Sergi Gil Gonzalez

Tratamiento conservador de la lesión meniscal...

¿RHB y algo más? ¿Corticoides? ¿PRP? ¿Cel. Mesenquimales?¿Cuando y por qué?

Lesiónmeniscal• +frecuenteenlarodilla

Prevalencia BeaufilsandBecker,KSSTA2017• Edad

• 50-59 25%• 60-69 35%• 70-79 45%

Artroscopia• Meniscectomíaparcialprocedimiento+frecuente Thorlund etal,ActaOrthop 2014• Uno delosprocedimientosquirúrgicosortopédicos

• 2002artículos buen resultados RHB

Artroscopia• Lesionestraumáticas• Jóvenes• Sintomatologíamecánica ARTROSCOPIA

Newman etal,Arthroscopy 1993/Dehaven.CORR1990

Lesionesmeniscales degenerativas• Sin traumatismo• Desarrollo lento• >35años

CorrelaciónOAleve43%OAleve-moderadaenIQlesionesmeniscalesPihl etal,Actaorthopaedica,2017

Otrosfactores• Desaxaciones• …

EsskaMeniscusConsensusProject

• 84cirujanosortopédicos• 22países

• Responderpreguntesmedianteevidencia• Altogradodeconsenso

EsskaMeniscusConsensusProject

Tratamientoconservador

• Noevidenciadeltratamientoconservador• Duración• Frecuencia• Supervisión

• VariosprotocolosdeRHB• AINEs• Infiltracionesintra-articulares• Fisioterapia• +/- ejerciciosdomicilio

• 3-6meses

NoexistenestudiostratamientonoIQvsplacebo

Lesión meniscal sintomática• 96pacientes (45-64a)55a• Artroscopia +RHB• RHB

• 2meses

Protocolo RHBmuy detalladoSeguimiento 2-5años

Análisis intención detratar• Mejoría 2grupos 6y60meses

• Nodiferencias

• Cross-over 27%• Resultados similares siIQinicial

• Inclusión pacientes 55%

MulticéntricoLesión meniscal sintomática351pacientes (>45años)• Artroscopia +RHB• RHB

Seguimiento 1año

Mejoría 2grupos• WOMAC• KOOSdolor• Nodiferencias

Cross-over30%• Primeros 6meses• Resultados similares IQinicial

MulticéntricoLesión menisco medial• 102pacientes (43-62a)

• Artroscopia +RHB• RHB

• Supervisión• AutoRHB

Seguimiento 2años

Mejoría 2grupos análisis intención detratar

• Nodiferencias alos2años

• NoCross-over

• Mejoríadoloracortoplazo

• Mismoresultadoalargoplazo• Función

Lesión menisco medialEdadmedia 30a

• APMvs sutura• Conservador(AINEs +RHB)

n=10encadagrupo

• Mejor resultado APMysuturaalos2años• IKDC100%/90%tratamiento IQ• IKDC75%RHB

Lesión menisco medialn=250(46,7a)IMC>30

• Pérdida depeso1%• DietaoIQ

Mejoría deldolor(WOMAC)Menordisminución volumen cartílago

¿Tratamientos alternativos?

• Corticoides/Viscosuplementación /PRP/Células mesenquimales

Tratamientos alternativos

Literaturaescasa enlesionesmeniscales aisladas

• Lesión meniscal• Incrementoriesgo OA

Mezhov etal,Arthritis research&Therapy 2014

• 75al90%OAexiste lesionmeniscal enRMNBhattacharyya etalJBJS2003

Corticoides

Interruptordelacascadainflamatoria• Efecto anti-inflamatorio einmunosupresor• Local

Diferentes tipos• Methylprednisolona• Triamcinolona• Betamethasona• Dexamethasona

Utilización enprocesos agudos• 1-4semanasOstergaad etal,BioDrugs 1998

Prospectivo randomizado120pacientes• Artroscopia• InfiltraciónCS(1mlbetamethasona +4mllidocaida 1%)

