Gua clnica del traumatismo

craneoenceflico

Extra e intrahospitalario

Dr. Eduardo nares rodrguez

Gua clnica del traumatismo craneoenceflicoExtra e intrahospitalario

Eduardo Nares RodrguezUniversidad Autnoma de Coahuila Blvd. Venustiano Carranza s/n Col. Repblica Ote, C.P. 25280, Saltillo, Coahuila. Impreso en Mxico ISBN: 978-607-506-164-1

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ndice

Presentacin del autorGrupo de trabajo AbreviaturasIntroduccin ObjetivosMetodologaRecomendaciones para usuariosConflicto de intersPreguntas a responder con evidencia y recomendacionesTratamiento intrahospitalario de TCE en adultoTCE en pacientes peditricos AnexosBibliografa

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PRESENTACIN DEL AUTOR

El traumatismo craneoenceflico es una patologa que represen-ta un reto mdico y socioeconmico esto debido a imposibilidad de contar con recursos econmicos y tecnolgicos y una cultu-rizacin adecuada a nuestra sociedad, sobre todo en pases lati-noamericanos, representando una gran mortalidad en personas jvenes con gran prdida de aos productivos, considerndose la primera causa de muerte en personas menores de 45 aos.

La atencin de esta patologa viene cobrando gran inters desde hace 50 aos observndose en esta dcada a neurociruja-nos como Oppernheimer en Oxford, Adams en Glasgow, seguidos por Symond, Ommaya, Langffit, y a raz de hace 15 aos gracias a neurocirujanos como Jennet, Teasdale y Miller en escocia y a Marshall y Becker en Estados Unidos, que han realizado grandes avances en el tratamiento y la prevencin de los pacientes con neurotrauma para su mejora tanto en la mortalidad como en la morbilidad.

Al mismo tiempo hemos venido observando que el trau-matismo craneoenceflico es una patologa con gran variabili-dad, hecho que ha complicado los tratamientos adecuados para estos enfermos, se han venido estableciendo buenos Centros de Cuidados Neurocrticos al cual se han agregado mdicos con otro tipo de especialidades no siendo ya el neurocirujano el ni-co especialista responsable de estos pacientes. Esto ha ayudado por una parte a unos mejores tratamientos y nos ha obligado a acostumbrarnos a ser parte de un grupo de especialistas para mejorar los resultados de estos enfermos. De cualquier forma no se ha llegado a conformar aun una teraputica unificada

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existiendo gran variabilidad para su manejo, observndose un constante cambio en el abordaje, cobrando vital importancia la unificacin de criterios teraputicos para que los adelantos en la investigacin teraputica sean aprovechados de una manera adecuada.

Una creacin innovadora para tratar de unificar los crite-rios y actualizaciones en el traumatismo craneoenceflico, fue el nacimiento de las Guas de la Prctica Clnica, presentndose por primera ocasin en la dcada de los 80 tomando a la medicina basada en evidencia como parte de su conformacin para estar establecida a principio de los 90 como metodologa, permitien-do llegar a acuerdos sumamente relevantes tanto en el diagnos-tico como en el tratamiento del traumatismo craneoenceflico, lo cual nos ha llevado a un desarrollo dentro de la teraputica de este tipo de enfermos que nos ha mostrado una mejora pero sin llegar aun a establecer una unin teraputica y diagnostica, ya que no todos lo pases y sociedades mdicas han logrado in-tegrar esta patologa dentro de las Guas de la Prctica Clnica. En la Gua Clnica que nosotros ofrecemos se pretende que con la informacin vertida, la sociedad mdica cuente con un docu-mento actualizado y al mismo tiempo sepa que existen constan-tes cambios en esta patologa con tanta variabilidad.

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AGRADECIMIENTOS

Dr. Luis Alfonso Carrillo Gonzlez Director Mdico Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Roberto Ramrez Rivera Subdirector Mdico Hospital Universitario de Saltillo

COLABORADORES DIRECTOS

Dr. Gustavo Antonio Garza Ortz Cirujano General Hospital Universitario de Saltillo ISSSTE Saltillo Coah.

Dr. Jos Hctor Salazar Gutirrez R-2 Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Roberto Araiza Hernndez R-2 Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

GRUPO DE TRABAJO

Dr. Francisco Israel Guerrero Daz Jefe de Enseanza e Investigacin Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Mario Alberto Valds Daz Asesor de Enseanza e Investigacin

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Hospital Universitario de Saltillo

C.P. Teresita de Jess Garca Farias Secretaria del Dpto. de Enseanza e Investigacin Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Argenis Jos Mayorga Soto Jefe de Departamento de Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Carlos Adrin Bess-Oberto Meraz Profesor Titular de la Residencia de Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Eduardo Nares Ramos Medicina General

Dr. Esteban Monroy Barrera Mdico Internista- Intensivista Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Cristian Miguel Villegas Gonzlez Maestro en Ciencias de la Salud Mdico Internista-Intensivista Hospital de Alta Especialidad, ISSSTE Saltillo Coah.

Dr. Sergio Castillo Carrillo Neurocirujano

Hospital de Alta Especialidad, CHRISTUS MUGUERZAMonterrey N.L.

Dr. Marco Antonio Candia Oyervides Neurlogo Hospital de Alta Especialidad, ISSSTE Saltillo Coah.

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Dr. Jos Guadalupe Rosales Medico Intensivista-Pediatra Hospital del Nio Saltillo Coahuila

Dr. Daniel Alejandro Aguilar Mora R-4 Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

Dra. Hogla Aridai Resndiz Aguilar R-4 Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

Dra. Rebeca Adriana Roman Martnez R-3 Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

Dr. Benigno Roberto Tijerina Gonzlez R-2 Ciruga General Hospital Universitario de Saltillo

INSTITUCIONES QUE AVALAN LA GUA

- Hospital Universitario de Saltillo Coahuila. UAdeC Hospi-tales

- Hospital del Nio, Federico Gmez Santos Saltillo, Coahuila

- Hospital Christus Muguerza, Saltillo, Coahuila

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Abreviaturas

TCE. - Traumatismo Craneo EnceflicoGPC. - Gua de la Prctica Clnica CDSR. - Cochrane Database of Systematic ReviewsCCTR. - Regla Canadiense para la TAC cranealCMBE. - Centre for Evidence-Based MedicineTAC. - Tomografa Axial ComputarizadaSVA. - Soporte Vital AvanzadoGCS. - Glasgow Coma ScaleAVPU. - A= Alerta, V= Respuesta Verbal, P= Respuesta al dolor, U= No respuestaATLS. - Advanced Trauma Life SupportUCI. - Unidad de Cuidados IntensivosNICE. - National Institute for Clinical ExcellenceNEXUS. - National Emergency X-Radiography Utilization StudyRNM. - Resonancia Nuclear MagnticaHIC. - Hipertensin intracraneal PIC. - Presin intracranealPPC. - Presin de Perfusin CerebralCRASH. - Corticosteroid Randomization after Significant nead InjuryFSC. - Flujo Sanguineo CerebralLCR. - Lquido Cefalo RaqudeoBTF. - British Trauma Foundation NMDA. - AspartatoPAM. - Presin Arterial MediaAINES. - Antiinflamatorios no Esteroideos PTM. - PolitraumaHSD. -Hematoma Subdural AgudoPVC. - Presion Venosa Central SJO2. - Saturacion Ocigeno Bulbo YugularSSIHAD. - Sndrome de Secrecin inapropiada de Hormona AntidiurticaSPS. - Sindrome Perdedor de Sal

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SNG. - Sonda NasogstricaHTEC. - Hipertensin EndocraneanaUPCP. - Centro de Trauma (Intermedio)PTIO2. - Presin Tisular de Oxigeno CerebralBIS. - British Index ScoreECA. - Ensayos Clnicos AleatoriosEEG. - Electro Encefalograma

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1. Introduccin

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen un im-portante problema de salud pblica en los pases occidentales, por el elevado ndice de mortalidad, discapacidad y la prolonga-da hospitalizacin que conllevan. Los TCE son la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin menor de 45 aos y una causa importante de prdida prematura de vida productiva y de grandes prdidas socioeconmicas. La incidencia del TCE es en unos 200 a 400 por 100,000 habitantes, con algunas variaciones regionales; China tiene una tasa de 359 por 100,000 habitantes. Del total de TCE el 80% son clasificados como leves.

En los aos 90 ms del 60% de los pacientes con TCE se-vero presentaban una alta mortalidad, observndose que la ma-yora de las muertes suceden fuera del hospital (en el lugar de atencin primaria), o por clasificacin errnea. (92/28)

El conocimiento de la fisiopatologa no ha mostrado que el dao neurolgico no cesa con el impacto, evolucionando ho-ras o das posteriores al trauma produciendo un dao secunda-rio, por lo que es necesario reconocer con prontitud los signos del dao cerebral para tratar de evitar la lesin secundaria. (57)

Juega un papel relevante la forma de asistencia inicial en el lugar del trauma, los recursos y la capacitacin del personal, teniendo en cuenta los criterios del traslado y las condiciones del enfermo, sabiendo la existencia de lugares donde pueda te-ner la capacitacin del personal y los recursos personales y tec-nolgicos para su atencin. (14/17)

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Es importante tener en cuenta que gran parte de respon-sabilidad recae en el personal extra hospitalario, ya que corres-ponde a ellos identificar el enfermo de riesgo, la evaluacin y la decisin de traslado por las complicaciones que se presentan.

Aqu cobra importancia la unificacin de criterios, to-mndose en cuenta el diagnstico inicial, tratamiento y criterios de derivacin, teniendo en consideracin el tipo de organizacin de la localidad donde sucede el accidente considerndose los recursos, esto har que se eviten traslados innecesarios, gastos inadecuados y estudios diagnsticos prescindibles, al mismo tiempo se evitarn ingresos excesivos y traslados no indicados identificando pacientes potencialmente neuroquirrgicos y ni-camente clnico.

Como consecuencia la difusin de una gua clnica consen-suada, randomizada y con unificacin de los profesionales, ayu-dan al tratamiento del TCE, mejorando la calidad de atencin.

2. Objetivos

Proporcionar una gua de referencia que sea prctica que se fun-damente en la mejor evidencia de que se dispone hasta el mo-mento, que disminuya la variabilidad en la atencin del paciente para mejorar la calidad de atencin y al mismo tiempo mejore la distribucin de los recursos.

