Traumatologia Notas 2004-2

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MIR

2004/2005

formación sanitaria especializada

Avda. Camelias, 114Río Monelos, 18-1º

VigoA Coruña

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CURSO MIR 2004/05 PÁGINA TRAUMATOLOGÍA - 1 -

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PPRROOGGRRAAMMAA DDEE TTRRAAUUMMAATTOOLLOOGGIIAA

I.Lesiones de Partes Blandas ........................................................................................................................................ - 5 - 1. HERIDAS:.................................................................................................................................................................. - 5 - 2. LESIONES MÚSCULOTENDINOSAS............................................................................................................................. - 6 - 3. LESIONES NERVIOSAS ............................................................................................................................................... - 6 - 4. LESIONES VASCULARES .......................................................................................................................................... - 12 - II. Lesiones Articulares ............................................................................................................................................. - 13 - 1. ESGUINCE............................................................................................................................................................... - 13 - 2. SUBLUXACIÓN - LUXACIÓN: ................................................................................................................................... - 13 - 3. HERIDAS ARTICULARES: ARTRITIS (VER REUMA) ................................................................................................... - 14 - III. Fracturas............................................................................................................................................................... - 15 - 1. CONCEPTO:............................................................................................................................................................. - 15 - 2. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:.............................................................................................................................. - 15 - 3. CLASIFICACIÓN: ..................................................................................................................................................... - 15 - 4. PROCESO BIOLÓGICO DE REPARACIÓN DE UNA FRACTURA...................................................................................... - 16 - 5. TRATAMIENTO:....................................................................................................................................................... - 18 - 6. COMPLICACIONES:.................................................................................................................................................. - 20 - IV. Politraumatizado................................................................................................................................................... - 23 - 1. CONCEPTO:............................................................................................................................................................. - 23 - 2. ACTITUD Y ORDEN DE PRIORIDADES. ..................................................................................................................... - 23 - 3. TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECÍFICAS.............................................................................................................. - 24 - V. Cinturón Escapular .............................................................................................................................................. - 31 - 1. LUXACIÓN ESTERNO-CLAVICULAR ......................................................................................................................... - 31 - 2. LUXACIÓN ACROMIO-CLAVICULAR ........................................................................................................................ - 31 - 3. FRACTURA DE CLAVÍCULA: .................................................................................................................................... - 32 - 4. FRACTURA DEL OMOPLATO .................................................................................................................................... - 32 - VI. Luxación del hombro............................................................................................................................................ - 34 - 1. LUXACIÓN TRAUMÁTICA ANTERIOR ....................................................................................................................... - 34 - 2. LUXACIÓN ERECTA:................................................................................................................................................ - 35 - 3. LUXACIÓN SUPERIOR:............................................................................................................................................. - 35 - 4. LUXACIÓN INTRATORÁCICA: .................................................................................................................................. - 35 - 5. LUXACIÓN IRREDUCTIBLE: ..................................................................................................................................... - 35 - 6. LUXACIÓN INVETERADA:........................................................................................................................................ - 35 - 7. LUXACIÓN RECIDIVANTE ANTER. DEL HOMBRO...................................................................................................... - 36 - VII Fracturas húmero ................................................................................................................................................. - 37 - 1. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL........................................................................................................... - 37 - 2. FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL.................................................................................................................... - 38 - 3. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HÚMERO .......................................................................................... - 40 -


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VIII. Traumatismos del Codo.................................................................................................................................... - 43 - 1. LUXACIONES PURAS DE CODO .................................................................................................................................- 43 - 2. FRACTURAS - LUXACIONES DE CODO ......................................................................................................................- 44 - IX. Traumatismos de cubito y radio........................................................................................................................... - 45 - 1. FRACTURAS PROXIMALES DE CÚBITO Y RADIO ........................................................................................................- 45 - 2. FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO: .......................................................................................................- 47 - 3. EXTREMIDAD DISTAL ..............................................................................................................................................- 50 - X. Traumatismos de Carpo ....................................................................................................................................... - 53 - 1. LUXACIÓN CARPIANA..............................................................................................................................................- 53 - 2. INESTABILIDAD POST-TRAUMÁTICA (MUÑECA EN RESORTE). ..................................................................................- 54 - 3. FRACTURAS.............................................................................................................................................................- 55 - XI. Traumatismo de la mano...................................................................................................................................... - 58 - 1. NORMAS GENERALES DE ACTUACION:.....................................................................................................................- 58 - 2. FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LA MANO ...............................................................................................................- 58 - XII Traumatismos de la pelvis .................................................................................................................................... - 60 - 1. FRACTURAS DE LA PELVIS: ......................................................................................................................................- 60 - 2. LUXACIÓN DE CADERA............................................................................................................................................- 61 - 3. FRACTURA DEL ACETÁBULO ...................................................................................................................................- 62 - XIII. Traumatismo de Fémur.................................................................................................................................... - 64 - 1. EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FÉMUR: ......................................................................................................................- 64 - 2. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL FÉMUR ..................................................................................................................- 65 - 3. EXTREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR: ..........................................................................................................................- 66 - XIV. Traumatismo de Rodilla ................................................................................................................................... - 67 - 1. FRACTURA DE RÓTULA............................................................................................................................................- 67 - 2. LESIONES LIGAMENTOSAS:......................................................................................................................................- 67 - 3. LESIONES COMPLEJAS: ............................................................................................................................................- 69 - 4. LUXACIÓN RODILLA ................................................................................................................................................- 69 - 5. LESIONES MENISCALES............................................................................................................................................- 69 - XV Traumatismo de pierna ........................................................................................................................................ - 71 - 1. EXTREMIDAD SUPERIOR: (TIBIA).............................................................................................................................- 71 - 2. DIÁFISIS DE TIBIA Y PERONÉ ...................................................................................................................................- 72 - 3. AISLADA DE TIBIA ...................................................................................................................................................- 72 - 4. AISLADA DE PERONÉ ...............................................................................................................................................- 72 - 5. TRATAMIENTO DE TODAS LAS DIAFISARIAS.............................................................................................................- 72 - 6. EXTREMIDAD INFERIOR...........................................................................................................................................- 73 - XVI. Traumatismo de Tobillo..................................................................................................................................... - 75 - 1. LESIONES LIGAMENTOSAS.......................................................................................................................................- 75 - XVII. Traumatismo del pie ......................................................................................................................................... - 76 - 1. ASTRÁGALO ............................................................................................................................................................- 76 - 2. ESCAFOIDES TARSIANO ...........................................................................................................................................- 76 -


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3. CALCÁNEO: ............................................................................................................................................................ - 76 - 4. METATARSIANOS: .................................................................................................................................................. - 77 - XVIII Traumatismos del Raquis ................................................................................................................................. - 78 - 1. RAQUIS CERVICAL: ................................................................................................................................................. - 78 - 2. RAQUIS TORACOLUMBAR: ...................................................................................................................................... - 78 - XIX. Ortopedia: Afección partes blandas: ................................................................................................................ - 80 - 1. VAINAS TENDINOSAS:............................................................................................................................................. - 80 - 2. LESIONES MÚSCULOTENDINOSAS: .......................................................................................................................... - 80 - 3. GANGLIONES: ......................................................................................................................................................... - 80 - 4. HOMBRO DOLOROSO............................................................................................................................................... - 80 - XX.Displasias esqueléticas congénitas ....................................................................................................................... - 82 - 1. ACONDROPLASIA.................................................................................................................................................... - 82 - 2. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA:.................................................................................................................................. - 82 - XXI. Tumores del hueso:........................................................................................................................................... - 83 - 1. CLASIFICACIÓN POR SU LOCALIZACIÓN.................................................................................................................. - 83 - 2. CLASIFICACION POR SUS PROPIEDADES .................................................................................................................. - 83 - 3. CLASIFICACIÓN POS SU COMPORTAMIENTO ............................................................................................................ - 84 - 4. TUMORES BENIGNOS............................................................................................................................................... - 84 - 5. TUMORES ÓSEOS MALIGNOS ................................................................................................................................... - 86 - XXII. Enfermedades de la cadera............................................................................................................................... - 90 - 1. DISPLASIA CONGÉNITA DE CADERA ........................................................................................................................ - 90 - 2. COXA VARA CONGÉNITA ........................................................................................................................................ - 91 - 3. ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES-CALVÉ .............................................................................................................. - 91 - 4. ARTRITIS BACTERIANA DE LA CADERA ................................................................................................................... - 91 - 5. ARTRITIS TUBERCULOSA DE LA CADERA ................................................................................................................ - 91 - 6. SINOVITIS TRANSITORIA DE LA CADERA: ................................................................................................................ - 92 - 7. DESLIZAMIENTO DE LA EPÍFISIS DE LA CABEZA FEMORAL ...................................................................................... - 92 - 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SD DE LA CADERA EN LA INFANCIA...................................................................... - 92 - XXIII.Enfermedades de la rodilla .............................................................................................................................. - 93 - 1. QUISTES POPLÍTEOS ................................................................................................................................................ - 93 - 2. MENISCO DISCOIDE ................................................................................................................................................ - 93 - 3. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER ................................................................................................................. - 93 - 4. OSTEOCONDRITIS DISECANTE................................................................................................................................. - 93 - 5. CONDROMALACIA ROTULIANA ............................................................................................................................... - 93 - XXIV.Enfermedades del pie........................................................................................................................................ - 94 - 1. PIE ZAMBO:............................................................................................................................................................. - 94 - 2. PIE PLANO............................................................................................................................................................... - 94 - XXV. Enfermedad de Dupuytren. .............................................................................................................................. - 95 -


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MMÍÍNNIIMMOOSS DDEE TTRRAAUUMMAA

En los últimos 16 MIRes (desde el año 1996, hasta el del 2003) han caído un total de 78 preguntas (media de 3-4

preguntas /MIR) y lo han hecho en el mismo bloque que la reumatología, dando cada vez más importancia a las

preguntas relacionadas con la medicina interna. En estos últimos 5 MIRes parece haberse estabilizado la cifra de

preguntas en 6-7 por año.

Caen pocos tratamientos, y cuando lo hacen han sido muchas veces motivo de anulación de preguntas. Tan solo hay

algunos tratamientos que se consideran de elección y éstos han sido subrayados o encuadrados convenientemente en los

apuntes.

El politraumatizado ha alcanzado gran importancia en esta especialidad y conviene estudiarlo a fondo, ya que es poca la

extensión de este tema y rinde mucho a la hora del examen.

Los bloques de los que más preguntas caen ( y que suponen el 60% de la materia) son (de un total de 170 preg):

Lesiones nerviosas, que junto con las 28 preguntas de anatomía suponen 43 preguntas

Sd compartimental: 9 preguntas.

Enfermedades y traumatismos de la cadera: 31 preg.

Lesiones de la columna lumbar: 20 preg.

Politraumatizado: 16 preg.

Tumores óseos: 10 preg.

Lesiones del hombro: 14 preg.

Los apuntes son extensos, pero no están hechos para estudiarlos en su totalidad, sino para estudiar lo subrayado,

remarcado o encuadrado. NO se puede perder de vista a la hora de estudiar, el nº de preguntas que se van a responder en

relación al esfuerzo que nos supone su estudio.

22

1

55

37

11

7

16

27

0 10 20 30 40 50 60

Nº de preguntas desde 1984 a 2003

Enf. de la columna

Infecciones

Miembro inferior

Miembro superior

Tumores óseos

Ortopedia

Politraumatizado

Trauma general


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II.. LLEESSIIOONNEESS DDEE PPAARRTTEESS BBLLAANNDDAASS

1. HHHEEERRRIIIDDDAAASSS:::

AAA... CCCooonnntttuuusssiiióóónnn:::

CONCEPTO:

Traumatismo sin solución de continuidad de la piel.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Equimosis: reposo.

Síndrome de Morel-Lavalle: despegamiento total de la dermis con extravasación serohemática: drenaje.

Necrosis posterior: herida con pérdida de sustancia.

BBB... HHHeeerrriiidddaaa ppprrrooopppiiiaaammmeeennnttteee dddiiiccchhhaaa:::

CONCEPTO:

Traumatismo con solución de continuidad de piel.

CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Abrasión: “rozadura”: 2ª intención.

Incisas: predominio en longitud: sutura.

Punzantes: predominio en profundidad: 2ª intención.

Contusas: bordes anfractuosos: Friederich.

Inciso-contusas: mixtas.

Pérdida de sustancia: 2ª intención, injertos, colgajos.

Complejas: lesiones de múltiples tejidos.

Especiales:

− Mordeduras. Contaminadas. Friederich. Antibióticos.

− Arma fuego-explosiones.

COMPLICACIONES

Infección

Hematoma

Dehiscencia

Necrosis.

Patología de la cicatriz


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2. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS MMMÚÚÚSSSCCCUUULLLOOOTTTEEENNNDDDIIINNNOOOSSSAAASSS

AAA... CCCeeerrrrrraaadddaaasss

ROTURAS MÚSCULO-TENDINOSAS

Traumatismo violento normalmente sobre músculo patológico.

Epidemiología: las más frecuentes: tendón Aquiles y biceps braquial

Clínica: dolor muy violento y depresión entre los cabos

Tratamiento: reparación quirúrgica

ROTURAS TENDINOSAS PURAS

Extensores de los dedos: dedo en martillo y dedo en “boutonnière”

LUXACIONES

Peroneos laterales: saltan sobre maleolo externo

Extensores de los dedos: ráfagas de la mano reumática.

BBB... AAAbbbiiieeerrrtttaaasss

Afectan sobre todo a la mano (flexores y extensores de los dedos).

TRATAMIENTO

Sutura: tenorrafia

Injerto tendinoso: si la distancia entre cabos impide una sutura directa. Zonas donantes:

− T. palmar menor

− T. flexor superficial

− T. extensores propios.

COMPLICACIONES

Rotura: reparación secundaria

Adherencias (Tenodesis): liberación (tenolisis).

3. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS NNNEEERRRVVVIIIOOOSSSAAASSS

AAA... GGGeeennneeerrraaallliiidddaaadddeeesss

TIPOS DE LESIONES:

Neuroapraxia: Interrupción de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo. No se afecta la fibra nerviosa ni el

cilindro endoneural. Como mucho puede haber fragmentación de la vaina de mielina. Clínicamente aparece como

una interrupción de la conducción motora desde el traumatismo hacia la periferia. No hay lesión sensitiva ni

autonómica. Evoluciona hacia la regeneración espontánea total de forma explosiva entre los días 17-60. Está

causado por compresiones de poca intensidad o duración de un tronco nervioso periférico (manguito neumático,

fragmento de una fractura, extremidad luxada, parálisis del «sábado noche»- por compresión del radial al apoyar

mucho tiempo la cabeza sobre el brazo-)


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Axonotmesis: Interrupción de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por ruptura del axón y de la vaina

de mielina y afectación de la célula de Schwann, pero sin lesión del cilindro endoneural. El axón sufre

degeneraciòn walleriana (vacuolización, tunelización, desintegración) hacia la periferia. La velocidad de

regeneración depende del nervio afectado siendo más rápído en el radial y más lento en el cubital. Clínica:

interrupción motora, sensitiva y vegetativa. Evolución: regeneración espontánea completa según patrón de

regeneración axónica. Causas: acompaña a fracturas y luxaciones.

Neurotmesis: Interrupción de la conducción nerviosa desde el nivel del trauma por sección completa del nervio o

por fibrosis endoneural. Si es por sección nerviosa habrá degeneración walleriana en el cabo distal y tejido fibroso

cicatricial, que si es muy abundante impedirá la regeneración. Si está causado por fibrosis endoneural no habrá

regeneración. Está totalmente interrumpida la función motora, sensitiva, vegetativa y electrica. No hay

regeneración espontánea. La única posibilidad es la quirúrgica, pero con pronóstico incierto.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LAS LESIONES NERVIOSAS:

Plexo braquial: fr. de clavícula y luxación del hombro

N. Circunflejo: fr. del cuello humeral y luxación del hombro

N. Radial: fr. diafisaria o supracondílea del húmero y luxación del codo

N. Mediano: fr. supracondílea humeral y luxación del codo o semilunar

N. Cubital: fr. supracondílea humeral o de epitróclea y lux. de codo

N. Ciático mayor: fr acetábular y supracondílea femoral y lux post de cadera

N. Ciático poplíteo ext: Sd de Platt: tracción del ligamento lateral ext de la rodilla y parálisis de los peroneos.

DIAGNÓSTICO

La exploración neurológica convencional revela la intensidad del deficit neurológico tras la lesión del nervio

periférico.

No obstante, el médico no debe sorprenderse por la existencia de movimientos falsos como los que se producen

cuando un músculo afecto o la propia fuerza de la gravedad compensan al músculo paralizado, cuando se produce

un movimiento por un deslizamiento tendinoso o una inserción muscular anómala, o cuando se produce la

contracción brusca sin relajación súbita de un músculo antagonista.

Debido al solapamiento de los territorios de distribución de los nervios sensitivos, asi como a la tendencia que

tienen los axones adyacentes a inervar las zonas desnervadas tras una lesión, la deficiencia sensitiva puede

afectar a una zona más pequeña de la esperada por el tipo de traumatismo.

El signo de Hoffmann-Tinel son las parestesias en hormigueo irradiadas que se perciben en el territorio de

distribución cutánea de un nervio lesionado cuando se percute ligeramente sobre el mismo. Cuando se percute

sobre la parte distal del nervio, en dirección proximal, el nivel en el que aparece por primera vez este signo señala

el punto más distal de la regeneración de los axones de pequeño calibre. De esta manera, se puede efectuar el

seguimiento de la regeneración neural en un periodo de dias a meses, señalando periódicamente la localización

del punto más distal.

Pruebas electrofisiológicas: Electromiografia

− Alteraciones de desnervación: incremento de la actividad insercional, fibrilación espontánea, ondas

positivas y ausencia de potenciales de acción voluntarios


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− Alteraciones de reinervación precoz: disminución de la actividad insercional, disminución de la fibrilación

y potenciales polifásicos iniciales.

− La desaparición de las fibrilaciones puede anteceder a la reaparición de los potenciales de acción

voluntarios.

− La contracción muscular en respuesta a la estimulación eléctrica puede anteceder en semanas a la

recuperación de la contracción muscular voluntaria.

− Aunque la evidencia electromiográfica de reinervación puede anteceder a la recuperación clinica, no

garantiza que se produzca esta última.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si un nervio clinicamente afuncionante presenta continuidad cuando es explorado algunas semanas después de la

lesión inicial, se estimulará eléctricamente el nervio proximal a la lesión identificando distalmente la aparición de

contracción muscular o de transmisión de potenciales de acción nerviosa.

− Si no existe evidencia de transmisión en la zona de la lesión, la porción traumatizada del envío debe ser

extirpada, suturando los extremos seccionados del nervio.

− Cuando existe transmisión a través de la zona de lesión, el tratamiento quirúrgico debe limitarse a una

neurolisis externa.

Cuando el nervio quedó seccionado inicialmente en el traumatismo, o bien es seccionado por el cirujano, se deben

reaproximar cuidadosamente los extremos sin efectuar una tensión excesiva y después de disecar los mismos

hasta observar fasciculos de caracteristicas normales. Si no se pueden aproximar los extremos, es posible utilizar

un injerto interpuesto de algún nervio cutáneo como el nervio sural. Los injertos de este tipo añaden otra linea de

sutura que deben atravesar los axones en regeneración, de manera que los resultados no son tan favorables como

los que se obtienen con la anastomosis directa del nervio.

PRONÒSTICO

El pronóstico en cuanto a la recuperación de la lesión nerviosa es muy variable y depende de:

Tipo de lesión: La neuroapraxia se recupera siempre completamente; la axonotmesis se recupera comunmente

bien; la neurotmesis presenta el peor pronóstico

Nivel de la lesión: cuanto más alta es la lesión, peor es el pronóstico (las lesiones periféricas curan mejor que las

centrales).

Tipo de nervio: los nervios puramente sensitivos o motores se recuperan mejor que los mixtos, a causa de que es

menor la probabilidad de confusión entre los axones. Las fibras sensitivas se recuperan mejor que las motoras.

Tamaño de la separación: por encima de la longitud crítica de resección (7-10 cm) la sutura no es satisfactoria.

Edad: en los niños el pronóstico es mejor que en los adultos.

Retardo en la sutura: es el factor adverso más importante. Después de algunos meses, es progresivamente menos

probable la recuperación después de sutura.

Lesiones asociadas: la lesión de los vasos, tendones u otras estructuras hace más dificil la recuperación de un

miembro útil, incluso si el propio nervio se recupera.

El mejor pronóstico en cuanto a la regeneración corresponde al nervio mediano, siguiéndole el cubital, radial, CPI y

CPE.


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BBB... PPPllleeexxxooo BBBrrraaaqqquuuiiiaaalll

TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS

Tipo superior: parálisis de Erb.

Mecanismo: tracción excesiva en un parto dificil

Nervios afectados: C5, C6 y a veces C7

Clínica: el niño no usa un brazo. Paralizados los abductores y rotadores externos del hombro y los supinadores

del antebrazo (brazo pegado al cuerpo, en rotación interna y pronación). Abolición del reflejo estilorradial.

Tratamiento: 75% de recuperaciones espontáneas. Mantener el brazo en abd, rot. ext y supinación.

Tipo inferior: parálisis de Klumpke:

Mecanismo: en parto de nalgas con el brazo por encima de la cabeza.

Nervios lesionados: C8 y sobre todo D1

Clínica: parálisis de los músculos intrinsecos de la mano y los flexores de los dedos (mano en garra). Puede haber

pérdida sensitiva del borde cubital del antebrazo y de la mano. A veces hay sd de Horner.

Tratamiento: muy mal pronóstico. La recuperación es escasa y son inútiles las férulas y las operaciones.

LESIONES TARDÍAS:

Mecanismos:

− Parálisis completas: heridas por proyectiles y accidentes de motocicleta.

− Parálisis incompletas: luxación del hombro y fractura de clavícula por contusión directa.

Clínica:

− Parálisis total: paralizados todos los músculos de brazo, antebrazo y mano y algunos músculos escapulares.

Gran parte del miembro está insensible.

− Lesión a nivel de las raices: se asocia sd de Horner, y a veces lesión medular.

− Lesión de troncos nerviosos: respetados los músculos romboides y serrato anterior

− Lesión a nivel de los cordones: respetado el supraespinoso.

− Parálisis superior del plexo braquial: igual que la de Erb. No hay sensibilidad en cara externa de brazo y

antebrazo.

− Parálisis inferior del plexo braquial: mano en garra. No hay sensibilidad en borde cubital de mano y

antebrazo. Puede haber sd de Horner asociado.

Tratamiento: si no está afecto el tronco inferior la mano permanece útil. Hay recuperaciones hasta 2-3 años tras la

lesión. En la avulsión completa lo mejor es la amputación en la porción media del húmero + artrodesis del

hombro.

Esto que viene a continuación es lo mismo que se dá con anatomía, salvo las lesiones de los plexos nerviosos.

CCC... NNNeeerrrvvviiiooo MMMeeedddiiiaaannnooo

Mecanismos:

− Lesiones altas: heridas por proyectiles o fracturas.


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− Lesiones bajas: heridas incisas delante de la muñeca, luxaciones del semilunar o compresión por debajo del

tunel carpiano.

Clínica:

− Lesiones inferiores: eminencia tenar atrofiada y parálisis del músculo oponente del pulgar. Falta de

sensibilidad en los 3,5 dedos radiales (falta de destreza, con dificultad para coger un alfiler).

− Lesiones superiores: atrofiada la cara anterior del antebrazo. Paralizados los flexores del pulgar, indice y

medio (mano de predicador), flexor radial de la muñeca y pronadores del antebrazo.

Tratamiento: se intentará siempre la sutura en las lesiones del nervio mediano, por su facilidad para recuperarse y

porque afecta a la función de pinza de la mano.

DDD... NNNeeerrrvvviiiooo cccuuubbbiiitttaaalll

Mecanismo:

− En el codo: fractura de la epitróclea (lesión temporal) o del cóndilo externo (parálisis tardía), artrosis del

codo.

− En la muñeca: por cortes con cristales, o ganglión carpiano profundo. Lesión cubital bilateral en la lepra.

Clínica:

− Lesiones bajas (muñeca): mano en garra, con atrofia de los músculos intrínsecos. El meñique no puede

realizar la abducción activa contra resistencia. Pèrdida de sensibilidad en el lado cubital del primer dedo y

medio.

− Lesiones altas (codo): mano en garra, pero sin flexión de las IF distales de los dedos cubitales (ya que

también está paralizada la mitad del músculo flexor profundo). Pérdida sensitiva igual que en las lesiones

inferiores.

− Lesiones por encima del codo: se paraliza también el músculo cubital anterior.

Tratamiento: se debe suturar el cubital siempre que se pueda, llevàndolo a la cara anterior del antebrazo para

suplir la distancia perdida.

EEE... NNNeeerrrvvviiiooo RRRaaadddiiiaaalll

Mecanismo: por heridas en su trayecto, lesión en el codo (temporal) o parálisis por compresión con la muleta en

la axila (siempre se rcupera).

Clínica:

− Lesiones bajas: Nervio interóseo posterior: aplanamiento de la cara posterior del antebrazo. Imposibilidad

para extender la interfalángica del pulgar ni las McF de todos los dedos. No hay alteración sensitiva.

− Lesiones altas (alrededor del codo): paralizados los músculos radiales de la muñeca y el músculo supinador

(no se puede extender la muñeca y con el brazo en el costado no se puede pronar la mano contra

resistencia). El paciente puede supinar el codo flexionado con el biceps.

− Lesiones muy altas (axila): también paralizado el triceps (no se puede extender el codo contra resistencia).

En el dorso de la primera hendidura existe una pequeña zona de pérdida sensitiva.

Tratamiento

− La sutura por debajo del codo rara vez es posible. Debe intentarse la sutura en las lesiones del codo y por

encima de èl.


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− Si no se consigue la recuperación, la incapacidad puede contrarrestarse completamente por trasplantes

tendinosos.

FFF... PPPllleeexxxooo LLLuuummmbbbooosssaaacccrrrooo

RAICES INDIVIDUALES

Pueden ser comprimidas por un tumor o un disco intervertebral prolapsado.

