Trauma de tórax diagnóstico Imagenológico

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Traumatismos Torácicos Dr. Josué Perdomo Rodríguez. Dra. Annia J. Garcia Diego Dr. René Valentín Castillo. R-2 Imagenología Dra. Nery María Díaz Yanes. Especialista en Imagenología HGAL-Cienfuegos Marzo-2016 Depto Imagenología

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Traumatismos TorácicosDr. Josué Perdomo Rodríguez.

Dra. Annia J. Garcia Diego

Dr. René Valentín Castillo.

R-2 Imagenología

Dra. Nery María Díaz Yanes.

Especialista en Imagenología

HGAL-Cienfuegos Marzo-2016 Depto Imagenología

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Traumatismo torácico

• El Traumatismo de Tórax (TT) incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón, grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras mediastínicas .

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¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico? Impactos de alta energía: Caída mayor a 6 metros. Impactos de alta velocidad. Pasajeros despedidos del vehículo. Atropello. Evidencia de lesión grave: Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o

región inguinal. Dos o más fracturas proximales de huesos largos. Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o

vías aéreas. Tórax inestable.

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Clasificación :1- Traumatismos abiertos: Agente etiológico: - arma blanca - Elementos punzantes, - Elementos cortantes- arma de fuego - Proyectiles de baja velocidad, - Proyectiles de alta

velocidad.Misceláneas: elementos externos o migración de elementos internosGrado de penetración: No penetrante (pleura parietal indemne) -

Penetrante (penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torácica) Perforante (entra y sale de la cavidad torácica)

2–Traumatismos cerrados o contusos:Golpe directoMecanismo indirecto: Compresión - Alteraciones de la velocidad

( aceleración - desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal (detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zonas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascenso y descenso en medio líquido).

3- Traumatismos mixtos : Síndrome de tórax agudo traumático:a ) Compresión endotorácica .b ) Hemotórax hipertensivo .C) Fracturas múltiples.

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LESIONES TORÁCICAS CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE

Obstrucción de la Vía Aérea

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Hemotórax masivo

Tórax inestable

Taponamiento pericárdico

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LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

A- Contusión pulmonar.

B- Contusión miocárdica

C- Ruptura aórtica de grandes

vasos y cámaras cardíacas

D- Hernia diafragmática

E- Ruptura traqueobronquial

F- Ruptura esofágica

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LESIONES CON ESCASO RIESGO DE MUERTE

A - Neumotórax simple

B - Hemotórax simple o pequeño

C - Fracturas costales

D - Contusiones de pared torácica.

E - Asfixia traumática.

F - Embolia gaseosa.

G - Ruptura del conducto torácico

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RADIOGRAFIAS DE TORAX EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Los traumas de tórax representan la principal causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer

• Por cada paciente traumatizado que muere, dos quedan discapacitados de manera permanente

• Pico de incidencia 25 a 44 años

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RX de Tórax: ¿Qué se busca? 1-      Partes blandas. Hematomas. Enfisema subcutáneo. Cuerpos extraños. Pliegues cutáneos. 2-      Partes óseas (fracturas). Clavícula, descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo

braquial. Costillas 1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y

grandes vasos. Costillas 10ª y 11ª, rotura esplénica y/o hepática. Esternón, contusión cardiaca. 3-      Pleura. Hemotórax, no se evalúa en decúbito dorsal. Neumotórax. Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos

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HEMOTORAX

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4-      Mediastino. Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial,

rotura de esófago, barotrauma por VM.) Ensanchamiento mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura

de vasos venosos, artefacto por decúbito.) Desviación de la tráquea a la derecha. Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho. Depresión del bronquio mayor izquierdo. Desviación del esófago (SNG) 5-      Parénquima. Imagen precoz, contusión pulmonar. Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso,

hematomas pulmonares. Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraños. 6-      Diafragma. Sospechar su rotura. Elevación, o pobre

identificación

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Ecografía

La ecografía es un muy buen método de diagnóstico para los traumatismos torácicos.

La ecografía transtorácica es la modalidad diagnóstica de primera línea para detectar taponamiento pericárdico, movilidad miocárdica y ruptura de la misma. Tiene algunas limitaciones (aparte de ser operador dependiente), que son: espacios intercostales angostos, obesidad, deformidad torácica, enfisema, distensión abdominal, neumopericardio, neumotórax o neumomediastino.

