TRAUMATISMO DE CRANEO (LEVE) EN

LOS NIÑOS

Objetivos

Resaltar la relevancia del problema (prevalencia y gravedad potencial).

Tratar de definir conductas desde el 1º nivel de atención Observacion y pautas de alarma vs.

necesidad de evaluacion por 2º/ 3º nivel Solicitud de imágenes vs. no hacerlo Rx vs. TAC

Aclaración

Controversias al respecto de TEC:

Definición: a que llamamos TEC leve? Signos y síntomas: que valor tienen los

vómitos o la perdida de conciencia post TEC?

Estudios por imágenes: Son necesarios? Cuando pedirlos? Cual pedir?

Definición

Entendemos por TEC a cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.

Clasificación según Glasgow

TEC leve: cuando cursa con ausencia de focalidad neurológica y un nivel de consciencia igual o superior a 13 en GCS (mortalidad < al 1%).

Algunos autores diferencian…- TEC mínimo (GCS=15) del TEC leve (GCS de 14 y 13).- Otros toman como TEC leve (a secas) al que presenta GCS de 15*.

TEC moderado: si la puntuación es de 9 a 12 (mortalidad cercana al 3%).

TEC grave: puntuación de 3 a 8 (mortalidad 40-50%).

TEC leve: Criterios* Cuadro mental normal al exámen

inicial,

Exámen Neurológico normal, sin signos de foco,

Sin evidencia física de Fractura de Cráneo (cefalohematoma, hemotímpano, etc)

La morbimortalidad por accidentes en la infancia, constituye la primera causa de muerte entre 1 y 18 años en nuestro país.

El traumatismo de cráneo es una de las principales causas de muerte y discapacidad en niños.

Epidemiología Los TEC presentan una alta incidencia en la edad

infantil, La demanda de atención en un área primaria es del

3,6% y del 5,2% en urgencias hospitalarias. El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el

de menores de 2 años. Se considera que uno de cada diez niños sufrirá un

traumatismo craneoencefálico (TEC) importante durante su infancia,

El 50% de todos los TEC se producen en individuos menores de 15 años.

80% de la patología traumática general infantil tiene una participación craneoencefálica.

Hasta el 80% de los TEC tienen una intensidad leve.

ETIOLOGÍA Depende de la edad del niño, ya que ésta

determina los diferentes mecanismos del traumatismo.

En todos los grupos de edad predomina la caída accidental como mecanismo etiológico

Asimismo es muy elevado el porcentaje de accidentes acaecidos en el propio domicilio, alcanzado en algunas series valores superiores al 50%.

Los accidentes de tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones graves y fallecimientos.

Factores que sustentan la sospecha de maltrato infantil:

– Demora no justificable en la asistencia.– Presencia de lesiones geométricas, en zonas

relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo.

– Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.– Actitudes extrañas de los padres.– Incongruencia entre intensidad del traumatismo en

relación al mecanismo atribuido, especialmente en los niños más pequeños.

A cualquier edad debe tenerse en cuenta la posibilidad del maltrato infantil.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los traumatismos no producen daño cerebral y cursan con ausencia de síntomas o signos exploratorios.

A partir de los dos años los hallazgos físicos y los síntomas sugerentes de lesión intracraneal han demostrado tener un valor predictivo positivo de lesión intracraneal similar al de los adultos (nivel de evidencia B).

Manifestaciones clínicas Alteraciones de la conciencia:

La pérdida de consciencia inmediata al traumatismo es relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente si su duración supera los 5 minutos*.

Manifestaciones clínicas Signos neurológicos:

Son variados y dependen de las áreas cerebrales lesionadas.

Pueden aparecer desde el momento del traumatismo, acompañar a una alteración de la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de síntomas.

Los signos neurológicos positivos, presentan alto valor predictivo de lesión intracraneal

Manifestaciones clínicas Alteración de las funciones vitales:

En los momentos iniciales se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo.

Pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente.

Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma.

En el manejo del TEC en urgencias, ¿requieren los menores de 2 años recomendacionesespecíficas por sus características fisiológicas?

Particularidades clínicas de los menores de 2 años

Grupo de particular riesgo de lesión intracraneal (sobre todo < de 1 año). Con > probabilidad de fx y/o lesión intracraneal, incluso en casos de traumatismo aparentemente banal.

