Laura Niño Torres

Daniel Felipe Medina

Tutores Pares Cirugía General 2013- 1

Hipoperfusióntisular

Acidosis

Hipercapnia

Hipoxia

∆ Presiones intra-torácicas

∆ V/Q

Hipovolemia

Depresión conciencia

Trauma de Tórax

Lesión

Anatomía

Penetración

Trauma de Tórax

Anatomía

Penetración

Abierto

Cerrado

No penetrante

Penetrante

Perforante

Torácico

Toracoabdominal

Cervicotorácico

Letal

Potencialmente letal

1. Revisión Primaria

2. Reanimación de las funciones vitales

3. Revisión secundaria detallada

4. Cuidados definitivos

Los objetivos deben estar encaminados a resolver la hipoxia y el cuidado de la vía aérea

A. VÍA AÉREA

Movimientos torácicos

Cuerpos extraños

Retracciones costales

Lesión torácica superior (fractura o luxación esterno-clavicular) obstrucción, daño vascular compresivo o laceración

Estridor, alteración voz, palpar región

A. VÍA AÉREA

TRATAMIENTO:◦ Ambú y máscara laríngea

◦ Intubación orotraqueal

◦ Traqueostomía

◦ Urgencia: Cricotiroidotomía si lesión cervical

B. RESPIRACIÓN

Cuello y tórax

Observar patrón respiratorio y venas del cuelo

Taquipnea e hipopnea

Cianosis es un marcados tardío

B. 1 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Definición: Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula unidireccional en pulmón o pared torácica colapso pulmonar

Desplazamiento mediastino lado opuesto

Disminución retorno venoso

B. 1 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Dx clínico:◦ Dificultad respiratoria

severa◦ Ingurgitación yugular◦ Disnea◦ Ausencia rs rs◦ Inestabilidad

hemodinámica◦ Cianosis◦ Desviación de la vía

aérea

B. 1 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Tratamiento◦ Inmediato: yelco #14-16 en 2do EIC+ LMC

Neumotórax abierto

◦ Definitivo: Toracostomía en 5to EIC + LAA/LAM

B. 2 NEUMOTÓRAX ABIERTO

“Lesión aspirante del tórax”

Definición: defecto en pared torácica de >2/3 diámetro de tráquea

Iguala presión pleural a atmosférica

No gradiente de presiones = no ventilación efectiva

Colapso pulmonar (daño parénquima)

B. 2 NEUMOTÓRAX ABIERTO

Tratamiento:◦ Inmediato: válvula

unidireccional de escape de aire (parche)

◦ Definitivo: Cirugía

B. 3 TÓRAX INESTABLE Definición: alteración

paradójica del ciclo respiratorio producida por la fractura de 2 o + costillas continuas en 2 fragmentos.

Clínica:◦ Movimiento paradójico del

tórax◦ Dolor ◦ Disminución expansión

pulmonar◦ Dificultad respiratoria◦ Hipoxia y crépitos

74% contusión pulmonar asociada

B. 3 TÓRAX INESTABLE

Rx tórax- TAC-Gases arteriales

Tratamiento◦ O2 /IOT

◦ LEV

◦ Evaluar necesidad de soporte ventilatorio(PPV)

◦ Analgesia

◦ Terapia respiratoria

C.CIRCULACIÓN

EVALUACIÓN DEL PULSO

Hipovolemia

TA

Color piel y temperatura

Venas del cuello

Arritmias asociadas a hipoxia y acidosis

C.1 HEMOTÓRAX MASIVO

Definición:acumulación masiva de sangre en cavidad pleural.◦ Drenaje >1500 cc (tubo)◦ Drenaje >200 cc/hora de

2-4 horas◦ Requiere

politransfusiones

Causas: lesión mamaria interna, intercostales, grandes vasos o pulmón

C.1 HEMOTÓRAX MASIVO

Clínica:◦ Intestabilidad

hemodinámica

◦ Ausencia ventilación en hemitórax

◦ Shock

◦ Palidez- anemia

◦ Dificultad respiratoria

◦ Matidez a la percusión

C. 1 HEMOTÓRAX MASIVO

Tratamiento:◦ Manejo de shock: LEV

◦ Inicial: toracostomía + cuantificación de drenaje (descompresión de espacio pleural)