Las guas clnicas de la prctica mdica, est dirigida a profe-sionales de la salud en toda la ruta del tratamiento desde su acci-dente, pasando por los cuidados inmediatos, traslado al hospital, escogiendo el tipo de centro adecuado para el traumatizado y el tratamiento intra hospitalario.

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3. Alcance de la gua

Esta gua est dirigida al manejo y cuidado prehospitalario del traumatismo craneoenceflico en la infancia y en edad adulta, tanto en lo que hace referencia a la evaluacin y cuidados inicia-les como a los criterios de derivacin a un centro hospitalario y las condiciones adecuadas del traslado. Tambin cubre aspectos relacionados con la atencin hospitalaria inicial encaminada a la deteccin temprana de complicaciones intracraneales, como procedimientos diagnsticos de imagen o ingreso para observa-cin, as como criterios de derivacin a unidades neuroquirr-gicas.

4. Metodologa

Para el desarrollo de esta gua de prctica clnica sobre el TCE hemos seguido un mtodo con los siguientes puntos:

1 Formacin del grupo de trabajo.2 Planteamiento de las preguntas clave del objetivo de esta gua.3 Delimitacin de los aspectos al TCE que se abordan4 Bsqueda sistemtica de GPC en la literatura 5 Evaluacin y bsqueda de estudios en aquellas preguntas no satisfactoriamente respondidas o que exista incongruencias, siendo poco aclaradas. 6 - Evaluacin y sntesis de la evidencia.7 - Formulacin de las recomendaciones.

Como se form el equipo de trabajo:

- Se forma con grupo disciplinario mltiple.

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a) Personal implicado en atencin de T.C.E.b) Personal de primer contacto de atencinc) Expertos en metodologad) Personal mdico de diversas especialidades que tie-nen contacto con este tipo de pacientes.

1.- Traumatlogo2.- Neurocirujano3.- Mdico Intensivista4.- Urgencilogo5.- Pediatra6.- Cirujanos7.- Mdico de urgencias

Delimitacin de aspectos a abordar Se revis la bibliografa basada en estudios de guas de

prctica clnica, estudios multicntricos, radiomizadas y consensuadas, artculos de investigacin y clnicos serios referentes a tratamiento intra y extra hospitalario y en-causados a deteccin de complicaciones.

Las preguntas claves fueron formuladas en hechos que se consideraron bsicos en la atencin de los enfermos con traumatismo crneo enceflico. Sobre todo en los de gran variabilidad clnica que puedan influenciar en la atencin.

Cmo se busc la literatura1.- Se realiz bajo el contexto de datos cientficos y registros electrnicos de guas de la prctica clnica.

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- Medline (Pubmed)- American College of Physicians Journal Club (http://

www.acponline.org/index.html/)- Trip database (http://www.tripdatabase.com)- New Zealand Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz)- Canadian Medical Association Infobase (http://mdm.ca/

cpgs-new/cpgs/index.asp)- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://

www.sign.ac.uk- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)

Trminos de busqueda en ingles y espaol.- Trauma craneoenceflico- GUIDELINES and CLINICAL GUIDELINES- Guas exclusivas a tratamiento mdico- Gias adaptadas de otras guas- Guas de atencin en emergencias de salud pblica.- Guas de traslado de enfermos- GUIDELINES for Prehospital monogement al traumatic- Gua BRAIN INJURY de la Brain Trauma Fundation

200,2007- Guas para las preguntas de evidencias y recomendaciones

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Criterios de inclusin.Guas de alta calidad publicadas hasta el 2012 relativas al manejo extrahospitalario e intrahospitalario, en idioma espaol e ingles.

Evaluacin de las guas.Se tom en consideracin el sistema que analiza y determina la calidad de las guas revisadas y los clasifica en puntuacin divi-dindolo en tres.

Muy recomendada: (3 4) estando los criterios y la puntuacin est por encima del 60%.

Recomendada: (1 2) en un nmero de criterios y las puntuaciones se encuentran entre 30 y 60%.

No recomendada: Punta bajo en la mayora de los cri-terios y de las puntuaciones de las reas son inferiores al 30%.

Analisis del contenido de las guas.Se comprob que las guas revisadas, el nivel de evidencia, las recomendaciones y las referencias bibliogrficas que las apoyan, responden adecuadamente a la pregunta.

a) Las respuestas de las guas deben ser claras, concordan-te y las recomendacines se adapten a nuestro medio.b) Preguntas contestadas parcialmente, recomendacin poco clara, no actualizada totalmente.

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Bsqueda sistemtica de la literatura.La seleccin de las guas fue revisada hasta el 2012, y para se-leccionar los artculos con nivel de evidencia se vio la clasifica-cin de certeza del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Anexo 3).

Se tom en cuenta la evidencia para cada pregunta for-mulada con informacin de la gua y los estudios que se encon-traron recientes.

Se adaptaron los niveles de certidumbre de la gua en base a la bibliografa de la clasificacin de CMBE de Oxford, la cual contempla tratamiento, diagnostico, etiologa y prevencin. (Anexo 4).

Recomendaciones.Se elaboraron a base de tablas disponibles, consistencia e im-portancia, tomando en cuenta la validez externa y que sean apli-cables a nuestro medio, basndose en las recomendaciones de la clasificacin del CMBE de Oxford. (Anexo 3)

Respecto a las recomendaciones que no presentaron evidencia o que hay discrepancia se toman como la mejor evidencia y se marcan con una X.

Recomendaciones para los usuarios de estas guas.La elaboracin de esta gua se basa en la mejor evidencia posi-ble hasta el momento actual, es posible que no puedan ser usa-das en todas las circunstancias, por lo que en ocasiones debe usarse a criterio del usuario, al problema de cada enfermo,

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tomando en cuenta la infraestructura hospitalaria y capacidad del personal.

Al mismo tiempo las recomendaciones emitidas estn sujetas a cambios, debido a la constante evolucin cuantfica por los avan-ces tecnolgicos tan acelerados, siendo necesaria la realizacin por lo menos cada 2-3 aos.

Conflicto de inters.Por parte del autor y grupo de trabajo se niega algun conflicto de inters.

Declaracion de intencin

Esta gua no se realiza con la intencin de establecer de forma absoluta estndares de cuidado para pacientes individuales, sa-biendo que esto puede ser nicamente por profesionales com-petentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto al caso, sabiendo que estn sujetos a cambios conforme al conoci-miento cientfico, se recomienda que las desviaciones significati-vas de algunas recomendaciones de esta gua sean debidamente fundadas en los registros de los enfermos, en algunas recomen-daciones no se avalan por estudios clnicos por la evidencia de las mismas ya que resultara ticamente inaceptable hacerlo.

Es necesario cconsiderar que muchas practicas en las que no existe evidencia pueden ser ineficaces siendo otras alta-mente eficaces y que quiz nunca se generen pruebas cientficas de efectividad, como conclusin la falta de evidencia no es justi-ficable para limitar la ultilizacion de un procedimiento.

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Preguntas a responder (Se buscaron en CBM Oxford) (Anexo 3).

Cmo debe de realizarse la evaluacin y clasificacin del paciente que ha sufrido TCE?

Cules deben ser los cuidados inmediatos en pacientes que han sufrido un TCE?

Cules son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario?

A qu tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con un TCE?

Cules son los criterios para utilizar el Soporte Vital Avanzado (SVA) en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario?

En qu enfermos que han sufrido un TCE debe realizar-se una TAC craneal?

Con qu urgencia debe realizarse una TAC craneal en pa-cientes que han sufrido un TCE y est indicada su realiza-cin?

Cundo se debe realizar una radiografa de columna cer-vical a pacientes que han sufrido un TCE?

Cundo se debe realizar una radiografa de crneo a pa-cientes que han sufrido un TCE?

Cules son los criterios de observacin e ingreso hospi-talario en pacientes que han sufrido un TCE?

Cules son los signos de deterioro neurolgico que in-dican la necesidad de reevaluacin urgente de pacientes con TCE?

Cundo se debe consultar con el servicio de neurociruga ante pacientes que han sufrido un TCE?

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Resumen de recomendaciones

Cmo debe de realizarse la evaluacin y clasificacin inicial delpaciente que a sufrido

un traumatismo craneoenceflico (TCE)?

B La evaluacin inicial de pacientes con TCE debera estar ba-sada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow. (87)(anexo 1)

C La puntuacin de la escala de coma de Glasgow (GCS) debera medirse despus de que la va area se haya asegurado, despus de cualquier maniobra de resucitacin respiratoria o circula-toria y previamente a la administracin de agentes sedantes o paralizantes, o tras la metabolizacinde dichas drogas, ya que stas pueden modificar el resultado de la valoracin

X En lactantes (

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XLa inmovilizacin de columna cervical debera mantenerse hasta que se realice una evaluacin completa del riesgo, incluidas pruebas de imagen si se considera necesario, y se determine que puede retirarse con seguridad.

*Mecanismo del traumatismo de alta energa: atropello por vehculo, salir despedido del vehculo, cada de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza, zambullida, colisin vehculo a motor a alta velocidad, colisin bicicleta.

Cules son los criterios de traslado de pacientes con TCE a un centro hospitalario?

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE debern ser remitidos al servicio deurgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientes condi-ciones:

GCS

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En ausencia de los factores anteriores, y dependiendo del juicio clnico delprofesional se considerar el derivar a un paciente si existe:

Sociopata Preocupacin continua del paciente o persona cuidadora por el

diagnsticoX Preocupacin del o de la profesional sobre el diagnstico

X No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacin aguda por drogas y/o alcohol con GCS 15/15 y sin otros factores de riesgo

A qu tipo de hospital se debe trasladar a pacientes con TCE?

HospitalTAC craneal

(funcionante 24 h) U.C.I Reanimacin Guardia Neurociruga

Tipo A SI/NO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

C Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacin en la GCS < 9/15, debern ser trasladados a un Hospital tipo C.

D Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones in-tracraneales y requerir valoracin neuroquirrgica, y se recomienda su traslado a un hospital tipo C.

X Pacientes con GCS 14/15 y GCS 15/15 con factores de riesgo, pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24 horas.

X Pacientes con GCS 15/15 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud.