Lesión de L3-L4: atrofia del cuadriceps, disminución del reflejo rotuliano y pérdida de sensibilidad sobre cara

anterior del muslo e interna de la pierna.

Lesión de L4: debilidad de los músculos posteriores del muslo e hiperactividad del reflejo rotuliano (por acción

extensora no contrarrestada).

Lesión de L5: debilidad de los glúteos y flexores dorsales del pie; alteración de la sensibilidad en cara anterior

de la pierna y dorso del pie.

Lesiòn de S1: debilidad de los glúteos y flexores plantares del pie; depresión del reflejo aquíleo y alteración de la

sensibilidad en la planta del pie.

NERVIOS INDIVIDUALES

Nervio cutáneo externo (L2 y L3): se puede comprimir entre las fibras del ligamento inguinal (un sd del túnel);

sensibilidad local, hiperestesia o embotamiento de la cara interna del muslo (meralgia parestésica).

Nervio Crural (L2, L3 y L4): por herida de proyectil o por tracción durante una operación. Parálisis del cuadriceps

(no extiende la rodilla contra resistencia) y embotamiento de cara anterior del muslo y anterior de la pierna.

GGG... NNNeeerrrvvviiiooo CCCiiiááátttiiicccooo

Mecanismo: por herida de proyectil, luxación traumática de cadera o fractura vertical de la pelvis.

Clínica

− Pantorrilla y pierna delgadas; el paciente anda con el pie caído. Estàn paralizados los músculos por

debajo de la rodilla. Falta la sensibilidad por debajo de la rodilla (salvo cara interna de la pierna) y se

desarrollan úlceras tróficas en la planta del pie.

− El cuádriceps, inervado por el crural anterior, funciona normalmente.

Tratamiento: debe intentarse la sutura, ya que si no se recupera la funcionalidad, la formación de úlceras y escaras

obliga a la amputación por debajo de la rodilla.

HHH... NNNeeerrrvvviiiooo PPPoooppplllíííttteeeooo EEExxxttteeerrrnnnooo

Mecanismo

− En el cuello del peroné, por tracción, cuando la rodilla se coloca en varo acentuado.

− Por presión de una férula, apoyo con la pierna en rotación externa, tracción cutánea, ganglión intraneural o

heridas.

Clínica

− Lesión superior (N. ciático poplíteo externo principal): se atrofia el lado externo de la pierna, no

realizándose la dorsiflexión o eversión del pie o de los dedos. Pie péndulo. Pérdida de sensibilidad en

cara anterior y mitad externa de la pierna y dorso del pie y de los dedos.


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− Lesión baja (rama músculocutánea): parálisis de los peroneos con atrofia ( al intentar la dorsiflexión, el pie

se coloca en varo). No hay sensibilidad en cara externa de la pierna, pie y dedos.

− Lesión de la rama tibial anterior: parálisis del tibial anterior y extensor largo de los dedos. Atrofia de cara

anterior de la pierna. El paciente no puede realizar la dorsiflexión del pie sin colocarlo en eversión.

Desaparece la sensibilidad sólo en la primera hendidura.

Tratamiento: se intentará siempre que se pueda, la sutura del nervio. Si no se recupera, se puede disminuir la

disfuncionalidad con trasplantes tendinosos.

III... NNNeeerrrvvviiiooo PPPoooppplllíííttteeeooo IIInnnttteeerrrnnnooo

Mecanismo: se lesiona únicamente en heridas abiertas.

Clínica

− Lesión completa: pantorrilla adelgazada y pie en valgo. No hay flexión plantar del tobillo. Dedos en

garra por parálisis de los músculos intrínsecos del pie. Falta la sensibilidad en la planta y parte de la

pantorrilla.

− Lesión aislada de rama tibial posterior: debilidad de la flexión plantar. Dedos en garra. Pérdida de

sensibilidad en planta del pie.

− Al contrario que en el ciático poplíteo externo, puede existir un sd irritativo, sobre todo si la sección

incompleta se asocia con sepsis.

Tratamiento

− Se intentará la sutura.

− El sd irritativo es tan grave, que llega a aconsejarse la amputación por debajo de la rodilla.

4. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS VVVAAASSSCCCUUULLLAAARRREEESSS

AAA... AAArrrttteeerrriiiaaallleeesss:::

Localizaciones más frecuentes: extremidad superior

Clínica.

− Síndrome hemorrágico: riesgo de shock hipovolémico. Comprimir arteria proximal con torniquete no más

de 60 min.

− Síndrome isquémico

Tratamiento

− Abiertos: ligadura si es una rama secundaria y sutura con injerto si es necesario para rama principal.

− Cerrados: Arteriografía. Si hay espasmo vasodilatadores o simpatectomía. Si hay aplastamiento o

interrupción del flujo: cirugía reparadora o by-pass.

BBB... VVVeeennnooosssaaasss

Sólo se reparan las lesiones de grandes troncos venosos.


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IIII.. LLEESSIIOONNEESS AARRTTIICCUULLAARREESS

1. EEESSSGGGUUUIIINNNCCCEEE

Distensión cápsulo-ligamentosa producida por movimientos de la articulación que sobrepasan los límites fisiológicos de

tolerancia agotándose antes de producir la rotura de los elementos de retención de esa articulación o de luxar la misma.

La localización más frecuente es el tobillo, seguida de las interfalángicas de los dedos y la rodilla.

Simple-benigno: elongación de las estructuras. Se trata con vendaje y movilidad precoz.

Complicado-maligno: rotura o arrancamiento ligamentoso: Se puede tratar mediante:

− Inmovilización rígida: yeso u osteosíntesis.

− Sutura ligamento o sustitución por autoinjerto (fascia lata) o material sintético.

2. SSSUUUBBBLLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN --- LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN:::

Pérdida permanente de las relaciones normales de las carillas articulares que forman una articulación.

CLASIFICACIÓN:

Luxación completa: perdida de contacto total

Subluxación: pérdida de contacto parcial.

Luxación traumática antigua o inveterada: (no reducida). Tras 4-6 semanas después de la luxación esta es

irreductible por los métodos normales.

Luxación traumática habitual: la reducible por el paciente.

Fractura-luxación: la que asocia las dos lesiones

Luxación traumática recidivante: cuando persiste la desinserción o rotura de la cápsula, produciendose la luxación

cada vez con más frecuencia y menos esfuerzo. Se produce sobre todo en articulación escapulohumeral.

Luxación congénita: defecto congénito de una articulación, que causa una anormal relación entre las estructuras

óseas que lo forman.

Luxaciones patológicas: las causadas por un tumor que destruye la articulación u otras causas no traumáticas.

CLÍNICA:

Dolor muy intenso en el momento, cediendo después. Si se intenta movilizar vuelve a doler mucho.

Deformidad condicionada por el desplazamiento, pérdida del contorno normal de la articulación, posición típica

del miembro luxado.

Fijación elástica del miembro: queda fijado en una posición, y si lo movemos, al terminar la fuerza del

movimiento

Lesiones más frecuentes: hombro, codo.

COMPLICACIONES:

Lesiones partes nobles

Calcificaciones periarticulares y miositis ósea postraumática: son calcificaciones del hematoma de la articulación

por una reducción tardía o una manipulación pasiva durante la recuperación activa.

Edemas residuales persistentes.


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Rigidez articular.

Necrosis aséptica.

TRATAMIENTO:

Reducción urgente: Previa anestesia, local o general, según la luxación y el paciente, y con los movimientos

adecuados que hagan recorrer a la articulación el camino inverso al que recorrió al luxarse. No es cuestión de

fuerza. Se oye un clic cuando vuleve a la normalidad.

Inmovilización (21 días)

− Estable: yeso.

− Inestable: osteosíntesis.

3. HHHEEERRRIIIDDDAAASSS AAARRRTTTIIICCCUUULLLAAARRREEESSS::: AAARRRTTTRRRIIITTTIIISSS (((VVVEEERRR RRREEEUUUMMMAAA)))


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IIIIII.. FFRRAACCTTUURRAASS

1. CCCOOONNNCCCEEEPPPTTTOOO:::

Solución de continuidad completa o incompleta de un hueso. Llamamos foco de fractura a la lesión de los tejidos

blandos vecinos más la propia fractura.

2. MMMEEECCCAAANNNIIISSSMMMOOOSSS DDDEEE PPPRRROOODDDUUUCCCCCCIIIÓÓÓNNN:::

Traumatismo directo o violento: aplicado sobre un hueso actúa como impacto, aplastamiento o percusión. Produce

fracturas transversales o plurifragmentadas. Se localizan en el mismo punto de la fuerza que los produjo y suelen

ser expuestas.

Mecanismo indirecto: fuerza sobre un hueso que produce su flexión, torsión o compresión hasta romperlo. Se

suelen deber a caidas. Se localiza a distancia del punto de aplicación.

Esfuerzo muscular suficiente: en personas muy musculadas y en electroshock.

Fractura por fatiga ósea o stress: asienta en miembros inferiores: metatarsianos, tibia y cuello de femur. No hay

patología previa, y se deben a esfuerzos mantenidos y repetidos.

Fractura patológica: por destrucción o debilitamineto patológico del hueso, de forma que se producen fracturas por

traumas mínimos.

3. CCCLLLAAASSSIIIFFFIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN:::

Se clasifican de dos formas:

FRACTURAS INCOMPLETAS: el trazo de fractura no alcanza todo el espesor o circunferencia del hueso afectado.

− Aplastamiento trabecular: compresión que hunde las trabéculas del tejido óseo esponjoso. Suele aparecer en

calcáneo, cuerpos vertebrales lumbares y ultimas dorsales, tuberosidades de la tibia y metáfisis distales del

radio en la infancia. Buen pronóstico.

− Incurvación traumática: de huesos diafisarios, por compresión. Típico de la infancia y de buen pronóstico.

− Fisura ósea: línea de fractura longitudinal que no abarca toda la circunferencia ósea, porque desaparece la

fuerza causante antes de romper todo el hueso.

− Fractura en tallo verde: flexión mantenida sobre un hueso diafisario de una persona joven. Se incurva un

lado de la cortical manteniendo la continuidad, y en el otro lado hay un trazo de fractura en forma dentada.

FRACTURAS COMPLETAS:

− Subperiósticas: sin desplazamiento, porque los fragmentos son mantenidos por el periostio.

− Completas y desplazadas: según el trazo de fractura pueden ser: transversales, oblicuas, espiroideas,

plurifragmentadas y escalonadas o bifocales.

− Fracturas articulares: la línea de fractura penetra en la articulación o lesiona elementos articulares

− Fractura-luxación

− Fractura patológica: si se deben a osteomalacia se conocen como fracturas de Looser-Milkmann y aparecen

sobre todo en anillo pelviano.

− Epifisiolisis o desprendimientos epifisarios traumáticos agudos durante el crecimiento del hueso.

Clasificación de Salter-Harris.


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o Grado I: línea de fr. exclusivamente por cartílago de crecimiento

o Grado II: línea de fr con prolongación diafisaria

o Grado III: línea de fr con prolongación epifisaria

o Grado IV: línea de fr con prolongación diafisaria + epifisaria

o Grado V: aplastamiento del cartílago de crecimiento.

− Fracturas abiertas: hay solución de continuidad de la piel, con riesgo de infección. Puede haber exposición

directa del foco de fractura si la lesión es de fuera hacia dentro o una exposición a distancia del foco,

cuando la lesión es de dentro hacia afuera.

4. PPPRRROOOCCCEEESSSOOO BBBIIIOOOLLLÓÓÓGGGIIICCCOOO DDDEEE RRREEEPPPAAARRRAAACCCIIIÓÓÓNNN DDDEEE UUUNNNAAA FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAA

AAA... FFFaaassseeesss dddeee rrreeepppaaarrraaaccciiióóónnn dddeee uuunnnaaa fffrrraaaccctttuuurrraaa

Fase inicial: se produce una hemorragia por rotura de las ramas de la arteria nutricia en la cavidad medular,

formando un hematoma que no coagula hasta el final del 1º día.

Fase de organización del hematoma coagulado o coágulo: del 2º al 13º día. Tras la fractura se produce una

vasoconstricción pasajera seguida de vasodilatación que dura unos 10 días: esto causa una hiperemia en el foco de

fractura que reabsorbe todo el hematoma. Se produce además un proceso inflamatorio aséptico que ayuda a unir

las capas superficiales del hematoma a los tejidos blandos vecinos y a descalcificar los fragmentos óseos. A partir

de la red capilar neoformada que penetra en el foco de fractura el coágulo es sustituido por tejido de granulación.

Los fibroblastos de éste producen una capa de tejido fibroso en la periferia que se va a diferenciar en tejido

fibrocartilaginoso y cartílago hialino, cerrando los espacios inter y perifragmentarios y aislando el foco de los

tejidos vecinos. Esta formación de tejido de granulación progresa hasta eliminar el coágulo, para poder sustituirlo

por tejido óseo.

Fase de formación del callo óseo:

− Organización del tejido de granulación: a partir de la célula endotelial o mesenquimatosa no

especializada de los neovasos que invaden el tejido de granulación se deposita tejido óseo en el espacio

perifragmentario. Comienza a paritr del 6º día y es visible en Rx a partir del 10º día.

− En el espacio interfragmentatrio las células endoteliales se diferencian a condroblastos y forman cartílago

hialino, cuya cantidad depende del movimiento del foco:

o Poco movimiento o nada: detienen su función y se convierten en osteoblastos activos formadores

de hueso

o Movimiento: los condroblastos se transforman en condrocitos produciendose una pseudoartrosis

Consolidación ósea o clínica: curación total o reparación completa de una fr.

− Características del callo óseo: se reduce de tamaño, la línea de fr está atravesada longitudinalmente por

espículas óseas, soporta cargas. Está formado por tej. óseo laminar maduro.

− Características clínicas: no duele ni la palpación, ni el intento de angulación.

− Rx: ha desaparecido la línea de fr. La consolidación clínica se alcanza antes que la Rx.


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Tiempo de unión y consolidación de una fr: según la regla de Perkins, el tiempo aproximado es:

Localización Espiroideas Transversales

Unión Consolidación Unión Consolidación

M. superior 3 6 6 12 semanas

M. Inferior 6 12 12 24 semanas

El mejor indicador de consolidación es la radiología: a los 10 días: zona radioopaca que indica tejido óseo trenzado en

angulo corticoperióstico. Si transcurrido este tiempo no hay estos signos se habla de retardo en la consolidación.

En los extremos de la cortical medular los osteoclastos destruyen la matriz ósea y los sitemas de Havers que

estaban vacíos (por la fractura que rompió los vasos que circulaban por ellos) y comienzan la remodelación. Los

osteoblastos lanzan espículas longitudinales entre los extremos óseos para unirlos.

Fase de organización del tejido óseo: dura meses. El hueso trenzado se diferencia en hueso laminar por

remodelación y sustitución progresiva.

BBB... FFFaaaccctttooorrreeesss qqquuueee iiinnnfffllluuuyyyeeennn eeennn lllaaa cccooonnnsssooollliiidddaaaccciiiooonnn dddeee uuunnnaaa fffrrraaaccctttuuurrraaa

Hematoma: son perjudiciales su disminución espontánea (fr abierta) o por manipulación (reducción quirurgica a

cielo abierto, osteosintesis rígidas, punción del hematoma).

Buena vascularización de la zona de fr: por ello es mejor y más rápida la consolidación de las epífisis

Cantidad y calidad de las células mesenquimales jóvenes

pH local

Calidad de la sangre: suficiente fosfato, calcio, vitaminas

Quietud del foco: las fuerzas de rotación, flexión o cizallamiento retardan o imposibilitan una buena consolidación

Compresión excesiva del foco: causa osteoclasia en vez de osteogénesis

Estado general del paciente

CCC... FFFaaaccctttooorrreeesss qqquuueee iiinnnfffllluuuyyyeeennn eeennn lllaaa vvveeellloooccciiidddaaaddd dddeee cccooonnnsssooollliiidddaaaccciiiooonnn:::

Localización: más rápida en epífisis o tejido esponjoso

Aporte sanguíneo de los fragmentos

Reducción anatómica termino-terminal

Longitud del tramo de fr: a mayor longitud mayor rapidez, simepre que no se afecten demasiado los tejidos

blandos circundantes

Ausencia de infecciones en tejidos circundantes y hueso

Edad (lactante: 4-6 sem., adolescente: 6-10 sem., adulto: 16-20 sem.)

DDD... CCCooommmpppllliiicccaaaccciiiooonnneeesss dddeee cccooonnnsssooollliiidddaaaccciiióóónnn:::

Consolidación lenta: dura más pero no anormalidades clínicas ni radiológicas.

Retardo consolidación: alteraciones radiológicas. reabsorción ósea del foco, débil puente en callo óseo, persiste la

línea de fr.


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Pseudoartrosis: fracaso irreversible y definitivo de la consolidación de una fr. Es una continuación del retardo si

no se suprime su causa y se trata adecuadamente.

− Anatomía patológica: tejido fibroso en el espacio interfragmentario, de forma que retiene pero no contiene

los fragmentos en el foco de fr, por lo que permite la inestabilidad y movilidad de éste.

− Causas:

o Movimiento del foco: es el factor más importante

o No tratar adecuadamente el retardo

o Diastasis interfragmentaria igual o superior a 1 cm

o Interposición de tejido en el foco de fr.

o Infección ósea mantenida, irrigación deficiente, estados patológicos generales, cuerpos extraños en

el foco.

− Clínica: no duele. Movilidad anormal del foco de fractura (se forma una nueva articulación).

− Rx: dos posibilidades:

o Pseudoartrosis atrófica: extremos óseos puntiaguos o redondeados. Cavidad medular taponada por

una fina capa de tejido óseo, no hay puentes óseos entre fragmentos y persiste la línea de fr.

o Pseudoartrosis hipertrófica: (en pata de elefante) extremos óseos aumentados de tamaño, buena

actividad periférica osteogénica, cavidad medular taponada por tejido óseo laminar, no hay puentes

óseos entre fragmentos y persiste la línea de fr.

− Tratamiento: quirúrgico: recruentar los extremos, injertar si es preciso y volver a inmovilizar.

Pseudoartrosis séptica: por estafilococos

Consolidación viciosa: en posiciones no anatómicas. Por fracturas que consolidan sin previa reducción o con

desplazamientos tras la reducción. Puede haber acortamiento, angulación, rotación o callo óseo hipertrófico. En

general es necesaria una osteotomía correctora y una nueva consolidación.

Epifisiodesis: fusión precoz del cartílago de conjunción.

Callos viciosos: hipertrofia del foco.

5. TTTRRRAAATTTAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO:::

AAA... RRReeeddduuucccccciiióóónnn

En desplazadas: precoz y exacta de los fragmentos si hay desplazamientos. Será necesario suprimir el dolor y vencer la

contractura muscular por distintas técnicas.

Métodos incruentos: reducción ortopédica por manipulación.: tracción + contratracción + manipulación sobre el

foco de fractura. Se hará infiltración anestésica sobre el foco en fr pequeñas y anestesia endovenosa, epidural o

general en el resto. Precauciones:

− Angulaciones < 8º son permisibles, ya que no causan trastornos

− El cabalgamiento se corregirá siempre salvo en fracturas diafisarias femorales infantiles en las que se dejará

1 cm de acabalgamiento en el hueso para contrarrestar el estímulo que la fr ejerce sobre el crecimiento

óseo, ya que sino, un fémur le crecerá más que el otro.

− La rotación se corregirá siempre

− Tras la reducción se hará una Rx: si la reducción es buena, se inmoviliza y si no se vuelve a intentar.


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Métodos cruentos: reducción quirúrgica. Es muy eficaz. Sus inconvenientes son:

− Convierte una fr cerrada en abierta: riesgo de osteitis

− Retrasa la consolidación de la fr, ya que disminuye el volumen del hematoma o del tejido de granulación,

no quedando el espacio interfragmentario suficiente.

− Indicaciones de los métodos cruentos:

o Fracturas por contracción muscular brusca incontrolada (cabalgamiento de 4 cm)

o Fracturas articulares que modifiquen la sustentación, paralelismo o relación normal de las carillas

articulares, disminuyendo la funcionalidad de la rticulación

o Si en el foco de fr hay tejidos blandos interpuestos o elementos nobles (nervios) siendo irreductible

incruentamente

o Fracturas irreductibles incruentamente pero con tiempo muy largo de inmovilización, lo que

causaría rigidez articular o atrofia muscular.

BBB... IIInnnmmmooovvviiillliiizzzaaaccciiióóónnn:::

Es la retención de la reducción absoluta y adecuada para cada tipo de fracturas, hasta su consolidación. Métodos:

Vendaje de yeso o escayolado: Yeso= sulfato de calcio anhidro. Al mezclarle agua cristaliza y se forma selenita.

Farma a los 15-20 min de forma inmediata y a las 36 horas de forma definitiva.

Polivinilo: se moldea en agua y se desmoldea con calor seco. Es recuperable. El paciente se puede bañar. Es muy

caro.

Osteosintesis: o contención de la reducción con un material inerte metálico que se retira cuando haya consolidado

la fr: pueden ser tornillos, placa-tornillo, clavos, etc. No se aconseja en ancianos ni en fr patológicas.

Fijadores externos u osteotaxis: de elección en una fr abierta, porque evita la intrusión de yeso en la herida.

Permite la visualización continuada de la herida

Protesis: sustitución de un segmento de la fractura por otro que lo reproduce en material inerte

Tracción continua: puede ser:

− Tracción continuada: vendaje que permite la tracción adecuada mediante poleas sostenidas con lastre.

− Tracción transesquelética: por transfixión (atravesando el hueso) y colocando después un estribo con nylon

del que cuelga un peso. Se utiliza en politraumatizados inoperables sin posibilidad de fijación externa.

CCC... RRReeehhhaaabbbiiillliiitttaaaccciiióóónnn:::

Se inicia después de reducida e inmovilizada la fractura. La movilización será siempre activa, efectuando contracciones

de los músculos inmovilizados y con ejercicios fisioterápicos.

DDD... TTTrrraaatttaaammmiiieeennntttooo dddeee lllaaasss fffrrraaaccctttuuurrraaasss eeexxxpppúúúeeessstttaaasss:::

Poner la lesión al descubierto

No se reintegrará un hueso para alinearlo para evitar la contaminación

Hemostasia y vendaje compresivo y acolchado

Limpieza quirúrgica hospitalaria con desbridamiento de piel y tejidos profundos hasta el hueso. Si el músculo no

tiene vascularixzación se elimina, ya que sino podría gangrenar.

Reducción e inmovilización que permita ver la herida.

Antibióticos y vacuna antitetánica.


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6. CCCOOOMMMPPPLLLIIICCCAAACCCIIIOOONNNEEESSS:::

AAA... PPPooorrr lllaaa fffrrraaaccctttuuurrraaa

Lesiones de partes nobles.

Embolia grasa: tras un intervalo libre de 24-72 horas tras la fractura, de forma solapada y el síntoma más

precoz suele ser la hipoxemia. Se debe a la agregación posfractura de las diminutas gotas de grasa que se

sueltan de la fractura pasando a la sangre para formar bolos embólicos grandes.

− Etiología:

o Fr de huesos largos: sobre todo femur y tibia

o Fr pélvicas y escapulares

o Osteomielitis aguda

o Masaje cardíaco extracorpóreo

o Anemia falciforme con infarto óseo

o Diabetes mellitus, hígado graso

− Criterios de Gurd para el diagnóstico:

o Mayores:

Petequias

Insuficiencia respiratoria aguda

Alteraciones neurológicas

o Menores:

Fiebre

Taquicardia

Alteraciones urinarias

Anemia

Trombopenia

Aumento de la velocidad de sedimentación globular

Grasa en esputo y orina

− Tratamiento: se prevendrá mediante movilización precoz y AINES en pacientes de alto riesgo.

Cuando ya está establecido el cuadro el tratamiento es de sostén.

Fiebre traumática: por reabsorción del hematoma. Aparece a los 2-3 dís de la fractura siendo unos dos grados por

encima de lo normal. Si es más alta o dura más será debida a infecciòn..

Sd por aplastamiento: se produce si hay un traumatismo que causa aplastamiento de gran cantidad de músculos, si

se inmoviliza un músculo aplastado durante un tiempo o si se mantiene un torniquete durante más de 6 horas. Del

miembro aplastado se libera miohematina ácida que a través de la sangre llega al riñón, donde precipita y origina

una insuficiencia renal. Clínica: shock profundo, carencia de pulsos distales en el miembro lesionado incluso con

doppler, miembro tumefacto, rojo, flictenas, disminución de la sensibilidad y pérdida de la potencia muscular.

Para evitarlo, cuando se produce aplastamiento del miembro durante horas se hace amputación del miembro antes

de liberar la compresión.


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Edema reaccional: tras la inmovilización externa rígida de un miembro durante largo tiempo se produce un edema

en èl. Es ortostático y se resuelve espontáneamente con el tiempo, al restablecerse el tono vasomotor.

Edema residual persistente: es ortostático, persistente, resistente y su localización depende de sus causas:

existencia de cicatrices subcutáneas que dificultan el retorno linfático y venoso superficial, aparición de

flebotrombosis profunda en convalecencia, linfangitis crónica o trastornos vasomotores de causa desconocida. Se

trata con injertos pediculados para las bridas, fisioterapia vasomotora o simpatectomía si es resistente a todo.

Rigideces articulares: limitación de la movilidad propia de la articulación por un traumatismo o fractura. Causas

favorecedoras:

− Adherencias fibrosas de músculos a la cápsula artiuclar o al hueso por inmovilización prolongada o edema

residual persistente

− Osteitis, infección del tejido periostal o infección proxima a la articulación

− Tracción esquelética excesiva y mantenida fibrosando la cápsula y perdiendo elasticidad

− Hematoma calcificado, miosistis osificante, osteoartritis

Atrofia ósea postraumática aguda o por desuso irreconocida, algodistrofia refleja o atrofia de Sudeck: dolor,

tumefacción y rigidez articular acentuada en el miembro afecto que aparece dos meses después del

traumatismo o cuando se quita el yeso. Causa desconocida

− Clínica:

o Dolor a la movilización y Rigidez articular (mano congelada)

o Desaparición de los pliegues cutáneos, piel lustrosa, atrofia de uñas y vello.