La forma de presentación de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de los signos o síntomas de alarma neurológica.

La fx de cráneo se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesión intracraneal.

Asociación entre la presencia de cefalohematoma y de fractura craneal

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓNDE LOS TEC

¿Existe alguna forma de graduar el posible riesgo de lesión intracraneal en funciónde la exploración y la historia clínica?

Anamnesis• Edad

Hora y lugar del accidente

Mecanismo de producción.

Si existió o no pérdida inicial de consciencia

Enfermedades o condiciones previas

Síntomas que ha presentado

No infravalorar la preocupación de los padres con respecto al estado del niño, incluso en los casos de que no impresione de gravedad.

Exploración física:

A (vía aérea+control de columna cervical)

B (Ventilación) requiere además control de los movimientos tóraco-abdominales, así como la auscultación pulmonar.

C (Circulación), ritmo y frecuencia, así como el estado de perfusión y regulación de la temperatura corporal.

D (Evaluación neurológica)

E (Examen físico)

Exploración neurológica

Nivel de Conciencia

Las variaciones en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro.

Escala de coma de Glasgow (NIVEL de evidencia B).

Para niños < de 2 años, se utiliza la GCS modificada.

La escala de GCS es poco sensible para los TEC leves.

Actividad Mejor respuesta

Actividad Mejor respuesta

Apertura de ojosEspontáneaAl hablarleCon dolorAusencia

4321

Apertura de ojosEspontáneaAl hablarleCon dolorAusencia

4321

VerbalOrientadoConfusoPalabra inadecuadasSonidos inespecíficosAusencia

54321

VerbalBalbuceo, palabras y frasesadecuadas, sonríe, lloraPalabras inadecuadas, llanto continuoLlanto y gritos exageradosGruñidosAusencia

5

4321

MotoraObedecer órdenesLocalizar dolorRetirada al dolorFlexión anormalExtensión anormalAusencia

654321

MotoraMovimientos espontáneosLocalizar dolorRetirada al dolorFlexión anormalExtensión anormalAusencia

654321

ESCALA DE GLASGOWESCALA DE COMA MODIFICADA

PARA LACTANTES

…más examen físico…

Simetría y la reactividad de las pupilas.

Fondo de ojo. (normal no descarta una hipertensión intracraneal de inicio reciente, ya que la instauración del papiledema puede tardar 24-48 horas).

Fuerza muscular

La exploración neurológica puede completarse con: exploración de los pares craneales y los reflejos del tronco del encéfalo, ROT.

En lactantes tienen importancia la presencia de signos sutiles como la ausencia de contacto visual, la irritabilidad, la palidez o el llanto agudo.

¿Ante qué pacientes se plantea la necesidad de realizar una prueba de imagen paradescartar una lesión intracraneal?

Predictores clínicos de injuria

intracraneal Historia de Pérdida del conocimiento (> a 1

min?) *, Disminución de conciencia (puntaje en la

escala de Glasgow <15), Signos neurológicos focales, Fracturas de cráneo (las fx de cráneo

aumentan 4 veces el riesgo de HIC) &, Fontanela abombada, Convulsiones, Amnesia @, Cefalea (intensa y persistente) **, Vómitos recurrentes (3 o + ?) **.

En el caso de requerir una prueba de imagen, ¿cuál sería la prueba a realizar?

RX vs TAC

Radiografía simple de cráneo

Utilidad potencial: diagnóstico de fractura ósea, ya que se ha señalado un aumento del riesgo de lesión intracraneal con la presencia de lesiones óseas.

Se ha evidenciado la posibilidad de lesión intracraneal sin la presencia de fractura

La mayoría de las fracturas craneales no se asocian a un daño cerebral subyacente.

Se desaconseja la utilización sistemática de la radiografía craneal y sólo se admite su uso en algunas situaciones clínicas , más numerosas en menores de 2 años (Nivel de evidencia B).

¿Cuándo estaría justificada la solicitud de una radiografía craneal?

INDICACIONES DE Rx DE CRÁNEO Mayores de 2 años Historia incierta o sospecha de maltrato Sospecha de cuerpo extraño Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante Ser portador de válvula de derivación intracraneal

Menores de 2 años (además de las anteriores) Hematoma o contusión en cuero cabelludo Mecanismo de alta energía (por ejemplo vehículos a

motor) Caída desde más de 50 centímetros de altura Caída contra superficies duras (hormigón, o madera) Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un

mecanismo significativo

Fractura deprimida tipo pelota de pingpong

Tomografía computarizada (TC):

Técnica de referencia en el TCE.