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D Independientemente del GCS, en pacientes con TCE debera consultarse su traslado a un hospital tipo C si:

Presenta focalidad neurolgica Existe sospecha de fractura hundimiento craneal Convulsiones postraumticas no inmediatas TCE de alta energa TAC craneal que identifique la aparicin de una lesin

traumtica reciente Si el o la paciente requiere la realizacin de un TAC craneal y

ste nopuede realizarse en un hospital tipo A o B Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC cra-

neal, siempre que exista una duda diagnstica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracin, monitorizacin o tratamiento neuroquirrgico.

Cules son los criterios para utilizar el soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario?

D Se recomienda utilizar el sistema de soporte vital avanzado en el traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesin intracraneal como:

Alteracin del nivel de conciencia GCS 13/15 Dficit focal neurolgico tras el traumatismo Sospecha de fractura de base de crneo Herida penetrante en crneo y/o hundimiento craneal Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo Traumatismo craneal de alta energa Politraumatismo Imposibilidad de trasladar al o a la paciente con seguridad

sin el uso delos servicios de transporte de la red de emer-gencias

X Se recomienda que el traslado de nios y nias a un hospital tipo C se realice por personal de salud con experiencia en el transporte de menores en situacin crtica

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Cundo est indicado realizar una tomografa axial computarizada (TAC) craneal en pacientes con un TCE

y con qu urgencia debe realizarse?

A Solicitar la realizacin de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo:

GCS < 13/15 en cualquier momento tras el traumatismo* GCS = 13/15 14/15 a las dos horas del traumatismo* Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimien-

to* Cualquier signo de fractura de base de crneo* Crisis convulsiva postraumtica* Dficit focal neurolgico* Cefalea persistente generalizada** Vmitos*: dos o ms episodios (en nios 12 aos, el mdi-

co debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcin del juicio clnico)

Amnesia antergrada de ms de 30 minutos** Evidencia de traumatismo por encima de la clavcula Paciente que haya presentado prdida de conciencia o am-

nesia desde el traumatismo y alguno de los siguientes facto-res:

Edad 65 aos** Historia de sangrado, alteraciones de la coagulacin, trat-

amiento actual con anticoagulantes** Mecanismo de alta energa**: atropello por vehculo de

motor, salir despedido del vehculo, cada de una altura mayor de un metro o cincoescalones con traumatismo di-recto en crneo

B *El TAC craneal debera ser realizado e interpretado con prioridadB ** El TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el

traumatismo.En el caso de que hayan transcurrido ms de ocho horas del mismo, el TACdebera realizarse inmediatamente

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Cundo est indicado realizar radiografa (Rx) de columna cervical en pacientes con TCE?

B La radiografa de columna cervical se recomienda realizar en tres proyecciones en pacientes con un TCE.

A Se recomienda solicitar radiografa de columna cervical de forma in-mediata, un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo:

GCS < 15/15 en el momento de la valoracin Parestesias en extremidades Dficit focal neurolgico Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45 a derecha

e izquierda siempre que la valoracin sea posibleA Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografas de columna

cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo:

Edad 65 aos Mecanismo del traumatismo de riesgo de lesin cervical:

Cada de ms de un metro o cinco escalones, carga axial so-bre cabeza (p.e. zambullida), colisin de energa con veh-culo a motor alta velocidad (>100km/h), vuelco, salir des-pedido, bicicletas

D En nios y nias de 10 aos los criterios son los mismos que en personas adultas

En menores de 10 aos, se recomienda realizar slo proyec-ciones anteroposterior y lateral

Los nios y nias menores de 10 aos tienen un mayor ries-go asociado a la radiacin y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo, por lo que se recomienda limitar la realizacin del TAC a circunstancias determinadas (p.e radiologa simple patolgica, fuerte sospecha de lesin a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado ndice de sospecha y Rx simples inadecuadas)

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Cundo est indicado realizar radiografa de craneo en pacientescon TCE?

B No se recomienda la utilizacin habitual de la Rx de crneo en la eval-uacin inicial de un TCE leve.

B La Rx de crneo estara indicada en caso de contusin o laceracin del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > de 5 cm

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC, la Rx de cr-neo junto a una observacin continua y adecuada del paciente puede tener su papel en la evaluacin de ste

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nios, realizar Rx de crneo en el contexto de exploraciones clnicas y de imagen para su evaluacin.

Cules deben ser los criterios de observacin y/o ingreso hospitalario en pacientes con TCE?

B Se debera admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacin y/o ingreso, si presentan alguno de los siguientes criterios:

Alteracin del nivel de conciencia (GCS

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D Criterios de realizacin de TAC pero imposibilidad de re-alizarlo dentro del periodo apropiado, bien por problemas tcnicos o de saturacin del TAC o porque el o la paciente no colabora

Deterioro cognitivo previo que dificulta la exploracin Imposibilidad de realizar la historia clnica Problemas sociales o imposibilidad de supervisin por

adulto responsable Persistencia de clnica preocupante para el personal mdico

que le atiendeD Las nias y nios que requieren observacin y/o ingreso debern

ser valorados por pediatras y/o especialistas en neurociruga y se recomienda sean hospitalizados en unidades especficas peditricas si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo:

GCS < 15/15 Historia de prdida de conciencia Amnesia para sucesos anteriores y posteriores al TCE Crisis convulsivas Focalidad neurolgica, dolor de cabeza persistente o vmi-

tos persistentes Evidencia clnica o radiolgica de fractura de crneo o trau-

ma penetrante Coagulopata de base Dificultad para realizar una valoracin completa Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato) Otros problemas mdicos importantes Si no est garantizada la observacin domiciliaria o el ac-

ceso al hospitalD En las nias y nios, especialmente en los ms pequeos la posibili-

dad de mecanismo no accidental debera ser considerada cuando los hallazgos de la exploracin y la historia no son concordantes, si ex-isten contradicciones en la historia o si la familia es conocida como de riesgo.

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Que signos de deterioro neurolgico indican la necesidad de reevaluacin urgente de pacientes con TCE?

C Las y los pacientes debern ser re-evaluados de forma inmediata por personal mdico si presentan durante la observacin y/o in-greso:

Agitacin o comportamiento anormal Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la

GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor) Cualquier descenso, mayor de dos puntos en la GCS, inde-

pendientemente de la duracin o subescala Incremento progresivo de la cefalea y/o vmitos persis-

tentes Aparicin de nuevos signos o sntomas neurolgicos, tales

como anisocoria o asimetra en movimiento facial o de ex-tremidades

Cundo se debe consultar con el servicio de neurociruga antepacientes con un TCE?

D Se debe consultar con el servicio de neurociruga ante pacientes con TCE:

Si el TAC realizado al paciente es patolgico Si independientemente del resultado del TAC, el o la paciente

presenta alguno de los siguientes rasgos clnicos: Coma persistente GCS 8/15 despus de las maniobras de reani-macin inicial Confusin inexplicable que persiste durante ms de cuatro horas Deterioro de la puntuacin del GCS tras el ingreso (la disminucin de la sub-escala motora tiene mayor valor) Signos neurolgicos focales progresivos Crisis convulsivas sin recuperacin completa Fractura hundimiento craneal Sospecha o confirmacin de traumatismo penetrante Fstula de lquido cefalorraqudeo u otro signo de fractura de base delcrneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal, se debera consultar siempre que exista una duda diagnstica o se piense que el o la paciente pueda requerir valoracin neuroquirrgica

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X La utilizacin de la telemedicina podra ayudar en la toma de decisio-nes y con ello, reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a los centros neuroquirrgicos, y promover traslados ms rpidos en los casos adecuados

5. Evaluacin y clasificacin inicial de pacientes con TCE

Cmo realizar la evaluacin y clasificacin inicial de pacientes que han sufrido un TCE?Escala de Coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow, desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 (37) como una medida objetiva del nivel de conciencia despus de un traumatismo craneal, describe el estado del o de la paciente en relacin a la respuesta a tres componentes: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. (37/109) La puntua-cin total es el resultado de la suma de los tres componentes con un mnimo de tres y un mximo de 15 y deben describirse siem-pre los componentes individuales y la puntuacin total.

Es una escala utilizada ampliamente en la evaluacin inicial de pacientes con un TCE, tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y los estudios apoyan su validez y reproducibilidad. (67)

La puntuacin de la escala de coma de Glasgow (GCS) debe obtenerse explorando al paciente (dar rdenes, aplicar estmulos dolorosos, etc.). Es importante que sea medido por personal entre-nado de los servicios de atencin prehospitalaria y hospitalaria.

En base a la escala de Glasgow se establece la clasifica-cin de gravedad del TCE. (10) (anexo 1).

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No existen muchos estudios que relacionen la puntua-cin de la Escala de Coma de Glasgow prehospitalaria con el pro-nstico de lesiones cerebrales traumticas. Un estudio reciente encontr relacin entre la puntuacin de la GCS, obtenido pre-viamente a las medidas de reanimacin, tanto con la medida de la independencia funcional como con la mortalidad en pacientes con TCE, siendo el componente motor de la GCS el que mostraba una mayor relacin con el resultado, pero consideraron que te-na una capacidad limitada de discriminar el pronstico clnico individual o predecir el resultado en grupos de pacientes.Existen datos que apoyan la escala de Glasgow como un indica-dor fiable de la severidad del TCE en relacin al riesgo de com-plicaciones intracraneales y necesidad de ciruga, no como me-dida nica, si no en relacin a la disminucin de la puntuacin en el tiempo, tras medidas repetidas. (10)

En la atencin inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilizacin, es decir, garantizar la va a-rea, la respiracin y una correcta circulacin. La puntuacin de coma de Glasgow deber medirse despus de que la va area se haya asegurado, despus de cualquier maniobra de resucitacin respiratoria o circulatoria y previamente a la administracin de agentes sedantes o paralizantes, o tras la metabolizacin de di-chas drogas, ya que stos pueden modificar el resultado de la valoracin.