− Rx: osteoporosis en manchas intensa.

− Tratamiento: fisioterapia prolongada y si no responde gangliectomía.

Artrosis traumática: consecuencia de una consolidación defectuosa de una fractura articular o de una fractura que

altera la función de una articulación.. Su localización más frec es cadera, codo, rodilla, tobillo y muñeca. Mejora

con reposo y se agrava con movimiento. Es una inflamación crónica de evolución lenta hacia artrosis. Rx:

exfoliación del cartílago articular + descalcificación difusa de la epífisis ósea. Si continua la evolución hay

esclerosis del tejido óseo esponjoso y osteoartritis. Se trata con reposo absoluto e inmovilización, pero siempre

termina en artrosis.

Síndromes compartimentales: enfermedad o isquemia de Wolkmann: obliteración parcial de una arteria por

desplazamiento de un fragmento en el foco de fractura o por obstrucción completa mantenida durante poco

tiempo. El tejido nervioso degenera a las 5 h de isquemia y el muscular a las 6-8, produciendose acidosis y

fibrosis. En la mayoría de los casos se produce un trombo retrógrado desde la lesión de la íntima hacia la

colateral anterior.

− Clínica y diagnóstico:

o Dolor de los más intensos: es el primer síntoma y el principal.

o Dedos pálidos, moteados, violáceos e hinchados, con flexión de interfalángicas proximales y

distales y pulgar en abducción. Siente los dedos acolchados, el antebrazo está tumefacto y es

muy sensible.

o Pulso dificultado o ausente

− El diagnóstico se hará por la suma de dolor + 1 signo.


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− Se trata descomprimiendo la zona: retirar el yeso, abrir el ángulo de inmovilización del codo, ver si

hay desplazamiento de los fragmentos. SSe mantendrá el brazo frío para disminuir las necesidades

metabólicas y si no mejora en una hora se secciona la fascia o aponeurosis y se interviene la arteria si

es preciso. Generalmente queda como secuela la contractura isquémica de Wolkmann o miositis

fibrosa.

Miositis fibrosa: consecuencia de la inflamación y acidosis por isquemia muscular se produce fibrosis de los

músculos afectados y retracción, que provoca flexión mantenida de los dedos. A partir del 3º día desaparece el

dolor, el antebrazo adelgaza, se mantienen la mano en garra, recuperando o no la flexibilidad. En la Rx hay

descalcificación de la zona. Tto: desinsertar los musuculos retraidos y aprovechar algunos extensores para

hacerlos flexores.

Miositis calcificante.

Necrosis asépticas.


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IIVV.. PPOOLLIITTRRAAUUMMAATTIIZZAADDOO

1. CCCOOONNNCCCEEEPPPTTTOOO:::

Accidentado con varios traumatismos que ponen en peligro su vida.

2. AAACCCTTTIIITTTUUUDDD YYY OOORRRDDDEEENNN DDDEEE PPPRRRIIIOOORRRIIIDDDAAADDDEEESSS...

En la atención inicial del paciente traumatizado son necesarias dos asunciones. La primera es que la victima puede tener

más de una lesión; la segunda es que la lesión más evidente no necesariamente es la más importante. El aspecto decisivo

en la asistencia inicial es un enfoque basado en el establecimiento de las prioridades de las lesiones según el riesgo que

comportan para la vida. Suele aludirse a las prioridades en la atención al traumatismo inicial como el ABC (“airway,

breathing, circulation”), es decir, vias respiratorias, respiración y circulación) de la reanimación traumatológica.

AAA... VVViiiaaasss RRReeessspppiiirrraaatttooorrriiiaaasss

El primer paso importante en el tratamiento del paciente traumatizado es asegurar una via respiratoria adecuada. En la

mayoria de los pacientes con lesiones graves, esto implica la intubación endotraqueal. Siempre se debe considerar la

posibilidad de una lesión de la columna cervical y se debe evitar el movimiento imprudente del cuello durante la

intubación endotraqueal. La intubación nasotraqueal es una opción en los pacientes que respiran de forma espontánea y

que no presentan lesión en la parte media de la cara. En algunas victimas es necesario establecer una via respiratoria

permeable por medios quirúrgicos (traqueotomia).

BBB... RRReeessspppiiirrraaaccciiióóónnn

Una vez asegurada una via respiratoria adecuada, se asegura la ventilación respiratoria. Las tres razones más frecuentes

de una ventilación ineficaz después de la colocación satisfactoria de una cánula son la posición inadecuada de la cánula

endotraqueal, el neumotórax y el hemotórax. Por lo general se debe realizar una radiografia torácica antes de los

procedimientos terapéuticos invasivos. Cuando se tiene una gran sospecha de un neumotórax a tensión en un paciente

con inestabilidad hemodinámica profunda, la descompresión urgente mediante un catéter con aguja antes de la

radiografia torácica puede tener carácter diagnóstico y terapéutico.

CCC... CCCiiirrrcccuuulllaaaccciiióóónnn

La siguiente prioridad es el control de la hemorragia evidente, la colocación de un catéter intravenoso y la

reanimación con fluidoterapia.

La venopunción subclavia no es una via rápida para la administración de liquido y es mejor reservarla para vigilar

la respuesta al tratamiento con liquidos.

Reposición de la volemia: procedimiento de elección: 2 catéteres IV de por lo menos 18 mm en venas periféricas,

con suero lactato Ringer, mientras se cruza sangre.

Si perdiò más de 750 ml hay que poner sangre entera.

Si hay hemorragia muy profusa y no da tiempo a cuzar sangre se pondrá O negativo.

Si sangra una extremidad, es de elección la presión digital, no el torniquete.


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DDD... VVVaaalllooorrraaaccciiióóónnn GGGeeennneeerrraaalll

Valoración de la incapacidad neurológica: Está indicada una breve exploración para determinar la gravedad del

daño neurológico. Se incluye el cálculo de la Glasgow Coma Scale, que es un método para vigilar la evolución de

la incapacidad neurológica y establecer el pronóstico para la recuperación futura.

Exploración completa: para diagnosticar otras posibles lesiones. Se realizan estudios analiticos y radiológicos

apropiados. Posteriormente, si es necesario, se colocan más catéteres intravenosos, sondas (nasogástrica, de

Foley) y otros dispositivos para monitorización. Se establece un plan de tratamiento por prioridades en base a

estos datos iniciales.

3. TTTRRRAAATTTAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO DDDEEE LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS EEESSSPPPEEECCCÍÍÍFFFIIICCCAAASSS...

Se exponen las lesiones por orden de prioridad en su tratamiento.

AAA... TTTrrraaauuummmaaatttiiisssmmmooosss tttooorrráááccciiicccooosss

DE LA PARED TORÁCICA

Las maniobras urgentes simples como el control de la via respiratoria y la toracostomia con sonda constituyen un

tratamiento eficaz en la mayoría de las víctimas de traumatismo torácico.

Fracturas costales: son la lesión torácica más frecuente. El sintoma principal es el dolor durante la inspiración. Se

realiza una Rx torácica para descartar otras lesiones intratorácicas y no sólo para identificar la fractura costal.

Administración de narcóticos, bloqueo de nervios intercostales y administración de relajantes musculares.

Torax inestable: puede ser necesaria la intubación endotraqueal con ventilación mecánica. La taquipnea, la hipoxia

y la hipercapnia son indicaciones para la intubación y ventilación mecánica.

Contusión pulmonar: se produce una obstrucción respiratoria circunscrita. La ventilación con presión positiva al

final de la espiración es de utilidad para restablecer la capacidad residual funcional y reducir los cortocircuitos

intrapulmonares. Se debe evitar la administración excesiva de liquido.

Neumotorax: la liberación inmediata de un neumotórax a tensión salva la vida del paciente por lo que

prácticamente todo neumotórax traumático debe tratarse mediante una toracostomia con sonda conectada a

drenaje hacia agua.

Hemotorax: se produce en cierto grado casi en todo paciente con un traumatismo torácico importante. Una Rx

torácica con el paciente en bipedestación revela la acumulación intratorácica de un volumen minimo de 200 mL

de sangre, pero una radiografia en posición supina puede pasar por alto acumulaciones de hasta un litro. Se

produce hemostasia espontánea en todas las lesiones, excepto en las hiliares centrales o en las arterias

intercostales y las mamarias internas. Se efectúa de inmediato pleurostomia con sonda mediante una sonda

torácica colocada en el sexto o el séptimo espacio intercostal a nivel de la linea mesoaxilar. Una hemorragia

torácica inicial de más de 1500 mL (30 por 100 del volumen sanguineo) o una pérdida de sangre continuada de

250 mL (5 por 100 del volumen sanguineo) durante tres horas consecutivas constituyen en general indicación para

una toracotomia exploradora.

TRAUMATISMOS TRAQUEALES Y BRONQUIALES

Son infrecuentes.


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Clínica: hemoptisis significativa, hemoneumotórax, crepitación subcutánea e insuficiencia respiratoria; enfisema

mediastinico y cervical profundo; o neumotórax con fuga de aire masiva.

Tratamiento urgente: insertar una cánula endotraqueal (mediante control endoscópico) hasta un punto más allá de

la lesión para facilitar la ventilación y evitar la aspiración de sangre. Se requiere la pleurostomia con sonda en

caso de hemotórax o neumotórax. Casi siempre está indicada la reparación quirúrgica primaria.

CORAZÓN Y AORTA

Contusión miocárdica: golpe directo en el esternón con magullamiento cardiaco consecutivo. La arritmia es la

manifestación más frecuente. Es necesaria la monitorización cardiaca durante 24 horas cuando existen

alteraciones electrocardiográficas o cuando se sospecha una contusión importante. El tratamiento de la contusión

miocárdica es de mantenimiento.

Taponamineto cardíaco: sólo en un 33% se observa la triada clásica de Beck, (distensión de las venas del cuello,

apagamiento de los ruidos cardiacos e hipotensión). El pulso paradójico es todavia menos frecuente. La

pericardiocentesis ayuda al diagnóstico y a la vez es una medida terapéutica de carácter temporal. Es

recomendable la ecocardiografia antes de la pericardiotomia abierta si se puede realizar de inmediato. Si el

paciente se encuentra en situación de extrema gravedad, debe efectuarse una toracotomía urgente con

pericardiotomia y reparación cardiaca.

Aorta: la rotura de la aorta torácica es la lesión más grave secundaria a traumatismo torácico contuso. La mayoria

fallecen de inmediato por exanguinación, pero en cerca del 20 por 100 de los casos el tejido periaórtico contiene

de forma temporal el hematoma. Un ensanchamiento de la sombra mediastinica debe ser motivo para realizar de

inmediato una angiografia.

DIAFRAGMA Y ESÓFAGO

Laceraciones diafragmáticas: los traumatismos penetrantes o contusos producen herniación a través del

diafragma y ambos requieren reparación, aun cuando las heridas penetrantes sean pequeñas. No siempre ocurre de

inmediato la herniación de las visceras. La mayoria de estos pacientes presentan lesiones intraabdominales

concomitantes.

Perforación esofágica: produce dolor torácico extremo con evolución lenta de fiebre varias horas después,

regurgitación de sangre, disfonia, disfagia o dificultad respiratoria. Rx: aire en el mediastino y ensanchamiento

mediastinico, presencia de cuerpo extraño, derrame pleural o hidroneumotórax. Requiere desbridamiento

inmediato, cierre con sutura y drenaje.

BBB... TTTrrraaauuummmaaatttiiisssmmmooosss AAAbbbdddooommmiiinnnaaallleeesss

El lavado peritoneal diagnóstico es el estudio fundamental para el diagnóstico de las lesiones intraperitoneales en

sujetos traumatizados con múltiples lesiones.

La TAC es útil para valorar el abdomen del paciente hemodinómicamente estable y para estudiar el retroperitoneo.

Si hay alguna duda respecto a la posibilidad de una lesión intraabdominal, la laparotomía exploradora sigue

siendo el mejor método para la valoración y el tratamiento.

BAZO:

Es el órgano intraabdominal que se lesiona con mayor frecuencia.


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Se debe considerar la reparación esplénica o el tratamiento no quirúrgico. La esplenorrafia (reparación) se debe

considerar en lesiones de cualquier zona del bazo excepto en la hiliar central. Es posible que no sea conveniente

salvar el bazo si sólo se va a conservar un 50 por 100 o menos del parénquima esplénico.El tratamiento no

quirúrgico en determinados pacientes pediátricos con lesiones esplénicas aisladas es aceptable.

HÌGADO

Es el segundo órgano que se lesiona con mayor frecuencia en los traumatismos contusos y entre los órganos

abdominales es el primero en frecuencia que sufre lesiones en los traumatismos penetrantes.

Más del 50 por 100 de todas las lesiones hepáticas no sangran en la exploración inicial, en tanto que el 20 por 100

más se puede tratar mediante ligadura con sutura directa, cauterio o agentes hemostásicos.

Las laceraciones hepáticas no se cierran mediante sutura debido a que predispone a los abscesos hepáticos y a la

hemobilia. En todos los casos debe aplicarse drenaje con succión cerrada.

Nunca se debe ligar la arteria hepática propia. Raras veces es necesaria la resección de parénquima hepático

después de traumatismos del higado.

ESTÓMAGO

La mayoría se debe a traumatismo penetrante. También puede ser yatrógena por una cánula de ventilación

colocada en esófago.

Ante la sospecha de perforación hay que hacer laparotomía.

Casi todas las lesiones gástricas se tratan con desbridamiento y cierre de planos.

INTESTINO DELGADO

Se produce su lesión en el 50% de los traumatismos abdominales penetrantes y en el 5-15% de los contusos.

Es obligada la laparotomía.

Se suturan las laceraciones en un sòlo plano si son leves y se reseca el tramo afecto si son graves.

COLON Y RECTO

Se hará reparación primaria en el paciente estable sin antecedentes de hipotensión, con contaminación mínima,

irrigación del colon intacta y pocas lesiones concomitantes.

Las lesiones del hemicolon izdo se tratan por resección con colostomía terminal proximal. También se hará así en

las lesiones del recto.

DUODENO:

El diagnóstico de sospecha se hará mediante determinación de amilasa sérica cada 6 horas. Se confimará la

sospecha mediante una serie gastroduodenal con gastrografín o TAC.

Se suele poder reparar las heridas de forma primaria. Los hematomas duodenales no requieren intervención

quirúrgica.

PÁNCREAS:

La máxima prioridad en el tratamiento del traumatismo pancreático debe ser el control de la hemorragia y la

reparición de las lesiones intestinales para limitar la contaminación bacteriana.

Se sospechará lesión pancreática por el aumento de la amilasa en suero (lo que solo ocure en el 16% de las

lesiones pancreáticas penetrantes) o en lavado peritoneal y por la inspección tras laparotomía.


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Se tratarán por control de la hemoragia, desbridamiento del tejido pancreático desvitalizado, drenaje externo y

conservación de la mayor cantidad posible de tejido pancreático funcionante.

VASOS ABDOMINALES MAYORES

Las lesiones de más alta mortalidad son: aorta, vasos mesentéricos superiores y vasos ilíacos.

El objetivo terapeutico primario es el control rápido de la lesión, ya que la mayoría de estos pacientes entran en

estado de Shock.

CCC... SSSiiisssttteeemmmaaa UUUrrriiinnnaaarrriiiooo

La presencia de hematuria no es diagnóstica de lesión importante del sistema urinario, mientras que la ausencia de

ésta no significa necesariamente que no exista una lesión significativa.

Los signos de una lesión de la porción baja de las vias urinarias son la presencia de sangre en el meato urinario,

una próstata alta o desplazada que no puede palparse en el tacto rectal, retención urinaria, distensión de la vejiga o

tenesmo. Cuando se observan estos signos, está indicada una pielografia intravenosa antes de intentar insertar

una sonda de Foley.

Ante la presencia de lesión por aplastamiento de la pelvis se hará una cistouretrografia retrógrada para valorar

la lesión de la vejiga o de la uretra, aun cuando no exista sangre en el meato.

El signo más especifico de lesión de la parte alta de las vias urinarias es la hematuria macroscópica o

microscópica. Si éste requiere tratamiento quirúrgico urgente por lesiones concomitantes, se realiza una urografia

excretora de «un disparo» mediante la inyección intravenosa rápida de 60 mL de medio de contraste de alta

densidad y se toma una radiografia simple del abdomen y de la pelvis al cabo de uno a cinco minutos. En el

paciente estable hemodinámicamente, la urografia excretora o la TC con contraste son métodos eficaces para

valorar las vias urinarias. Si se demuestra la presencia evidente de un solo rinón o la falta de función de un

segmento de éste, es necesaria la arteriografia de forma inmediata.

DDD... TTTrrraaauuummmaaatttiiisssmmmooosss pppééélllvvviiicccooosss

Las fracturas de la pelvis son la tercera lesión más frecuente de accidentes con vehiculos de motor.

Exploración: se inicia mediante la compresión anteroposterior y lateral para valorar la inestabilidad y el dolor. Se

efectúa una exploración rectal y vaginal para valorar la presencia de sangre, fragmentos óseos, laceraciones de la

mucosa y situación de la próstata en el hombre.

Los objetivos terapéuticos son el control de la hemorragia, la fijación esquelética y el tratamiento de las lesiones

concomitantes. Si los requerimientos de sangre a causa de un hematoma pélvico son superiores a cuatro o seis

unidades, está indicada la evaluación angiográfica o la fijación esquelética urgente.

EEE... TTTrrraaauuummmaaatttiiisssmmmooosss dddeeelll SSSNNNCCC

CRÁNEO Y CEREBRO

Los dos principios básicos en la atención inicial son:

1. valoración de la gravedad de la lesión:

2. protección del cerebro para que no se lesione mas, hasta que se establezca el diagnóstico definitivo y se

aplique el tratamiento.


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Valoración de la gravedad de la lesión: se determina en menos de un minuto mediante la valoración de tres

factores: nivel de conciencia, función pupilar y debilidad lateralizada de las extremidades.

− Nivel de conciencia: mediante la Escala del Coma de Glasgow (ECG), que valora la apertura de la

hendidura palpebral, la respuesta motora y la respuesta verbal.

− Función pupilar: mediante la determinación de su tamaño, la simetria y la respuesta a la luz. Exista o no

lesión ocular, toda asimetria pupilar mayor de 1 mm debe atribuirse a lesión intracraneal mientras no se

demuestre lo contrario. Con pocas excepciones, la pupila más grande es la del lado de la lesión ocupante

de espacio.

− Debilidad lateralizada de la extremidad: se detecta comprobando la capacidad motora en los pacientes que

pueden cooperar u observando la simetria del movimiento en respuesta al estimulo doloroso. A medida que

aumenta la gravedad de la lesión, resulta más difícil reconocer la debilidad lateralizada y son más

importantes las diferencias pequeñas.

Cualquiera de los siguientes criterios sugiere lesión grave:

− calificación en la ECG < 10;

− disminución en la calificación de ECG de tres o más, cualquiera que haya sido la calificación inicial;

− asimetria pupilar > 1 mm, independientemente de calificación de la ECG

− debilidad lateralizada de la extremidad independientemente de la calificación de la ECG

− depresión notable de las fracturas craneales, y

− traumatismos craneales abiertos con exposición del cerebro.

Protección frente a un agravamiento de la lesión: el aporte adecuado de oxigeno al cerebro es el objetivo primario

para la prevención de un agravamiento de la lesión. Es necesario mantener la presión de perfusión cerebral en

valores superiores a 40 mm Hg mediante la restitución adecuada de liquido y sangre, evitando a la vez la

sobrecarga de volumen. Aún después de periodos relativamente breves de isquemia, el cerebro responde a la

reperfusión en forma patológica con edema cerebral inmediato y grave, y con aumentos notables en la PIC. El

mejor tratamiento de la hipertensión intracraneal en las primeras fases de la lesión consiste en la hiperventilación

controlada para lograr valores de PCO2 entre 20 y 25. También es útil la reducción del edema cerebral mediante

diuréticos o agentes hiperosmóticos.

Tratamiento definitivo: se inicia con el diagnóstico definitivo, que se establece sólo mediante TAC. Se debe

realizar tan pronto como se haya logrado la estabilidad cardiorrespiratoria y en la radiografia lateral de la columna

cervical no se demuestra fractura o luxación. Las lesiones focales con un efecto de masa significativo requieren

evacuación quirúrgica; los pacientes con lesión cerebral difusa deben ingresar en la UCI, con monitorización de

la presión intracraneal

VÉRTEBRAS Y MÉDULA ESPINAL

Todos los pacientes con traumatismo cerrado deben tratarse al principio como si tuvieran una lesión de la médula

espinal.

Se deben efectuar exploraciones de seguimiento durante la hospitalización del paciente traumatizado cuando éste

se queja de dolor en el dorso o en el cuello, si se desarrolla debilidad, entumecimiento o pérdida del control de las

extremidades o los esfinteres, o si sólo se realizaron Rx de detección durante la valoración para el ingreso.

Un paciente con lesión completa de la médula espinal no presenta función motora o sensorial distal.


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Casi en todas las lesiones incompletas de la médula espinal se conserva la función de ciertas zonas motoras y

sensoriales, en vez de presentarse el cuadro tipico de lesión parcial. La falta de afectación de la región sacra puede

ser la única evidencia de que la parálisis no es completa. La evolución natural de las lesiones incompletas de la

médula es la mejoria. Si se produce deterioro, son convenientes el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de

urgencia. La TAC y la RMN son de utilidad para definir con mayor detalle la lesión de la médula espinal y de la

columna en el paciente hemodinámicamente estable.

TRAUMATISMOS DEL CUELLO

Las heridas penetrantes que entran a través del triángulo anterior o del músculo estemocleidomastoideo tienen

una gran probabilidad de lesionar de forma significativa vasos, vias respiratorias o esófago. La parte anterior del

cuello se divide además en tres zonas definidas por planos horizontales:

− Zona I: parte baja del cuello; son las que tienen mayor mortalidad porque pueden dañar estructuras

vasculares importantes e intratorácicas.

− Zona II: parte media del cuello; son las más frecuentes y las que tienen la mortalidad más baja. En general

es evidente la lesión grave y rápidamente se logra la exposición de las estructuras vitales.

− Zona III: parte alta del cuello; pueden lesionar la porción distal de la arteria carótida, las glándulas salivales

y la faringe. Es difícil la exposición quirúrgica.

Las heridas en el triángulo posterior raras veces afectan al esófago, las vias respiratorias o estructuras vasculares

importantes.

Las heridas que no atraviesan el músculo subcutáneo se consideran superficiales y no requieren una valoración

extensa. Las heridas que lo atraviesan obligan a la hospitalización con exploración quirúrgica inmediata.

TRAUMATISMOS MÁXILOFACIALES

A menudo afecta a la parte alta de las vias respiratorias y produce hemorragia de dificil control que obliga a la

reanimación inicial de la victima del traumatismo. El control definitivo de la via respiratoria es dificil cuando

existen lesiones faciales y siempre hay que estar preparado y equipado para llevar a cabo una traqueotomia de

urgencia.

En la exploración inicial del paciente se incluye la palpación de todos los rasgos faciales externos, la valoración de

la actividad de los músculos oculares y el examen de la agudeza visual.Seguidamente se hace una TAC.

El tratamiento de las lesiones hemorrágicas faciales se hará con taponamiento y si no responde a estas medidas se

hará valoración angiográfica y embolización inmedaita si se han lacerado algunas de las arterias maxilares

internas o la carótida interna.

FFF... TTTrrraaauuummmaaatttiiisssmmmooosss dddeee lllaaasss EEExxxtttrrreeemmmiiidddaaadddeeesss yyy VVVaaasssooosss pppeeerrriiifffééérrriiicccooosss

ESTABILIZACIÓN PRECOZ DE LAS FRACTURAS

La hemorragia debida a ruptura masiva o transección de vasos sanguineos mayores constituye la única situación en

la cual las lesiones de la extremidad ponen en riesgo inmediato la vida del paciente. Sin embargo,las fracturas de

múltiples huesos largos ejercen un impacto adverso sobre la supervivencia después de las lesiones.

La fijación precoz de las fracturas de huesos largos disminuye la frecuencia del sindrome de insuficiencia

respiratoria progresiva del adulto, el sindrome de embolia grasa y el desarrollo ulterior de septicemia y fracaso

orgánico múltiple.


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TRAUMATISMOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Los principios del tratamiento son el desbridamiento del tejido desvitalizado, restablecimiento de la

vascularización adecuada y protección apropiada de las estructuras vitales, como nervios, vasos sanguineos,

tendones y otros tejidos blandos sujetos a desecación.

En todas las laceraciones y lesiones penetrantes de las extremidades se debe efectuar lavado y desbridamiento

meticuloso.

En los pacientes con heridas propensas al tétanos se debe valorar el estado de inmunización y aplicar el

tratamiento correspondiente.

El restablecimiento de la vascularización de una extremidad lesionada tiene prioridad, ya que unas pocas horas de

isquemia producen necrosis de los tejidos y dan como resultado la amputación subsiguiente. Los signos clásicos

de afectación vascular son dolor, palidez y ausencia de pulso

TRAUMATISMOS DE LOS VASOS PERIFÉRICOS

Las lesiones vasculares dan lugar a un espasmo arterial significativo en las cercanias de la lesión, lo disminuye el

flujo sanguineo en la extremidad con mejoria de forma espontánea.

Se hará valoración angiográfica o no invasiva (ecografia Doppler) de las heridas cercanas a vasos mayores.

Las lesiones vasculares se asocian a menudo a fracturas de huesos largos en la parte distal de la pierna. La

luxación con fractura a nivel de la rodilla conlleva a menudo una lesión combinada de la arteria y la vena

popliteas, y siempre debe considerarse la arteriografia en los pacientes con luxación flotante o posterior de la

rodilla. El traumatismo vascular popliteo tiene particular gravedad y es motivo de amputación con mayor

frecuencia que cualquier otra lesión arterial.


