérdida de conciencia inicial y/o amnesia.– Dificultad en la valoración neurológica por ingesta de Dificultad en la valoración neurológica por ingesta de

alcohol, droga o cualquier otra sustancia que deprima el alcohol, droga o cualquier otra sustancia que deprima el estado de conciencia.estado de conciencia.

– Fractura craneal.Fractura craneal.– Confusión, agitación o cualquier otra alteración del Confusión, agitación o cualquier otra alteración del

estado de conciencia en el momento de la exploración.estado de conciencia en el momento de la exploración.– Crisis convulsiva postraumática.Crisis convulsiva postraumática.– Vómitos repentinos.Vómitos repentinos.– Cualquier déficit neurológico.Cualquier déficit neurológico.– Lesión intracraneal.Lesión intracraneal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOEl tratamiento inicial debe estar dirigido hacia la El tratamiento inicial debe estar dirigido hacia la prevención, la detección precoz y el tratamiento prevención, la detección precoz y el tratamiento enérgico de estas alteraciones sistémica.enérgico de estas alteraciones sistémica.

Los objetivos terapéuticos generales en la atención Los objetivos terapéuticos generales en la atención al paciente con TCE grave son:al paciente con TCE grave son:

– PaO2 - 100 mmHg o SaO2 > 95%PaO2 - 100 mmHg o SaO2 > 95%– PaCO2 entre 30 - 35 mmHg.PaCO2 entre 30 - 35 mmHg.– Presión arterial media > 90 mmHg.Presión arterial media > 90 mmHg.– Osmolaridad plasmática > 300 mOsmol/kg.Osmolaridad plasmática > 300 mOsmol/kg.– Normoglucemia.Normoglucemia.– Hemoglobina > 10 g/dl.Hemoglobina > 10 g/dl.– Normocoagulabilidad (tiempo de protrombina > 80%).Normocoagulabilidad (tiempo de protrombina > 80%).

Tratamiento hospitalarioTratamiento hospitalario

1.1. Reposo absoluto con la cabecera de la cama Reposo absoluto con la cabecera de la cama elevada en un ángulo de 30°.elevada en un ángulo de 30°.

2.2. Prevención y tratamiento de la hipoxemia:Prevención y tratamiento de la hipoxemia:

-- Monitorizar la saturación de oxígeno, Monitorizar la saturación de oxígeno, mediante el pulsioxímetría en todo paciente mediante el pulsioxímetría en todo paciente con TCE moderado y grave.con TCE moderado y grave.

-- Las indicaciones de intubación endotraqueal y Las indicaciones de intubación endotraqueal y ventilación mecánica son: puntuación de la ventilación mecánica son: puntuación de la escala de Glasgow < 9, pérdida de reflejos de escala de Glasgow < 9, pérdida de reflejos de la vía aérea, arritmia respiratoria, frecuencia la vía aérea, arritmia respiratoria, frecuencia respiratoria < 10rpm o > 35 rpm, agitación, respiratoria < 10rpm o > 35 rpm, agitación, PaO2 < de60 mmHg con FiO2 al 50%, PaCo2 PaO2 < de60 mmHg con FiO2 al 50%, PaCo2 < 25 mmHg o >40 mmHg y crisis convulsivas.< 25 mmHg o >40 mmHg y crisis convulsivas.

Tratamiento hospitalarioTratamiento hospitalario

3.3.Dieta líquida o triturada, si tolera. Si Dieta líquida o triturada, si tolera. Si presenta vómitos, dieta absoluta y presenta vómitos, dieta absoluta y antieméticos.antieméticos.

4.4.Control del estado de conciencia, Control del estado de conciencia, tamaño y reactividad pupilar, presión tamaño y reactividad pupilar, presión arterial y diuresis cada 8 h, o con mayor arterial y diuresis cada 8 h, o con mayor frecuencia en función de la gravedad del frecuencia en función de la gravedad del proceso.proceso.

5.5.Canalización de una vía venosa Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de suero periférica y perfusión de suero fisiológico.fisiológico.

6.6.Tratamiento de la hipotensión arterial.Tratamiento de la hipotensión arterial.

Tratamiento hospitalarioTratamiento hospitalario

7. Analgésicos.7. Analgésicos.

8. Tratamiento para la agitación.8. Tratamiento para la agitación.

9. Tratamiento en las crisis 9. Tratamiento en las crisis convulsivas.convulsivas.

10. Monitorización de la PIC10. Monitorización de la PIC

11. Profilaxis antibiótica.11. Profilaxis antibiótica.

Tratamiento domiciliario Tratamiento domiciliario

1. Reposo relativo durante 24 - 48 h.1. Reposo relativo durante 24 - 48 h.

2.2. Dieta absoluta durante las primeras Dieta absoluta durante las primeras 8 h. Posteriormente ingerirá líquidos 8 h. Posteriormente ingerirá líquidos y sólidos en pequeñas cantidades y sólidos en pequeñas cantidades durante el periodo de reposo.durante el periodo de reposo.

3.3. No ingerir ni alcohol ni No ingerir ni alcohol ni tranquilizantes.tranquilizantes.

Tratamiento domiciliario Tratamiento domiciliario

4.4. Comprobar cada 2 - 3 h que el paciente sabe Comprobar cada 2 - 3 h que el paciente sabe su nombre, donde está, el año en que vive, su nombre, donde está, el año en que vive, quién le está preguntando y que puede quién le está preguntando y que puede mover los miembros con normalidad.mover los miembros con normalidad.

5.5. Acudirá de nuevo al Servicio de Urgencias si Acudirá de nuevo al Servicio de Urgencias si aparece alguno de los síntomas siguientes:aparece alguno de los síntomas siguientes:

– Dolor de cabeza intenso que no cede con Dolor de cabeza intenso que no cede con analgésicos.analgésicos.

– Vómitos no precedidos de náuseas.Vómitos no precedidos de náuseas.– Convulsiones.Convulsiones.– Confusión o desorientación.Confusión o desorientación.– Pérdida de fuerza en alguno de los miembros.Pérdida de fuerza en alguno de los miembros.– Visión doble o borrosa.Visión doble o borrosa.– Aparición de sangre o líquido acuoso en el oído o la Aparición de sangre o líquido acuoso en el oído o la

nariz.nariz.

Jorge ManriqueEscritor español 1440 - 1479