Existen otras escalas de valoracin del estado de concien-cia, como la AVPU (A=Alerta,V=Respuesta Verbal, P=Respuesta al dolor, U=No respuesta). Es una escala que se ha utilizado en espe-cial a nivel extrahospitalario. En estudios comparativos realizados

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entre la AVPU y la GCS se ha visto una correlacin entre ellas, sin embargo la AVPU no cuantifica el nivel de disfuncin motora y es inadecuada para la deteccin de cambios neurolgicos tempranos en la evolucin de pacientes en situacin severa. (62)

En nios y nias por debajo de cinco aos la Escala de Coma de Glasgow no es facil de aplicar, y debera ser realizado por personal con experiencia en su manejo.En lactantes (nios y nias

36

RecomendacinB La evaluacin inicial de pacientes con TCE debera estar basada en me-

didas repetidas de la escala de coma de Glasgow (anexo 1).C La puntuacin de coma de Glasgow (GCS) debera medirse despus de

que la va area se haya asegurado y despus de cualquier maniobra de resucitacin respiratoria o circulatoria y previamente a la admin-istracin de agentes sedantes o paralizantes, o tras la metabolizacin de dichas drogas, ya que stas pueden modificar el resultado de la val-oracin.

X En lactantes (

37

Teniendo en cuenta que no existe evidencia suficiente para apoyar estndares de tratamiento para muchas de las in-tervenciones prehospitalarias, las guas revisadas recomiendan potenciar la investigacin sobre la efectividad de estas interven-ciones.

RecomendacinX Los servicios mdicos encargados de la atencin a pacientes con

traumatismos debern estar plenamente entrenados en el uso de la escala de coma de Glasgow.

X Se recomienda realizar inmovilizacin de la columna cervical en pacientes con TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo:

GCS < 15/15 en cualquier momento tras el traumatismo

Dolor de cuello o rigidez

Parestesias en extremidades

Dficit focal neurolgico

Mecanismo del traumatismo de alta energa*

Sospecha clnica de dao cervical

X La inmovilizacin de columna cervical debera mantenerse hasta que se realice una evaluacin completa del riesgo, incluidas pruebas de imagen si se considera necesario, y se determine que puede retirarse con seguridad.

* Mecanismo del traumatismo de alta energa: atropello por vehculo, salir despedido del vehculo, cada de altura mayor de un metro o cinco escalones con impacto directo sobre cabeza, zambullida, colisin vehculo a motor a alta velocidad, colisin bicicleta.

38

7. Traslado a un centro hospitalario

Cules son los criterios de traslado de pacientes con un TCE a un centro hospitalario?Los criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial dao cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quirrgico. (35/93)

Factores que incrementan el riesgoEl inters de muchos estudios se ha centrado en la identificacin de variables predictoras de riesgo de complicacin intracraneal por las implicaciones que tiene en relacin a la necesidad de ob-servacin o realizacin de pruebas diagnsticas as como en el pronstico. Se han descrito muchas variables en relacin al ries-go de presentar complicaciones intracraneales en pacientes con TCE de las cules las ms significativas son: (anexo 4)

Alteracin en el nivel de conciencia

La alteracin persistente del nivel de conciencia (GCS < 15/15) se ha correlacionado con un incremento en el riesgo de dao cerebral. (71)

Respecto a la alteracin transitoria de conciencia, no existe acuerdo en los estudios respecto a la duracin de sta y su valor predictivo en el incremento del riesgo. (111) En un estudio reciente en menores de 18 aos, con GCS 15/15 se vio que la presencia de prdida de conciencia aislada, no incrementaba el riesgo de compli-caciones intracraneales. (71) En pacientes con GCS 15/15 y prdida de conciencia de corta duracin y/o amnesia se vio que el 7,8% pre-sentaban alteraciones patolgicas en el TAC craneal y el 0,9% com-plicaciones con necesidad de neurociruga u otros cuidados. (8)

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GCSLos ltimos estudios realizados en nios y nias y en personas adultas confirman que la tasa de dao cerebral clnicamente importante aumenta a medida que la puntuacinde la escala de coma de Glasgow disminuye.

AmnesiaDefinida habitualmente como antergrada, para sucesos poste-riores al traumatismo.Difcil de medir en menores de edad y menos til como factor predictivo en ese caso.Los ltimos estudios indican un mayor valor predictivo de la am-nesia retrgrada (sucesos anteriores al trauma). (49)

EdadSe ha visto que el riesgo de complicaciones intracraneales au-menta con la edad. En una revisin reciente el umbral vara en-tre 60 y 65 aos. (111)En nios y nias existe una proporcin importante de TCE no accidentales que debe tenerse muy en cuenta por la repercusin que conlleva.

El dficit focal neurolgico es un factor de riesgo fuertemen-te relacionado con la presencia de dao intracraneal tanto en personas adultas como en nios y nias.

Crisis convulsivasLas crisis postraumticas inmediatas (en el momento del trau-matismo) no suelen tener trascendencia en cuanto a la aparicin de nuevas crisis o epilepsia tarda. (62)

40

CefaleaExiste controversia en la literatura sobre su valor como factor pre-dictivo de riesgo. Pacientes con GCS 15/15 con prdida de concien-cia o amnesia, la cefalea severa era un factor de riesgo importante en relacin a la presencia de alteraciones en el TAC craneal. (8)

VmitosSe considera un factor de alto riesgo, (8) sin embargo, no hay acuerdo en el nmero de episodios.

En nios y nias, la presencia de vmitos es un sntoma comn, por ello debe valorarse con mucha cautela su presencia tras un TCE, ya que su valor como predictor de riesgo es controvertido. (71)

Irritabilidad y alteraciones del comportamientoPuede ser un signo importante en nios y nias en fase preverbal, en quienes no se puede valorar sntomas como la amnesia o la cefalea.

Tratamiento con anticoagulantes y alteraciones de la coagulacin La existencia de una fractura de crneo es un factor predictivo

de la presencia de lesin intracraneal tanto en personas adul-tas como en la infancia. (71)

Se estima que el riesgo de desarrollar un hematoma intracraneal es doce veces mayor en pacientes con fractura de crneo en ra-diografa. (67)

Mecanismo del traumatismoLos mecanismos de alta energa estn relacionados con un in-cremento del riesgo.Para esta gua hemos adoptado la siguiente definicin de Meca-nismo de alta energa:

Atropello por vehculo de motor

41

Salir despedido de vehculo de motor Cada de altura mayor de un metro o ms de cinco esca-lones con impacto directo sobrela cabeza Zambullida Colisin vehculo motor a alta velocidad (>100 km/h) Accidente moto- Colisin bicicleta

Intoxicacin por drogas o alcoholSon variables que pueden dificultar el diagnstico de complica-ciones intracraneales, ya que se han identificado como factores de riesgo independientes de desarrollo de complicaciones, pero asocian signos y sntomas como vmitos, cefalea o alteracin de conciencia que pueden llevar a confundir el diagnstico.

Historia de intervenciones craneales neuroquirrgicosResumen de la evidencia2b La alteracin del nivel de conciencia puede indicar la existencia de

una lesin cerebral. Aunque existe aceptacin de que un aumento de la duracin aumenta la probabilidad de lesin intracraneal, no existe suficiente evidencia para establecer una duracin mnima por debajo de la cual el traslado al hospital sea innecesario.

2b Adems de la prdida de conciencia o amnesia los siguientes sntomas pueden indicar un riesgo de lesin intracraneal: nuseas y vmitos, cefalea, irritabilidad o alteraciones del comportamiento, cambios en el tamao pupilar, dficit neurolgico focal, sospecha de herida craneal penetrante, intoxicacin o evidencia clnica de fractura craneal, en particular fractura de base de crneo. (111/67/86)

Recomendacin

42

B Las y los pacientes que han sufrido un TCE debern ser remitidos al servicio de urgencias de un hospital si presentan alguna de las siguientescondiciones:

GCS

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x Preocupacin del o de la profesional sobre el diagnstico

x No se recomienda derivar a un centro hospitalario a pacientes con TCE e intoxicacin aguda por drogas y/o alcohol con GCS 15/15 y sin otros factores de riesgo.

A qu tipo de hospital se debe trasladar a un paciente con un TCE?

En el manejo de pacientes con un traumatismo craneal, antes de la llegada al hospital influyen numerosos factores entre los que se encuentran el mecanismo de lesin, el tipo y severidad de sta y la decisin respecto al hospital de destino, ya que ste puede tener un impacto sobre el pronstico final o sobre la recupera-cin del paciente.

Siempre que sea posible, la seleccin del hospital debe realizarse en funcin de los cuidados y recursos tanto tcnicos como humanos que se puedan requerir. A efectos prcticos, he-mos clasificado los centros hospitalarios en tres tipos en relacin a los equipamientos tcnicos y a la disponibilidad de personal:

Hospital TAC craneal(funcionante 24 h)

U.C.I o Reanimacin

Guardia Neurociruga

Tipo A SI/NO NO NOTipo B SI SI NOTipo C SI SI SI

El manejo inicial y la decisin de traslado tienen su base en el uso correcto de la escala de coma de Glasgow y la adecuada va-loracin de los factores de riesgo.

44

En caso de TCE grave (GCS

45

La prdida de conciencia de breve duracin y la amnesia post-traumtica transitoria no son criterios para traslado a un hospi-tal tipo C, a no ser que adems exista alguno de los criterios de traslado anteriormente mencionados.

En pacientes que presenten intoxicacin por alcohol o drogas, y alteraciones de la coagulacin (antiagregantes, anticoagulantes, hepatopatia, etc.) debemos extremar las medidas de observa-cin y realizar TAC craneal, pero no son por s mismas criterios para trasladar a un paciente a un hospital tipo C.

Resumen de la evidencia3b El traslado de pacientes gravemente lesionados desde el lugar del

accidente hasta centros de trauma de nivel C se asocia con una significativa reduccin en la mortalidad.

RecomendacinC Pacientes que han sufrido un TCE y presentan una puntuacin

en la GCS< 9/15 debern trasladarse a un hospital tipo C con disponibilidad de TAC las 24 h, especialista en neurociruga de guardia, posibilidad de monitorizar la presin intracraneal y tratar hipertensin intracraneal y unidad de cuidados intensivos.

D Pacientes con GCS entre 9/15 y 13/15 pueden presentar lesiones intracraneales y requerir valoracin neuroquirrgica, y se recomienda su traslado a un hospital tipo C.

x Pacientes con GCS 14/15 y GCS 15/15 con factores de riesgo, pueden trasladarse a cualquier hospital que tenga disponibilidad de TAC las 24horas.

x Pacientes con GCS 15/15 y sin factores de riesgo pueden trasladarse a un hospital tipo A o a un centro de salud.