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VV.. CCIINNTTUURRÓÓNN EESSCCAAPPUULLAARR

1. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN EEESSSTTTEEERRRNNNOOO---CCCLLLAAAVVVIIICCCUUULLLAAARRR

CLASIFICACIÓN:

Ventral o preesternal (lo más frec)

Dorsal o retroesternal: las más complicadas por amenazar la tráquea y el troncobraquiocefálico por compresión.

Craneal o supraesternal: muy rara

CLÍNICA:

Edema, hemorragia y dolor. Procidencia extremo clavicular en las preesternales.

TRATAMIENTO:

Ortopédido (lo más frec): vendaje en 8 durante 4-5 semanas.

Quirúrgico: reducción + aguja Kirschner en las siguientes indicaciones:

− Luxación inestable tras la reducción

− Luxación Irreductible

− Deportistas

− Trabajadores fuerza.

2. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN AAACCCRRROOOMMMIIIOOO---CCCLLLAAAVVVIIICCCUUULLLAAARRR

EPIDEMIOLOGÍA:

Mujeres menores de 50 años.

ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Grado I: Rotura cápsula + ligamento acromio-clavicular, con indemnidad de los ligamentos conoide y trapezoide

Es una subluxación.

Grado II: Rotura ligamentos conoide y trapezoide. Es una luxación.

Grado III: Añade roturas musculares y/o ligamentosas.

CLÍNICA:

Signo de la tecla: al hacer presión craneocaudal sobre la zona desaparece el releive en escalón que había tras la

fractura y se oye un chasquido. Al levantar el dedo, vuelve a su lugar.

En la luxación además desaparece el triángulo supra e infraclavicular, con asimetría de los muñones del hombro.

Par distinguir la subluxación de la luxación: al coger un peso con el brazo afecto, en la subluxación no aumenta la

separación de los extremos, y en la luxación sí.

TRATAMIENTO:

Ortopédico: vendaje de Robert-Jones o Vendaje Velpeau. Indicaciones:

− Grado I

− Grado II y III en enfermos poco activos o > 50 años.

Quirúrgico


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− Resección extremo clavicular: si hay artrosis residual, se busca un efecto estético o hay dolor

− Reconstrucción ligamentos y aguja de Kirschner.: en jóvenes y enfermo activo.

− Ligamentoplastia sintética: en lesiones inveteradas (< 8 semanas).

3. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAA DDDEEE CCCLLLAAAVVVÍÍÍCCCUUULLLAAA:::

EPIDEMIOLOGÍA:

10-15% todas fracturas. Son las fracturas más frecuentes

40% fracturas miembro superior.


Tercio interno (5%): sin desplazamiento porque no se lesionan los elementos de sujeción.

Tercio medio (75%): suele haber acabalgamiento interfragmentario. El fragmento medial asciende por el ECM y

el lateral desciende por gravedad y deltoides

Tercio externo (20%). No suele producir desplazamientos. Puede ser:

− Fractura inserción ligamento conoide-trapezoide.

− Fractura entre articulación y ligamento.

− Fractura conminuta o de Latarjet.

CLÍNICA:

Recién nacido: dolor.

Resto: actitud de Desault: mano en la muñeca enferma, codo en 90º y cabeza inclinada hacia la fractura.

Asimetría de los hombros, relieve en el triángulo supraclavicular y equimosis a las 72 horas..

TRATAMIENTO:

En el niño:

− Si es pequeño: vendaje toracobraquial en adducción para disminuir el dolor

− Si es mayor: vendaje en 8 o cabestrillo. Cura en 3-4 semanas. Aparece un bulto por callo hipertrófico.

En el adulto:

− Ortopédico: reducciòn por tracción hacia atrás, arriba y afuera o por relajación espontánea de la

musculatura en la cama (métodos de Couteau y Rieneau). Vendaje en 8 en abducción para evitar la

compresión.

− Quirúrgico: solo para fr completas desplazadas irreductibles (por rotura de ligamentos

coracoclaviculares) o complicaciones. Aguja intramedular o placa: hay riesgo de pseudoartrosis

COMPLICACIONES

Lesión del paquete vasculonervioso

Callo hipertrófico por acabalgamiento de los fragmentos: si amenaza la piel se reduce por cirugía.

Complicaciones de la cirugía: rigidez de hombro, pseudoartrosis.

4. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAA DDDEEELLL OOOMMMOOOPPPLLLAAATTTOOO

Se da en politraumatizados. Es el 1% de todas las fracturas. Recibe todas tratamiento conservador.


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CUERPO DE LA ESCÁPULA

Mecanismo: por aplastamiento contra la parrilla costal. Unido a fr costales y de clavícula.

AP: pueden ser supraespinosas, infraespinosas ext e internas. Todas ellas completas, incompletas o conmunutas.

Clínica: dolor intenso que aumenta con retropulsión del brazo. Signo de Comolli: tumefacción de igual forma que

la escápula. Es patognomónico.

Tratamiento: no se reducen. Solo se inmovilizan parcialmente:

− Vendaje de Dujarrier: toracobraquial 45º abducción y algodón en axila. 15 días.

− Vendaje de Watson-Jones: esparadrapos cruzados en X por delante y detrás del torax, y brazo en

cabestrillo. 15 días.

CUELLO O ANGULO EXTERNO:

Mecanismo: caida sobre cara externa del muñón del hombro

AP: son las más frec. No suele haber grandes desplazamientos.

Clínica: equimosis de Hemequin: equimosis en herradura desde cara interna del brazo a externa del torax.

Aparece el 2º-3º día. No se mueve el brazo.

Tratamiento:

− Fr sin desplazamiento: vendaje toracobraquial con 80º abducción y 40º antepulsión con tracción. 3

semanas, después cabestrillo.

− Con desplazamiento: reducir e inmovilizar de igual forma.

CAVIDAD GLENOIDEA

Mecanismo: caida sobre cara lateral del muñón del hombro

AP: se rompe la cavidad glenoidea de forma estrellada. Compromote la articulación.

Clínica: hemartrosis y tumefacción del hombro. Impotencia funcional completa del brazo.

Tratamiento: cabestrillo o Dujarier 3 semanas

APOFISIS CORACOIDES

Mecanismo: puñetazo o contracción muscular al vacío.

AP: con o sin desplazamiento. Si lo hay es hacia abajo. Puede fracturarse en el cuello o en la base.

Clínica: dolor selectivo a la palpación. Impotencia del biceps braquial.

Tratamiento: codo en pronación y flexión de 90º. 3 semanas.

ACROMION

Mecanismo: por trauma directo craneocaudal o asociada a luxación supraglenoidea.

AP: con/sin desplazamiento. Si lo hay es hacia abajo.

Clínica: impotencia funcional de la articulación del hombro

Tratamiento: reducción por presión + vendaje de Robert-Jones 3 semanas.

COMPLICACIONES

Hombro congelado y periartritis escapulohumeral, en ancianos con fr de cuello y glenoides.


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VVII.. LLUUXXAACCIIÓÓNN DDEELL HHOOMMBBRROO

Es la pérdida de relación permanente y completa de la cabeza del húmero con la cavidad gelnoidea de la escápula.

Supone un 60% de las luxaciones, siendo raras en niños y ancianos.

Causas de esta frecuencia:

Desigualdad de los extremos del húmero y escápula: no hay un encajamiento perfecto en la articulación

Gran movilidad y amplitud de la cápsula para permitir los movimientos

Variedad de movimientos

1. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN TTTRRRAAAUUUMMMÁÁÁTTTIIICCCAAA AAANNNTTTEEERRRIIIOOORRR

Es la más frecuente.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Lesión antero-inferior: la más frecuente

− 85% lesión de Bankart: desinserción antero-inferior del rodete fibrocartilaginoso del reborde óseo.

− 15% rotura cápsula.

Lesión postero-superior

− Rotura del manguito de los rotadores.

− Luxación-fractura del macizo troquiteriano.

− Fractura de Brocca: por impresión de la parte posterior de la cabeza.

CLÍNICA:

Hombro en charretera. Depresión en hachazo por prominencia del acromion

Brazo en abducción y rotación externa.

Signo de Dugal: no se puede poner en contacto la cara interna del codo y el costado.

Signo de la regla de Hammilton: con una regla podemos tocar el epicóndilo y el acromion a la vez.

COMPLICACIONES:

Lesión arteria o/y vena axilar.

Estiramiento plexo braquial: sobre todo del cordón posterior.

Lesión N. Circunflejo (es la más frec): parálisis del deltoides y anestesia de la cara externa de la parte superior

del brazo. Tratamiento: expectativo.

TRATAMIENTO:

Maniobras de reducción.

− Por reposición directa

o Por tracción

Maniobra de Stimson. Brazo colgado mesa.

Maniobra de Halgaine: Tracción + abducción progresiva suave.

o Por báscula

Maniobra de Hipócrates: presión con talón en la axila y tracción hacia sí.


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− Por reposición indirecta: Maniobra de Kocher: (TREADRI)

o Tracción del eje

o Rotación externa de 80º

o Adducción, llevando el codo hacia la línea media

o Rotación interna: se oirá un chasquido si la reposición es correcta.

Inmovilización: brazo en adducción y antepulsión con vendaje Velpeau

2. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN EEERRREEECCCTTTAAA:::

Es la luxación inferior o subglenoidea. El brazo se mantiene perpendicular al cuerpo o en mastil. Se harpá reducción por

tracción del eje y adducción progresiva.

3. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN SSSUUUPPPEEERRRIIIOOORRR:::

Rotura concomitante acromión.

4. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN IIINNNTTTRRRAAATTTOOORRRÁÁÁCCCIIICCCAAA:::

Muy infrecuente.

Puede producir el Sd de la impactación del munñón del hombro, que está formado por:

− Fr de la escápula

− Fr de clavícula

− Fr de las costillas altas

− Luxación intratorácica glenohumeral

Es muy grave por asociarse a trauma torácico. Mal pronóstico para la función del hombro.

5. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN IIIRRRRRREEEDDDUUUCCCTTTIIIBBBLLLEEE:::

Puede estar causada por:

Rotura del manguito de los rotadores que se interpone en cavidad articular.

Aspiración cápsula en la articulación.

Interposición del tendón largo del biceps.

Encastramiento de la cabeza humeral en el reborde glenoideo.

− Lesión de Hill Sachs: anterior.

− Lesión de Mc-Laughlin: posterior.

El tratamiento ha de ser siempre quirúrgico.

6. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN IIINNNVVVEEETTTEEERRRAAADDDAAA:::

Concepto: luxación de más de 3 semanas de evolución sin reducción.

CLÍNICA: dolor e impotencia funcional.

Tratamiento:

− Reciente (menos 3 meses): reducción por maniobra directa.

Contraindicada maniobra de Kocher.

− Antigua (mas 3 meses): quirúrgica.


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7. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN RRREEECCCIIIDDDIIIVVVAAANNNTTTEEE AAANNNTTTEEERRR... DDDEEELLL HHHOOOMMMBBBRRROOO

Desgarro de la cápsula por el borde anterior del anillo glenoideo con la superficie articular de la cabeza dentada.

Tratamiento:

− Procedimiento de Putti-Platt: fruncimiento del músculo subescapular para limitar la rotación externa.

− Operación de Bankart: reinserción de la cápsula por delante del reborde glenoideo.


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VVIIII.. FFRRAACCTTUURRAASS HHÚÚMMEERROO

1. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDEEE LLLAAA EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD PPPRRROOOXXXIIIMMMAAALLL...

Son aquellas fr que recaen por encima de la inserción del músculo pectoral mayor. Son más frec en las mujeres ancianas

y en la 2ª infancia-adolescencia.

AAA... CCClllaaasssiiifffiiicccaaaccciiiooonnn:::

Fr supratuberositarias: de la cabeza (parcelaria o conminuta) y del cuello anatómico (A)

Fr pertuberositarias: del troquiter y del troquín (B)

Fr subtuberositarias: infratuberositarias y del cuello quirúrgico (C)

Fr-luxación: fr del cuello quirúrgico + luxación extra o subcoracoidea de cabeza humeral

Desprendimientos epifisarios traumáticos agudos: a partir de 9-10 años

BBB... FFFrrr... dddeeelll cccuuueeellllllooo aaannnaaatttóóómmmiiicccooo:::

Es una fr intra-articular . Tiene gran riesgo de necrosis avascular.

Tratamiento:

− Engranada: inmovilización.

− Desplazada:

o > 60 años: artroplastia.

o < 60 años: Reducción ortopédica y fijación percutánea.

CCC... PPPaaarrrccceeelllaaarrriiiaaa ooo pppeeerrrtttuuubbbeeerrrooosssiiitttaaarrriiiaaa:::

DEL TROQUITER:

Grado I: Desinserción del supraespinoso. Tratamiento quirúrgico.

Grado II: Desinserción del supra e infraespinoso. Tratamiento quirúrgico.

Grado III: Se desprende todo el troquiter. Si no está desplazado (que es lo más habitual) se recomienda no

inmovilizar y realizar ejercicios para restablecer la función..

DEL TROQUIN:

Asociada a luxación posterior.

Tratamiento: Quirúrgico.

DDD... CCCuuueeellllllooo qqquuuiiirrrúúúrrrgggiiicccooo

Es la más frec de las de la extremidad superior del húmero


Desde inserción rotadores hasta pectoral mayor.

Engrandas (lo más frec) Si es por abducción: mayor riesgo de lesión neurovascular.

Desplazadas (luxación rotatoria)


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CLÍNICA:

La fr puede pasar fácilmente inadvertida si está fijamente enclavada, ya que el paciente suele ser capaz de usar el

brazo en cierta extensión sin tener dolor. Se sospechará por la naturaleza del traumatismo (caida sobre el codo o

mano) en una anciana.

A los pocos días se presenta el hematoma de Hennequin.

TRATAMIENTO:

Engranada con menos de 45°: inmovilización. Esto es lo más frec. Se deberán inmovilizar lo menos posible en

personas > 50 años, ya que la rigidez del hombro se presenta ya con 15 días de inmovilización. Por tanto lo más

indicado es un cabestrillo y movimientos activos del hombro que no causen dolor.

Engranada con más de 45° o fractura con 2-3 fragmentos desplazados: reducción por maniobra de Boehler.

− Tracción más ligera antepulsión.

− Adducción y contrapresión de cabeza.

− Relajación de la tracción.

Irreductible o inestable: Osteosíntesis.

Fractura de 3-4 fragmentos desplazados o Fractura-luxación

− < 50 años reducción

− > 50 años prótesis.

Necrosis avascular

− < 50 años artrodesis.

− > 50 años prótesis.

EEE... EEEpppiiifffiiisssiiiooollliiisssiiisss

Desprendimiento de la epífisis que se a los 11-17 años.

El tratamiento es con vendaje de Dujarier durante 3 semanas. Si hay desplazamiento es necesaria la reducción bajo

anestesia general.

FFF... CCCooommmpppllliiicccaaaccciiiooonnneeesss dddeee lllaaasss fffrrr... dddeee lllaaa eeexxxtttrrreeemmmiiidddaaaddd sssuuupppeeerrriiiooorrr:::

Neuropraxia del N circunflejo con parálisis reversible del deltoides

Sd del supraespinoso o del arco doloroso: por fr del troquiter. Se manifiesta por un Sd del hombro doloroso. Se

harán ejercicios activos prolongados o escisión del acromion si no cede.

2. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDEEE LLLAAA DDDIIIAAAFFFIIISSSIIISSS FFFEEEMMMOOORRRAAALLL

Fracturas del segmento del húmero comprendido entre el borde superior de la inserción del pectoral mayor hasta el

borde superior de la inserción del supinador largo. La localización más frec es el tercio medio

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Trauma directo: caida sobre la cara externa del brazo: produce fr transversales o conminutas. La mayoría de las

veces son expuestas de fuera a dentro y con lesión del N radial.

Trauma indirecto:


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− Por flexión del hueso: fr oblicuas que perforan de dentro a fuera. Unión de 1/3 medio con 1/3 distal

− Por torsión: fr espiroideas, que pueden lesionar el N. Radial. En unión de 1/3 medio con 1/3 distal.

− Por contractura muscular: fr transversales, por debajo de inserción del deltoides.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Fr entre pectoral mayor y deltoides: Fr de Banaldi

− Fragmento proximal: en adducción y rotación interna por el pectoral mayor

− Fragmento distal: en rotación interna y abducción por actitud del paciente

Fr por debajo del deltoides:

− Fragmento proximal: en abducción

− Fragmento distal: en adducción y rotación interna por músculos toracobraquiales

CLÍNICA

Actitud: brazo colgando, codo flexionado y mano en la muñeca contraria

Tumefacción más o menos intensa y deformidad en las desplazadas. Dolor selectivo, crepitación y movilidad

impropia en la zona. Inspeccionar siempre los pulsos.

TRATAMIENTO:

Incruento: el de elección, salvo complicaciones

− Reducción: tracción + contratracción y corrección de la angulación

− Inmovilización:

o Fr en parte superior de diáfisis: férula en U invertida que pasa por el acromion + vendaje circular y

cabestrillo.

o Fr en tercio medio e inferior: férula en U o yeso colgante de Cadwells: el extremo proximal del

yeso se situa en el foco de la fractura, para que el peso del yeso mantenga los fragmentos alineados.

Por ello debe caminar y dormir sentado.

o Otros métodos: método anglosajón (dos férulas: una en U y otra en U invertida unidas), coprsé

toracobraquiantebraquial,etc.

Quirúrgico: indicado en:

− Politraumatizados.

− Bilaterales.

− Patológicas.

− Inestables ó irreductibles.

Se hace por enclavado intramedular o placa-tornillo que consolida a los 3 meses.

COMPLICACIONES

Vasculares: compresión, contusión o desgarro de vasos humerales. No es frecuente.

Nerviosas: N. Radial: es muy frecuente y en cualquiera de los tres grados de lesión nerviosa. Puede lesionarse

incluso tardiamente, al quedar englobado en el callo óseo.

Pseudoartrosis: por interposición de algún elemento en el foco de fractura o movilización. Es la complicación

más frecuente.


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3. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDEEE LLLAAA EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD DDDIIISSSTTTAAALLL DDDEEELLL HHHÚÚÚMMMEEERRROOO

Fracturas que recaen por debajo de la inserción superior del músculo supinador largo.

AAA... CCClllaaasssiiifffiiicccaaaccciiiooonnn:::

Supracondíleas:

− De los niños: tipo I (extensión) y tipo II (flexión) de Kocher

− De los adultos:

o De localización alta, metafisarias o supracondíleas: I y II de Kocher

o De localización baja o diacondíleas: no son propiamente supracondíleas ya que son intraarticulares.

Intercondíleas, bicondilotrocleares o fracturas en Y, V o T

Condíleas (o cóndilo externo)

− De los niños: fr separación de la epifisis condilar lateral. La más frec en niños después de la supracondílea

− De los adultos: raras

De la prominencia articular del cóndilo o del capitellum:

− Adolescentes: tipo I de Kocher-Lorenz

− Adultos: tipo II de Hahn-Steinthal

Fracturas de la tróclea (o condilo interno):

Fracturas de la epitróclea ( o epicóndilo interno): 3º en frec en niños

Fracturas del epicóndilo ( o epicóndilo externo): muy raras

Epifisiolisis traumática distal del húmero: en RN y niños pequeños

BBB... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss sssuuuppprrraaacccooonnndddiiillleeeaaasss

Aquellas fr de la extremidad inferior del húmero en las que la fractura no afecta a la articulación. Son más frec entre 4-

12 años. Son las más frec en la infancia. Raras en adultos.

CLASIFICACIÓN:

Fr incompletas o fisuras: sobre el pilar anterior

Fr completas sin desplazamiento

Fr completas y desplazadas

− Por extensión tipo I de Kocher: caida sobre la palma de la mano con el codo en hiperextensión o ligera

flexión. El fragmento distal es posterior. El fragmento proximal desciende y puede dañar la arteria humeral.

Es el tipo más frecuente

− Por flexión o tipo II de Kocher: caida sobre la región posterior del codo en flexión: fragmento procximal

hacia atrás y distal hacia delante.

Según la localización de la fractura pueden ser:

− Paraepifisarias: pasan por epicóndilo y epitróclea. Son las más frec.

− Transcondíleas: a través del pilar interno y externo

− Metafisarias: a 2-4 cm de la interlínea metafisaria.


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CLÍNICA:

Incompletas o completas sin desplazamiento: tumefacción del codo sin deformidad. A las 72 horas equimosis.

Dolor con movilidad conservada.

Tipo I de Kocher: mano en antebrazo y codo en ángulo obtuso. Signo de Kirmison: gran equimosis en zona

anterointerna del brazo junto con otra línea de equimosis transversal por la línea de fr. Al pasar unas horas sin

reducir aparecen las flictenas serosanguinolentas de Mouchet que señalan peligro inequívoco de isquemia de

Volkmann. Triángulo de Nelaton normal pero desplazado hacia atrás.

Tipo II de Kocher: mano en antebrazo y codo más flexionado. gran tumefacción del codo con poca deformidad. Es

menos peligrosa que la I.

COMPLICACIONES:

Vasculares: lesión de arteria humeral en Kocher I. Puede llevar a Isquemia de Volkmann: sospechar ante dolor

intenso, cambio de coloración de los dedos, alteraciones de la sensibilidad o ausencia de pulsos. Tto:

descompresión urgente.

Nerviosas: lesión del nervio mediano. Se recupera solo.

Deformidad por consolidación defectuosa: solo importancia estética, salvo que ocasione un cúbito valgo intenso y

lesione el nervio cubital

TRATAMIENTO::

Fr incompletas o completas sin desplazamiento: yeso braquio-antebraquio-palmar con codo en flexión de 90º y

pronación. 3 semanas

Fr completas y desplazadas: reducción incruenta, bajo anestesia general y urgente. Después inmovilización como

las anteriores.

Fr no estable tras la reducción: tracción transesquelética o aguja de Kirschner.

CCC... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss iiinnnttteeerrrcccooonnndddíííllleeeaaasss:::

Son fr con tres fragmentos: uno de ellos diafisometafisario proximal y otros dos distales, separados por el trazo de

fractura que es intraarticular. El trazo de fractura tiene forma de T o de Y y pocas veces de V.

Se presentan con mucha mayor frecuencia en adultos.

Suelen ser desplazadas. El triángulo de Nelaton y la línea de Hunter están alterados.

El tratamiento es casi siempre por reducción quirúrgica y osteosíntesis.

Complicaciones: lesión del nervio radial, lesión de arteria humeral, rigidez del codo.

DDD... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeeelll cccóóónnndddiiilllooo

Fractura articular del codo en la que el fragmento distal, aún siendo único, está formado en realidad por tres

componentes:

− El cóndilo humeral anatómico

− La vertiente lateral de la tróclea

− Una parte del pilar lateral que soporta el cóndilo.


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En los niños:

− Son las más frecuentes después de las supracondíleas.

− Es una fractura epifisaria tipo IV de Salter y Harris

− Tto: reducción si hay desplazamiento y agujas de Kirschner para mantenerla. En las no desplazadas e

incompletas solo yeso posterior con codo en angulo recto.

− Secuelas: seudoartrosis, fusión fisaria precoz que causa deformidad permanente del codo en «cola de pez» o

en cúbito valgo (cuidado con lesión del cubital)

En los adultos: menos frecuentes que en niños

− Tipo I: fractura simple con trazo de fractura por borde medial del cóndilo sin afectar la superficie articular

de la troclea. Todo igual que en las de los niños.

− Tipo II: fractura-luxación inestable. Asociada a lesión del N. Cubital. Tto: osteosíntesis con tornillo

EEE... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeee lllaaa ppprrrooommmiiinnneeennnccciiiaaa aaarrrtttiiicccuuulllaaarrr dddeeelll cccooonnndddiiilllooo

Fractura intraarticular del codo que no comprende una porción metafisaria. Son muy raras.

FFF... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeee lllaaa tttrrrooocccllleeeaaa:::

Fractura que comprende la vertiente medial de la tróclea y el pilar medial metafisario con la epitróclea.

Son muy raras y casi exclusivas del adulto.

Tto: en las no desplazadas férula posterior con codo en angulo recto y pronosupinación neutra. En las desplazadas

reducción quirúrgica y agujas o tornillos.

Complicaciones: lesión del nervio cubital.

GGG... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeee lllaaa eeepppiiitttrrróóócccllleeeaaa:::

Es la tercera en frecuencia en los niños después de las supracondíleas y condíleas.

Se trata de una avulsión epifisaria tipo I o II de Salter y Harris.

Se clasifican en 4 grados (Watson-Jones): los grados III y IV afectan casi constantemente al nervio cubital.

HHH... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeeelll eeepppiiicccóóónnndddiiilllooo

Excepcionales en niños y muy raras en adultos.

No suelen ser desplazadas.

Tto: férula posterior con codo en angulo recto.

III... EEEpppiiifffiiisssiiiooollliiisssiiisss tttrrraaauuummmááátttiiicccaaa dddiiissstttaaalll dddeeelll hhhúúúmmmeeerrrooo

Aparecen en RN por maniobras obstétricas y suelen pasar desapercibidas.

Si se dan en niños pueden ser como las supracondíleas por extensión y por flexión.

Se tratan con férula posterior con codo en 90º y antebrazo en pronación.


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VVIIIIII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS DDEELL CCOODDOO

1. LLLUUUXXXAAACCCIIIOOONNNEEESSS PPPUUURRRAAASSS DDDEEE CCCOOODDDOOO

Es la 2ª en frecuencia después de hombro (para Durán es la tercera, después de la de hombro y dedos) y la 1ª en

frecuencia en niños.

CLASIFICACIÓN

De cúbito y radio: posterior: 80-90%

Aislada de radio

Aislada de cúbito

AAA... LLLuuuxxxaaaccciiiooonnn pppooosssttteeerrriiiooorrr dddeeelll cccooodddooo

Por caida sobre la mano extendida con el brazo en extensión y abducción.

AP: desgarro del mc braquial anterior, ligamentos laterales, mc triceps y periostio en parte posterior.

Clínica: Acortamiento del antebrazo, promiencia del olécranon en parte posteiror, debajo de la piel, fosa

antecubital ocupada por paleta humeral. Línea de Hueter y triángulo de Nélaton alterados.

