Lesiones FundAmenTales TRAUMATOLOGIA

download Lesiones FundAmenTales TRAUMATOLOGIA

of 107

Transcript of Lesiones FundAmenTales TRAUMATOLOGIA

LESIONES FUNDAMENTALES EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIADR. VICTOR CABRERA CASO

LESIONES MUSCULARESLa mayora de las lesiones musculares son consecuencia de lesiones deportivas. 30% de las lesiones en los atletas son musculares. Las ms frecuentes son los esguinces y las contusiones.

LESIONES MUSCULARESmecanismos directos, contusiones y laceraciones. mecanismos indirectos esguinces, distensiones y lesiones neurolgicas o isqumicas. El diagnstico es eminentemente clnico pero la RM y la ecografa nos pueden ayudar

CLASIFICACION DIRECTAS: LACERACIONESLas laceraciones son resultado de lesiones penetrantes y son frecuentes en los pacientes politraumatizados. Cicatrizan rpidamente pero forman una gruesa cicatriz con poca elasticidad.

CLASIFICACION DIRECTAS: LACERACIONESEcografa en fase aguda se observa hematoma con imagen hiperecognica y en fases tardas zona anecognica por falta de continuidad del vientre muscular. En pacientes jvenes deportistas o trabajadores de fuerza con afectacin de msculos importantes pueden requerir sutura.

CONTUSIONSon consecuencia de traumatismos directos, por el choque de la masa muscular con una superficie dura y/o el hueso, producindose una hemorragia capilar. Los msculos ms afectados son: vasto externo, recto anterior, cudriceps, musculatura paravertebral y musculatura oblicua plvica

Abombamiento o tumefaccin Equimosis Muesca Signo de fluctuacin

CLASIFICACION DE LAS CONTUSIONESANATOMIA LESIONAL INTERMUSCULARES: EL HEMATOMA ESTA ENTRE LOS DIFERENTES MUSCULOS COMPARTIMENTOS INTRAMUSCULARES: EL HEMATOMA ESTA ENTRE LOS DIFERENTES HACES DE FIBRA DE MUSCULO GRAVEDAD LEVE: MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO LIMITADO MENOS DE UN TERCIO DE LO NORMAL MODERADO: MOVIMIENTO LIMITADO ENTRE UNO Y DOS TERCIOS

GRAVE : MOVIMIENTO ACTIVO SE LIMITA MAS DE DOS TERCIOS DE LO NORMAL

INDIRECTAS

Ocurren ms frecuentemente en msculos biarticulares, sometidos a altas solicitaciones excntricas durante el ejercicio, generalmente en la unin miotendinosa.

INDIRECTAS

Los msculos ms frecuentemente afectados son: recto femoral, gemelo medial, isquiotibiales, y aductores. Menos frecuentemente se afectan los msculos de la pared abdominal, glteos, pectoral, msculos del brazo y antebrazo.

CALAMBRESDebidos a una contraccin muscular involuntaria e intensa en varios grupos de fibras ya sea porque la actividad ha sido demasiado intensa o bien, se ha reiniciado la actividad tras un periodo de descanso. Duracin corta y aparecen por fatiga muscular.

DISTENSIONESconsecuencia de una fuerza intrnseca generada por una contraccin repentina del msculo que suele ser excntrica, cuando no existe una sincrona con los antagonistas. Relacionado con una falta de preparacin y condicionamiento de los msculos, falta de potencia o bien fatiga muscular. Caracteriza por la aparicin de un dolor agudo y se dividen en tres grados.

Las rupturas externas pueden derivar en una luxacin del tobillo

CLASIFICACION DE LOS ESGUINCESG I PATOLOGIA ELEGONGACION DE FIBRAS SIN RUPTURA RUPTURA PARCIAL DE FIBRAS CLINICA MOLESTIA DIFUSA DOLOR LOCALIZADO EX. FISICO SIN DEBILIDAD MUSCULAR EQUIMOSIS Y PERDIDA DE FUERZA ECO EDEMA RMN EDEMA

II

HEMATOMA

AUMENTO SEAL T2

III

RUPTURA COMPLETA

DOLOR INTENSO COJERA

HACHAZO, EQUIMOSIS, ASIMETRIA E IMPOTENCIA FUNCIONAL

GRAN HEMATOMA

HEMATOMA

DIAGNOSTICOLa localizacin del dolor y el mecanismo de produccin son los factores a tener en cuenta en estas lesiones. La exploracin clnica es fundamental. La inspeccin la realizaremos en reposo en prono y en supino y tambin durante la marcha.

