Curso de capacitaciónpara médicos de guardiaCurso de capacitación

para médicos de guardia

Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones

Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones

Trauma

Daño primario anatómico

Por contacto Por aceleración / desaceleración

FracturasLaceraciones

Hematoma intraparenquimatosoHematoma extradural

Contusión cerebral

Hematoma subduralLesión axonal difusa

La presencia de fractura de cráneo aumenta 20 veces la probabilidad de existencia de

hemorragia intracraneana.

Fisiopatología

Trauma

Daño primario anatómico

Daño secundario

Compresión local de la microcirculaciónLiberación de sustancias vasoactivas

Reducción del flujo sanguíneo regionalHipoxiaEdema (Mayor efecto de masa)Aumento de la PIC

Mayor isquemia focalMayor isquemia difusa

Fisiopatología

Edema cerebral

Difuso Aumento de la PIC

Aumento de la PIC

Gradientes de presionesentre compartimientos, condesplazamientos y herniaciones

Focal

Fisiopatología

Fisiopatología

La autorregulación mantiene el FSC estable con PAM entre 50 y 160 mm. Hg

Con PAM < 50 mm. Hg el FSC se reduce gradualmente.

En el paciente con T.E.C. el mecanismo de autorregulaciónesta frecuentemente alterada.

FisiopatologíaLey de Monro-Kellie: El volumen del contenidointracraneal debe permanecer constante.

Fisiopatología

Fisiopatología

1- subfalcina2- transtentorial3- desplazamiento caudal del tronco cerebral4- de amigdalas cerebelosas a traves del agujero occipital

Herniaciones

Fisiopatología

Cinemática Evaluación clínica Tratamiento Lesiones

Cinemática

Desaceleración contra objeto fijo

Cinemática

Impacto contra parabrisas

Cinemática

Colisión frontal - Impacto contra parabrisas

Cinemática

Colisión frontal – Empleo del airbag

Cinemática

Colisión frontal – Empleo del airbag

Cinemática

Empleo del airbag

Cinemática

Apoyacabeza activo

Cinemática

Cinemática

Colisión lateral

Peatón atropellado

Cinemática

HAB - empalamiento

Cinemática

HAF en cráneo

Cinemática

Fisiopatología Cinemática

Evaluación clínica Tratamiento Lesiones

Evaluación clínica

• Historia clínica – cinemática del trauma• Signos vitales• Miniexamen neurológico• Score de Glasgow• Respuesta pupilar• Déficit motor lateralizado de una extremidad

• Historia clínica – cinemática del trauma• Signos vitales• Miniexamen neurológico• Score de Glasgow• Respuesta pupilar• Déficit motor lateralizado de una extremidad

Evaluación clínica

Score de Glasgow

Evaluación clínica

Evaluación clínica

Score de Glasgow

Evaluación clínica

Score de Glasgow

Evaluación del tamaño pupilar

Evaluación clínica

Ojos de mapache

Evaluación clínica

Signo de Battle

Evaluación clínica

Otorragia

Evaluación clínica

Conciencia:

Estado de conocimiento de uno mismo y del ambiente que lo rodea

Propiedad del estado de alerta del sensorio

Aspectos del sensorio:

Conciencia Atención Comprensión Orientación temporo-espacial

Memoria

Las estructuras que deben estar intactas para conservarla conciencia son la formación reticular y el diencéfalo

Hematoma extradural

Hematoma subdural

Hemorragia subaracnoidea

Contusión / hematomaintraparenquimatoso

Paciente jóvenRaro en ancianos

Pérdida de conciencia inmediato,con intervalo lúcido antes del deterioro (20 % de los casos)

Mayor riesgoen ancianos y alcohólicos

AGUDO: Pérdida de concienciarápido. Posible intervalo lúcidoSUBAGUDO: Alteración de laconducta, alteración mental, condeterioro del nivel de conciencia.

Cualquier grupoetario tras traumacontuso

Signos o síntomas meníngeos

Cualquier grupoetario tras traumacontuso

Desde normal hasta pérdida deconocimiento.