La ecografía transesofágica puede sortear todas estas dificultades. Tiene un transductor de 10 a 13 mm en adultos y en pacientes pediátricos de 4 a 7 mm de espesor y se debe usar un transductor de alta frecuencia (5 MHz). Las complicaciones con este procedimiento son raras (0.18 %) e incluyen: perforación esofágica, aspiración, broncoespasmo, arritmias transitorias y depresión respiratoria por el uso de sedantes.

La ecografía transtorácica y la transesofágica (ETE) tiene tres aplicaciones contemporáneas en el tratamiento de los pacientes lesionados en forma grave:

1- Obtención de imágenes de la aorta torácica para valorar su posible lesión (idealmente la ETE);

2- Visualización de sangre en el pericárdico, particularmente en el caso de heridas penetrantes del tórax

3- Valoración de los pacientes con disfunción cardíaca después de un traumatismo.

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Tomografía Axial Computada (TAC)

Este método muestra hallazgos que lo hacen un método atractivo en la evaluación del traumatismo de tórax. Es relativamente rápida, segura, tiene una excelente resolución para las estructuras torácicas y puede detectar lesiones no visible en la radiografía convencional. Sin embargo no se toman medidas distintas en la resolución de dichos hallazgos. La tomografía computada no parecería estar indicada de rutina para todos los pacientes con trauma de tórax. Para pacientes que requieran inmediata intubación y ventilación mecánica la TAC puede revelar hallazgos no aparentes en la radiología convencional. Para pacientes con PaFi < 300, la TAC puede ayudar para definir la extensión de la contusión pulmonar y además identificar aquellos pacientes con alto riesgo de fallo pulmonar agudo o en quienes se sospecha la aparición de neumotórax o hemotórax parcialmente drenados.

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La semiología Radiológica de los traumas torácicos puede ser:

Parietal. Fracturas costales, esternón, ECS contusión simple de tórax, compresión toráxica, heridas no penetrantes , Hernia diafragmática traumática.

Pleural. neumotorax, hemotorax, hemoneumotorax.

Broncopulmonar. Atelectasia, contusión pulmonar, hematoma pulmonar, pulmón húmedo traumático, enfisema pulmonar intersticial, focos redondos lábiles cavidades pulmonares, rotura y perforación pulmonar.

Mediastínica.Lesiones de grandes vasos,rotura aortica, lesiones cardiacas, esófago, rotura traqueobronquial.

Lesiones vertebro-medulares: aplastamiento y fractura de los cuerpos vertebrales y lesiones medulares.

Pulmón del ahogado .

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FRACTURAS COSTALES TRAUMA DIRECTO SOBRE LA PARED TORACICA ES MAS FRECUENTE EN NIÑOS QUE EN ADULTOS PRODUCIDA POR TRAUMATISMO ABIERTO O CERRADOFRECUENCIA 5-9 OTROS AUTORES 4-10 COSTILLA 1-3 TRAUMA VIOLENTO BAJAS COSTILLAS FLOTANTES ARCOS ANTERIORES Y LATERALES

TIPOS DE FRACTURAS UNICAS MULTIPLES FRACTURAS MULTIPLES (TORAX BATIENTE) FRACTURAS CLAVICULARES : LESION DE VASOS SUBCLAVIOS, DANO DE PLEXO

BRAQUIAL, NEUMOTORAX

FRACTURA ESTERNAL; LESIONES DE AORTA, GRANDES VASOS, TAPONAMIENTO CARDIACO

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FRACTURAS COSTALES

• SE PRESENTAN EN EL 84% DE LOS CASOS

• LOS RAYOS X SOLO DETECTAN UN 40%

• LA UTILIDAD ES DETECTAR NEUMO O HEMOTORAX Y LESIONES PULMONARES

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FRACTURAS COSTALES

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FRACTURA DE CLAVICULA

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FRACTURA ESTERNAL

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LESION DE LA PARED

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TORAX BATIENTELESION GRAVE DE LA PARRILLA COSTAL

FRACTURA DOBLE DE VARIAS COSTILLAS CONTIGUAS O FRACTORAS CONMINUTAS DE DOS O MAS COSTILLAS

UNA ZONA DE LA PARED TORACICA PIERDE LA RIGIDEZ MOVIENDOSE DE FORMA ANORMAL DURANTE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

-SE DEPRIME EN LA INSPIRACION (AUMENTO DE LA PRESION NEGATIVA INTRAPLEURAL)