No siempre está disponible.

Requiere una interpretación especializada.

Representa un coste económico considerable

posee unos potenciales efectos iatrogénicos (La dosis de radiación de una exploración es superior a la radioexposición ambiental recibida en un año de vida, y para su realización en los lactantes y niños no colaboradores se ha de recurrir a la sedación)

Por todo esto…

Su utilización queda restringida a una serie de situaciones clínicas con sospecha de lesión intracraneal (Nivel de evidencia B).

¿Cuándo estaría justificada la solicitud de una tomografía computarizada craneal?

INDICACIONES DE TC CRANEAL(evidencia B)

Mayores de 2 años Cualquier alteración de la GCS en la exploración Focalidad neurológica durante la exploración Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante,

fractura de la base Pérdida de conciencia superior al minuto Convulsión postraumática Amnesia postraumática Vómitos persistentes Cefalea persistente Irritabilidad

Menores de 2 años: Cualquier alteración de la GCS modificada para

lactantes Focalidad neurológica durante la exploración Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante,

fractura de la base Pérdida del conocimiento superior al minuto Convulsión postraumática Irritabilidad perdurable Fractura de cráneo Más de 2 episodios de vómitos

INDICACIONES DE TC CRANEAL(evidencia B)

Cefalohematoma, fractura parietal y hematoma subdural

Hematoma epidural y cefalohematoma

¿En qué casos está indicada la derivación al segundo nivel?

Indicaciones para remitir al Hospital:

Ante una pérdida de conciencia (GCS<15) en cualquier momento desde el traumatismo

Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores

Cualquier síntoma neurológico (ej: cefalea, náuseas y vómitos, irritabilidad o alteración del comportamiento, convulsión...)

Evidencia clínica de fractura craneal (debilidad en superficie craneal, hematoma periorbitario, cefalohematoma en lactantes)

Indicaciones para remitir al Hospital:

Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energía (accidente de tráfico, caída desde más de 1 metro)

Posibilidad de daño penetrante

Sospecha de maltrato

Dudas diagnósticas tras una primera valoración

Comorbilidad (Discrasia sanguínea, válvula de derivación ventricular)

Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores competentes para la observación del paciente)

Grupo de bajo riesgo para lesiones intracraneales

(Todas las edades)

Mecanismo de baja energía Asintomático Exploración física normal

¿Existen garantías de observación por adultos

durante 48 horas?

ALTA DOMICILIARIA

¿En qué casos estaría justificada la observación del paciente?¿Cuántas horas?

Observación Debe hacerse en todos lo pacientes con TEC

leve (ya sea en el hospital o en la casa). Si se decide la observación en el hospital, este

período debería ser de por lo menos 4 - 6 horas después del trauma*.

En lactantes, el tiempo ha se ser mayor (mínimo 24 horas).

Durante la observación se deben realizar controles periódicos de constantes hemodinámicas y controles neurológicos repetidos.

¿Qué recomendaciones les daría a los cuidadores luego del alta domiciliaria?

Es imperativo que en el momento del alta domiciliaria, que pacientes y familias reciban instrucciones precisas (verbales y escritas), incluyendo qué síntomas pueden esperarse en casa, en qué circunstancias es necesaria la atención medica y cómo prevenir futuros accidentes.

Medidas generales - La dieta absoluta no es imprescindible y sólo se

realizará en casos de vómitos y/o náuseas o en las horas previas a la realización de TAC.

- Dolor. Es un problema muy frecuente. La sedación altera la valoración del estado neurológico, pero también el dolor y la agitación aumentan la PIC.

En general, se controla con facilidad con analgésicos-antipireticos o con AINE.

-Si el niño se va a dormir en las primeras 8 horas y después del traumatismo, un miembro de la familia deberá despertarle al menos cada 2 horas si el niño es menor de 4 años y cada 4 horas para los más mayores.

-Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una vida normal.