DIAGNOSTICOEn la palpacin buscaremos tumoraciones y soluciones de continuidad. Se valorar asimismo la movilidad activa y pasiva, la flexibilidad, la fuerza activa y contraresistida. Se preguntar sobre la limitacin para las actividades de la vida diaria as como deportivas.

DIAGNOSTICOLa radiologa simple y la TC tienen un papel limitado pero pueden ser tiles para descartar una miositis osificante o un arrancamiento. RMN es diagnstica en los casos en los que la ecografa no puede evaluar la lesin por su localizacin en profundidad o por las caractersticas del tejido.

DIAGNOSTICOEcografa es muy sensible en las lesiones musculares en las que hay un aumento de lquido. Ecografa es el examen de eleccin para valorar la amplia gama de lesiones musculares. Es una exploracin dinmica, de fcil acceso y bajo coste.

TRATAMIENTOLa mayora de las lesiones suelen evolucionar de forma natural hacia la curacin1. Calambres: reposo relativo, la aplicacin de calor y masaje suave; se puede reiniciar la actividad sin mayores complicaciones. En ocasiones pueden estar indicados los relajantes musculares1.

CONTUSIONES Y DISTENSIONESReducir el hematoma al mximo para conseguir una cicatriz lo ms pequea posible y disminuir la alteracin funcional del msculo. Recuperar las propiedades elsticas y contrctiles del msculo.

FASES DEL TRATAMIENTOFase 1. Reducir el hematoma. El tamao de ste se relaciona directamente con el tamao de la cicatriz y el tiempo de regeneracin muscular. La lesin tiene mejor pronstico si el hematoma es intermuscular. Suele durar entre 48 y 72 horas.

FASES DEL TRATAMIENTOSe recomienda reposo de la zona afectada, crioterapia y administracin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La crioterapia precoz se relaciona con una disminucin del tamao del hematoma y acelera la regeneracin. La colocacin de un vendaje compresivo reducir tambin el tamao del hematoma. Deben evitarse los masajes.

Fase 2. Es la fase de cicatrizacin.El objetivo es que la cicatriz sea lo menor y ms funcional posible. Aplicaremos calor y se empezarn a realizar contracciones musculares progresivas siempre que no produzcan dolor. El uso de bastones para descarga parcial estar indicado en los casos de lesiones severas.

Fase 2. Es la fase de cicatrizacinLa fisioterapia permite acortar el tiempo de evolucin. Las contracciones isomtricas, concntricas y excntricas y los estiramientos se irn introduciendo segn la tolerancia.

Fase 3. Reanudacin progresiva de la actividad deportiva

Deben evitarse nuevas lesiones realizando estiramientos, potenciacin y trabajo excntrico de la musculatura afectada antes y despus de la actividad.

TRATAMIENTOLa mayora de estas lesiones obtendrn buenos resultados con el tratamiento conservador. En los casos en los que la ruptura sea completa, en un msculo biarticular, con un dficit funcional, en un paciente activo ser necesario el tratamiento quirrgico.

RESUMEN DEL TRATAMIENTOCALAMBRES CONSERVADOR ESGUINCES E1- REPOSO, HIELO E2- BOTA DE YESO 21 DIAS E3- TRATAMIENTO QUIRURGICO

LACERACIONES CONSERVADOR SE SUTURA SI LA LESION ES EXTENSA O AFECTACION DE MUSCULOS IMPORTANTES

CONTUSIONES CONSERVADOR SI EL HEMATOMAES EXTENSO EVACUACION ECODIRIGIDA

COMPLICACIONESCicatriz fibrosa. Resultado de un desequilibrio en el proceso de reparacin. Se valorar por RMN y ecografa. Se altera la contractilidad y elasticidad del msculo, disminuye la fuerza y predispone a sufrir nuevas lesiones.

Miositis osificante.Las contusiones musculares con hematoma intramuscular pueden calcificar y osificar. Es frecuente en deportes de contacto. Durante las tres primeras semanas se comporta como una masa que desestructura el patrn muscular. Despus aparecen calcificaciones de fuera hacia dentro llegando a madurar a los 5-6 meses.