1messeguimiento• Mejoría

• 79%vs61%• Recidivasíntomas

• 7vs12

Nocorrelación• Edad ogénero

Factorpredictivo negativo• Extrusión meniscal• Edemaóseo• Duración síntomas• Obesidad (IMC)• Oxford Knee Score

Heterogeneicidad artropatía

Prospectivo randomizado59pacientes (51a)Infiltración post-meniscectomia conleve OA

• Corticoides(Metilprednisolona)• Placebo

• Mejoría alas6semanas• Nodiferencias >6meses

Noefectos adversos

Viscosuplementación• Ácidohialurónico(Glycosaminoglicano)

• Producidoporcondrocitosysinoviocitos

• Propiedades• Lubricaciónsuperficiearticular• Reducciónstressenlassuperficiesdecarga• Incrementoviscosidadlíquidosinovial

• Múltiplesdiferencias• Pesomolecular• Origenypreparación• Dosis• Nºinyecciones• Coste

• Campbelletal,Arthroscopy 2015• Meta-análisis• Mejoría doloryfunción 26semanas

• Rutjes etal,AnnInternMed 2012• Meta-análisis• Beneficiomínimo oinexistente• Incrementoefectos adversos

• Local

• Printz etal,Arthroplasty,2013• 63%estudios subvencionados industria

Meta-análisis 7estudios randomizados• AHvs CS

Factoresdecrecimiento

• Factoresdecrecimiento,citokinas• PDGF/VEGF/TGF-B/FBGF/EGF/HGF/ILGF-1

• Reparación meniscal• Efecto anti-inflamatorio• Estimulación células (sinoviocitos)• Producción colageno I

Platelet-Rich Plasma

• Diferenciasentreestudios• Composición

• Plaquetas,leucos,proteinas plasma• Técnicadepreparación• Recuentoplaquetar• Nºinyecciones• Agentesactivadores• Usoanticoagulantes

Restrospectivo10pacientes• Edad 53,3±13,9

Lesión meniscal (RMN)• Noartropatía• Norespuesta tratamiento conservador6meses

3infiltraciones PRP• Resultados• Mejoría dolorVAS6,9a4,5• 4pacientes disminución lesiónmeniscal RMN• 4pacientes artroscopia

Prospectivo randomizado54p(55a)3infiltraciones PRPvs 55p(58a)3infiltraciones AH

ArtropatiaKellegren-Lawrence• 2

Prospectivo randomizado• 3- PRP• 1- PRP• 3– AH• Grupocontrol

n=45pencadagrupo

Dolor

Función

Célulasmesenquimales

Diferenciación• Anti-inflamatorio• Inmunomodulador

Regeneracióntisular

Estudiosexperimentalesanimales

Mizuno etal.2008 Zellner etal.2010/2013Ong etal.2013 Ruiz-Ibán etal.2011Horie etal.2009

Cel meniscales• Matrizextracelular(I-II)• Regeneracióntejidomeniscal

• Asociadoamatriz/scaffold

Tratamientopost-meniscectomía• RMN

3grupos

Resultados• Ligeroincrementovolumenmeniscal RMN>15%

• 8GrupoA 2GrupoB• Mejoríadeldoloryfunción• Efectosadversoselevados

• Musculoesqueléticos

Conclusiones

• LESIONESMENISCALESDEGENERATIVAS

• Artroscopia NOtratamiento 1alínia

• TratamientoRHB• 3msinmejoría (NoOA)

ConclusionesTerapias alternativas

• Noevidenciaenlesionesmeniscales aisladas• Asociado aAO

Tratamientos 2ºlinia

• Corto plazo → Corticoides

• Medio ylargoplazo → Viscosuplementación yPRP• Elevado coste

• Cél mesenquimales → Linia estudio

Muchasgracias