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D Independientemente del GCS, en pacientes con TCE debera consultarse su traslado a un hospital tipo C si:- Presenta focalidad neurolgica- Existe sospecha de fractura hundimiento craneal- Convulsiones postraumticas no inmediatas- TCE de alta energa- TAC craneal que identifique la aparicin de una lesin traumtica reciente- Si se requiere la realizacin de un TAC craneal y ste no puede realizarse en un hospital tipo A o B- Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal, siempre que exista una duda diagnstica o se piense que se pueda requerir valoracin, monitorizacin o tratamiento neuroquirrgico

CULES SON LOS CRITERIOS PARA UTILIZAR EL SOPORTE VI-TAL AVANZADO (SVA) EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON UN TCE A UN CENTRO HOSPITALARIO?

Los y las pacientes que han sufrido un TCE y presenten signos de posible lesin intracraneal como alteracin o prdida de con-ciencia, dficit neurolgico focal, sospecha de fractura de crneo o heridas penetrantes, crisis convulsivas o el mecanismo del traumatismo haya sido realizada en condiciones adecuadas que garanticen que el o la paciente reciba una continua vigilancia y cuidados hasta su llegada al centro hospitalario. (67/43/40)

Resumen de la evidencia4 Pacientes con alteracin del nivel de conciencia tienen riesgo de

inestabilidad fisiolgica que puede resultar en un dao secundario durante el traslado y un empeoramiento del resultado. Estos efectos adversos pueden ser minimizados por la realizacin de maniobras de reanimacin previas al transporte y cuidados y monitorizacin de alto nivel durante el traslado. (67)

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2b Pacientes con TCE moderado, trasladados a un hospital por medio de un sistema con soporte vital avanzado, presentan mejores resultados que los trasladados por un sistema sin SVA. (38)

5 Dentro de las indicaciones para intubacin y ventilacin tras un TCE antes de iniciar el traslado, se encuentra un deterioro significativo del nivel de conciencia, la fractura mandibular bilateral, convulsiones postraumticas y signos de fractura base crneo.

RecomendacinD Se recomienda utilizar el sistema de Soporte Vital Avanzado en el

traslado de pacientes con TCE al servicio de urgencias de un hospital si presentan cualquier signo de lesin intracraneal como:

Alteracin del nivel de conciencia GCS 13/15

Dficit focal neurolgico tras el traumatismo

Sospecha de fractura de base de crneo

Herida penetrante en crneo y/o hundimiento craneal

Crisis convulsiva no inmediata tras traumatismo

Traumatismo craneal de alta energa

Politraumatismo

Imposibilidad de trasladar al paciente con seguridad sin el uso de los servicios de transporte de la red de emergencias

x Se recomienda que el traslado de nios y nias a un hospital tipo C se realice por personal sanitario con experiencia en el transporte de menores en situacin crtica.

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8. Diagnstico por imagen en pacientes con TCE.

El diagnstico neurolgico por imagen es fundamental en la identificacin y caracterizacin del dao cerebral traumtico. Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radiolgi-camente antes de que produzcan cambios clnicos y la prctica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la de-teccin y tratamiento de stas.

EN QU PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE DEBE REALI-ZARSE UNA TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) CRA-NEAL?

En pacientes que han sufrido un TCE es fundamental realizar un diagnstico temprano de las lesiones intracraneales clnicamen-te importantes, utilizando para ello reglas de decisin clnica sensibles y especficas con un diagnstico por imagen temprano.

La prueba de eleccin para la deteccin de lesiones agu-das intracraneales clnicamente significativas es la TAC craneal. Recientemente se han desarrollado y validado dos reglas de de-cisiones clnicas sensibles y especficas para el uso eficiente de la TAC craneal en los TCE leves. (97/96/43/95/91)

La facilidad para disponer de TAC en hospitales generales es cada vez mayor. Esto se acompaa adems de un aumento en las consultas de stos a hospitales terciarios para una segunda opinin. Existe evidencia de que la transferencia de imgenes, bien mediante transporte fsico de las placas o la transmisin por Tele-radiologa, influye en la toma de decisiones y puede reducir traslados en los casos innecesarios y agilizarlos en los apropiados. (50)

49

Se recomienda que en los Servicios de Urgencias que atienden a pacientes con TCE, el TAC est accesible las 24 horas del da. Todas las TAC craneales deben ser revisadas e interpre-tadas por profesionales cualificados en el diagnstico por ima-gen.

Actualmente las recomendaciones sobre las indicaciones de TAC en pacientes con TCE leve estn basadas en dos reglas de decisin clnica: la regla canadiense para la TAC craneal (CCHR)(97/96) y los criterios de Nueva Orleans (NOC). Recientemen-te se han publicado dos estudios de validacin de estas reglas (95/91). Como resultado del primer estudio, en la deteccin de una lesin cerebral clnicamente importante, las dos reglas tie-nen una sensibilidad similar 100% vs 100%, pero la CCHR re-sult ms especfica y producira una mayor disminucin en los TAC a realizar. (91). En pacientes con TCE leve y GCS de 13/15 a 15/15, la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumticos en el TAC o dao cerebral clnica-mente importante, pero identificara todos los casos que requie-ren intervencin neuroquirrgica presentando un gran potencial en la disminucin en la utilizacin del TAC. (91) En un reciente estudio realizado en Reino Unido en el que se compararon dos grupos de pacientes, antes y despus de la implementacin en el hospital de la gua NICE, con recomendaciones basadas en la CCHR, se ha visto que disminuy de forma importante el nmero de radiografas de crneo solicitadas, incremento levemente el nmero de TAC craneal y las tasas de ingreso, sin producir efec-tos adversos subsecuentes a los cambios introducidos. (85)

50

Resumen de la evidencia1a Para la deteccin de lesin cerebral clnicamente importante, la

regla canadiense para TAC craneal (CCHR) y los criterios de Nueva Orleans (NOC) tienen una sensibilidad similar. La CCHR resulta, adems, ms especfica y producira una mayor disminucin en los TAC a realizar. (70)

1a En pacientes con TCE leve y GCS de 13/15 a 15/15, la CCHR tiene una menor sensibilidad que la NOC para detectar hallazgos traumticos en el TAC o dao cerebral clnicamente importante, pero identificara todos los casos que requieren intervencin neuroquirrgica presentando un gran potencial en la disminucin en la utilizacin del TAC. (91)

RecomendacinA Solicitar la realizacin de un TAC craneal en pacientes con TCE y alguno de

los siguientes factores de riesgo:

GCS < 13/15 en cualquier momento tras el traumatismo

GCS = 13/15 o 14/15 a las dos horas del traumatismo

Sospecha de fractura craneal abierta o fractura hundimiento

Cualquier signo de fractura de base de crneo

Crisis convulsiva postraumtica

Dficit focal neurolgico

Cefalea persistente generalizada

Vmitos: dos o ms episodios (en nios 12 aos, el mdico debe considerar la necesidad de realizar TAC en funcin del juicio clnico)

Evidencia de traumatismo por encima de la clavcula

Amnesia antergrada >30 min.

Paciente que haya presentado prdida de conciencia o amnesia des-de el traumatismo y alguno de los siguientes factores:

Edad 65 aos Historia de sangrado, alteraciones de la coagulacin, tratamientoactual con anticoagulantes. Mecanismo de alta energa: atropello por vehculo de motor, despedido del vehculo, cada de una altura mayor de un metro o cinco escalones con traumatismo directo en crneo.

51

CON QU URGENCIA DEBE REALIZARSE UNA TAC EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE Y EST INDICADO?

Dada la demanda importante existente de TAC craneales y la re-comendacin de que stos sean revisados e interpretados por profesionales con calificacin probada en el diagnstico por imagen, la gua del NICE, (67) basndose en las reglas canadien-ses paraTAC craneal, distingue dos grupos de pacientes:

Pacientes de alto riesgo de requerir intervencin neuroqui-rrgica. En stos el TAC craneal debe realizarse con urgencia.

Pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales clnicamente importantes. En este caso el TAC craneal puede realizarse en un periodo de tiempo razonable.

Sealar dos cuestiones importantes:

La estabilizacin o reanimacin de l o la paciente es siempre prioritaria a la realizacinde cualquier prueba de imagen.

El diagnstico por imagen no debe retrasar la atencin por parte de profesionales especialistas en neurociruga o aneste-sia en pacientes con TCE grave.

Resumen de la evidencia2b Segn las reglas para TAC Craneal Canadienses (CCHR), es posible

diferenciar dos grupos de pacientes que han sufrido un TCE leve: Uno de alto riesgo de presentar lesiones que precisen in-

tervencin neuroquirrgica, en quienes sera necesaria realizar el TAC craneal de forma urgente, y otro grupo de alto riesgo de presentar lesiones craneales clnicamente importantes en quienes el TAC se puede realizar en un periodo de tiempo razonable. (97)

Recomendacin

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B El TAC craneal debera ser realizado e interpretado con prioridad en pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo:

GCS < 13/15 en cualquier momento desde el traumatismo

GCS = 13/15 o 14/15 a las dos horas tras el traumatismo

Sospecha de fractura craneal abierta o hundimiento cra-neal

Cualquier signo de fractura de base del crneo

Crisis convulsiva postraumtica no inmediata

Dficit focal neurolgico

Vmitos: dos o ms episodiosB En pacientes que presenten alguno de los siguientes factores

y ninguno de los anteriores, el TAC puede ser realizado en un periodo de ocho horas tras el traumatismo. En el caso de que hayan transcurrido ms de ocho horas del mismo, el TAC debe realizarse inmediatamente:

Amnesia antergrada de ms de 30 minutos. En nios y nias en fase preverbal no es posible valorar la amnesia y en menores de cinco aos es improbable que pueda reali- aos es improbable que pueda reali- improbable que pueda reali-zarse

Mecanismo del traumatismo peligroso (atropello por ve-hculo a motor, despedido de vehculo, cada de ms de un metro o cinco escalones) siempre que hayan experimen-tado prdida de conciencia o amnesia

Cefalea

Edad 65 aos, siempre que hayan presentado prdida de conciencia o amnesia

Coagulopata (historia de sangrado, alteraciones de la co-agulacin o

tratamiento actual con anticoagulantes)

53

CUNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?