− Triángulo de Nelaton: con codo en flexión, la epitróclea, el epicóndilo y el vértice del olécranon forman un

triángulo en el plano frontal en la articulación normal.

− Línea de Hueter: con codo en extensión, el vértice del olécranon pasa por la línea que une epicóndilo y

epitróclea.

Tratamiento: reducción por tracción contratracción con sedación o anestesia e inmovilización con codo en 90º

durante 15 días. Si es inestable al reducción por rotura ligamentosa, se mantiene la inmovilización 3-4 semanas.

Complicaciones: en 75-80% la evolución es buena.

− Nerviosas: se puede lesionar el N mediano o el Cubital

− Vasculares: lesión de arteria humeral. Rara.

− Miositis osificante: la luxación del codo es su causa más frec. Se mantiene el dolor a pesar de la curación

de la luxación. Se diagnostica por Rx. El tratameinto es la extirpación quirúrgica del hueso neoformado.

BBB... LLLuuuxxxaaaccciiiooonnn aaannnttteeerrriiiooorrr

Muy poco frecuente. Alargamiento del brazo. Depresión en hachazo de parte posterior del codo y ocupación de fosa

antecubital por olécranon. Tto: reducción.

CCC... LLLuuuxxxaaaccciiióóónnn aaaiiissslllaaadddaaa cccaaabbbeeezzzaaa rrraaadddiiiaaalll

Más frecuentes en niños por pronación forzada.

Cabeza radial en posiciòn anterioranterior.

Tratamiento: reducción y fijación por férula.


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DDD... PPPrrrooonnnaaaccciiióóónnn dddooolllooorrrooosssaaa dddeeelll aaannnttteeebbbrrraaazzzooo

Es una subluxación de la cabeza radial

Afeccción de los niños entre 2 y 5 años que se considera como una luxación de la cabeza del radio.

Se produce al levantar al niño tirando de un brazo con antebrazo en pronación. La cabeza radial se desliza del

ligamento anular, que queda así interpuesto entre el radio y el cóndilo humeral.

El codo se mantiene en extensión, el antebrazo en pronación y el miembro pegado al cuerpo y sin moverlo.

Tto: tracción del antebrazo con supinación y flexión simultánea. Puede recidivar, pero se trata de igual forma.

2. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS --- LLLUUUXXXAAACCCIIIOOONNNEEESSS DDDEEE CCCOOODDDOOO

AAA... FFFrrraaaccctttuuurrraaa --- llluuuxxxaaaccciiióóónnn dddeee MMMooonnnttteeeggggggiiiaaa...

1% traumatismos de codo.

Concepto: Luxación anterior o posterior de la cabeza del radio + fractura diafisaria (unión del 1/3 superior con 1/3

medio, lo más frec) del cúbito con lesión del trocoide radiocubital proximal.

Clasificación

− Fr-lux de Monteggia por extensión del cúbito: fractura más o menos alta del cúbito + luxación anterior de

la cabeza radial. (85-90% de los casos)

− Fr-lux de Monteggia por flexión o invertida: fr del cúbito + lux posterior de cabeza radial

Tratamiento: reducción bajo anestesia, primero de la fractura de cúbito y después la luxacióny yeso braquio-

antebraquio-palmar con codo en 90º y posición neutra o ligera supinación, durante 12 semanas. Para las inestables

se hace osteosíntesis.

Complicaciones:

− Como todas las diafisarias de cúbito, suele producir pseudoartrosis

− Se puede lesionar el nervio interóseo posterior

BBB... FFFrrraaaccctttuuurrraaa --- LLLuuuxxxaaaccciiióóónnn cccooonnnjjjuuunnntttaaa

Concepto

− Luxación transolecraniana de ambos huesos ventral ó dorsal.

− Fractura

o Base olecranon cúbito.

o Cabeza radio (inconstante)

Tratamiento: quirúrgico. No extirpar nunca la cabeza radial hasta consolidar cúbito.

Complicaciones: rigidez postraumática.


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IIXX.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS DDEE CCUUBBIITTOO YY RRAADDIIOO

1. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS PPPRRROOOXXXIIIMMMAAALLLEEESSS DDDEEE CCCÚÚÚBBBIIITTTOOO YYY RRRAAADDDIIIOOO

AAA... CCClllaaasssiiifffiiicccaaaccciiiooonnn

Fr de la extremidad proximal del cúbito

− Fr del olécranon

− Fr de la apófisis coronoides

Fracturas de la extremidad proximal del radio:

− Fr en adultos

− Fr y desprendimientos epifisarios en niños y adolescentes

BBB... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeee lllaaa eeexxxtttrrreeemmmiiidddaaaddd ppprrroooxxxiiimmmaaalll dddeeelll cccuuubbbiiitttooo

FRACTURAS DEL OLÉCRANON:

Es una fr bastante frecuente en el adulto a partir de los 20 años. Por su situación, son frecuentes las fr abiertas y

desplazadas.

Mecanismo: por acción indirecta casi siempre: caida sobre la mano e hiperextensión del codo.

AP: practicamente siempre completas.

− Fr de la parte media: la más frec. El triceps, que se inserta en el vértice, tracciona del fragmento volteándolo

y elevàndolo. Hay hemartros

− Fr de la base: aparato ligamentoso del triceps íntegro, por lo que no hay desplazamiento.

− Fr del vértice: son raras. Se producen por arrancamiento del triceps, por lo que hay desplazamiento hacia

arriba del fragmento. Es la única extraarticular.

− Fr del pico del olécranon: fr del extremo proximal del gancho olecraniano. Es intraarticular.

− Desprendimientos epifisarios: equivalente en el niño de la fr de vértice del adulto. Son muy raras.

Clínica:

− En las no desplazadas: gran hemartros y dolor a la movilización. Se pude extender el codo contra gravedad

− En las desplazadas: tumefacción del codo muy marcada con infiltraciópn hemática subcutánea y extensa

equimosis. No se puede extender el codo contra gravedad. El triángulo de Nelaton y la línea de Hueter están

alteradas.

Tratamiento:

− No desplazadas: evacuar el hemartros por punción + férula posterior con codo en flexión de 90º durante 3-4

semanas.

− Fr desplazadas: osteosíntesis con tornillo o placa-tornillo.

FRACTURAS DE LA APÓFISIS CORONOIDES:

Suelen ser una lesión asociada a luxación posterior del codo, especialmente en adultos.

No suele aparecer en niños. Puede darse como lesión única, pero es muy raro.

AP: dos tipos:


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− Fr de la base: las más frec. El fragmento comprende todo el macizo coronoide. No suele desplazarse.

− Fr del pico de la coronoides: muy raras. No desplazada o como cuerpo libre intraarticular.

Lesiones asociadas:

− Luxación posterior del codo

− Fr de la apófisis coronoides

− Fr del extremo superior del radio, del cóndilo humeral o epitróclea.

Clínica:

− Fr de la base: tumefacción y dolor selectivo al presionar en el pliegue anterior del codo. La flexión está

limitada y duele. Si se asocia luxación del codo, se considera un signo patognomónico de la fr coronoidea la

facilidad con la que se reduce y se vuelve a luxar la articulación.

− Fr del pico: hemartros y dolor selectivo. Puede haber bloqueos articulares.

Tratamiento:

− Fr no desplazadas: punción aspirativa + férula posterior 3-4 semanas

− Fr desplazadas: intentar la reducción y férula posterior con codo en hiperflexión si es estable. Si no

osteotomía.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL RADIO

En niños:

Suele tratarse de fracturas del cuello del radio, ya que en esta época (hasta los 14 años) buena parte de la cabeza

radial es todavía cartilaginosa. Es muy rara en adultos.

Son fracturas en rodete o desprendimientos epifisarios tipo II de Salter y Harris.

La extirpación de la cabeza del radio está absolutamente contraindicada a estas edades.

Clasificación: según la inclinación de la cabeza radial con respecto a la horizontal:

− Tipo I: inclinación < 30º. Tto: No reducir. Férula posterior 2 semanas

− Tipo II: inclinación entre 30 y 60º. Reducción incruenta y férula posterior con codo en flexión y supinación

3 semanas. Si no es estable se hace la reducción quirúrgica, pero sin fijación interna. Suele dejar como

secuela el cierre precoz de la epífisis con la consiguiente angulación

− Tipo III: angulo > 60º: reducción quirúrgica y osteosíntesis con aguja. Suele producir el cierre precoz de la

epífisis.

En el adulto:

Son más frecuentes que en el niño, pero afectan a la cabeza radial, raramente al cuello.

Todas ellas son intraarticulares (salvo las de cuello)

Se asocian siempre a una lesión del cóndilo humeral (hundimiento o fractura). Puede haber avulsión de la

epitróclea o lesión del lgto colateral medial, luxación del radio o luxación posterior del codo.

Clínica: hemartros y limitación de la extensión y supinación

Puede asociarse a fr de Colles o a luxación de la radiocubital inferior. En este úlitmo caso se llama Fractura-

luxación de Essex-Lopresti.

Pude afectarse el N radial y el cubital.

Tratamiento:


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− Fr incompletas o no desplazadas: férula posterior con codo en 90º

− Fr completas desplazadas: no hay acuerdo: unos dicen que reducción quirúrgica y férula 15 días y otros que

resección completa de la cabeza radial (técnica que es de elección en las conminutas o en las grandes

desplazadas).

2. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDIIIAAAFFFIIISSSAAARRRIIIAAASSS DDDEEE RRRAAADDDIIIOOO YYY CCCÚÚÚBBBIIITTTOOO:::

AAA... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeee cccúúúbbbiiitttooo yyy rrraaadddiiiooo eeennn nnniiiñññooo

CLASIFICACIÓN:

Pueden producirse en los siguientes niveles:

De ambos huesos:

− Tercio medio: 25%. Se rompen los huesos al mismo nivel. 70% son en tallo verde.

− Tercio inferior: 25%. El cúbito rompe algo más abajo que el radio. Más del 90% son en tallo verde con

ángulo posterior.

− Tercio superior: 2% En tallo verde la mayoría.

− Yuxtaepifisarias inferiores: 48%. El radio se fractura en la unión de diáfisis y metáfisis. 60% son en tallo

verde

De diáfisis del radio: son mucho menos frecuentes. Pueden ser en tallo verde (30%), completas sin desplazamiento

(50%) o desplazadas (20%).

De la díáfisis del cúbito: son raras. En tallo verde.

CLÍNICA:

En las fr sin desplazamiento hay dolor y equimosis

En las desplazadas hay dolor màs intenso y deformidad con saliente posterior. A veces desviación en bayoneta y

movilidad anormal.

TRATAMIENTO

Fr sin desplazamiento y en tallo verde: (70% del total)

− Sin angulación: yeso con codo en 90º y pronosupinación neutra, 1 mes.

− Con angulación: reducir angulaciones > 20º y poner el mismo yeso 6 sem.

Fr diafisarias completas: reducción bajo anestesia y yeso desde el hombro a la metacarpofalángica con codo en 90º

y pronosupinación neutra. 2-3 meses. Sólo un 10% requieren fijación quirúrgica.

COMPLICACIONES:

Fractura iterativa: es bastante frecuente en niños. Se debe a un callo óseo débil o malas inmovilizaciones. Se tratan

de la misma forma que la primera vez. Si se repite dos o más veces en poco tiempo es mejor hacer osteosíntesis.

Callos viciosos: sueln darse en fr completas por angulaciones bajo el yeso. Se permiten angulaciones de hasta 20º

ya que desaparecen completamente con el crecimiento óseo. La angulación radial de ángulo posteroexterno es la

más frecuente.


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BBB... CCCúúúbbbiiitttooo yyy rrraaadddiiiooo eeennn aaaddduuullltttooo

Son raras.

CLASIFICACIÓN Y FRECUENCIA:

Fr diafisaria de los 2 huesos: 56% La mayoría en tercio medio.

Fr aislada del radio: 25% La mayoría en tercio inferior

Fr aislada del cúbito: 19%. La mayoría en tercio superior.


En más del 75% el trazo es transversal.

Desviación de los fragmentos: el desplazamiento más importante de estas fracturas siempre es el de rotación o

decalaje que resulta el más dificil de reducir y el más peligroso desde el punto de vista funcional.

− Fr en la parte alta del radio: fragmento proximal en supinación por acción del supinador corto y el biceps.

− Fr en parte media: fragmento proximal en posición neutra por la acción contrarrestada del supinador corto y

el biceps frente al pronador redondo

− Fr en tercio inferior: los dos fragmentos en pronación: el proximal por el pronador redondo y el distal por la

posición que el paciente da a su mano para inmovilizarla.

CLÍNICA:

Fr no desplazadas: dolor a punta de dedo

Fr desplazadas: deformidad con angulación de vértice posteroexterno. Si los fragmentos se cruzan en X la

deformidad recuerda un reloj de arena. Hay dolor intenso, tumefacción e impotencia funcional. Si la fr es baja

puede recordar a la deformidad del Colles.

Las posibles luxaciones radiocubitales inferiores que se asocian con estas fr se distinguen por el relieve que hace

hacia abajo la apófisis estiloides del cúbito.

EVOLUCIÓN:

Es siempre un proceso largo que requiere por lo menos 3 meses de evolución.

COMPLICACIONES:

Alteraciones del callo de fr: callo vicioso (es aquel que produce algún nivel de limitación funcional en la

pronosupinación)

− Callo en bayoneta

− Callo con acabalgamiento

− Callos con decalaje o rotaciòn: son los más frec. y producen gran incapacidad funcional ya que suelen

colocar un fragemnto en supinación y otro en pronación.

− Callos en angulación: muy peligrosos porque impiden la pronación.

Sinostosis: calcificaciones de la membrana interósea. Bloquean los movimientos de pronosupinación.

Pseudoartrosis: por mala inmovilización o mal tratamiento

Contractura isquémica de Volkman:


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TRATAMIENTO:

Es de elección el tratamiento quirúrgico, dada la facilidad de esta zona para los desplazamientos tras al reducción,

que provocarían una incapacidad funcional.

Se hará osteosíntesis con clavo intramedular o tornillos.

La inmovilización se hará de la siguiente manera: yeso braquio-antebraquio-palmar con codo en 90º y antebrazo

en:

− Fr de tercio superior, por encima del pronador redondo: supinación completa

− Fr de tercio medio: pronosupinación neutra

− Fr de tercio inferior: pronación.

CCC... FFFrrraaaccctttuuurrraaa aaaiiissslllaaadddaaa dddeeelll rrraaadddiiiooo::: FFFrrr---llluuuxxx dddeee GGGaaallleeeaaazzzzzziii...

CONCEPTO

Fractura 1/3 medio-distal radio.

Luxación o subluxación de la articulación radio-cubital inferior.


Fractura transversal u oblicua.

Acortamiento o angulación de vértice anterointerno o posterointerno.

Desviación cubital del fragmento distal por acción de abductores y extensores del pulgar. Acortamiento y giro de

este fragmento por acción del supinador largo y acercamiento al cúbito por acción del pronador cuadrado.

CLÍNICA:

Angulación en dorso de antebrazo y concavidad en borde externo. Acortamiento. En la muñeca desplazamiento dorsal

del borde inferior del cúbito que se autoreduce, dando sensación de inestabilidad.

TRATAMIENTO

Quirúrgico. Osteosíntesis con aguja para la fractura del radio y observar la estabilidad de la articulación radiocubital

inferior: si es estable se ponde yeso con codo en 90º y antebrazo en pronosupinación recta. Si es inestable se hace

osteosíntesis.

DDD... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss aaaiiissslllaaadddaaasss dddeeelll cccúúúbbbiiitttooo

Es la fractura - luxación de Montegia.

EEE... CCCooommmpppllliiicccaaaccciiiooonnneeesss eeennn gggeeennneeerrraaalll dddeee lllaaasss fffrrr dddeeelll aaannnttteeebbbrrraaazzzooo

Pérdida prono-supinación. 10-20% (lo más frec en niños).

Sinostosis radio-cubital. 4%.

Pseudoartrosis.

Fracturas reiterativa de niños (1-7%) por inmovilización mínima.

Síndrome de Volkmann.


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3. EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD DDDIIISSSTTTAAALLL

Las más frecuentes de la economía: más del 50% de las fracturas en cualquier edad, pero son más frec por encima de los

50 años.

CLASIFICACIÓN TIPOS

Putteau-Colles: Metafisarias de radio (lo más frec).

Hutchinson: Cuneiforme estiloides radial.

Rhea-Barton: Cuneiforme dorsal radio.

Goyran-Smith Tipo I Thompson.:Extra- articular. Horizontal. Desplazamiento anterior.

Goyran-Smith Tipo II Thompson.: Oblicua.

Goyran-Smith Tipo III Thompson.: Oblicua. Intra-articular.

Gerard - Marchant. Transversa. Supra-articular con desplazamiento externo.

AAA... FFFrrraaaccctttuuurrraaa dddeee CCCooolllllleeesss:::

EPIDEMIOLOGÍA

La fractura de Colles se observa con mayor frecuencia que cualquier otra lesión en los centros de traumatología.

No es la fractura más frecuente en todas las edades (es poco común en adultos jóvenes), pero llega a ser la fractura

más corriente en personas mayores de 40 años de edad, especialmente en mujeres.

Es la fractura metafisaria más frecuente.

MECANISMO:

Obedece casi siempre a una caida sobre la mano extendida

DEFORMIDAD TÍPICA:

En muy pocos casos existe simplemente una fractura sin desplazamiento, paro la mayor parte de las veces la

fractura y el desplazamiento son característicos.

La fractura se produce transversalmente, a unos 2-3 cm de la superficie articular inferior del radio.

El fragmento inferior se desplaza ligeramente hacia atrás y hacia afuera (desviación radial) y se curva hacia

atrás, por lo que la superficie articular, en lugar de apuntar hacia abajo y ligeramente hacia adelante, como en la

muñeca normal, se dirige hacia abajo y hacia atrás. El fragmento inferior se dirige también hacia arriba, y se

enclava en el fragmento superior.

A veces, existe al propio tiempo una fractura vertical que alcanza la articulación. •Con frecuencia, aunque no

siempre, existe un desplazamiento simultáneo de la apófisis estiloides del cúbito.

Este desplazamiento típico se traduce en un aspecto clínico característico, que ha sido denominado deformidad

«en dorso de tenedor». Existe un surco o depresión dorsal en el tercio inferior del antebrazo (por encima de la

fractura), pero inmediatamente por debajo de ésta se observa una notable prominencia por el desplazamiento hacia

atrás del fragmento inferior, que arrastra consigo la totalidad del carpo y la mano. En la parte anterior se observa

una prominencia constituida por las partes blandas desplazadas por la proyección hacia delante del fragmento

superior.

A Rx se ve una elevación de la apófisis estiloides del radio (es el llamado "signo de Laugier").


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TRATAMIENTO:

En las fracturas con desplazamiento el tratamiento consiste en llevar a cabo la reducción incruenta bajo

anestesia e inmovilizar el antebrazo y la muñeca con un vendaje enyesado extendido hasta por debajo del codo

Reducción: previa relajación de los músculos del antebrazo, se desenclavan los fragmentos por tracción

longitudinal firme sobre mano y pulgar y contratracción por el brazo, por encima del codo en flexión. Después se

repondrá el fragmento distal por presión firme hacia delante sobre el fragmento distal (Maniobre de Malgaine),

con contrapresión dirigida hacia atrás sobre el fragmento proximal, inmediatamente por encima de la fractura.

Inmovilización: vendaje enyesado con muñeca en pronación neutra, flexión palmar de 60º e inclinación cubital

ligera, durante unas seis semanas, debiéndose hacer control radiográfico de la fractura a las dos semanas de

enyesar, ya que es muy corriente el desplazamiento de los fragmentos tras unos días de inmovilización.

COMPLICACIONES:

La mayoría de los pacientes progresan rápidamente hacia la plena recuperación de la función y las complicaciones son

relativamente poco frecuentes

Rotura del extensor largo del 1º dedo (la más frec según MIR 91). Este tendón es muy propenso a la rotura, ya

que adopta una desviación brusca hacia afuera en el momento en que abandona su canal en el dorso de la

extremidad inferior del radio; de esta forma roza contra el hueso al deslizarse por los movimientos del pulgar, y

este es el punto usual de ruptura. La ruptura es precedida por el roce del tendón en una longitud de 1-2 cm. Parece

ser que la ruptura es más frecuente tras una fractura sin desplazamiento. El intervalo entre la fractura y la ruptura

del tendón es de unas 4-8 semanas. El paciente nota algo que «cede» en el dorso de la muñeca, e inmediatamente

no puede extender el pulgar (puede ser menos brusco e ir notando dificultad progresiva para usar el pulgar). La

movilización pasiva del pulgar es completamente normal. El tratamiento consiste en la trasposición del extensor

del índice para activar el cabo distal del extensor largo del pulgar. La pérdida del extensor del índice no supone

ningún menoscabo para la extensión de éste dedo.

Desplazamiento 2º en el 20 - 50%. si no se descubre a tiempo los fragmentos consolidarán en posición deforme,

con angulación hacia atrás del fragmento distal. Este desplazamiento es antiestético y limita la funcionalidad de la

muñeca. Se trata produciendo una nueva fractura para su correcta alineación.

Subluxación de la articulación radiocubital inferior: por desplazamiento persistente hacia arriba de la extremidad

distal del radio, el cual queda ligeramente acortado, mientras que el cúbito conserva su longitud normal. Causa

dolor en la región de la articulación radiocubital, durante el uso activo de la muñeca. Están alteradas la abducción

y la rotación. Se trata por escisión de la extremidad inferior del cúbito, incluyendo su cabeza y unos tres cm de la

diáfisis.

Compresión del N. mediano por Sínd. del tunel carpiano (si bien la causa más frec de éste sínd. es Idiopática). El

desplazamiento persistete hacia atrás del fragmento inferior del radio, es causa de la prominencia anterior de la

parte más inferior del fragmento proximal, que puede así entrar en contacto con el nervio mediano. Se trata por

cirugía si existen síntomas de neuroapraxia.

Atrofia de Suddeck. La mano y los dedos muestran tumefacción acentuada, con la piel que los cubre distendida y

brillante, y las articulaciones llegan a ser rígidas. Muchos pacientes responden bien al tratamiento conservador,

con elevación del miembro y ejercicios activos intensivos, aunque la recuperación completa puede llevar varios

meses.


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BBB... FFFrrraaaccctttuuurrraaa dddeee CCCooolllllleeesss iiinnnvvveeerrrtttiiidddaaa:::

También llamada fract. por flexión o fract. de Goyrand-Smith.

Se produce por caída con la mano flexionada.

Es también una fract. de metáfisis inf. del radio.

Tiene un desplazamiento palmar y desviación cubital del fragmento inferior

Tratamiento: suelen ser fracts. inestables e irreductibles pero se debe intentar reducción incruenta con giro

supinador, aunque casi siempre requiere tratamiento quirúrgico con fijación mediante "placa de Ellis".


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XX.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS DDEE CCAARRPPOO

1. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN CCCAAARRRPPPIIIAAANNNAAA

Son menos frecuentes que las fracturas del escafoides. Son lesiones graves desde el punto de vista funcional.

CLASIFICACION

Luxación palmar del semilunar: la más frec de todas. El semilunar se desplaza hacia delante y el resto del carpo

queda en su lugar.

Luxación perisemilunar o perilunar del carpo: semilunar normal y carpo desplazado hacia:

− Luxación retrolunar: carpo hacia atrás. La 2ª en frec.

− Luxación antelunar: carpo hacia delante.

− Luxación externa: carpo hacia afuera.

Luxación palmar del semilunar y de la mitad proximal del escafoides: semilunar y segmento proximal del

escafoides fracturado hacia delante. El carpo en su sitio.

Luxación transescafoperilunar o perisemilunar transescafoidea: la contraria de la anterior: carpo desplazado y

escafoides y semilunar en su sitio.

Luxación palmar escafosemilunar: semilunar y escafoides no fracturado hacia delante. Carpo en su sitio.

Luxación perirescafosemilunar: la contraria de la anterior: semilunar y escafoides en su sitio y carpo desplazado:

− Luxación retroescafolunar: carpo hacia atrás

− Luxación antescafolunar: carpo hacia delante.

Luxación peripiramidosemilunar: piramidal y semilunar en su sitio y resto de carpo desplazado hacia atrás.

Luxación radiocarpíana: todo el carpo se luxa hacia:

− Luxación posterior: atrás

− Luxación anterior: delante

− Luxación externa: fuera. Se acompaña de fractura cuneana externa de la epífisis distal del radio + fractura

de la apófisis estiloides cubital + lateral interno de la articulación o del ligamento triangular (Fractura de

Gerard-Marchand)

Luxaciones aisladas: del escafoides, pisiforme, trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. Muy raras.

AAA... LLLuuuxxxaaaccciiiooonnn pppaaalllmmmaaarrr dddeeelll ssseeemmmiiillluuunnnaaarrr

Se rompen todos los ligamentos vecinos de la articulación salvo los anteriores. Si se rompen también los anteriores

el semilunar migra hacia arriba y se produce siempre la necrosis avascular.

Clínica: dolor intenso en carpo, dedos bloqueados en semiflexión, compresión del mediano que causa hipoestesia

cutánea de los 3 primeros dedos. No hay deformidad en dorso de tenedor.

Complicaciones:

− Luxación inveterada: consecuencia de luxación no tratada. Puede cursar con gran afectación del mediano o

ser asintomática.

− Artrosis radiocarpiana

− Necrosis avascular


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Tratamiento: reducción ortopédica y yeso antebraquial hasta metacarpofalángicas con muñeca en flexión de 45º, 1

semana.

BBB... LLLuuuxxxaaaccciiiooonnn pppeeerrriiissseeemmmiiillluuunnnaaarrr

La luxación retrolunar del carpo es la forma más frecuente

Los ligamentos que unen el semilunar y el radio permanencen intactos y los escafolunares y piramidolunares se

rompen. El hueso grande se desplaza así hacia atrás y arriba y arrastra consigo al resto del carpo.

Clínica: dolor y tumefacción. Deformidad en dorso de tenedor, más baja que en el Colles. la afectación del

mediano es menos frecuente.

Tratamiento: reducción ortopédica y inmovilización con muñeca en flexiòn 1 semana.