Tipo de paciente Síntomas clásicos

Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica

Tratamiento Lesiones

Tratamiento

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:• Todo trauma penetrante de cráneo• Pérdida de la conciencia• Deterioro del nivel de conciencia• Amnesia• Signos de foco neurológico• Cefalea moderada a severa• Convulsiones• Intoxicación importante con alcohol o drogas• Fuga de LCR• Lesiones asociadas importantes• Imposibilidad de cuidados en domicilio• Imposibilidad de control médico rápido

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:• Todo trauma penetrante de cráneo• Pérdida de la conciencia• Deterioro del nivel de conciencia• Amnesia• Signos de foco neurológico• Cefalea moderada a severa• Convulsiones• Intoxicación importante con alcohol o drogas• Fuga de LCR• Lesiones asociadas importantes• Imposibilidad de cuidados en domicilio• Imposibilidad de control médico rápido

Tratamiento

Tratamiento

LEVE: G.C.S. = 14 – 15 ALERTA, ORIENTADO

MODERADO: G.C.S. = 9 - 13 CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES

GRAVE: G.C.S. = 3 – 8 INCAPAZ DE OBEDECER

ORDENES SIMPLES

Paciente en coma: G.C.S. = 8 o menor

• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• Rx de FRENTE Y PERFIL• T.A.C. si hay

ALTERACION EN EL EXAMEN GCS = 14 Signos focales Asimetría pupilar Convulsión Otorrragia (excluir lesiones del oído externo)

FRACTURA DE CRANEO

• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• Rx de FRENTE Y PERFIL• T.A.C. si hay

ALTERACION EN EL EXAMEN GCS = 14 Signos focales Asimetría pupilar Convulsión Otorrragia (excluir lesiones del oído externo)

FRACTURA DE CRANEO

MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)

Tratamiento

Pérdida de concienciaIntoxicación

AnticoagulaciónVómitosCefalea

Edad > 70 años

Pérdida de concienciaIntoxicación

AnticoagulaciónVómitosCefalea

Edad > 70 años

MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15)

Tratamiento

GCS 15/15Examen normal

yRx normal

GCS 15/15Examen normal

yRx normal

ALTA con signos de alarma

MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) Tratamiento

GCS 14/15Examen normal

yRx normal

GCS 14/15Examen normal

yRx normal

No hay signos neurológicos y el G.C.S. asciende a 15/15

ALTA con signos de alarma

Aparecen signos neurológicos o el G.C.S. se mantiene en 14/15

TAC y evaluación neurológica

Observación en sala de guardia (6 a 12 hs.)

MANEJO DEL TEC LEVE(ALERTA, ORIENTADO, GCS 14-15) Tratamiento

GCS 14/15Examen anormal o

Rx anormal

GCS 14/15Examen anormal o

Rx anormal

Normal

Observación en salade guardia (24 hs.)

Anormal

Internación en servicioneuroquirúrgico

TAC y evaluaciónneuroquirúrgica

MANEJO DEL TEC MODERADO(CONFUSO O SOMNOLIENTO, OBEDECE ORDENES SIMPLES, GCS 9-13)

• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL Y OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• PROTEGER LA VIA AEREA• INTERNACION EN SERVICIO NEUROQUIRURGICO

• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL Y OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• PROTEGER LA VIA AEREA• INTERNACION EN SERVICIO NEUROQUIRURGICO

Tratamiento

MANEJO DEL TEC GRAVE(INCAPAZ DE OBEDECER ORDENES SIMPLES, GCS 3-8)

• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• ASEGURAR LA VIA AEREA (INTUBACION TRAQUEAL)• O2 AL 100 % • ESTABILIZACION HEMODINAMICA PRECOZ Y EFECTIVA• ESTABILIZACION RESPIRATORIA PRECOZ Y EFECTIVA• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL - OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• INTERNACION EN U.T.I. NEUROQUIRURGICA

• EXAMEN INICIAL• EXAMEN GENERAL• ASEGURAR LA VIA AEREA (INTUBACION TRAQUEAL)• O2 AL 100 % • ESTABILIZACION HEMODINAMICA PRECOZ Y EFECTIVA• ESTABILIZACION RESPIRATORIA PRECOZ Y EFECTIVA• LABORATORIO BASICO CON PRUEBAS DE COAGULACION• TIPIFICACION SANGUINEA• Rx DE COLUMNA CERVICAL - OTRAS SI ESTAN INDICADAS• T.A.C. EN TODOS LOS CASOS• INTERNACION EN U.T.I. NEUROQUIRURGICA