Dado que los y las pacientes con TCE puede estar asociado un traumatismo cervical con o sin lesin medular, se deben adoptar todas las medidas necesarias para proteger la columna cervical de lesiones secundarias, as como evaluar las lesiones produci-das en el momento del traumatismo.Se recomienda inmovilizacin de columna cervical y estudio ra-diolgico en los siguientes supuestos:

Si est consciente pero describe sntomas relevantes Si el mecanismo del traumatismo sugiere alta probabilidad de

lesin cervical Si tiene signos sugestivos de dao de mdula espinal Si tiene alteracin en el nivel de conciencia

La prueba de eleccin en la deteccin de lesiones de colum-na cervical, es la radiografa simple de buena calidad en tres pro-yecciones (anteroposterior, lateral, transoral), o en su defecto, en dos proyecciones (anteroposterior y lateral). Se ha visto que el estudio en cinco proyecciones (incluyendo las oblicuas) no mejora el valor predictivo en comparacin con el estudio en tres proyecciones, y que una radiografa lateral no es suficiente para excluir una lesin. (67)

Es recomendable que la radiografa de columna cervical sea valorada e interpretada por profesionales con cualificacin pro-bada en el diagnstico por imagen.

Se deben visualizar bien todas las vrtebras cervicales as como la primera torcica (C7 -T1). Si no se puede obtener una

54

buena visualizacin de la unin crvico-torcica se recomienda completar el estudio realizando un TAC de esa zona. Las fractu-ras detectadas en la radiografa simple o las reas sospechosas de estar lesionadas, deben estudiarse mediante TAC cervical con cortes finos.

Si los estudios iniciales son normales pero el o la paciente presenta dolor importante, debe mantenerse el collarn rgido hasta que puedan realizarse proyecciones en flexo - extensin(Funcionales o dinmicas).Se han desarrollado dos reglas de decisin clnica para determi-nar en qu pacientes con TCE debe realizarse una Rx de columna cervical: los criterios de baja probabilidad del NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) (86) y la regla ca-nadiense para columna cervical (The Canadian C-Spine Rule). En un estudio prospectivo en pacientes alertas y en condiciones estables la reglas canadienses presentaron mayor sensibilidad y especificidad que las reglas del NEXUS.Las recomendaciones sobre la radiologa de columna cervical estn basadas en las reglas canadienses para columna cervical que ofrece una sensibilidad del 100% y una especificidad para lesiones clnicamente significativas del 42%.

TAC columna cervicalLas radiografas simples de columna cervical pueden detectar la mayora, pero no todas las lesiones cervicales, y la exclusin de una lesin puede ser a veces compleja y precisar en ocasiones otras pruebas de imagen como TAC o RNM.

55

Debera plantearse la realizacin de TAC de columna cer-vical total, incluyendo unin crvico-torcica, en pacientes con politraumatismos, con deterioro del nivel de conciencia y con historia o sospecha de traumatismo de alta energa, ya que lesio-nes vertebrales no aparentes en las placas simples, pueden te-ner implicacin pronstica y teraputica. En pacientes en coma profundo, se ha visto que las fracturas de columna cervical alta se detectan con mayor frecuencia con el TAC que con la RX sim-ple y por ello se recomienda que en pacientes con GCS< 6/15, la regin occipito-cervical sea estudiada de rutina mediante TAC cervical junto con el TAC craneal. (21)

Resumen de la evidencia3b La radiografa de columna cervical en tres proyecciones, cuando se

consigue una adecuada visualizacin de toda la columna cervical, tiene un valor predictivo negativo entre 93-98%. La sensibilidad vara entre 62-64% en poblaciones de alta probabilidad de lesin cervical. (67)

3b La radiografa de columna cervical en cinco proyecciones no mejora el valor predictivo en relacin a la radiografa en tres proyecciones, cuando lo comparamos con el TAC cervical como patrn de oro. (67)

1a La regla de columna cervical canadiense (Canadian Cervical Spine Rule) presenta una sensibilidad del 100% en la deteccin de lesin cervical y una especificidad de 42% para lesiones clnicamente significativas. La regla NEXUS tiene una sensibilidad de 99,6% y una especificidad del 13%. (86)

RecomendacinB La radiografa de columna cervical se recomienda realizarla en tres

proyecciones en pacientes con un TCE.

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A Se recomienda solicitar radiografa de columna cervical de forma inmediata ante un TCE y alguno de los siguientes factores de riesgo:

GCS < 15/15 en el momento de la valoracin

Parestesias en extremidades

Dficit focal neurolgico

Imposibilidad de explorar la movilidad del cuello

Incapacidad de rotar de forma activa el cuello 45 a dere-cha e izquierda, siempre que la valoracin sea posible

A Se recomienda solicitar de forma inmediata radiografas de columna cervical en pacientes con TCE que presenten cierto grado de dolor cervicalo rigidez y alguno de los siguientes factores de riesgo:

Edad 65 aos

Mecanismo traumatismo peligroso: cada de ms de un metro o cinco escalones, carga axial sobre cabeza (p. e. zambullida), colisin de energa con vehculo a motor alta velocidad (>100km/h), vuelco, salir despedido, bicicletas

D En nios y nias de 10 aos los criterios son los mismos que en personas adultas

En menores de 10 aos, se recomienda realizar slo proyecciones anteroposterior y lateral

Los nios y nias menores de 10 aos tienen un mayor riesgo asociado a la radiacin y un riesgo generalmente bajo de traumatismo espinal significativo, por lo que se recomienda limitar la realizacin del TAC a circunstancias determinadas (p. e radiologa simple patolgica, fuerte sospecha de lesin a pesar de Rx simples aparentemente normales o elevado ndice de sospecha y Rx simples in-adecuadas)

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CUNDO SE DEBE REALIZAR UNA RX DE CRNEO EN PACIEN-TES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?

El valor diagnstico de la radiologa simple de crneo es un tema controvertido. La radiografa de crneo ha sido utilizada duran-te mucho tiempo en la evaluacin inicial del paciente con TCE, debido a la relacin establecida entre la existencia de una frac-tura de crneo y la presencia de un hematoma intracraneal qui-rrgicamente significativo. Sin embargo, en los ltimos estudios realizados se observa una baja sensibilidad y especificidad de la fractura craneal en la radiologa de crneo en el diagnstico de hemorragias intracraneales, por lo que no es til como test de screening.(111) Es por ello, que las recomendaciones en la indicacin de la Rx de crneo han cambiadoy actualmente no se recomiendan en la evaluacin inicial del TCE, sin embargo esta recomendacin debe ser interpretada en funcin de la disponi-bilidad, o no, de TAC y de la indicacin, o no, de realizar ste.

En los centros hospitalarios que no disponen de TAC, o cuando por problemas tcnicos no se puede utilizar, la Rx de cr-neo junto a una observacin adecuada es una alternativa vlida para su atencin.

En los nios y nias se ha visto tambin, que la ausencia de una fractura de crneo en la Rx no predice la ausencia de com-plicaciones intracraneales, sin embargo, puede ser til en la eva-luacin y deteccin de TCE no accidentales en nios y nias. (67)

Sera recomendable que la radiografa de crneo sea va-lorada e interpretada por profesionales con cualificacin proba-da en el diagnstico por imagen. (67)

58

Resumen de la evidencia3a La sensibilidad de la fractura de crneo en la deteccin de pacientes

con lesin intracraneal vara entre 0,13 y 0,75 con una especificidad de 0,91 a 0,99. Aunque la demostracin de una fractura en una Rx de crneo incrementa la probabilidad de una lesin intracraneal, su baja sensibilidad no es suficiente para ser utilizada como test de screening. (48/9)

3b Dentro de los signos que se correlacionan con la probabilidad de una fractura estn: laceracin de cuero cabelludo en profundidad, hematoma ha tensin, prdida de LCR o sangre por odo o nariz, hematoma periorbitario y Signo de Battle (hematoma mastoideo). (67)

4 Los nios y nias con TCE no accidental presentan diferentes patrones tanto en los hallazgos fsicos y en las lesiones diagnosticadas por imagen como en el aspecto cognitivo, respecto a quienes sufren un TCE accidental. (67)

RecomendacinB No se recomienda la utilizacin habitual de la Rx de crneo en la

evaluacin inicial de un TCE leve.B La Rx de crneo estara indicada en caso de contusin o laceracin

del cuero cabelludo siendo su profundidad hasta el hueso o una longitud > de 5 cm.

D En un TCE leve y en el caso de no disponibilidad de TAC, la Rx de crneo junto a una observacin continuada y adecuada, puede tener su papel en su evaluacin.

C En caso de sospecha de TCE no accidental en nios y nias, realizar Rx crneo en el contexto de exploraciones clnicas y de imagen para su evaluacin.

59

9. Observacin y/o ingreso hospitalario de pacientes con TCE

CULES SON LOS CRITERIOS DE OBSERVACIN Y/O INGRESO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?

Segn los estudios, slo un 20% de pacientes atendidos en el hospital por un TCE son ingresados, bien por evidencia de que el o la paciente no se haya recuperado del traumatismo, bien por que padezca una lesin intracraneal, bien por la existencia de factores que indiquen alto grado de complicaciones, o bien por circunstancias no relacionadas con el TCE: como presencia de lesiones importantes en otra localizacin, problemas mdicos o factores sociales. (67)

El ingreso para observacin y cuidados continuados de pacientes que presentan una alteracin persistente del nivel de conciencia no ofrece duda. En pacientes que aparentemente se han recuperado de un TCE, el ingreso en observacin permite realizar valoraciones repetidas por personal cualificado que de-tecten de forma temprana signos de deterioro neurolgico su-gestivos de complicaciones intracraneales y en consecuencia, actuar con rapidez. Sin embargo, existe discusin respecto al costo-beneficio de esta actuacin y se ha argumentado que esta observacin es ms efectiva si se seleccionan pacientes de alto riesgo y una observacin domiciliaria bien planificada podra ser apropiada en los casos de bajo riesgo.

Otro punto de debate es el caso de pacientes con GCS 15/15 y que refieren historia de prdida de conciencia o am-nesia del episodio. En un estudio realizado en menores de 18

60

aos se ha visto que el riesgo de desarrollar complicaciones in-tracraneales medido como alteraciones en el TAC o necesidad de intervenciones neuroquirrgicas es muy bajo (0-2%) (71). Sin embargo, no est claro cul es la duracin de la amnesia o de la prdida de conciencia que marca el criterio de ingreso en este grupo.