CCC... SSSííínnndddrrrooommmeee NNNaaavvviiicccuuulllooo---cccaaapppiiitttaaalll dddeee NNNiiiccchhhooolllsssooonnn:::

Luxación trans-escafo-perilunar.

Fractura hueso grande.

2. IIINNNEEESSSTTTAAABBBIIILLLIIIDDDAAADDD PPPOOOSSSTTT---TTTRRRAAAUUUMMMÁÁÁTTTIIICCCAAA (((MMMUUUÑÑÑEEECCCAAA EEENNN RRREEESSSOOORRRTTTEEE)))...

ETIOLOGÍA:

Esguince grave.

Inestabilidad aguda grave cronificada.

Luxación no reducida.

Lesión ósea

− Síndrome de Kienboeck.

− Pseudoartrosis escafoides.

− Intervención quirúrgica sobre carpo.

AAA... AAArrrtttiiicccuuulllaaaccciiióóónnn eeessscccaaafffooo---llluuunnnaaarrr

Lo más frec. Inestabilidad en extensión de Linscheid. Su gravedad depende de la integridad del ligamento escafo-

capital.

Clínica: pérdida fuerza prensil de la mano.

Tratamiento

− Aguda: fijación escafo-semilunar.

− Crónica:

o Fijación escafo-semilunar.

o Artrodesis espacio escafo-lunar.

BBB... IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd iiinnnttteeerrrnnnaaa llluuunnnaaatttooo---pppiiirrraaammmiiidddaaalll

Inestabilidad en flexión de Linscheid.

Clínica: dolor crónico con inflamación e inestabilidad de la muñeca. Deformidad en dorso de tenedor.

Tratamiento

− Aguda: fijación piramidal - semilunar.

− Crónica: fijación piramidal-semilunar o artrodesis


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3. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS

AAA... EEEssscccaaafffoooiiidddeeesss

La más frec del carpo. Se presentan en adultos jóvenes.

CLASIFICACIÓN:

Según su localización:

− Del polo proximal: 10%

− Del cuerpo: las más frec (70%), formando 2 fragmentos de igual tamaño. No se desplazan, casi nunca.

− Del tubérculo: 20%

A su vez pueden ser completas, desplazadas o no e incompletas (del tubérculo).

− Las peores son las completas desplazadas del polo proximal por el riesgo de necrosis aséptica de los

fragmentos.

− Las del cuerpo comprometen la vascularización porque rompen la arteria nutricia.

− Las mejores son ls del tubérculo, que además suelen ser incompletas.

CLÍNICA:

Dolor en la tabaquera anatómica. Muchas veces es el único spintoma y puede ser sólo moderado. Hacer Rx

siempre: muchas veces solo se ve en proyección oblicua, e incluso es negativa hasta los 10 días.

Signo de Hirsch: percutiendo sobre el tercer metacarpiano duele el escafoides fracturado.

TRATAMIENTO:

Del tubérculo: reposo de la articulación 21 días y posterior control Rx.

Fr completas desplazadas de polo proximal o cuerpo: reducción con anestesia o cirugía + osteosíntesis según la

estabilidad.

Fr incompletas, completas no desplazadas o desplazadas reducidas: inmovilización en dos fases:

− Fr trabeculares: yeso desde codo hasta 1ª interfalángica del pulgar con muñeca en ligera flexión dorsal e

inclinación cubital,hasta la consolidación (12 semanas).

− Fr desplazadas o completas: igual que el anterior un mes y cambiando el yeso después por otro que deje el

codo libre hasta la consolidación (2 meses más)

COMPLICACIONES:

Atrofia ósea o limitación transitoria o permanente de la radiocarpiana por falta de uso.

Retardo de la consolidación

Seudoartrosis: por falta de inmovilización adecuada.

Necrosis avascular del polo proximal: cursa como un retardo en la consolidación, ya que el hueso necrosado puede

ser regenerado a partir del hueso no necrosado, para lo que se necesita una inmovilización prolongada. Si la

inmovilizaciópn es insuficiente se produce pseudoartrosis y artrosis radiocarpiana.

Osteoartritis de la articulación radiocarpiana: muñeca dolorosa, deformada y limitada.


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BBB... SSSeeemmmiiillluuunnnaaarrr:::

Puede asentar a nivel del cuerpo o de los cuernos (anterior o posterior). El hueso queda comprimido entre el radio

y el hueso grande.

Clínica: puede ser muy discreta o inexistente o al reves, con dolor muy intenso e incapacidad funcional.

Complicaciones: en las de cuerpo se produce con cierta frecuencia enfermedad de Kienbock o malacia del

semilunar. Puede también producirse artrosis radiocarpiana o mediocarpiana.

Tratamiento: yeso.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK O MALACIA DEL SEMILUNAR:

Necrosis ósea avascular del semilunar que se presenta en varones de 18-30 años por un traumatismo único con o

sin fractura o luxación carpiana o por microtraumatismos repetidos (carpinteros, remachadores, etc).

AP; como todas las necrosis avasculares óseas, pasa por 4 fases:

− Fase de Necrosis: el semilunar aparece con un aumento relativo de densidad en las Rx.

− Fase de revascularización: aspecto en la Rx de fragmentación.

− Fase de curación ósea: sustitución total de tejido necrosado por tejido óseo nuevo. La forma dependerá de

las fuerzas mecánicas.

− Fase de secuelas: incongruencia articular y artrosis.

Clínica: dolor con sobreesfuerzos de la muñeca y después también en reposo. Dificultada la extensión. Se

presentan 4 signos:

− Signo de Finsterer I: al cerrar el puño, la cabeza del 3º metacarpiano, que normalmente sobresale más que

el resto, no lo hace.

− Signo de Finsterer II: la presión sobre la cabeza del 3º metacarpiano con el puño cerrado produce dolor.

− Signo de Kienbock: al colocar la muñeca en flexión forzada, el semilunar hace prominencia dorsal.

− Signo de Guye: el carpo está acortado y no aparece la depresión normal en la cara posterior de la muñeca,

por debajo del radio.

Tratamiento:

− En fases precoces: yeso antebraquial

− En fases avanzadas o fracaso de lo anterior: resección del semilunar, injertos óseos o artrodesis de la

muñeca.

CCC... PPPiiirrraaammmiiidddaaalll

Tercer lugar en frecuencia del carpo, tras escafoides y hueso grande.

La más importante es la del reborde posterior por riesgo artrosis. Casi no dan clínica. Suelen asociarse a

luxaciones del carpo.

Tratamiento: Inmovilización durante 6-8 semanas.

El pronóstico es excelente.

DDD... TTTrrraaapppeeeccciiiooo:::

Son muy raras. Suele romperse la tuberosidad externa, que impacta contra el cúbito.

No desplazada: tratamiento ortopédico.


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Desplazada: similar a Bennett

EEE... HHHuuueeesssooo gggrrraaannndddeee:::

La más frecuente es la transversal del cuello, que puede acompañarse o no de luxación del fragmento proximal

(cabeza).

Sd de Fenton: fractura del escafoides + fractura desplazada del hueso grande. Se acompaña con frecuencia de

necrosis avascular de la cabeza del hueso grande.

Tratamiento: inmovilización 6-8 semanas. Si no se puede reducir, se extirpa.


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XXII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO DDEE LLAA MMAANNOO

1. NNNOOORRRMMMAAASSS GGGEEENNNEEERRRAAALLLEEESSS DDDEEE AAACCCTTTUUUAAACCCIIIOOONNN:::

Es imprescindible la inmovilización exclusiva del dedo o los dedos lesionados

La inmovilización se hará en posición funcional: dedos en discreta flexión, con punta dirigida al escafoides y

pulgar en oposición

Los primeros días se mantendrá la mano elevada.

La inmovilización se mantendrá el tiempo mínimo imprescindible

Cuando se trate de fracturas debe procurarse la reducción anatómica

2. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDEEE LLLOOOSSS HHHUUUEEESSSOOOSSS DDDEEE LLLAAA MMMAAANNNOOO

AAA... FFFaaalllaaannngggeee dddiiissstttaaalll

Abiertas con alta frecuencia.

Fr de Busch: arrancamiento de la inserción del tendón extensor en la base de la falange. Origina el dedo en

martillo. La extensión activa de la falange distal es imposible. Puede asociarse a fr de la falange o no. Férula

digital con interfalángica proximal en flexión y distal en hiperextensión 4-6 semanas.

Tratamiento:

− Drenaje hematoma subungueal.

− Conminuta: Reparación partes blandas.

− Transversa desplazada: osteosíntesis.

BBB... FFFaaalllaaannngggeee mmmeeedddiiiaaa yyy ppprrroooxxxiiimmmaaalll

Tratamiento:

− No desplazada: inmovilización.

− Desplazada: quirúrgicas.

− Conminutas: ortopédico.

CCC... MMMeeetttaaacccaaarrrpppiiiaaannnooosss:::

PRIMER METACARPIANO: pueden asentar en la base (las más frecuentes) o en la cabeza.

− Fractura - luxación de Bennett: Fractura intra-articular de la base.

o Desplazamientos:

Fragmento proximal: en su sitio frenado por ligamentos.

Fragmento diafisario: hacia atrás, arriba y afuera, luxado, por acción del abductor largo, flexor

largo y músculos tenares.

o Tratamiento

Ortopédico, pero suele ser inestable

Quirúrgico (lo más frec): osteosíntesis con aguja o tornillo


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− Fractura de Rolando: Fractura intra-articular de la base en Y invertida: con tres fragmentos: marginal

anterior, marginal posterior y diafisario. Tto: osteosíntesis con placa.

Resto de los metacarpianos:

− FR. de Boxeador: cuello de 4º ó 5º (lo más frec) con angulación volar. Tolerable hasta 30°.

DDD... LLLeeesssiiiooonnneeesss aaarrrtttiiicccuuulllaaarrreeesss:::

Pulgar de esquiador: Esguince grave del ligamento colateral cubital de la metacarpofalángica del primer dedo, que

se luxa sobre expansión del abductor del pulgar (Signo de Stener).


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XXIIII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS DDEE LLAA PPEELLVVIISS

1. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDEEE LLLAAA PPPEEELLLVVVIIISSS:::

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Parcelarias

− Pala ilíaca (lo más frec): traumatismo directo.

− Arrancamiento de espina ilíaca antero superior (segunda en frec en adolescentes) por contracción recto

anterior.

− Isquión: fractura de Walther.

Anulares simples ó disyunciones

− Interrupción anillo en un punto.

− Estabilidad aceptable. Fractura de Duverney.

− Zonas de menor resistencia:

o Anteriores: Sacroilíaca, ala sacra, yuxtarticular ileón.

o Posteriores: sínfisis pubis (lo más frec), ramas.

Anulares complejas:

− Interrupción anillo en dos puntos.

− Pérdida completa estabilidad.

− Fractura de Malgaine:

o Fractura de ramas + yuxtarticular de ileón.

RIESGO DE LESIONES VISCERALES:

Vasculares (lo más frec)

− Arteria, vena ilíacas ó sus ramas (lo más frec).

− Hemorragia (mortalidad 20%).

Genitourinarias

− Rotura vesical cuando está llena (lo más frec).

− Lesiones uretrales.

− Desgarros vaginales.

Vísceras abdominales.

Neurológicas:

− Ciático (lo más frec).

− Plexo sacro.

− Crural.

TRATAMIENTO:

Parcelarias y disyunciones:

− No desplazadas (lo más frec): reposo en cama


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− Desplazadas (segunda en frec): reducción quirúrgica y osteosíntesis.

Complejas:

− Ortopédico con reducción y tracción. Riesgo:

o Reducción incompleta.

o Encamamiento prolongado.

o Cicatrización insuficiente de los ligamentos.

− Quirúrgico

2. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN DDDEEE CCCAAADDDEEERRRAAA

50% de los traumatismos de cadera. Son poco frecuentes, si se comparan por ejemplo, con la luxación del hombro.

Pueden pasar inadvertidas incluso para un traumatólogo experto, ya que normalmente se asocian a otras lesiones más

graves en el mismo miembro, en particular una fractura en la diáfisis del fémur. Por ello, en todo caso de fractura de

diáfisis femoral, las radiografías deben abarcar toda la longitud del hueso, incluida la articulación de la cadera.

CLASIFICACIÓN

Traumatismos sobre rodilla

− Luxación posterior (lo más frec) con/sin fractura ceja cotiloidea.

− Fractura acetabular.

Traumatismos sobre trocanteres

− Empotramiento en acetábulo.

− Luxación anterior.

AAA... LLLuuuxxxaaaccciiióóónnn yyy fffrrraaaccctttuuurrraaa---llluuuxxxaaaccciiióóónnn pppooosssttteeerrriiiooorrr

Es la forma más frecuente.

MECANISMO: La cabeza femoral es impulsada hacia la parte posterior del acetábulo, por una violencia aplicada a lo

largo de la diáfisis del fémur, mientras la cadera está en flexión o en semiflexión. La lesión suele ser consecuencia

de un accidente de automovil, chocando la rodilla flexionada contra el frente del vehículo. En la mitad de los

casos, la cabeza del fémur arrastra consigo un fragmento del hueso del reborde acetabular. Cabe tener en cuenta

que el nervio ciático está situado directamente en el sentido del desplazamiento y puede lesionarse copn facilidad.

CLÍNICA: En la luxación posterior, el fémur, y con él todo el miembro, gira hacia adentro (rotación interna y

adducción) al mismo tiempo que se flexiona ligeramente la articulación de la cadera y se produce un

acortamiento de la extremidad de unos 2-3 cm. (es lo que se denomina la posición de «bañista pudorosa»)

TRATAMIENTO: con anestesia general se consigue la reducción por tracción longitudinal sobre el fémur, mientras la

cadera se flexiona en ángulo recto y se coloca en rotación externa (maniobra de Stimpson). Tras la reducción, el

miembro se sostiene con una férula de Braun, con ligera tracción durante 3-6 semanas. Cuando se reduce la

luxación, por lo general se reducirá al propio tiempo un pequeño fragmento marginal del acetábulo. Si existe un

gran fragmento que no llega a reducirse, convendrá recurrir a la fijación con tornillo.


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COMPLICACIONES: se puede producir:

− Lesión del N. ciático: se suele producir neuroapraxia o axonotmesis, pero puede seccionarse por completo.

Es más frecuente en la fr-lux.

− Lesión de la cabeza femoral: es rara, pero suele pasar desapercibida.

− Necrosis avascular de la cabeza femoral: aparece en un 15-20% de los casos, siendo más frecuente cuanto

más se retrase la reducción.

− Osificación postraumática o miositis osificante

− Artrosis: puede producirse por necrosis avascular de la cabeza femoral, por irregularidad del acetábulo a

causa de una fractura que afecte la superficie articular y por lesión de la cabeza femoral o de su cartílago

articular.

BBB... LLLuuuxxxaaaccciiióóónnn aaannnttteeerrriiiooorrr

Obedece a la abducción y rotación externa forzadas del miembro, en general por un traumatismo violento en

automovil o aviación.

No suele existir fractura acetabular asociada

El miembro se presenta en rotación externa acentuada y en flexión o extensión de la cadera, según la cabeza

femoral esté por encima o debajo del acetábulo.

Se trata por reducción bajo anestesia, ejerciendo tracción y rotación interna sobre el miembro lesionado.

No existe riego de lesión del nervio ciático, pero el riesgo de artrosis por necrosis avascular es igual que en la

luxación posterior.

CCC... FFFrrraaaccctttuuurrraaa---llluuuxxxaaaccciiióóónnn ccceeennntttrrraaalll

La cabeza femoral es impulsada a través de la pared interna o suelo del acetábulo hacia la cavidad pelviana.

Difiere de las luxaciones anterior y posterior en que la cápsula permanece intacta, pero existe inevitablemente una

fractura del acetábulo, a menudo conminuta.

El tratamiento suele ser insatisfactorio, ya que con frecuencia no se consigue prevenir el desarrollo ulterior de

artrosis a causa de la irregularidad de la superficie articular del acetábulo. El tratamiento dependerá del grado de

conminución y del desplazamiento de los fragmentos acetabulares, y de si es o no posible restaurar la forma

normal de las uperficie articular.

3. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAA DDDEEELLL AAACCCEEETTTÁÁÁBBBUUULLLOOO

CLASIFICACIÓN:

Fractura pura.

Fractura - luxación:

− Anterior.

− Posterior.

Luxación cental.


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CLÍNICA + CLASIFICACIÓN DE JUDET

Fractura de trazo principal simple (lo más frec).

− De pilar posterior.

− Pared posterior (lo más frec). Mayor riesgo de lesión de ciático.

− De pilar anterior.

− Transversales. Puede haber luxación central.

Fracturas complejas

− En “T”. Puede haber luxación central.

− De los dos pilares. Las más graves. Puede haber luxación central.

TRATAMIENTO

Ortopédico: para fr. desplazadas; tracción

Quirúrgico

COMPLICACIONES:

Artrosis.

Rigidez articular.

Infección quirúrgica.


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XXIIIIII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO DDEE FFÉÉMMUURR

1. EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD SSSUUUPPPEEERRRIIIOOORRR DDDEEELLL FFFÉÉÉMMMUUURRR:::

AAA... CCClllaaasssiiifffiiicccaaaccciiiooonnn

FR INTRACAPSULARES: fr del cuello del fémur

Clasificación anatomopatológica:

− Subcapitales ( mayor riesgo de isquemia de cabeza femoral).

− Mediocervicales.

− Basicervicales (mejor pronóstico de las tres).

CLASIFICACIÓN DE GARDEN: según angulación del sistema trabecular.

− Grado I: fract. en valgo(ABD) no desplazada e incompleta (engranada)

− Grado II: fract. en valgo(ABD) completa y sin desplazamiento.

− Grado III: fract. en varo(ADD)incompleta y desplazada.

− Grado IV: fract. en varo(ADD) completa y desplazada (+ riesgo de necrosis de la cabeza femoral).

Clasificación de Pawels:

− Tipo I: ABDducción con ángulo de menos de 30R.

− Tipo II: ADDucción con ángulo de 30-60º.

− Tipo III: ADDucción con ángulo mayor de 60º (+ riesgo de seudoartrosis)

FRACTURAS EXTRACAPSULARES (TROCANTÉREAS)

Fracturas pertrocantéreas:

− Son las fracts. más frecs. de la extremidad superior del femur.

− Aparecen en sujetos de mayor edad.

− Típicamente adoptan ADDucción o varización del cuello.

− Según morfologia del trazo de fractura pueden ser:

o Simples o estables.

o Polifragmentarias o inestables con avulsión del trocanter

o Polifragmentarias con trazo subtrocantéreo (+ inestables).

Fracturas subtrocantéreas:

− El trazo se inicia 2 cm. bajo el trocánter menor.

− No tienen riesgo de seudoartrosis y consolidan correctamente.

− Suelen deberse a fracts. patológicas (metástasis tumorales).

− El fragmento proximal se desplazará en ABD y Rot. Ext. debido al efecto de los glúteos insertados en el

trocánter.


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− Tienen diferentes formas y a veces llegan hasta la diáfisis.

BBB... CCClllííínnniiicccaaa

Son frecs en personas de edad avanzada (osteoporosis) y por ello comportan un importante riesgo vital a expensas

de la inmovilización prolongada! !

Típicamente adoptan una actitud de Rot. ext. y acortamiento !

Suelen cursar con dolor referido a ingle y rodilla.

CCC... CCCooommmpppllliiicccaaaccciiiooonnneeesss

Complicaciones locales (+ frecs. en jóvenes):

− Necrosis avascular:

o Es + frec. en fracts. del cuello del femur.

o Se manifiesta clínicamente entre el 2º y el 6º año postraumatismo con cansancio, dolor mecánico

y cojera.

− Pseudoartrosis: + frec en el tipo III de Pawels y en cizallamientos

− Erosión del cartílago articular de la cabeza protésica (en 20%).

Complicaciones generales (+ frecs. en ancianos): neumonía, tromboflebitis, embolismo pulmonar, Anemia,

hipoproteinemia, escaras de decúbito,...

TRATAMIENTO

En general se acepta que las fracturas de cadera del adulto se deben tratar quirúrgicamente, con movilización

posoperatoria precoz.

− Las subcapitales se tratan mediante prótesis cefálica los tipos III y IV de Garden, por su facilidad para

presentar necrosis avascular. Para los tipos I y II de Garden (que no están desplazadas) se sule hacer

fijación con tornillos.

− Las pertrocantéreas se tratan de elección con reducción abierta y osteosíntesis.

2. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAASSS DDDEEE LLLAAA DDDIIIÁÁÁFFFIIISSSIIISSS DDDEEELLL FFFÉÉÉMMMUUURRR

Suelen ser lesiones graves de politraumatizados (60%).

Cursan con hematoma y dolor imptes.

Obligan siempre a explorar la viabilidad de la art. femoral.

Tienen un importante y típico desplazamiento de sus fragmentos:

− Frag. prox. en Semiflexión(por psoas), ABD(por glúteos) y Rot.Ext. (por los pelvitrocantéreos).

− Frag. distal ascendido(por cuádriceps), ADD(por adductores) y en semiflexión(por los gemelos).

Pueden complicarse con rotura de la femoral, embolia grasa, seudoartrosis Tromboflebitis, infección, rigidez de

rodilla,... .

El Tto. es siempre quirúrgico en adultos, aunque en caso de mal estado general se puede esperar 3-5 días con

tracción contínua.

El Tto. en niños se hace con reducción incruenta y tracción contínua al zenith más yeso pelvipédico.


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3. EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD DDDIIISSSTTTAAALLL DDDEEELLL FFFÉÉÉMMMUUURRR:::

CLASIFICACIÓN:

Extra-articulares, metafisarias, supracondileas. Desplazamientos:

− Fragmento proximal: Por encima rasgando cuadriceps.

− Fragmento distal

o Flexión y varo por adductores y triceps.

o Riesgo lesión paquete popliteo

Epifisarias ó condileas: son completas y monocondileas.

− Trazo sagital: Condilo interno ó de Stieda.

− Trazo frontal

o Osteocondral anterior.

o Osteocondral posterior de Hoffa.

Intercondileas, supraintercondileas, bicondileas.

Epifisiolisis: lo más frecuente es que sean de tipo II-III de Salter.

TRATAMIENTO

Epifisiolisis: reducción anatómica urgente. Se producirá detención de crecimiento si el desplazamiento es > 2 mm. en II, III, IV, por lo que se corregirán mayores desplazamientos con tratamiento ortopédico si la

reducción es estable o con osteosíntesis paralela al cartílago de crecimiento si es inestable. Fracturas en el adultos: ortopédico para las no desplazadas y para las supracondíleas o supraintercondíleas, salvo

en ancianos o politraumatizados. Quirúrgico para el resto, con tornillos para las condíleas, clavo de Ender para las

supracondíleas desplazadas y fijador externo para las abiertas o conminutas.


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XXIIVV.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO DDEE RROODDIILLLLAA

1. FFFRRRAAACCCTTTUUURRRAAA DDDEEE RRRÓÓÓTTTUUULLLAAA

CLASIFICACIÓN:

No interrumpen aparato extensor: Poco desplazada.

Interrumpen Ap. extensor: Desplazadas solo si rompen alerones rotulianos.

Osteocondrales.

CLÍNICA:

Pueden acompañarse de

Bursitis rotuliana.

Lesiones piel.

Pérdida extensión rodilla por Rotura alerones.

Hermartros (aparición casi inmediata) y grasa intraarticular. Osteocondrales. (diagnóstico diferencial con rótula

bipartita.)

COMPLICACIONES

Rigidez articular.

Artrosis.

TRATAMIENTO

No desplazadas (. < 2 mm): Ortopédico.

Desplazadas: quirúrgico mediante cerclaje si es posible o hemipatelectomía si no lo es. En las fracturas de los

jóvenes se intentará conservar la rótula mediante reconstrucción y creclaje siempre que sea posible.

2. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS LLLIIIGGGAAAMMMEEENNNTTTOOOSSSAAASSS:::

ANATOMIA

Ligamentos laterales: aseguran la estabilidad lateral de la rodilla e impiden los movimientos de varo y valgo en

extensión. Contribuyen a la estabilidad rotatoria.

− Ligamento lateral interno: desde la cara cutánea del condilo interno a la extremidad proximal de la tibia

− Ligamento lateral externo: desde tubérculo condíleo externo a la cabeza del peroné.

Ligamentos cruzados o pivote central: son el eje mecánico de la rodilla. Son intraarticulares y extrasinoviales.

Aseguran la estabilidad anteroposterior de la rodilla

− Ligamento cruzado anterior o anteroexterno: desde parte anterior de espina tibial interna hasta cara interna

y posterior del cóndilo externo. Impide el deslizamiento anterior de la tibia con respecto al fémur o

movimiento del cajón anterior. En realidad su función es asegurar la rotación interna y externa de la tibia

sobre el fémur en la extensión.

− Ligamento cruzado posterior o posteroexterno: desde borde posterior del platillo tibial externo hasta cara

externa del cóndilo interno. Impide la subluxación posterior de la tibia con respecto al femur o movimiento


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del cajónposterior. Es el principal elemento estabilizador de la rodilla, y siempre se halla en tensión. La

lesión de este ligamento debe ser siempre reparada.

CLÍNICA:

Hemartros: por rotura del ligamento cruzado anterior, del menisco o por fractura osteocondral.

Dolor.

Alteraciones deambulación.

TEST DEL CAJÓN:

Cajón anterior: decúbito supino, cadera en 45º de flexión y rodilla en 80-90º. El explorador se sienta

parcialmente encima del pie del enfermo para bloquear la rotación. Se explora la rodilla tirando un poco

de ella hacia delante y con el pie en posición neutra, en rotación interna y en externa.

− El cajón anterior (+) en posición neutra: traduce una rotura del ligamento cruzado anterior,

posterior o ambos

− Cajón anterior (+) en rotación interna: rotura del ligamento cruzado anterior y estructuras

posteroexternas.