◦ Definitivo: Toracotomía para control de sangrado (estabilización inicial)

C.2 TAPONAMIENTO CARDIACO

Lesiones penetrantes > cerradas

Definición: acumulación de sangre en el pericardio de forma aguda (60-100cc)

Efecto restrictivo de cavidades derechas

↓ llenado y vol de eyección

Triada de Beck

Ingurgitación yugular

Velamiento RsCs

Hipotensión

C.2 TAPONAMIENTO CARDIACO

Clínica◦ Pulso paradójico: ↓

de más de 10 mmHgen PAS al inspirar

◦ Signo de Kussmaul: ↑ P venosa con inspiración

◦ Actividad eléctrica sin pulso

C.2 TAPONAMIENTO CARDIACO

Manejo◦ FAST + LEV (↑ PVC)

◦ Paciente estable: Ecocardiograma o RxTórax – ventana pericardica

◦ Paciente inestable: Cx

Tratamiento:◦ Temporal:

pericardiocentesis

◦ Definitivo:toracotomía de urgencias con reparación de la lesión cardiaca

1. Evacuación de sangre del pericardio (taponamiento)

2. Control directo de hemorragia exsanguinante intratorácica

3. Masaje cardiaco abierto

4. Colocación pinza vascular en Aorta descendente supradiafragmática

Historia clínica

Examen físico

Rx Tórax: mediastino ensanchado, desviación de la línea ½, alteraciones anatómicas)

Gases arteriales

Oximetría

ECG

1. NEUMOTÓRAX SIMPLE:

Cerrado o penetrante Fractura columna, laceración pulmonar

Colapso pulmonar alteración ventilación Auscultación ausentes MV, percusión

resonante Diagnóstico: Rx tórax en espiración

(magnifica) TTO: tubo tórax con drenaje con sello de

agua- repetir Rx control

2. HEMOTÓRAX: Laceración

pulmonar Ruptura de vaso

intercostal o mamaria interna

TTO: Tubo de tórax, Cx si masivo

3. CONTUSIÓN PULMONAR:

Laceración pulmonar con hemorragia intraalveolar

Hipoxia: intubar◦ PaO2 <65%&◦ SaO2: <90%

Monitorear: O2, gases, EKG

4. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Lesión traqueal o bronquial

Hemoptisis, enfisema cutáneo, neumotórax a tensión

Neumomediastino Neumotórax masivo Dx: broncoscopía con

intubación selectiva contralateral

5. LESIONES CARDIACAS CERRADAS:

Ruptura de cavidad cardiacataponamiento

Contusión miocárdica hipoTA, alteración EKG (extrasístoles ventriculares, TS, FA, Bloqueo de rama o alteración ST)

Infarto cardiaco: troponinas

6. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA:

Muerte inmediata: laceración de la pared o hematoma en mediastino

Dx: ◦ HC, ◦ Rx Tórax: ensanchamiento

mediastino, obliteración botón aórtico, desviación de la tráquea, depresión bronquio ppal izq,

◦ sombra apical nocturna, fracturas

◦ Arteriografía, ecografía, TAC

7. LESIONES TRAUMÁTICAS DEL DIAFRAGMA:

Predominio izquierdo Trauma cerrado desgarro y

herniación rápida, Trauma penetrante:

obliteración, demorado DX:

◦ SNG y Rx◦ Esofagogastroscopia duodenal

contrastado◦ Líquido de lavado peritoneal

por tubo tórax

Tto: Reparación.

8. LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO:

EF + RX: orificio de entrada en hemitóraxy orificio de salida

Inestable: hemorragia torácica exanguinante, Neumotórax a tensión o taponamiento pericárdico

Enfisema lesión esofágica o árbol traqueobronquial

Hematoma mediastinal lesión grandes vasos

Neurológico: riesgo médula espinal