Recomendaciones: Solicitar nuevavaloración médica en caso de aparecer algunos de los siguientes signos / síntomas :

1. Vómitos recurrentes (3 o más)2. Somnolencia progresiva (distinta al sueño normal) o dificultad para

despertarlo3. Dolor de cabeza intenso o progresivo 4. Dolor/dificultad para la movilización del cuello5. Sensación de mareo progresivo (cada vez más acentuado), o que se

favorece al movilizar al niño6. Convulsiones, o movimientos anómalos de la musculatura facial o de

las extremidades aunque no haya alteración de conciencia.7. Dificultad para caminar o para utilizar las manos, disminución de

fuerza o sensación de hormigueo en alguna extremidad.8. Alteración del comportamiento (comportamiento extraño) o confusión9. Diferencia de tamaño pupilar (una pupila [parte negra del ojo] más

grande que la otra).10. Alteraciones de la visión (borrosidad, visión doble, etc.) o de la

posición ocular (desviaciones de la mirada)11. Anomalías en la emisión del lenguaje12. Alteraciones o desviaciones en la deambulación13. Salida de líquido o sangre del oído o por fosas nasales.14. Cualquier síntoma o signo que proporcione preocupación familiar

El desafío mayor es identificar los pacientes que tienen bajo riesgo de complicaciones, para poder enviarlos a casa con seguridad*.

No olvidar lo mas importante…

Prevenir accidentes!!

Niños menores de 1 año CUIDANDO A SU BEBÉ DE LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y

TRANSPORTE En el auto debe viajar en la parte trasera y sujeto en asientos de seguridad,

no debe ser llevado en brazosEs muy riesgoso transportarlo en bicicletas, motos, cajas de camionetas o camiones, vehículos descubiertos o sobre animalesRespete y haga respetar las normas de tránsito como peatón, en su vehículo y en el transporte públicoEspere con su bebé sobre el cordón la señal del semáforoNo anteponga el cochecito al tráfico, llévelo al lado suyo

CUIDANDO A SU BEBÉ DE LAS CAÍDAS Nunca lo deje solo en un sitio alto ( mesa, mesada, cama, cochecito, sillas,

sillones, camillas ), ni dormido ni despierto, tampoco en un bebesitEscaleras: Coloque puertitas protectoras Ventanas y Balcones: Coloque protecciones, Impida que se asomen, Coloque la cuna lejos de ellosNo permita que sean alzados por otros niños o hermanos, en ausencia de una persona mayorLas cunas deben ser estables y la altura de los barrotes mayor de 60 cmNo utilice andadoresLos pisos no deben ser resbalosos ( manténgalos secos y no utilice ceras)

Evitar ubicar la cuna debajo de estantes o cuadros pesados.

Niños de 1 a 5 años CUIDANDO A LOS NIÑOS EN LA CASA De las caídas

Escaleras: coloque puertitas protectorasVentanas y balcones: * coloque protecciones * enseñe a que no se asomen por las ventanas o balcones* coloque los muebles (sillas o camas) lejos de las ventanas * No permita que jueguen en sitios elevados

Si utiliza sillas altas en las comidas sujételo con correas y asegúrese que no pueda caerse hacia atrás cuando empuja con sus piernas*Las sillas deben ser estables, seguras y no presentar roturas*En caso de camas superpuestas debe dormir en la de abajo*Las camas de arriba deben tener barandas*Nunca los deje solos o al cuidado de hermanos o personas no responsables*Evite que sean alzados por otros niños o hermanos mayores*No juegue con ellos haciéndolos hamacar dentro de camisas o ropas con costuras*Evite que jueguen en el baño o en la cocina*Evite que los pisos estén mojados o resbalosos*En las bañeras, utilice alfombras o superficies antideslizantes*Repare las superficies irregulares y corrija los pliegues de las alfombras

Bibliografia- Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos

Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias Pediátricas. Actualización 2008 www.aeped.es/protocolos

- Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Una revisión crítica de la bibliografía. P.J. Alcalá Minagorrea, J. Aranaz Andrésb, J. Flores Serranoa, L. Asensio Garcíab y A. Herrero Galiana. An Pediatr (Barc) 2004;60(6):561-8.

- Criterios de diagnostico y tratamiento en pediatria. Hospital Pedro Elizalde.

- Head injury Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults Quick reference guide NICE National Institute for Health and Clinical Excellence. September 2007.

- Emergency Medicine Practice. August 2005. Volume 7, number 8. Review. Mild Traumatic Brain Injury: What to do when there is nothing (obviously) wrong.

- The journal of pediatrics J Pediatr 2004; 144:701-2.