Cajón posterior: en la misma posición que el anterior. La rodilla puede estar ya en posición de cajón

posterior crónico y aparece al explorarlo un falso cajón anterior, que al término de su desplazamiento

provoca una sensación de frenada brusca cuando el ligamento cruzado anterior está sano. El cajón

posterior aislado aparece en las lesiones solitarias del ligamento cruzado posterior, lo que es muy raro.

Generalmente las lesiones se extienden en esta caso a los casquetes condíleos y al ligamento cruzado

posterior.

PRUEBA DEL VALGO Y VARO FORZADOS O DE LAS LAXITUDES LATERALES: BOSTEZOS.

Trata de lograr un bostezo o apertura en cada una de las vertientes de la articulación (interna y externa). Se explora la

posibilidad de valgo y varo en flexión de 20º y en extensión:

Valgo (+) en extensión: rotura de estructuras internas, posterointernas y cruzado posterior. Si es muy intensa están

rotos los dos cruzados.

Valgo (+) en flexión: rotura del ligamento lateral interno. Si es muy (+), indica rotura de ambos cruzados

Varo (+) en extensión: rotura de estructuras laterales y posterolaterales y cruzado anterior. Si es muy (+) indica

rotura de ambos cruzados.

CLASIFICACIÓN:

Por grados:

− I: Rotura mínima (esguince leve): separación < 5 mm. Estable. Dolor.

− II: Rotura intermedia (esguince moderado): separación de 5-10 mm. Estable. Dolor + inflamación.

− III: Rotura completa (esguince grave): separación > 10 mm. Inestabilidad.

Por inestabilidades:

− Directa: no rotación tibia sobre fémur. Rotura L.C.P.

− Rotatoria. Rotura L.C.A.

− Rotatoria combinada. Lesiones complejas.


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TRATAMIENTO:

Inestabilidad aguda

− Ortopédico: indicado en esguince leve o moderado.

− Quirúrgico: (si han pasado < 20 días desde traumatismo)

o Desinserción: se realiza osteosíntesis.

o Rotura cerca de la inserción: reinserción.

o Rotura en la parte media: sutura (da mal resultado) o plastia de dacron.

Inestabilidad crónica

− Rehabilitación (lo más utilizado).

− Quirúrgico: indicado si fracasa el anterior o se desea realizar deporte.

3. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS CCCOOOMMMPPPLLLEEEJJJAAASSS:::

AAA... TTTrrriiiaaadddaaa dddeeesssgggrrraaaccciiiaaadddaaa dddeee OOO'''DDDooonnnoooggguuueee

La más frecuente de todas. Consiste en la rotura de LLI + LCA + Menisco interno

BBB... TTTrrriiiaaadddaaa eeexxxttteeerrrnnnaaa:::

Rotura de LLE + LCP + menisco externo

CCC... QQQuuuiiinnntttuuupppllleee llleeesssiiióóónnn dddeeesssgggrrraaaccciiiaaadddaaa

Rotura de 1 LL + 2 LC + 1 menisco + capsula articular.

4. LLLUUUXXXAAACCCIIIÓÓÓNNN RRROOODDDIIILLLLLLAAA

Muy rara y grave. Riesgo alto lesión vásculo-nerviosa.

5. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS MMMEEENNNIIISSSCCCAAALLLEEESSS

Son las lesiones traumáticas más frecuentes de todo el conjunto articular de la rodilla y viene a representar cerca de la

mitad de todas ellas. Las más frecuentes son las del menisco interno asoicadas a rotura del ligamento cruzado anterior..

CLASIFICACION:

Es una clasificacion anatómica y evolutiva, ya que las diferentes lesiones son fases evolutivas de la lesión inicial:

Estadío I: pequeña hendidura a nivel de la mitad posterior del menisco, que forma una bandeleta.

Estadío II: el desgarro se prolonga hacia delante y se forma un asa de cubo que ocasiona bloqueos de repetición.

Estadio III: asa de cubo que se instala definitivamente en la escotadura, causando bloqueos permanentes.

CLÍNICA:

Dolor brusco, a la palpación, y con los movimientos.

Bloqueo de la extensión de la rodilla que se vence con rotación pasiva en flexión.

Derrame articular: tarda horas en aparecer.

Signo de Finochietto: resalte que se oye y/o se palpa cuando hay desplazamiento.


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RADIOLOGÍA

Artrografía o artroscopia.

TRATAMIENTO:

Es eminentemente quirúrgico:

Indicaciones:

− Bloqueo reiterado ó irreductible.

− Rotura completa.

− Joven y activo.

Técnicas

− Reconstrucción si hay lesión periférica.

− Conservador por riesgo de:

o Artrosis.

o Agravamiento de lesiones ligamentosas previas sobre todo L.C.A.

− Meniscectomía:

o Desprendimiento masivo.

o Rotura complejo.

o Degeneración.

− Artroscopia.


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XXVV.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO DDEE PPIIEERRNNAA

1. EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD SSSUUUPPPEEERRRIIIOOORRR::: (((TTTIIIBBBIIIAAA)))

AAA... FFFrrraaacccrrrtttuuurrraaasss TTTuuubbbeeerrrooosssiiitttaaarrriiiaaasss:::

CLASIFICACIÓN:

Platillo tibial externo (lo más frec)

Platillo tibial interno

Espino-tuberositarias

Bituberositarias

Fractura de Schlatter

CLÍNICA:

Raras lesiones neurovasculares.

Ciático popliteo externo (C.P.E.) cuando hay fractura de peroné.

COMPLICACIONES:

Artrosis.

Rigidez articular.

Lesión vasos popliteos (lo más frec).

Lesión C.P.E.

TRATAMIENTO:

Ortopédico:

− Reposo ó yeso: indicada en: no desplazadas o poco desplazadas.

− Tracción transcalcánea en las bituberositarias.

Quirúrgico:

− Lineal simple ambos platillos: Reducción. Osteosíntesis.

− Hundimiento > 5 mm: Reducción abierta.

− Hundimiento: separación.

− Trazos metafisarios: osteosíntesis.

− Reparación ligamentos.

BBB... EEEssspppiiinnnaaasss tttiiibbbiiiaaallleeesss:::

Más frecuentes en niños.

Anatomía patológica: arrancamiento de LCA, LCP y desinserción de toda la placa espinal.

Clínica: puede bloquear la articulación.

Tratamiento: ortopédico si es estable y no desplazada. Reconstrucción quirúrgica ligamentosa.


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2. DDDIIIÁÁÁFFFIIISSSIIISSS DDDEEE TTTIIIBBBIIIAAA YYY PPPEEERRROOONNNÉÉÉ

Las fracturas diafisarias más frecuentes de la economía. Deben situarse a 6 cm por encima o debajo de las

articulaciones.

CLASIFICACIÓN

Fractura de Maisonneuve: Fractura tibio-peronea alta: maleolo interno y peroné.

Fracturas abiertas (segundas en frec)

− Grado I: Puntiforme ó incisa. No atricción.

− Grado II: Inciso-contusa > 3 cms. Contusión moderada.

− Grado III: Contusas amplias cuyo cierre es imposible.

DESPLAZAMIENTOS:

Acortamiento por triceps, tibiales y peroneos.

Angulación.

Traslación lateral.

Rotación.

COMPLICACIONES

Síndrome compartimental

3. AAAIIISSSLLLAAADDDAAA DDDEEE TTTIIIBBBIIIAAA

Lo más frec en niños

Riesgo de pseudoartrosis.

4. AAAIIISSSLLLAAADDDAAA DDDEEE PPPEEERRROOONNNÉÉÉ

Mínima importancia, dada su rara presentación.

5. TTTRRRAAATTTAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO DDDEEE TTTOOODDDAAASSS LLLAAASSS DDDIIIAAAFFFIIISSSAAARRRIIIAAASSS

AAA... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss ccceeerrrrrraaadddaaasss

Ortopédico

Tracción continua para las conminutas o metafiso-diafisarias.

Reducción incruenta si deformidad residual aceptable: acortamiento < 1 cm, varo < 5º, valgo ante o recurvatum.

Quirúrgico para las irreductibles, inestables o desplazadas.

BBB... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss aaabbbiiieeerrrtttaaasss

Ortopédico: para grado I y de menos de 6 horas con antibióticos, limpieza y tratamiento como cerrada.

Quirúrgico: antibióticos, limpieza, cierre de la herida y fijador externo.

CCC... PPPssseeeuuudddoooaaarrrtttrrrooosssiiisss

Aséptica: se trata con injerto óseo, osteotomía de peroné, etc.

Infectada: se añade tratamiento antibiótico + aporte óseo vascularizado + cobertura cutánea.


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6. EEEXXXTTTRRREEEMMMIIIDDDAAADDD IIINNNFFFEEERRRIIIOOORRR

AAA... MMMaaallleeeooolllaaarrreeesss

CLASIFICACIONES:

Clasificación Nº 1

Tipo A: Fractura transersal, infrasindesmal de peroné + fractura vertical de maleolo tibial.

Tipo B: (lo más frec) Fracturas transindesmales.

− Acortamiento y valguización de maleolo externo.

− Sindesmosis rota en 50%.

− Arrancamiento del ligamento deltoideo.

Tipo C: Fractura suprasindesmal del peroné.

− Ascenso

− Rotación externa de maleolo externo

− Valguización.

Clasificación Nº 2

Fractura de Dupuytren: Bimaleolar por abducción.

Fractura de Wagstaffe: Maleolo peroneo por adducción.

Fractura de Maisonneuve: Maleolo interno y cuello de peroné.

Fractura de Pott: Fractura - luxación por rotación externa.

Fractura de Tillaux: Fractura peroné, maleolo tibial y fragmento externo tibia.

Fractura de Destot: Fractura marginal posterior del maleolo tibial.

Fractura de Astley - Cooper: Fractura marginal anteroexterna de maleolo tibial.

TRATAMIENTO:

Reducción urgente de luxación + tratamiento:

Ortopédico (lo más frec) para no desplazadas o desplazamientos < 2 mm.

Quirúrgico. Indicaciones

− Tipo I: Si no se reduce el maleolo interno y/o posterior.

− Tipo II: Desplazamiento lateral peroné por rotura ligamento tibio-peroneo anterior.

− Tipo III: Desplazadas con rotura de sindesmosis.

− También: fractura maleolo posterior con > 1/3 superficie articular.

BBB... EEEpppiiifffiiisssiiiooollliiisssiiisss...

Se da en < 10 años. Maleolo interno Grado III-IV.

Si desplazamiento > 2 mm.: reducción Ortopédica o quirúrgica.

Fractura transicional de Tietze: se da en adolescentes.

− Tipo III porción antero-lateral tibia.

− Fractura en 3 planos

− Trazo metafisario cónico.


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− Lesión cartílago.

− Trazo epifisario.

CCC... PPPiiilllóóónnn tttiiibbbiiiaaalll:::

Más graves y menos frecuentes.

CLASIFICACIÓN DE WEBER

Tipo I: Multifragmentarias de tibia y suprasindesmal de peroné.

Tipo II: conminutas de tibia, peroné y astrágalo.

Tipo III: Aislada de tibia. Pueden incluirse: Fractura. Supramaleolar epifisometafisaria sin trazo articular.

TRATAMIENTO: de urgencia: tracción transcalcánea. Si no se reduce o hay grandes fragmentos: cirugía.

COMPLICACIONES: infección y artrosis.


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XXVVII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO DDEE TTOOBBIILLLLOO

1. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS LLLIIIGGGAAAMMMEEENNNTTTOOOSSSAAASSS...

Son las más frec del tobillo. Entre ellas la más frec es la del Ligamento peroneo-astragalino anterior (L. lateral externo).

GRADOS:

I: Hiperextensión fibras sin rotura.

II: Rotura parcial.

III: Rotura completa.

Puede haber esguinces de repetición (sobre todo mujeres).

TRATAMIENTO:

Esguince leve: conservador durante 72 h.: reposo, hielo, anti-inflamatorios.

Esguince moderado: inmovilización.

Esguince grave: yeso o sutura ligamentosa.

Esguince crónico recidivante: rehabilitación para fortalecer peroneos. Reconstrucción quirúrgica si fracasa la

rehabilitación, hay gran laxitud o se quiere practicar deporte.


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XXVVIIII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO DDEELL PPIIEE

1. AAASSSTTTRRRÁÁÁGGGAAALLLOOO

CLASIFICACIÓN:

Parcelarias tipo I de Weber

− Fractura de Clocquet-Shepherd: Tubérculo postero-interno.

Completas

− Tipo II: Cuello ó cuerpo no desplazadas. Necrosis rara.

− Tipo III: Desplazada: Riesgo necrosis avascular.

− Tipo IV: Con luxación: Necrosis avascular.

TRATAMIENTO:

Ortopedico: yeso para tipos I, II y III estable.

Quirúrgico: para tipos III inestable o tipo IV: Artrodesis tibio-peroneo-astragalina.

COMPLICACIONES:

Necrosis. (Densificación Rx). Evitar apoyo 18 meses. Si clínica: Artrodesis.

Osteoporosis subcondral (Signo de Hawkins). Indica revascularización.

2. EEESSSCCCAAAFFFOOOIIIDDDEEESSS TTTAAARRRSSSIIIAAANNNOOO

CLASIFICACIÓN

Parcelarias.

Completas.

TRATAMIENTO

Reducción urgente y osteosíntesis.

Complicaciones: Artrosis art. Chopart.

3. CCCAAALLLCCCÁÁÁNNNEEEOOO:::

Fracturas por caídas verticales, asociada a fractura vertebral.

CLASIFICACIÓN

Articularse ó talámicas.

Extra-articulares:

− Retrotalámicas de la tuberosidad.

− Angulo postero-superior.

− Cuello apófisis mayor.


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TRATAMIENTO

Extratalámicas:

− Ortopédico: no desplazada.

− Quirúrgico: desplazada.

Talámicas (en discusión)

− Ortopédico:

o Funcional: vendaje compresivo hasta anquilosis fibrosa de subastragalina.

o Clásico: Reducción y yeso.

− Quirúrgico:

o Reducción injerto y osteosíntesis.

o Conminuta: Artrodesis subastragalina.

4. MMMEEETTTAAATTTAAARRRSSSIIIAAANNNOOOSSS:::

Importante movilización precoz. Tratamiento ortopédico para las no desplazadas o desplazadas estables tras

reducción. Cirugía para las desplazadas.


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XXVVIIIIII.. TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS DDEELL RRAAQQUUIISS

Menos de un 10% de las lesiones tienen déficit neurológico.

1. RRRAAAQQQUUUIIISSS CCCEEERRRVVVIIICCCAAALLL:::

AAA... FFFrrraaaccctttuuurrraaa dddeee aaatttlllaaasss::: fffrrraaaccctttuuurrraaa dddeee JJJeeeffffffeeerrrsssooonnn...

Fractura de los arcos. Rara lesión neurológica. Tratamiento: tracciones e inmovilización.

BBB... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss dddeee aaaxxxiiisss:::

Fractura de odontoides. Rara lesión neurológica. Tratamiento: tracciones. Complicaciones: faltas de unión (lo

más frec). Artrodesis C1-C2.

Fractura del pedículo. Fractura de Mangman o fractura del colgado. Rara lesión neurológica. Tratamiento:

tracción.

CCC... FFFrrraaaccctttuuurrraaasss yyy llluuuxxxaaaccciiiooonnneeesss dddeee CCC333 aaa CCC777...

Fractura por compresión: Estable.

Fractura conminuta por estallido: Muy inestable.

Luxación raquis cervical: Lesión neurológica. Tratamiento: Tracción, reducción bajo anestesia general y

Cirugía.

Fractura de los elementos posteriores: Estables: Tratamiento conservador.

2. RRRAAAQQQUUUIIISSS TTTOOORRRAAACCCOOOLLLUUUMMMBBBAAARRR:::

AAA... CCCaaarrraaacccttteeerrríííssstttiiicccaaasss gggeeennneeerrraaallleeesss:::

Cuanto más inferior, más dificil producir lesiones neurológicas.

La pérdida total de sensibilidad incluyendo la perianal, y la función motora en las primeras 24 h. indica lesión

completa.

Reflejo bulbocavernoso recuperado en presencia de anestesia y parálisis completa en las primeras 24 h. indica que

la lesión es irrecuperable.

BBB... LLLeeesssiiiooonnneeesss eeessstttaaabbbllleeesss:::

Por Flexión (lo más frec): fracturas cuerpo vertebral toracolumbar. Rara lesión neurológica. Muy dolorosas con

dolor reflejo a distancia. Frecuente ileo. Tratamiento conservador.

Por Extensión: Raro déficit neurológico. Tratamiento conservador.

Por inclinación lateral. Raro déficit neurológico. Tratamiento conservador.

Por compresión vertical. Lumbares.

− Nodo traumático de Schmorl. Jóvenes. No déficit neurológico.

− Fractura por estallido. Sin déficit neurológico: reposo. Con déficit neurológico: descompresión quirúrgica +

Fusión operatoria.


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CCC... LLLeeesssiiiooonnneeesss iiinnneeessstttaaabbbllleeesss

Lesiones por rotación-flexión. Toracolumbares (T10 a L1). Muy frecuente lesión neurológica. Reducción y

Fijación.

Por deslizamiento.

− Por encima de T10: Estable: Paraplejía completa.

− Por debajo de T10 : Inestables: Menos frecuentes lesiones neurológicas.

Por flexión - Tracción. Pueden ser estables ó inestables.


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XXIIXX.. OORRTTOOPPEEDDIIAA:: AAFFEECCCCIIÓÓNN PPAARRTTEESS BBLLAANNDDAASS::

1. VVVAAAIIINNNAAASSS TTTEEENNNDDDIIINNNOOOSSSAAASSS:::

Tendovaginitis (producida por microtraumatismo)

− Dedo en resorte (sobre todo pulgar). Imposibilidad para extensión o/y chasquido + dolor a la presión

(Tenosinovitis de la vaina del FLP).Tratamiento: extirpación.

− Enfermedad de Quervain: T. sobre la estiloides radial. Extensor corto. Abductor largo.

− Síndrome de túnel carpiano (N. mediano).

Tenosinovitis traumática: afecta sobre todo a los extensores de la muñeca.

2. LLLEEESSSIIIOOONNNEEESSS MMMÚÚÚSSSCCCUUULLLOOOTTTEEENNNDDDIIINNNOOOSSSAAASSS:::

Codo tenis (bursitis epicondilo externo).

Hombro doloroso.

Fastitis plantar (talalgia).

Hombro congelado.

3. GGGAAANNNGGGLLLIIIOOONNNEEESSS:::

Hernias sinoviales a tensión especialmente muñeca. Tratamiento: nada, reposo, AINE, infiltración, cirugía.

4. HHHOOOMMMBBBRRROOO DDDOOOLLLOOORRROOOSSSOOO...

Entidad clínica que puede deberse a caulquiera de las entidades patológicas siguientes:

AAA... TTTeeennndddiiinnniiitttiiisss cccaaalllcccááárrreeeaaa (((lllooo mmmááásss fffrrreeeccc)))

EPIDEMIOLOGÍA: varones > 40; hombro derecho.

ANATOMÍA PATOLÓGICA: calcificación del manguito de los rotadores, sobre todo del supraespinoso.

CLÍNICA: asintomático (lo más frec) o dolor agudo mayor por la noche con impotencia funcional que remite en 2-3

sem, o signo del arco: dolor al pasar la bolsa entre acromion y lgto coracoacromial. Calcificaciones en la Rx.

TRATAMIENTO: nada por remisión espontánea (lo más frec), o infiltración.

BBB... SSSííínnndddrrrooommmeee bbbiiiccciiipppiiitttaaalll...

TENOSINOVITIS: 23-40 años; dolor que aumenta con antepulsión. Reposo, Antiinflamatorios.

ROTURA TENDÓN: 2º a sinovitis crónica. Sin repercusión funcional.

CCC... RRRoootttuuurrraaa mmmaaannnggguuuiiitttooo rrroootttaaadddooorrreeesss

ANATOMÍA: los rotadores son:

− Subescapular: rotador externo

− Supraespinoso: abductor + rotador interno

− Infraespinoso rotador externo.

− Redondo menor rotador externo.

Epidemiología: 4º-5º década.


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ANATOMÍA PATOLÓGICA: especialmente en el supraespinoso. Pasa por distintas fases:

− Edema y hemorragia: deportistas.

− Fibrosis-tendinitis (25-40 años).

− Rotura tendinosa (> 40 años).

− Artropatía.

CLÍNICA: dolor e impotencia funcional en abducción

Tratamiento:

− Aguda (2 sem.): Reconstrucción

− Crónica (4-6 meses): Quirúrgica

DDD... HHHooommmbbbrrrooo rrrííígggiiidddooo

PRIMARIO: idiopático. En mujeres > 40, hombro izdo. Debido a retracción de cápsula articular. Se probará con

AINEs, fisioterapia e infiltraciones y si no responde se liberará bajo anestesia.

Secundario


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XXXX.. DDIISSPPLLAASSIIAASS EESSQQUUEELLÉÉTTIICCAASS CCOONNGGÉÉNNIITTAASS

1. AAACCCOOONNNDDDRRROOOPPPLLLAAASSSIIIAAA

Es la displasia esquelética congénita más frecuente.


Disminución de la tasa de formación de hueso encondral, que es cualitativamente normal, con importante alteración del

desarrollo craneofacial.

CLÍNICA

Presente ya al nacimiento, se caracteriza por extremidades rizomélicas, hiperlordosis lumbar y cabeza de gran tamaño

con protrusión frontal y depresión del puente nasal (nariz en silla de montar). Hay talla baja.

2. OOOSSSTTTEEEOOOGGGÉÉÉNNNEEESSSIIISSS IIIMMMPPPEEERRRFFFEEECCCTTTAAA:::

CONCEPTO

Es el sd osteoporótico más frecuente de la infancia. Se caracteriza por osteoporosis generalizada, con huesos frágiles y

fracturas frecuentes que llevan a deformidades y muchas veces a talla corta. Se asocia a escleróticas azules, pérdida

auditiva de conducción y a laxitud ligamentosa.

CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA

Existen 4 tipos de los que el tipo I es autosómico dominante y el más frecuente. El tipo II es letal al nacer y el tipo III no

llega a la edad adulta. El tipo IV es como el I, pero solo con osteoporosis y fragilidad ósea.

Todos ellos tienen mejoría espontánea en la adolescencia.

TRATAMIENTO

Manejo ortopédico desde la lactancia con corrección rápida de las deformidades.


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XXXXII.. TTUUMMOORREESS DDEELL HHUUEESSOO::

1. CCCLLLAAASSSIIIFFFIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN PPPOOORRR SSSUUU LLLOOOCCCAAALLLIIIZZZAAACCCIIIÓÓÓNNN

TUMORES EPIFISARIOS: (COBA-GI)

− Condroblastoma.

− Tumor de cls gigantes.

TUMORES METAFISARIOS: (FOCO)

− Fibrosarcoma.

− Osteosarcoma.

− Condrosarcoma.

TUMORES DIAFISARIOS: (REM)

− Reticulosarcoma.

− Tumor de Ewing.

− Mieloma.

2. CCCLLLAAASSSIIIFFFIIICCCAAACCCIIIOOONNN PPPOOORRR SSSUUUSSS PPPRRROOOPPPIIIEEEDDDAAADDDEEESSS

Tumores formadores de hueso

− Osteoma

− Osteoblastoma

− Osteosarcoma

Tumores formadores de cartílago:

− Condroma

− Condroblastoma

− Condrosarcoma

Tumores de células gigantes

Tumores de médula ósea:

− Tumor de Ewing

− Mieloma

Tumores vasculares:

− Hemangiomas

− Tumores glómicos

− Hemangiosarcomas

Otros tumores de tejido conjuntivo:

− Lipoma

− Liposarcoma

− Fibrosarcoma

Otros:

− Condroma adamantimoma


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− Neurilemoma

− Neurofibroma

Lesiones tumorales:

− Quistes óseos

− Displasia fibrosa

− Granuloma eosinófilo

3. CCCLLLAAASSSIIIFFFIIICCCAAACCCIIIÓÓÓNNN PPPOOOSSS SSSUUU CCCOOOMMMPPPOOORRRTTTAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO

Tumores benignos:

− Osteocondroma

− Osteoma osteoide

− Encondroma

− Tumor de células gigantes

Tumores malignos:

− Mieloma múltiple

− Sarcoma osteogénico

− Condrosarcoma

− Sarcoma de Ewing

Tumores óseos metastásicos

4. TTTUUUMMMOOORRREEESSS BBBEEENNNIIIGGGNNNOOOSSS

AAA... OOOsssttteeeooommmaaa:::

La palabra osteoma se aplica a cualquier neoformación ósea, bien sea o no tumoral, aunque se reconocen

principalmente dos variedades: osteoma compacto y osteoma osteoide.

OSTEOMA COMPACTO O EXOSTOSIS MARFILEÑA

AP: tumoración sesil y aplanada de hueso duro como el marfil. Son células óseas normales. No produce

metástasis.

Edad: adolescencia o adulto joven

Localizaciòn: superficie externa del cráneo, en forma de tumoración dura e indolora.

Tto: escisión del tumor.

OSTEOMA OSTEOIDE:

AP: tejido osteoide con trabéculas de hueso de nueva formación, en una trma de tejido conjuntivo vascular.

Edad: menores de 30 años

Localizaciòn: cualquier hueso excepto cráneo. 50% en tibia o fémur, no siendo rara la localización en la columna.

Clínica: dolor intenso que no alivia con reposo pero sí con aspirina. A veces cojera y atrofia. Rx: zona

radiotransparente denominada «nido», rodeada de una cortical muy compacta. Fácil confundirlo con Absceso de

Brodie, tuberculosis, etc.

Tto: escisión de la zona afecta. No recidiva.


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OSTEOBLASTOMA BENIGNO.

AP: idéntico al osteoma osteoide. Es raro, vascular y a veces se llama osteoma osteoide gigante.

Edad: adultos

Localización: columna vertebral, con escoliosis y en huesos grandes de los miembros.

Clínica: dolor y sensibilidad. Rx: lesión osteolítica bien delimitada con estrías de calcificación

Tto: escisión e injerto óseo. Se ha descrito la transformación maligna.