-SE ABOMBA EN LA ESPIRACION -INTERFIERE EN LA EXPANSION PULMONAR DEL LADO AFECTO -DESVIACION DEL MEDIASTINO HACIA EL LADO SANO -FENOMENO DE “AIRE PENDULO”

ALTERACIONES RESPIRATORIAS Y CIRCULATORIAS -HIPOXIA MARCADA -SHOCK POR DISMINUCION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO -PARO CIRCULATORIO

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CLASIFICACION DEL TORAX BATIENTE SEGUN PARAMETROS CLINICOS

• TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN PARADÓJICA LEVE Y SIN COMPROMISO RESPIRATORIO

• TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN PARADÓJICA Y COMPROMISO RESPIRATORIO MODERADO

• TÓRAX MÓVIL CON RESPIRACIÓN PARADÓJICA GRAVE E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA

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TORAX BATIENTE

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HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA

MAS FRECUENTE EN EL LADO IZQUIERDO GRADIENTE DE PRESION POSITIVO NORMAL ES 7A 20 cm DE AGUA CAUSA

PENETRANTE

NO PENETRANTE LOCALIZACION: EN LA UNION DE LA PORCION FIBROSA CENTRAL CON LA

UNION MUSCULAR PERIFERICA CC: OCLUSION INTESTINAL, ESTRANGULACION, DOLOR DIAGNOSTICO: RADIOLOGICO TORAX ,ESTUDIO CONTRASTADO, TAC, IRM

- PERDIDA DEL CONTORNO REDONDEADO NORMAL CON PROTRUCION HACIA ARRIBA DE LOS ORGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

-HEMIDIAFRAGMA ELEVADO

- MATERIAL ENTERICO POR ARRIBA DE DIAFRAGMA

- DESPLAZAMIENTO DEL CORAZON Y MEDIASTINO HACIA EL LADO SANO

- ATELECTASIA EN LAS BASES

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LESION DIAFRAGMATICA

SE OBSERVA EN EL 8% DE LOS SE OBSERVA EN EL 8% DE LOS TRAUMATISMOSTRAUMATISMOS

REGION POSTEROLATERAL IZQUIERDAREGION POSTEROLATERAL IZQUIERDA

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LESION DIAFRAGMATICA

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ENFISEMA SUBCUTANEO

• Secundario a enfisema mediastinico o neumotorax

• Aire que se encuentra decolando los haces musculares las cuales se ven como imagenes radiotranspatentes

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ENFISEMA SUBCUTANEO

• Aparece en 15% de los traumatismos cerrados

• Resultado de fracturas costales

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LESIONES POR APLASTAMIENTO (ASFIXIA TRAUMATICA)

TRAUMA CERRADO DEL TORAX POR COMPRESION COMO CONSECUENCIA DEL AUMENTO BRUSCO DE LA PRESION INTRATORACICA CON LA GLOTIS CERRADA

•SINDROME DE MORESTIN , APARICION BRUSCA DE LESIONES EQUIMOTICAS EN CARA, CUELLO, TORAX SUPERIOR, EN AREAS DE ESCLAVINA, HEMORRAGIA CONJUNTIVAL, OTORRAGIA, CIANOSIS.

•DESCARTAR LESIONES DE TRAQUEA, BRONQUIOS, AORTA, CONTUSION CARDIACA Y PULMONAR, SNC

COMO PROGRESION DE UN ENFISEMA MEDIASTINAL

PRESION

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SINDROME DE MORESTIN

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NEUMOTORAX AIRE EN CAVIDAD PLEURAL TIPOS DE NEUMOTORAX

ABIERTO

A TENSION

NORMOTENSIVO

NEUMOTORAX A TENSION

ENTRADA DE AIRE (YA SEA DE PULMON O DE PARED) AL ESPACIO PLEURALSIN POSIBILIDAD DE SALIDA, PRODUCIENDO COLAPSO DEL PULMON.

CC: HIPERTENSION ENDOTORACICA, COLAPSO PULMONAR , AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR

TRIADA DE GALLIARD: AUMENTO DE LA SONORIDAD PULMONAR, AUSENCIA DE VIBRACIONES LOCALES, DISMINUCION DE MV

DIFICULTAD RESPIRATORIA, DESVIACION TRAQUEAL, DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO, DESVIACION DEL CHOQUE DE LA PUNTA, PERCUSION TIMPANICA, CIANOSIS.