Tratamiento

Mantenimiento del metabolismo cerebral: Oxígeno mantener O2 > 80 mm.Hg. Hemoglobina mantener el hematocrito > 30 % Tensión arterial mantener dentro de parámetros normales PCO2 mantener entre 30 y 35 mm.Hg. Glucosa solo reponer si existe hipoglicemia

Mantenimiento del metabolismo cerebral: Oxígeno mantener O2 > 80 mm.Hg. Hemoglobina mantener el hematocrito > 30 % Tensión arterial mantener dentro de parámetros normales PCO2 mantener entre 30 y 35 mm.Hg. Glucosa solo reponer si existe hipoglicemia

Tratamiento

MANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE

1. Mantenimiento del metabolismo cerebral2. Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC)

Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC): Hipocapnia inducida hiperventilación moderada y por períodos breves

para mantener la PCO2 entre 30 y 35 mm.Hg. Requiere intubación y AMR

Control de líquidos evitar sobrehidratación

Diuréticos (Manitol) Unicamente cuando existen signos claros de enclavamiento (midriasis fija unilateral)

Para algunos autores, dilatación pupilar bilateral sin hipotensión

Dosis: 1 gr/kg.en 5 minutos (sonda vesical)

Corticoides No tienen ninguna utilidad. Pueden complicar la evolución del paciente.

Prevención del aumento de la presión intracraneal (PIC): Hipocapnia inducida hiperventilación moderada y por períodos breves

para mantener la PCO2 entre 30 y 35 mm.Hg. Requiere intubación y AMR

Control de líquidos evitar sobrehidratación

Diuréticos (Manitol) Unicamente cuando existen signos claros de enclavamiento (midriasis fija unilateral)

Para algunos autores, dilatación pupilar bilateral sin hipotensión

Dosis: 1 gr/kg.en 5 minutos (sonda vesical)

Corticoides No tienen ninguna utilidad. Pueden complicar la evolución del paciente.

TratamientoMANEJO DEL TEC MODERADO Y GRAVE

Fisiopatología Cinemática Evaluación clínica Tratamiento

Lesiones

Lesiones

Fracturas de cráneo:• De la bóveda craneana

Simples Complejas Deprimidas

• De la base del cráneo Anteriores Medias Posteriores

Lesiones focales:• Hematoma extradural (HED)• Hematoma subdural (HSD)• Hematoma intracerebral (HIC)• Contusión cerebral (CC)

Lesiones difusas:• Concusión cerebral• Lesión axonal difusa (LAD)

Lesiones

Fracturas de cráneo:

• Lineales• Deprimidas• Abiertas• de la base del cráneo

• Lineales• Deprimidas• Abiertas• de la base del cráneo

Lesiones

Fracturas de cráneo

Lesiones

Fractura de cráneo

Solicitar siempre el par radiográfico

Lesiones

Fractura de seno frontal - Neumoencéfalo

Lesiones

Hundimiento de cráneo

Lesiones

Lesiones cerebrales difusas:

• Concusión• Lesión axonal difusa (LAD)

• Concusión• Lesión axonal difusa (LAD)

Lesiones

Lesiones cerebrales focales:• Contusión• Hemorragia meníngea

Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea

• Hemorragias y laceraciones cerebrales Hematomas intracraneales Lesiones por empalamiento Heridas por armas blanca o de fuego

• Contusión• Hemorragia meníngea

Hematoma extradural Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea

• Hemorragias y laceraciones cerebrales Hematomas intracraneales Lesiones por empalamiento Heridas por armas blanca o de fuego

Lesiones

Contusión hemorrágica

Lesiones

Hematoma extradural

Lesiones

Hematoma subdural

Lesiones

Hematoma subduralHematoma extradural

Lesiones

Hemorragia subaracnoidea

Lesiones

Hematoma intraparenquimatoso

Lesiones

HAF

Lesiones

HAF por escopeta

Lesiones

TEC – ojos de mapacheColocación de SNG

Lesiones