Se debe hacer un diagnstico temprano de lesiones in-tracraneales clnicamente importantes, utilizando para ello una regla de decisin clnica, sensible y especfica que incluya diag-nstico temprano por imagen. Pero la observacin clnica tiene su importancia en la fase aguda del manejo del TCE, en pacientes con TAC anormal que no precisan ciruga y/o pacientes con sig-nos neurolgicos sin resolver.

Resumen de la evidencia2b La existencia de traumatismo severo en otras localizaciones

distintas a la craneal, problemas mdicos o factores sociales pueden hacer necesaria la observacin y/o admisin hospitalaria.

2b La observacin hospitalaria es ms probable que sea efectiva si se realiza en pacientes de alto riesgo de complicaciones intracraneales, mientras que una adecuada observacin domiciliaria puede ser adecuada en pacientes de bajo riesgo. (67/35/43)

Recomendacin

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B Se debera admitir a pacientes con TCE en el servicio de urgencias de un hospital para observacin y/o ingreso, si presentan alguno de los siguientes criterios:

Alteracin del nivel de conciencia (GCS

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D Las nias y nios con TCE debern ser admitidos para obser-vacin y/o ingreso si presentan alguno de los siguientes facto-res de riesgo:

GCS < 15/15

Historia de prdida de conciencia

Amnesia

Crisis convulsivas

Focalidad neurolgica, dolor de cabeza persistente o vmitos persistentes.

Evidencia clnica o radiolgica de fractura de crneo o trauma penetrante

Coagulopata de base

Dificultad para realizar una valoracin completa

Sospecha de mecanismo no accidental (maltrato)

Otros problemas mdicos importantes

Si no est garantizada la observacin domiciliaria o el acceso al hospital

D Los nios y nias que requieren observacin y/o ingreso debern ser valorados por pediatras y/o especialistas en neurociruga y ser hospitalizados en unidades especficas para menores.

D En los nios y nias, especialmente en los ms pequeos, la posibilidad de mecanismo no accidental debera ser considerada cuando los hallazgos de la exploracin y la historia no son concordantes, si existen contradicciones en la historia o si la familia es conocida como de riesgo

CULES SON LOS PARMETROS QUE SE DEBEN VIGILAR?

Escala de coma de Glasgow Tamao y reaccin de las pupilas Movimiento de las extremidades Valoracin del resto de pares craneales Presencia de signos de fractura de base de crneo.

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Movimiento del cuello Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Tensin arterial y temperatura Saturacin de oxgeno

Estos parmetros se registran en una hoja diseada a tal efecto, para facilitar su seguimiento (anexo 5).

La persona responsable de la Unidad de Observacin debe cono-cer la exploracin inicial del o de la paciente y estar informado de su evolucin. Se recomienda que los y las pacientes con TCE en el hospital, sean valorados y controlados por profesionales competentes y entrenados para ello.

No hay estudios concluyentes sobre la frecuencia con la que deben realizarse las observaciones de los parmetros an-teriormente descritos y existen discrepancias entre las distin-tas guas revisadas. El riesgo de una complicacin intracraneal es ms alta en las primeras seis horas despus de un TCE y dis-minuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el traumatismo. El personal de enfermera de la Unidad de Ob-servacin debe realizar una valoracin neurolgica del o de la paciente a su llegada a la unidad y compararla con la obtenida en la sala de urgencias, para detectar cualquier dato que sugie-ra deterioro neurolgico y/o clnico y comunicarlo al perso-nal mdico encargado para actuar en consecuencia. El registro debe constar como mnimo de GCS, tamao y reactividad pupi-lar, movimiento de las extremidades, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura y saturacin de oxigeno.

Tras la valoracin inicial se deben registrar los parmetros

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establecidos, al menos con la siguiente frecuencia:

Cada 1/2 hora, las dos primeras horas Cada hora, las siguientes cuatro horas Cada dos horas, las siguientes seis horas Cada cuatro horas, hasta ser dado de alta

Si disminuyese el nivel de conciencia y bajara la puntuacin de la GCS durante su estancia en Observacin, se deber volver a vigi-lar cada 1/2 hora segn la periodicidad anteriormente descrita.

El personal mdico debe valorar al paciente al ingreso en la unidad y revalorarlo al menos una vez en las siguientes 24 ho-ras, incluyendo en dicha valoracin la GCS, movilidad cervical y de extremidades, reaccin pupilar, evaluacin del resto de pares craneales y signos de fractura de base de crneo y debe estar informado de la evolucin del mismo.

CULES SON LOS SIGNOS DE DETERIORO NEUROLGICO QUE INDICAN LA NECESIDAD DE REEVALUAR DE FORMA URGENTE A PACIENTES CON TCE?

Los y las pacientes con TCE pueden desarrollar complicacio-nes secundarias tanto intracraneales como extracraneales, que se manifiestan como falta de mejora o empeoramiento clnico. Ante estas situaciones el o la paciente debe ser evaluada nueva-mente por el profesional mdico, quien planificar las explora-ciones e intervenciones necesarias.

Resumen de la evidencia4 Las complicaciones secundarias, tanto intracraneales como

extracraneales, que pueden desarrollar pacientes con un TCE pueden ser detectadas clnicamente tanto porque no mejoren como sera de esperar, como porque sufran un empeoramiento de su estado. (87)

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RecomendacinC El o la paciente debera ser reevaluada de forma inmediata por un

profesional mdico si presenta durante la observacin y/o ingreso: Agitacin o comportamiento anormal

Descenso (al menos durante 30 minutos) de un punto en la GCS (el descenso en la subescala motora tiene mayor valor)

Cualquier descenso, mayor de dos puntos en la GCS, inde-pendientemente de la duracin o subescala

Incremento progresivo de la cefalea y/o vmitos persis-tentes

Aparicin de nuevos signos o sntomas neurolgicos, tales como anisocoria o asimetra en movimiento facial o de ex-tremidades

CUNDO SE DEBE CONSULTAR CON EL SERVICIO DE NEURO-CIRUGA ANTE PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE?

Slo una pequea parte de pacientes con un TCE van a precisar valoracin y tratamiento por un servicio de neurociruga. Es im-portante hacer un diagnstico temprano de las lesiones intra-craneales que puedan requerir tratamiento neuroquirrgico ya que sto va a influir de manera crtica en el pronstico de estos pacientes.

Resumen de la evidencia2b La rapidez con la que pacientes que necesitan cuidados

neuroquirrgicos son identificados, derivados y trasladados puede influir de forma importante en los resultados. (67)

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5 Los beneficios de la atencin neuroquirrgica, adems de los relativos a la ciruga intracraneal, incluyen la experiencia en la evaluacin e investigacin de pacientes con TCE, as como la monitorizacin y el manejo de las condiciones intracraneales que requieren cuidados neurointensivos especializados. (67)

RecomendacinD Se debe consultar con el servicio de neurociruga ante pacientes

con TCE: Si el TAC realizado es patolgico

Si independientemente del resultado del TAC, el o la pa-ciente presenta alguno de los siguientes rasgos clnicos :

Coma persistente GCS 8/15 despus de las maniobras de reanimacin inicial Confusin inexplicable que persiste durante ms de cuatro horas Deterioro de la puntuacin del GCS tras el ingreso (la disminucin de la subescala motora tiene mayor valor) Signos neurolgicos focales progresivos Crisis convulsivas sin recuperacin completa Fractura hundimiento craneal Sospecha o confirmacin de traumatismo penetrante Fstula de lquido cefalorraqudeo u otro signo de fractura de base del crneo

X Independientemente del Glasgow o del resultado del TAC craneal, se debera consultar siempre que exista una duda diagnstica o se piense que pueda requerir valoracin neuroquirrgica.

X La utilizacin de la telemedicina podra ayudar en la toma de decisiones y reducir traslados innecesarios de pacientes con TCE a centros neuroquirrgicos y promover traslados ms rpidos en los casos apropiados.

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CULES SON LAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA EN EL SEGUIMIENTO DE LOS Y LAS PACIENTES?

En pacientes que presentan un deterioro de su estado neuro-lgico, se deber verificar primero la permeabilidad de la va area, y que la ventilacin y circulacin.

En pacientes con TCE y signos de shock, con hipotensin y ta-quicardia, el TCE (salvo hemorragias importantes por lesio-nes de arterias cerebrales o scalp) no suele ser el responsable nico, y hay que buscar lesiones hemorrgicas asociadas.

Aunque una intoxicacin por alcohol y/o drogas puede con-fundir el cuadro clnico, no se debe asumir que el deterioro del o de la paciente se debe al efecto de stas.

Si se pueden descartar causas sistmicas de su deterioro como hipoxemia, alteraciones de electrolitos o hipoglucemia, la reanimacin debe continuar de acuerdo con los principios del Soporte vital avanzado en traumatismos, mientras se bus-ca ayuda de anestesistas o se consulta con especialistas en neurociruga.

Se deber realizar un TAC craneal:

Si se confirma el deterioro neurolgico durante la observacin En el caso de que el o la paciente tenga un TAC craneal inicial normal, pero no haya alcanzado el Glasgow 15 despus de 24 horas de observacin.

10. Alta despus de la observacin.

El alta hospitalaria de pacientes ingresado por un TCE debe hacerse con seguridad y tras una cuidada planificacin, con un protocolo de recomendaciones al alta dirigido a una adecuada observacin domiciliaria y un seguimiento extra hospitalario sistemtico, dada la posibilidad de complicaciones tardas y dis-capacidades a largo plazo.

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Antes del alta el personal mdico debe valorar al o la paciente y asegurarse de:

Que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia

Que come normal y no presenta vmitos Que los sntomas y signos neurolgicos se han resuelto, o son

menores y en resolucin, son susceptibles de recomendacio-nes sencillas o tratamientos (p. e analgsicos para la cefalea)

Que se vale por s mismo o tiene un soporte social adecuado Que el resultado de las imgenes y de otras investigaciones

han sido revisados y no requieren nuevas pruebas comple-mentarias

Que se ha excluido o tratado cualquier dao extracraneal

Se adjuntar una hoja de recomendaciones al informe de alta, que debe ser explicada verbalmente al paciente y a la persona cuidadora o familiar. (Anexo 6)

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Tratamiento de traumatismo craneoenceflico

Se sabe que el traumatismo craneoenceflico produce un dao progresivo apareciendo lesiones primarias para posteriormen-te de forma inmediata, crearse las lesiones secundarias como consecuencia de las cascadas bioqumicas, teniendo una rele-vancia la isquemia, la disfuncin mitocondrial, la exitoxicidad y la inflamacin ya que alteran las propiedades bsicas para el funcionamiento cerebral como:

La autorregulacin, el acoplamiento flujo-metabolismo, hemodinmica cerebral y la permeabilidad de la barrera hema-toenceflica.