EMPEORA CON EL TRASCURSO DEL TIEMPO

RX DE TORAX: AUMENTO DE LA RADIOTRANSPARENCIA HACIA LA PERIFERIA DEL PULMON, AUSENCIA DE RETICULO PULMONAR, PRESENCIA DE LA LINEA BLANCA, ENSANCHAMIENTO DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES, DESCENSO DE LOS HEMIDIAFRAGMAS, DESPLAZAMIENTO DE LOS ORGANOS DEL MEDIASTINO, ENFISEMA COMPENZADOR

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NEUMOTORAX

48% DE LOS CASOS

SECUNDARIO A:

• RUPTURA DE BULLA

• LASERACION PULMONAR

• LESION TRAQUEO BRONQUIAL

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NEUMOTORAX BILATERAL

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NEUMOTORAX ABIERTO

DESGARROS PARIETALES IMPORTANTES QUE ORIGINAN UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD PERSISTENTE EN LA PARED DEL TÓRAX

TIPOS DE NEUMOTORAX ABIERTOS

EL MAS FRACUENTE ES EN QUE ENTRA AIRE DURANTE LA INSPIRACION Y LA SALIDA DEL MISMO DURANTE LA ESPIRACION. BORDES ANFRACTUOSOS

EL SEGUNDO SE PRESENTA EN HERIDAS PEQUENAS DONDE LOS BORDES E LA HERIDA SE COMPORTAN COMO VALVULA EXTERNA, DONDE ENTRA AIRE PERO NO SALE .

HEMOTORAX MASIVO

ES LA PÉRDIDA MASIVA DE SANGRE (MÁS DE 20 ML/KG O MÁS DEL 25 % DE LA VOLEMIA) EN EL ESPACIO PLEURAL POR LESIÓN DE VASOS INTRATORÁCICOS, INTERCOSTALES, O LACERACIÓN GRAVE DEL PARÉNQUIMA PULMONAR.

ES FRECUENTE EN TRAUMAS PENETRANTES, PERO TAMBIÉN PUEDE OBSERVARSE EN TRAUMATISMOS CONTUSOS.

LOS VASOS TORÁCICOS COMPROMETIDOS PUEDEN SER PULMONARES O SISTÉMICOS: ARCO AÓRTICO Y SUS VASOS EMERGENTES , ARTERIAS Y VENAS PULMONARES, VENA CAVA SUPERIOR E INFERIOR, VASOS INTERCOSTALES Y ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS.

CC: IGUAL QUE EN EL NEUMOTORAX A TENSION, HIPOTENSION, PERCUSION MATE.

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NEUMOTORAX A TENSION

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HEMOTORAX A TENSION

• 250 ml. OPACIDAD DIFUSA

• 500 ml. DESAPARECE EL DIAFRAGMA

• 800 ml. OCUPA LA CISURA MENOR

• 1000 ml. CASQUETE APICAL

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NEUMOMEDIASTINO

SE OBSERVA EN UN 10% DE LOS SE OBSERVA EN UN 10% DE LOS TRAUMATISMOS CERRADOSTRAUMATISMOS CERRADOS

EFECTO MACKLINEFECTO MACKLIN

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CLASIFICACIÓN :

GRADO 1: SANGRE ACUMULADA HASTA NO MÁS DEL 4TO ARCO COSTAL ANTERIOR

GRADO 2: ENTRE EL 4TO Y EL 2DO ARCO COSTAL ANTERIOR

GRADO 3: POR ENCIMA DEL 2DO ARCO COSTAL ANTERIOR

LAS HERIDAS TORÁCICAS ANTEROMEDIALES CON RELACIÓN A LA LÍNEA DEL PEZÓN Y LAS HERIDAS POSTEROMEDIALES CON RELACIÓN AL OMÓPLATO, DEBEN ALERTAR AL MÉDICO POR LA POSIBLE ASOCIACIÓN CON EFRACCIONES DE GRANDES VASOS Y CORAZÓN.

HEMONEUMOTORAX:

ES LA ALTERACIÓN MÁS FRECUENTE PROVOCANDO UNA IMAGEN RX HIDROAEREA CON NIVEL LÍQUIDO EL QUE PUEDE PASAR INADVERTIDO SI LA RX SE REALIZA EN DECÚBITO POR LO QUE LOS RX DEBEN HACERSE DE PIE O SENTADOS.