Miositis osificante.El diagnstico se realiza por TC y radiografa. La gammagrafa con Tecnecio 99 informar de la actividad osteognica de la masa y por lo tanto de su pronstico. El tratamiento ser reposo deportivo, indometacina e incluso radioterapia. Cuando la lesin en la gammagrafa no est activa se puede indicar la ciruga.

RerupturasSon la presentacin de un nuevo episodio de distensin en un msculo afectado previamente. Se relacionan con la gravedad de la distensin anterior y la precocidad del retorno a la actividad. Hasta un 30% de los deportistas que se rompen los isquiotibiales presentan esta complicacin durante la misma temporada deportiva.

Lesiones musculares traumticas Contusiones Elongaciones Desgarros

o distensiones Rupturas o desinserciones(parciales-totales)

Abombamiento o tumefaccin Equimosis Muesca Signo de fluctuacin

SINDROME COMPARTIMENTAL DEFINICION

Conjunto de signos y sntomas derivados de un incremento de la presin intersticial en un compartimento osteofascial cerrado, en el que se reduce la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad celular.

SINDROME COMPARTIMENTAL

En 1881 fueron descritos por Volkmann como parlisis y contracturas isqumicas secundarias a vendajes muy tensos en nios con fracturas de hmero. El diagnstico precoz y el tratamiento urgente, evitan graves secuelas.

Contractura Isqumica de Volkman

Sndrome Compartimental

Alteraciones neurolgicas. Alteraciones cutneas. Alteraciones articulares. Alteraciones musculares.

Agudo

Crnico

TIEMPO AUMENTO DE VOLUMEN COMPARTIMENTAL

FISIOPATOLOGIAAUMENTO DE PRESION INTRACOMPARTIMENTAL

DISMINUCIN COMPARTIMENTAL

CONDICION FIBRA MUSCULAR TEMPERATURA AMBIENTAL DISMINUCIN DE LA PRESION CAPILAR

ISQUEMIA MUSCULAR NECROSIS MUSCULAR FIBROSISS CONTRACTURA

ESTADO RENAL Y HEMODINAMICO ISQUEMIA NERVIOSANECROSIS NERVIOSA PARAESTESIA ANESTESIA PARESIA PARLISIS

SINDROME COMPARTIMENTAL

ETIOLOGACAUSAS INTRINSICAS CAUSAS EXTRINSICAS

FRACTURASLUXACIONES HEMORRAGIA -HEMATOMA HIPERTROFIA MUSCULAR EXTRAVASACIN DE LIQUIDOS EDEMA POST TRAUMATICO OCLUSION VENOSA

VENDAJES, YESOSAPLASTAMIENTO CIERRE A TENSION DE FASCIA QUEMADURAS, EXTENSAS TRACCION EXCESIVA

CLINICALa historia clnica es importante para descubrir el mecanismo lesional y factores de riesgo asociados. Diagnstico se basaba en la regla 5p dolor progresivo (pain), ausencia de pulso, palidez, parlisis y parestesias.

CLINICADolor que aumenta con la extensin pasiva Dolor no mejora con analgsicos Tensin Hinchazn Alteraciones sensitivas Disminucin de la motilidad Cianosis Disminucin del pulso arteria principal (siempre palpables)

DOLOREl principal sntoma es el dolor, aunque a veces puede disminuir e incluso puede estar ausente en el sndrome compartimental establecido, una vez se haya producido la necrosis tisular. Generalmente el dolor es mayor del esperado para el tipo de lesin, no cede con analgsicos y no mejora tras la retirada de vendajes y/o yesos.

El signo ms precoz es la presencia de un compartimento tenso o tumefacto. Los sntomas pueden reproducirse con el estiramiento pasivo de la unidad musculotendinosa que atraviesa el compartimento. Los signos de dficit sensitivo en forma de parestesias ocurren de forma caracterstica y sin el tratamiento oportuno evolucionarn hacia la hipoestesia o la anestesia completa.

El signo ms precoz es la presencia de un compartimento tenso o tumefacto. Los sntomas pueden reproducirse con el estiramiento pasivo de la unidad musculotendinosa que atraviesa el compartimento.