El tratamiento actual se basa en la atencin especializada de la lesin primaria en tiempos adecuados en el lugar del acciden-te en el transporte, manejos especializados en UCI, el control de la complicacin secundaria y la utilizacin precoz de la ciruga;

Primero: la lesin secundaria debe minimizarse en el traslado en su progreso, estabilizando al paciente y el estudio de imagen.

Segundo: el tratamiento en UCI, ser precoz controlando posi-cin, temperatura, agitacin, dolor y hemodinmica.

As como la aparicin de dao pulmonar presente en estos pacientes, siendo obligada la sedo-analgesia y necesario el con-trol respiratorio y hemodinmico no estando indicada la relaja-cin de forma sistemtica. (33)

Dada la importancia de la HIC (Hipertensin Intracraneal) parece necesario su tratamiento an no habiendo medidas con evidencia I acerca de la mejora de los resultados, usndose des-

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de el drenaje ventricular, la hiperventilacin, soluciones hiper-osmolares vaso-constrictores cerebrales, supresores metabli-cos como lo son los barbitricos y el propofol. Otras medidas como son la hipotermia y la craniectoma descompresiva tienen resultados no validados cientficamente en la actualidad, aun-que se han validado cientficamente en casos de HIC pertinaz, as como desde la dcada de los 90 el control de la PIC mediante el aumento de la PPC (Presin de Perfusin Cerebral), no reco-mendndose actualmente aumentos mayores de 60-65mmHg. excepto en unidades con amplia experiencia y capacidad Tecno-lgica, el uso de la microdilisis cerebral que en algunos grupos de pacientes ha sido de ayuda no se ha podido incorporar como tratamiento con fundamento por los cortes y falta de grupos considerables aunque parece prometedora (1,2,3,4,5,6) hay al-gunos tratamientos emergentes en fase iniciales como el blo-queo beta, el drenaje lumbar la hiperoxia normobarica y el tra-tamiento precoz del sndrome compartimental abdominal que parecen tiles para el manejo de estos pacientes. (33)

En cuanto a la ciruga no existen estndares con evidencia cientfica acerca de la indicacin o el momento quirrgico, pues se aade la dificultad para realizar ensayos clnicos consideran-do realizarla de urgencia en hematomas extraxiales, siendo ms fehaciente la ciruga en hematomas o contusiones intraparenqui-matosos; no pasar de largo las caractersticas, el tamao las dis-torsiones y los criterios de HIC, situacin clnica del paciente y la resistencia de la HIC al tratamiento, valorando riesgos beneficios.

As por ejemplo, en la lesin cerebral secundaria se libera gran cantidad de aminocidos exitatorios alterando la per-

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meabilidad de la membrana, aumentando el agua intracelular, liberando potasio al exterior y produciendo entrada masiva de calcio a la clula, estimulando la produccin de protenas, lipa-sas y endonucleasas ocasionando la muerte celular inmediata sin inflamacin por apoptosis celular. Se produce stress oxida-tivo, aumento de radicales libres de oxigeno y N2 producindo-se dao mitocondrial y del ADN, agravndose estas lesiones por daos secundarios intracraneales (Lesin, masa, HIC, convulsio-nes, etc.) y extracraneales (hipoxia, hipotensin, hipovolemia, coagulopata, hipertermia, hiperglicemia, etc.).

Adems de la lesin primaria y el dao secundario, tienden a alterarse mecanismos fisiolgicos de proteccin, habiendo un perodo de vulnerabilidad sucediendo una segunda agresin que causa un segundo dao secundario incrementando la lesin apareciendo el desacoplamiento flujo/consumo y alteracin de la autorregulacin. El flujo consumo se refiere a la adaptacin del flujo sanguneo al consumo de oxigeno cerebral conocin-dose como acoplamiento flujo consumo que puede abolirse en el TCE o la variante que es la presin de perfusin cerebral PPC que ante su cambio de sta habr variacin en la constancia del flujo por la variacin de la resistencia arteriolar estando en un 50% de los TCE graves abolida; Rosner y Asgeirsson han plan-teado tratamientos bajo los hechos comentados sin tener una conclusin francamente satisfactoria para su mejora.

La respuesta sistmica, como la hipotensin arterial es la ms frecuente. La hipoxemia es otro factor de mal pronstico, al igual otras circunstancias como: hipercapnea, anemia, hiperter-mia, hipo e hiperglicemia, acidosis, o sndrome de respuesta in-

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flamatoria sistmica, siendo difcil valorar su pronstico, como factores independientes (Murilloy Cols 1996).

Aun no existiendo estudios caso-control sobre la efectividad sobre los tratamientos que ms se utilizan como lo son las que se recomiendan en esta gua en los TCE graves.

Se han desarrollado diversos mdulos predictivos en el trau-matismo moderado y severo desde 1977 (Jennety y Lol) hasta el CRASH 2008, concluyendo que adems de la informacin pre-dictiva no puede ayudar a mejorar la atencin a estos pacientes y as intentar mejorar los resultados.

En el tratamiento con fundamentos de evidencia I debe considerarse:a) Prevencin de la lesin primariab) Atencin adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte (especializado)c) Protocolos de manejo de UCI entrenada (cuidados neu-rocrticos)d) Uso adecuado y precoz de la ciruga incluida craneoto-ma descomprensiva e) Control o atencin de la lesin secundaria.

La neuroproteccin; es una compleja lucha contra la bio-loga de la naturaleza (Shouten). La neuroproteccin intenta blo-quear las cascadas fisiopatolgicas que desembocan en el dao cerebral secundario.

No obstante que haya ensayos en fase II y en fase III no existe un frmaco neuroprotector adecuado (diseos inadecua-dos) dirigindose a una sola diana, no actuando simultneamen-te en varias dada la compleja fisiopatologa del TCEG, es una enfermedad homognea, producindose distintos cambios fisio-patolgicos, siendo situaciones heterognicas que requieren di-

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ferente manejo. Aun queda por saber cundo acta cada cascada y cunto tiempo estn activas.

Por todo esto parece necesario mejorar los diseos de los ensayos clnicos, cambiar las estrategias y publicar todos los re-sultados aunque sean negativos, completar los estudios no com-pletados, los parcialmente publicados y los de escasa potencia.

Hiperventilacin:

Influye en el flujo sanguneo y se asocia con mortalidad precoz por efectos adversos en el FSC. Slo hay un estudio clase II (Mui-zelear et al) que menciona peores resultados. La hipotermia que es otra alternativa, se refiere como medida para mejorar la PIC. En los ltimos 15 aos ha demostrado la eficacia de la hipoter-mia moderada en el control de la PIC, considerndose como te-raputica en los casos de HIC resistente al manejo convencional. Sin embargo, los resultados en cuanto a recuperacin neurolgi-ca y mortalidad, son conflictivos y discordantes. (33)

Hay pocas dudas de mejorar la PIC, pero no hay evidencia que su uso se asocia con menor mortalidad o con mejores resul-tados, algunos autores la prefieren como una alternativa a los barbitricos en el manejo de la HTIC.

Hipotermia:

Contraindicaciones: Hipotermia leve o moderada 30-35C; Libe-ra Norepaifiena, vaso -constriccin, temblores, aumento deman-dado O2 en miocardio; incidencia de infecciones. (21)

Beneficios: Disminuye la HIC. Disminuye metabolismo cerebral

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Disminuye grado de dao cerebral difuso Bloquea exitoxicidad. (21)

Se ha demostrado que cuando es usada una hora despus del trauma, durante tres horas ha disminuido el dao de la corteza cerebral y la perdida de peso corporal, usndose una hora a 30 durante 48-72 horas.

Bloqueadores Beta:

En la lesin traumtica hay liberacin de actividad, la activacin de los receptores B del sistema nervioso central determinan una aumento en el consumo de oxgeno por lo que puede ser benefi-cioso el uso de bloqueadores B. (33)

Drenaje lumbar:

Se ha mencionado en casos con HIC que drenando LCR por pun-cin Lumbar han mostrado mejora de la PIC. No se han relacio-nado con Herniacin.Se requiere monitoreo con TAC para evaluar la precisin de cis-ternas basales presentes.En nios se ha aceptado como una opcin por la BTF. En adultos se precisan ms estudios que validen esta tcnica.

Sndrome compartimental abdominal.

En 2004 el grupo de Mary Raud 58 realiz laparotoma en pa-cientes con HIC por presentar presiones abdominales elevadas pero sin sndrome compartimental abdominal, descendiendo la PIC en todos los pacientes, sealando que la HIC puede ser un signo precoz de sndrome compartimental abdominal. (51)

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Indometacina:

Disminuye PIC mediante cambios vaso activos. Puede desembo-car isquemia.

Algunas drogas experimentales usadas en casos reducidos, casos alternativas aun sin grados de evidencia

sustentable en neuroproteccin.

Drogas que reducen la exitoxicidad

Provocada por glutamato Antagonistas al receptor gutamatrgico N-Metil de Aspartato (NMDA) Dozocylipina.

Frmacos que se unen a las glicinas y poliomidas Eliporodil y Felbamato

(Estudios clnicos fase III)

Sitios de unin del receptor GABA Musinol

Antagonista de GABA Bicuculina

Bloqueadores de calcio Nimodipina Flunarizina

Bloqueadores de Na. Fosfenitoina Lusbeluzol

Neuroesteroides Progesterona (Protege Bonera HC, reduce edema cerebral, reduce exotocicidad causada por el glutanato)

Inactivadores de radicales libres Superoxido dismutasa, ca talasa y glutation peroxidasa, polietixin glicol con superxido desmutasa.

Anti inflamatorios cerebrales Minociclina.

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Traumatismo Craneocenceflico en el adulto

En adultos, el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterio-ro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de concien-cia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompa-arse de vmitos. Se distingue de la Contusin de Craneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a d