BBB... CCCooonnndddrrrooommmaaasss bbbeeennniiigggnnnooosss

CONDROMA DE HUESOS CORTOS

AP: formado sólo por cartílago normal. Está bien encapsulado y es lobulado. Nunca maligniza.

Localización: huesos tubulares cortos: metacarpianos, metatarsianos o falange proximal.

Clínica: tumoración o fractura tras un traumatismo trivial. Rx: zona bien definida con máculas características de

calcificación.

Tto: escisión del tumor y su cobertura más injerto óseo.

CONDROMA DE HUESOS LARGOS:

AP: tejido cartilaginoso normal

Localización: huesos largos

Edad: mayores de 30 años

Rx: área bien definida con calcificación moteada irregular.

Tto: escisión del tumor, ya que puede malignizar.

CONDROBLASTOMA BENIGNO:

AP: condroblastos.

Localización: comienza en epífisis proximal de húmero y fémur. Pueden afectarse la pelvis u otros huesos.

Edad: varonbes, 2ª-3ª décadas

Clínica: dolor constante que va aumentando de intensidad. Rx: area excéntrica bien definida de rarefacción,

localizada en la epífisis o a través de la placa epifisaria, sin reacción en el hueso circundante.

Tto: legrado simple, ya que no malgniza.

FIBROMA CONDROMIXOIDE:

Localización: miembro inferior

Edad: 10-40 años

Clínica: dolorimiento prolongado. Rx: área rara redondeada u oval, de localización excéntrica en la metáfisis, pero

que en ocasiones cruza la placa de crecimiento. Reborde endóstico esclerosado.

Tto: resecar el tumor siempre que sea posible, ya que se ha descrito su transformación maligna.

CCC... OOOsssttteeeooocccooonnndddrrrooommmaaa:::

AP; hamartoma. Se llama también exostosis cubierta de cartílago: hueso normal recubierto por una caperuza de

cartílago normal.

Es el tumor benigno más común del hueso.


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Localización: cualquier hueso que se desarrolle por osificación encondral, en general metáfisis de hueso largo, en

particular la rodilla. El tuymor puede ser ancho o tener aspecto de coliflor o mostrarse como un cono fino. Deja de

crecer cuando cesa el crecimiento óseo.

Edad: 10-40 años.

Clínica: dolor o perturbación de la función tendinosa. Tumoración de dureza ósea. Se une con el hueso vecino pero

no con la piel o el músculo. Rx: bien definido, si bien parece más pequeño que a la palpación por la cubierta

cartilaginosa. Un contorno difuminado en la Rx, un crecimiento reciente del tumor, o el comienzo del dolor deben

indicar la transformación maligna. En un 1% de los casos la cubierta cartilaginosa continua creciendo en la edad

adulta, dando lugar a un condrosarcoma.

Tto: se opera si da síntomas o se sospecha la transformación maligna.

DDD... OOOtttrrrooosss tttuuummmooorrreeesss bbbeeennniiigggnnnooosss:::

QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO:

AP: lesión tumoral que contiene cavidades rellenas de sangre. Es expansiva y adelgaza y destruye la cortical.

Localización: columna vertebral y metáfisis de huesos largos.

Edad: jóvenes

Tto: legrado.

HEMANGIOMA:

Localización y formas de presentación:

− Columna (causa dolor de espalda perisistente);

− Cráneo y pelvis (imagen en destello de sol o burbuja de jabón, con espículas irradiadas que pueden sugerir

un aspecto maligno, aunque no existe destrucción cortical o medular asociada);

− Huesos tubulares (causan alargamiento del hueso y se presentan como fracturas patológicas.

Tto: radioterapia, ya que al operarlos son tumores que sangran profusamente.

QUISTE ÓSEO SOLITARIO:

No es estrictamente un tumor

Localización: porción superior de húmero, fémur o tibia

Edad: hasta la pubertad.

Clínica: dolor local o fractura patológica. Rx: área traslúcida sobre el lado de la diáfisis de la placa de crecimiento.

La cortical puede estar adelgazada y el hueso distendido. El quiste es redondeado y muestra un contorno neto, sin

esclerosis circundante. La fractura a través de un quiste, conduce muchas veces a la desaparción del quiste.

Tratamiento: inyección de corticoides en el tumor, lo que oblitera la cavidad o evacuado y legrado de su pared,

con posterior injerto.

5. TTTUUUMMMOOORRREEESSS ÓÓÓSSSEEEOOOSSS MMMAAALLLIIIGGGNNNOOOSSS

AAA... TTTuuummmooorrr dddeee cccéééllluuulllaaasss gggiiigggaaannnttteeesss...

AP: tumor que deriva de células gigantes multinucleadas, que aparecen en gran número, pero en menor cuantía

que las mononucleares del estroma, de las que probablemente derivan. Suelen tener espacios repletos de sangre y


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zonas fibrogenéticas. Suele ser blando, grande y friable, de coloración rojiza y a veces rezuma sangre. 1/3

permanecen benignos, 1/3 son localmente invasores y 1/3 causan metástasis.

Edad: 20-40 años

Localización: final de la extremidad de un hueso largo. Posiblemente se situa en la metáfisis, aunque en el

momento del diagnóstico ya afectan a la articulación.

Clínica: molestia vaga con tumoración moderada. No es raro el antecedente de un traumatismo. Fractura

patológica en un 10-15%.

Rx: zona rarefacta situada excentricamente a nivel de la extremidad de un hueso largo, y que alcanza la superficie

articular. Con frecuencia existen trabéculas y un aspecto en burbujas de jabón. Minetras el tumor es ebnigno,

existe una línea de definición neta con el resto del hueso. La cortical es muy delgada y a veces está abombada,

aunque intacta, excepto en el caso en que se haya producido una fractura.

Tto: si se hace legrado y cauterización de la pared, el tumor suele recidivar, por lo que el tratamiento de elección

es la escisión total con sustitución por prótesis o injertos osteocartilaginosos. Amputación para los tumores que

recidivan y muestran signos de malignización progresiva. Radioterapia sólo para tumores inaccesibles.

BBB... CCCooonnndddrrrooommmaaa

AP: originado de restos de la notocorda. Se ha considerado benigno, a causa de que son raras las metástasis, pero

es localmente malgino, ya que crece mucho e invade estructuras vecinas.

Localización: columna sacrococcígea. A veces columna cervical.

Clínica: dolor o tumoración con compresión nerviosa u obstrucción pelviana.

Rx: voluminosa zona osteolítca en línea media, a veces con estrías de calcificación.

Tto: escisión quirúrgica, y si no es factible radioterapia.

CCC... OOOsssttteeeooosssaaarrrcccooommmaaa ooo sssaaarrrcccooommmaaa ooosssttteeeooogggééénnniiicccooo

AP: tumor primario que se origina en el hueso y produce hueso. Células fusiformes primitivas con numerosas

mitosis. Los productros de estas células pueden ser principalmente:

− Fibroblastos: el tumor se considera fibrosarcoma

− Condroblastos: el tumor se considera condrosarcoma

− Células mucoides: el tumor se considera mixosarcoma

Existen además, células óseas de dos variedades principales: osteoblastos que depositan hueso y osteoclastos de

células gigantes, que destruyen hueso. El tumor es voluminoso y si predomina la destrucción ósea es muy blando y

vascular (osteolítico). Si existe formación ósea, es grisáceo y de consistencia terrosa (osteoblástico). El tumor se

extiende por el interior de la médula ósea y destruye el hueso. Se erosiona la cortical y pronto o tarde se perfora.

Al comienzo no atraviesa el periostio, aunque éste es desplazado de la diáfisis. Puede depositarse hueso nuevo a lo

largo de los canales de Havers (espículas en rayo de sol) y a nivel de los ángulos de despegamiento perióstico

(triangulo de Codman). Cuando atraviesa el periostio se infiltran de tumor las partes blandas. El tumor produce

metástasis hemáticas hacia los pulmones, auqnue tambie´n en otros huesos, sobre todo cráneo y fémur.

Edad: 10-20 años, con un segundo pico en 50-70 años a causa de la transformación maligna del Paget.

Localización: metáfisis de un hueso largo, principlamente en región de la rodilla.

Clínica: en más del 50% hay antecedente de traumatismo, aunque sin relación causal. Dolor constante que

empeora por la noche y se hace cada vez más intenso. Es rara la fractura patológica. Se suele palpar casi siempre


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una tumoración voluminosa y sensible. La piel suprayacente puede ser brillante y con venas prominentes. Si crece

rápidamente se observa que está caliente y puede pulsar. La fosfatasa alcalina es un buen marcador tumoral y sus

niveles son paralelos a la evolución del tumor además de tener un valor pronóstico.

Rx: combinación de signos de destrucción y formación de hueso. La medular contiene una zona de rarefacción con

esclerosis en placas; el tumor presenta una unión mal definida con el resto de la diáfisis. La cortical está perforada

en algún punto. El periostio puede mostrar espículas en rayo de sol y triángulo de Codman, que aunque no son

comunes, cuando apatrecen son característicos.

Tto: amputación para el tumor primario, quimioterapia (obligada tras la amputación) para las pequeñas metástasis

no diagnosticables y radioterapia como reserva.

DDD... CCCooonnndddrrrooosssaaarrrcccooommmaaa:::

Tumor primario o lesión secundaria en un tumor cartilaginoso preexistente.

Edad: 35-55 años

Clínica: dolor constante o aumento reciente de tamaño de una tumoración ya conocida.

Rx: lesión central quistica voluminosa con destrucción cortical y calcificación central.

Tto: escisión amplia, ya que producen metástasis pero tardíamente. Tambie´n radioterapia.

EEE... TTTuuummmooorrr dddeee EEEwwwiiinnnggg ooo RRReeetttiiicccuuulllooosssaaarrrcccooommmaaa

AP: láminas de pequeñas células poliédricas oscuras sin disposición regular y sin sustancia fundamental. Es

lovulado y relativamente voluminoso, de color gris o rojo si sangró. La propagación local es similar a la del

sarcoma osteogénico. El periostio parece resistir al tumor y puede depositarse en forma de capas como una

cebolla. Es el tumor primario más maligno del hueso.

Edad: 10-20 años, varones.

Localización : huesos largos, en cualquier lugar del hueso.

Clínica: dolor terebrante que aumenta por la noche. Cojera. Antecedente de traumatismo. A veces está alterado el

estado general y puede existir fiebre. La tumoración está caliente, sensible, con contorno mal definido e inserto en

el hueso y tejidos blandos.

Rx: capas de cebolla en el periostio visible.

Tto: escisión + radioterapia + quimioterapia.

FFF... MMMiiieeelllooommmaaa mmmúúúllltttiiipppllleee:::

Es el tumor maligno primario más frecuente del hueso.

Edad: mayores de 50 años. Varones.

AP; enfermedad maligna de células plasmáticas.

Localización: cráneo, columna, costillas y pelvis.

Rx: áreas de osteolisis en sacabocados.

Clínica: dolor óseo. Es el primer síntoma de la enfermedad y el más frecuente.

Tto: melfalán y prednisona.


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GGG... CCCaaarrrccciiinnnooommmaaa ssseeecccuuunnndddaaarrriiiooo dddeeelll hhhuuueeesssooo

AP; en 2/3 se originan de un carcinoma de mama o prostata. En 1/6 se originan en otros carcinomas ( tiroides,

riñón, bronquio, genitales, vejiga urinaria y tracto gastrointestinal) y en el sexto restante no se comprueba tumor

primario alguno.

Edad: 50-70 años

Localización: en lugares donde es abundante la médula ósea roja (vértebra, cráneo, pelvis, costillas, extremos

superiores del húmero y del fémur)

Clínica: dolor local o fractura patológica. Pueden ser asintomáticos, e incluso invisibles con la Rx.

Rx:

− Metástasis osteolíticas: es la variedad más común, y el 90% de las de mama son de este tipo. En la medular

se observan una o varias zonas raras. Más tarde la cortical aparece moteada y puede destruirse a medida que

se hunde el hueso. La reacción periostica es escasa o nula.

− Metástasis osteoblástica: por carcinoma de próstata sobre todo, pero también de mama, linfoma o intestino.

Se puede presentar como un cuerpo vertebral excesivamente intenso, como una pelvis con aumento

moteado de la intensidad.

Tratamiento: de forma sintomática, terapeutica medicamentosa, irradiación o cirugía. Las fracturas patológicas se

tratarán con fijación interna y radioterapia posterior, evitando por todos los medios el dolor que causan.


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XXXXIIII.. EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEE LLAA CCAADDEERRAA

1. DDDIIISSSPPPLLLAAASSSIIIAAA CCCOOONNNGGGÉÉÉNNNIIITTTAAA DDDEEE CCCAAADDDEEERRRAAA

CONCEPTO

Desarrollo anormal de uno o todos los compoenentes de la articulación de la cadera: acetábulo, cabeza femoral, cápsula

y tejidos blandos que la rodean.

CLASIFICACIÓN

Luxación: la cabeza femoral sale del acetábulo, pudiendo ser reductible espontáneamnte o no.

Subluxación: la cápsula es laxa, y permite el desplazamiento parcial de la cabeza femoral, pero sin luxarse.

Displasia acetabular: el angulo del acetábulo es muy lateral, y el resto de la articulación es normal, lo que

permitirá la luxación en la infnacia, pero no en la lactancia.

CLÍNICA: No hay dolor ni fiebre

En el recién nacido:

− Asimetría de los pliegues glúteos y de los muslos.

− Limitación de la abducción de la cadera en la luxación irreductible y maniobras de Barlow y Ortolani en la

reductible: muslos en flexión de 90º y abd. completa, rodillas flexionadas, se sujeta la pierna y muslo con la

mano, pulgar en cara interna de la cadera e índice en cara externa. El pulgar presiona la cabeza femoral

hacia atrás (Barlow) y después con el índice hacia delante (Ortolani).

− Con las piernas en extensión el periné no debe ser fácilmente visible. Si lo es hay que sospechar luxación

bilateral.

Después del primer trimestre: igual que en recién nacido, pero se pueden negativizar los signos de Ortolani y

Barlow. Hay acortamiento del miembro afecto. Maniobra del telescopaje.

Durante la marcha: marcha de pato con hiperlordosis lumbar y escoliosis y signo de Trendelemburg.

DIAGNÓSTICO

Por la clínica y ecografía de elección. Los signos de la Rx que se utilizaban antes, ahora son menos importantes.

COMPLICACIONES

Necrosis avascular de la cabeza femoral

Rigidez articular y subluxación residual.

TRATAMIENTO

De 0 a 8 meses: estribos de Pavlik que mantienen la abducción de la cadera en 45-60º. El aumento del nº de

pañales no es seguro para reducir la cadera.

De 8 a 18 meses: tracción hasta estiramiento de estructuras periarticulares seguida de reducción cerrada. Nunca

reducir sin tracción previa por riesgo de necrosis avascular. Mantener la reducción con yeso en abd de 45-60º

durante < 6 meses.

De 18 a 30 meses: reducción abierta + osteotomía innominada de Salter.

De 30 meses a 5 años: lo anterior + acortamiento femoral.


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2. CCCOOOXXXAAA VVVAAARRRAAA CCCOOONNNGGGÉÉÉNNNIIITTTAAA

El cuello del femur hace un ángulo con la diáfisis femoral < 135º, que es lo normal. Se puede confundir con la luxación,

pero con las maniobras clásicas y la ecografía se observa que no hay tal. Hay que corregirlo con osteotomía.

3. EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDD DDDEEE LLLEEEGGGGGG---PPPEEERRRTTTHHHEEESSS---CCCAAALLLVVVÉÉÉ

CONCEPTO:

Necrosis avascular de la cabeza femoral. Se presenta en niños de 5 a 9 años.

CLÍNICA

Al inicio: es indistinguible de la sinovitis transitoria de la infancia (ver más abajo), con fiebre ligera, signos de

inflamación leves en la cadera y ligero dolor. La Rx es normal.

Después: dolor y cojera.

DIAGNÓSTICO

Por la Rx: aumento de la densidad de la cabeza femoral en la zona de adición de hueso nuevo, pero se conserva en

centro epifisario capital normal. Distorsión gradual de la cabeza femoral.

TRATAMIENTO

Se trata de conservar la forma esférica de la cabeza durante el proceso reparativo normal. Se permite la carga, pero solo

con el fémur en abducción mediante escayola de Petrie o férulas de contención.

4. AAARRRTTTRRRIIITTTIIISSS BBBAAACCCTTTEEERRRIIIAAANNNAAA DDDEEE LLLAAA CCCAAADDDEEERRRAAA

Etiología: infección de la articulación de la cadera por bacterias. Por vía hematógena desde una infección a

distancia o por contigüidad desde una osteomielitis del cuello del fémur. Haemophilus influenzae, salmonella y

estafilococo son los gérmenes más frecuentes en la infancia y estafilococo aureus en la edad adulta.

Clínica: cuadro agudo febril con intenso dolor que mantiene la articulación en 20º de flexión, abd y rotación

externa. Cualquier intento de modificación de esta posición provoca dolor.

Diagnóstico: punción arituclar y cultivo.

Tratamiento: antibióticos sistémicos y limpieza de la articulación con punción y lavados repetidos. Mal pronóstico

para la articulación en la infancia.

5. AAARRRTTTRRRIIITTTIIISSS TTTUUUBBBEEERRRCCCUUULLLOOOSSSAAA DDDEEE LLLAAA CCCAAADDDEEERRRAAA

La cadera es la articulación que con más frecuencia se afecta en la TB. Suele comenzar en la epífisis femoral o en

el trocanter mayor, extendiendose a la articulación.

Clínica: cogera intermitente al levantarse o tras el ejercicio que desaparece durante días o semanas y se acompaña

de dolor que irradia a la rodilla o cara interna del muslo. Después el muslo se coloca en flexión y add y la

rotación, que era externa, se hace interna. Puede haber tumefacción, fístulas con pus y resorción de la cabeza

femoral.

Diagnóstico: Rx que ayuda a distinguir este cuadro de la enf. de Legg-Perthes, ya que en la TB se afecta toda la

articulación, incluido el centro epifisario de la cabeza femoral, y el acetábulo. Tuberculina (+) y cultivo de la

articulación.

Tratamiento: pauta anti-TB 18 meses.


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6. SSSIIINNNOOOVVVIIITTTIIISSS TTTRRRAAANNNSSSIIITTTOOORRRIIIAAA DDDEEE LLLAAA CCCAAADDDEEERRRAAA:::

Cuadro típico de la infancia, que suele aparecer tras una infección vírica de vías respiratorias superiores y se acompaña

de signos leves de inflamación de la cadera. No se debe hacer punción. Se trata con reposo en cama. Tiene buen

pronóstico. Es la causa más frecuente de sd de cadera entre los 2 y los 10 años, y la segunda causa tras las infecciones

en la lactancia.

7. DDDEEESSSLLLIIIZZZAAAMMMIIIEEENNNTTTOOO DDDEEE LLLAAA EEEPPPÍÍÍFFFIIISSSIIISSS DDDEEE LLLAAA CCCAAABBBEEEZZZAAA FFFEEEMMMOOORRRAAALLL

Concepto: es el desplazamiento de la epífisis de la cabeza femoral que se separa así de la metáfisis. Es más

frecuente en obesos y puede ser bilateral.

Clínico: cuadro gradual o brusco en un adolescente, a veces tras traumatismos mínimos, de dolor de la cadera

referido a la parte interna de la rodilla. Está disminuida la flexión y rotación interna de la rodilla.

Tratamiento: evitar que continue el desplazamiento, mediante agujas o tornillos intrafemorales.

8. DDDIIIAAAGGGNNNÓÓÓSSSTTTIIICCCOOO DDDIIIFFFEEERRREEENNNCCCIIIAAALLL DDDEEELLL SSSDDD DDDEEE LLLAAA CCCAAADDDEEERRRAAA EEENNN LLLAAA IIINNNFFFAAANNNCCCIIIAAA

AAA... CCCuuuaaadddrrrooosss mmmááásss fffrrreeecccuuueeennnttteeesss ssseeegggúúúnnn lllaaa eeedddaaaddd:::

Lactancia: infección bacteriana

Reptantes: infección bacteriana, seguida de sinovitis transitoria, artritis reumatoide juvenil y leucemia (dolor

monoarticular de cadera en 5% como inicio).

De 2 a 10 años: sinovitis transitoria, seguida de la enf. de Legg-Perthes e infecciones y TB.

Adolescentes: desplazamiento de la epífisis y avulsión traumática de la inserción de un músculo. Las infecciones

son raras.

BBB... CCCuuuaaadddrrrooo dddeee dddiiiaaagggnnnóóóssstttiiicccooo dddiiifffeeerrreeennnccciiiaaalll:::

Lux. cong. cad Sinovitis trans. Legg-Perthes Desplaz. epif. Artritis séptica

Edad 0-4 4-8 3-10 8-15 Cualquiera (0-1)

Movilidad No abd Disminuida Disminuida No flex + rot. ext Disminuida

Dolor No Moderado No/Leve Leve Intenso

Rx Luxación Normal Anormal Desplazamiento Normal

Fiebre No No No No Si

VSG Normal Puede aumentar Normal Normal Aumentada

Tratam Férula externa;

cirugía tardía

Reposo,

ejercicios suaves

Observación, corsé o

cirugía según edad

Cirugía Cirugía y antibióticos.


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XXXXIIIIII.. EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEE LLAA RROODDIILLLLAA

1. QQQUUUIIISSSTTTEEESSS PPPOOOPPPLLLÍÍÍTTTEEEOOOSSS

Similares al quiste de Baker. No se tratan.

2. MMMEEENNNIIISSSCCCOOO DDDIIISSSCCCOOOIIIDDDEEE

Alteración congénita del cartílago semilunar de la rodilla, que es discoide en vez de semilunar. Sensación de salto, con

masa que protuye en el lateral de la rodilla. Extirpación del menisco.

3. EEENNNFFFEEERRRMMMEEEDDDAAADDD DDDEEE OOOSSSGGGOOOOOODDD---SSSCCCHHHLLLAAATTTTTTEEERRR

Alteración del tubérculo anterior de la tibia, de forma que la apófisis no está bien unida al ligamento

infrarrotuliano del cuadriceps, en cuyo interior se encuentra, por lo que una actividad excesiva del músculo

produce dolor y tumefacción.

El tubérculo tibial anterior hace prominencia y es sensible al tacto. Cualquier actividad en la que intervenga el

cuadriceps causa dolor.

Tratamiento: periodo de inactividad del cuadriceps de 4-8 semanas.

4. OOOSSSTTTEEEOOOCCCOOONNNDDDRRRIIITTTIIISSS DDDIIISSSEEECCCAAANNNTTTEEE

Un pequeño fragmento del hueso subyacente al cartílago articular queda sin vascularización. En la cara lateral del

cóndilo interno del fémur.

Tratamiento: sintomático con escayola 6 semanas. Si queda libre en la articulación extirpación o unión con clavo.

5. CCCOOONNNDDDRRROOOMMMAAALLLAAACCCIIIAAA RRROOOTTTUUULLLIIIAAANNNAAA

Dolor en la rodilla al movilizar la pierna con la articulación flexionada (subir y bajar escaleras). Más frecuente en

mujeres. La presión sobre la rótula con la rodilla extendida es muy dolorosa, sobre todo con la contracción

simultánea del cuadriceps.

Tratamiento: sintomático + ejercicios de fortalecimiento muscular para alinear bien la rótula o cirugía.


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XXXXIIVV.. EENNFFEERRMMEEDDAADDEESS DDEELL PPIIEE

1. PPPIIIEEE ZZZAAAMMMBBBOOO:::

Bajo este nombre se incluyen muchas anomalías congénitas del pie. En el 95% de los casos es un pie equinovaro que

consta de 3 elementos:

Tobillo en equino

Alteración subtalar en varo

Regiones anterior y media del pie en varo.

Si no se trata evoluciona hacia la rigidez progresiva, con cambios óseos secundarios. El tratamiento debe comenzar en

las primeras horas de vida, manipulando los pies hasta alcanzar la corrección máxima y se mantiene ésta por férulas o

vendajes adhesivos. Esto se repite cada varios días durante 1-2 semanas y después cada 1-2 semanas. Si la manipulación

no resulta efectiva se recomienda la liberación quirúrgica del tendón de Aquiles, a veces ya a los 2-3 meses de vida.

Esta malformación recidiva, por lo que es necesaria la vigilancia durante toda la infancia.

2. PPPIIIEEE PPPLLLAAANNNOOO

En algunos niños el pie parece plano al soportar el peso del cuerpo, pero si el talón y la parte anterior son

normales, no es necesario tratamiento alguno.

En los niños mayores, el pie plano verdadero se aplasta y presenta un talón en valgo o eversión, con pronación de

la parte anterior del pie. Esto puede ser consecuencia de laxitud ligamentosa, debilidad muscular o un tendón de

Aquiles corto.

No es necesario corregir los valgos < 10º, pero los mayores sí, para evitar un pie doloroso en la edad adulta. El

objeto del tratamiento es mantener el pie con la forma más normal posible durante la etapa del crecimiento, de

manera que el desarrollo de los huesos sea el adecuado: ejercicios para fortalecer los músculos o estirar el tendón

de Aquiles, plantillas para arco plantar y cuñas mediales del talón.


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XXXXVV.. EENNFFEERRMMEEDDAADD DDEE DDUUPPUUYYTTRREENN..

ETIOLOGÍA:

Desconocida

Más frec: preferencias familiares. Epilépticos y medicación anti-epiléptica. Alcohólicos crónicos. Enfermedades

crónicas.

HISTOLOGÍA:

Nódulos subcutáneos.

Bridas retrácticles de la aponeurosis palmar superficial.

CLÍNICA:

Retracción progresiva con flexión de dedos.

Localización más frecuente en 4º dígito. Lugar inicio.

Puede ser bilateral. Más frecuente en varones. Grados:

− 0 No flexión.

− I < 45°

− II 45-90°.

− III 90 - 135°.

− IV > 135°.

TRATAMIENTO:

Quirúrgico (sólo a partir de grado I)

− I-II Fasciectomía selectiva.

− III Fasciectomía completa.

− IV Amputación (sobre todo en 5º dedo).

Fasciostomías

− Sujetos añosos.

− Mal estado general.

Traumatologia Notas 2004-2

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