Los signos de dficit sensitivo en forma de parestesias ocurren de forma caracterstica y sin el tratamiento oportuno evolucionarn hacia la hipoestesia o la anestesia completa. Dficit motor se produce ms tardamente y constituye un signo de isquemia tisular.

PULSOEs muy importante tener en cuenta que tanto el relleno capilar como el pulso suelen estar conservados en las fases iniciales del sndrome compartimental. Solamente cuando la presin intracompartimental aumente por encima de la presin arterial sistlica, desaparecern los pulsos distales.

DIAGNOSTICOEl diagnstico es fundamentalmente clnico. Es necesaria la realizacin de mltiples evaluaciones fsicas del paciente para valorar la evolucin del cuadro clnico.

La medicin de la presin intracompartimental es la exploracin complementaria ms til. Esta prueba estar indicada en pacientes en los que la exploracin fsica no sea fiable o viable (pacientes inconscientes o en coma), o cuando existan dudas diagnsticas.

Para que la medicin sea precisa es importante localizar adecuadamente el compartimento que se quiere medir. En caso de que el sndrome compartimental sea secundario a una fractura se recomienda realizar la medicin a menos de 5 cm del foco de fractura.

Medidas de la presin intracompartimentalPI < a 10 mmHg se considera normal. PI > de 35-40 mmHg puede ser indicacin de faciotoma. Si esta presin se mantiene durante 8 horas se producen lesiones tisulares irreversibles. PRESIN CRTICA = (Pdiastlica - Pcompartimiento) = < 30 mm Hg - Es Invalorable en pacientes inconscientes o anestesiados - La tendencia es ms til que una lectura nica - NO es un sustituto del diagnstico clnico

PROFILAXIS

cuando nos llega una fractura es necesario explorarla, debemos fijarnos en la exploracin nerviosa, vascular y muscular. Reduccin y fijacin correcta de la fractura y sin mucha manipulacin, para no agravar la lesin. Correcta colocacin de drenajes y yesos. Vigilancia durante 48 horas:Pulso Movilidad Dolor Drenaje venoso

TRATAMIENTOSe basa en la apertura de la fascia muscular para descomprimir compartimento afecto (fasciotoma). El tratamiento quirrgico debe instaurarse dentro de las 6 primeras horas.

Si el diagnstico se demora ms all de 24-36 horas es recomendable la abstencin teraputica, ya que la fasciotoma presenta gran morbilidad: alto ndice de infeccin, amputacin e incluso muerte del paciente por la aparicin de un sndrome de aplastamiento.

La fasciotoma debe abarcar toda la longitud del compartimento. Las incisiones cutneas deben ser largas y a lo largo de toda la longitud del compartimento Evitarse las fasciotomas subcutneas.

PIERNA

Descompresin de los 4 compartimentos (anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo)

POST OPERATORIOSe debe ser prudente en la exresis de tejido necrtico. La herida debe quedar abierta, cubierta por apsitos estriles con solucin salina y antisptica. Prevenir las infeciones

POST OPERATORIOColocar una frula en posicin funcional sin compresin excesiva mantendr inmovilizadas las articulaciones. La vigilancia despus de realizar la fasciotoma permitir diagnosticar precozmente un sndrome compartimental secundario debido a una mala liberacin

Complicaciones localesnecrosis muscular. Las localizaciones ms frecuentes son el compartimento posterior profundo de la pierna y el compartimento flexor del antebrazo. Contractura isqumica de Volkmann

Complicaciones sistmicasLa isquemia muscular puede inducir la liberacin de mioglobina al torrente circulatorio desde los miocitos, junto con otros metabolitos txicos e inflamatorios. Aparece mioglobinuria, acidosis metablica e hiperpotasemia con la consiguiente insuficiencia renal, shock, arritmias o fallo cardaco.

OSTEOSARCOMA

ARTROSIS

Fracturas expuestas

FRACTURAS

FRACTURAS

PRONSTICO1) Tipo de lesin: los tipos I y II son de buen pronstico, mientras el III, IV y V son de alto riesgo. 2) Edad 3) Aporte vascular epifisario 4) Gravedad de la lesin 5) Mtodo de reduccin 6) Lesiones abiertas

Radiologa del pie plano

Astragalo verticalizado

Pie plano valgo esttico

Valgo del taln

GENUVAVALGOde errores