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NEUMOTORAX “ BAMBOLEO MEDIASTINAL”

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Lesiones Broncopulmonares:

Contusión pulmonar

Es la opacidad radiológica más frecuente y la lesión pulmonar de origen traumático más común. Las contusiones pulmonares pueden verse en un 30% a un 70% de los pacientes con trauma cerrado del tórax, siendo aun más comunes que las mismas fracturas costales. El concepto de contusión pulmonar implica la presencia de una lesión hemorrágica que ocupa el espacio aéreo y el intersticio pulmonar, sin disrupción mayor de la arquitectura pulmonar. La contusión se produce por ruptura de alvéolos y de vasos sanguíneos, que producen una hemorragia intra-alveolar e intersticial y edema.

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Las manifestaciones radiográficas generalmente aparecen en las primeras 4 a 6 horas o en las primeras 12 a 24 horas.En algunas oportunidades, que las radiografías iniciales son enteramente normales. Se presentan como lesiones del espacio aéreo, con ocupación alveolar homogénea, periférica y de distribución que no es lobar ni segmentaria. Pueden ser de distribución focal, multifocal, unilateral o bilateral, pero más frecuentemente son unilaterales visualizandose opacidades miliares, nodulares o infiltrativas de contornos imprecisos que afectan sobre todo a los campos inferiores. Empiezan a aclarar y limpiar entre las 48 y 72 horas posteriores al trauma, aunque ocasionalmente pueden persistir hasta los 5 ó 7 días. La tomografía axial computada (TAC) es más sensible y específica en el diagnóstico, puede estimar el volumen pulmonar lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio. Cuando el volumen pulmonar es mayor del 28% del total tiene alta probabilidad de requerir ARM , mientras si el compromiso es menor del 18 % tiene baja incidencia de ventilación mecánica. La otra ventaja que tiene la TAC es que puede delimitar mejor otras lesiones torácicas asociadas como neumotórax, hemotórax, laceración pulmonar, etc.

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CONTUSION PULMONAR

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CONTUSION PULMONAR

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Hematoma pulmonar:

Colección sanguínea en el seno del parénquima pulmonar dado por rotura de vasos, se acompaña de hemoptísis.

Radiológicamente:Se observa una opacidad redondeada de situación cortical. El hematoma puede enquistarse permaneciendo esta imagen redondeada durante años.

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Pulmón húmedo traumático: (Wet Lung)

Inundación edematosa de los bronquios, alveolos e intersticio pulmonar con retención de las secreciones bronquiales y obstrucción bronquial.El CC es dramático con insuficiencia respiratoria aguda que lleva rápido a la muerte del pte.

Radiológicamente:

Discreta disminución de la transparencia pulmonar de forma difusa con pequeñas opacidades nodulares, por hipoventilación y edema.En ocaciones se añaden opacidades más extensas por atelectasia o neumonía sobreañadida.

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EDEMA PULMONAR

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Laceración pulmonarEs una forma más severa de lesión del parénquima pulmonar: Implica una disrupción de la arquitectura pulmonar con la aparición de un espacio que contiene sangre conformando un hematoma intraparenquimatoso, o aire, caso en el cual se forma un quiste aéreo traumático.Inicialmente la identificación de la laceración o del hematoma pulmonar puede estar enmascarada por una zona extensa de contusión. Radiológicamente La laceración se observa como una zona circunscrita de aire, líquido, o de los dos, con presencia de un nivel hidroaéreo dentro de una cavidad de paredes delgadas (1 a 3mm). Puede originarse tanto de lesiones traumáticas penetrantes como por un trauma cerrado. Su resolución es más lenta, tomando entre 3 y 5 semanas, dejando en algunos casos como secuela una lesión nodular permanente. También se describe la formación de neumatoceles pulmonares y paramediastinales en forma aguda, en relación a traumatismos no penetrantes, en forma primaria, o como resultantes de reabsorción de un hematoma intrapulmonar. Una forma característica de presentación es aquella en la que la laceración compromete el tejido pulmonar adyacente al ligamento pulmonar, con escape de aire hacia este espacio, produciéndose una imagen aérea coleccionada en la zona medial y posterior, derecha o izquierda, de configuración elongada.

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Atelectasia:

Se debe a roturas bronquiales o inundación del bronquio por sangre o secreciones favorecidas por el trauma y el trastorno en la movilidad parietal. Aparece del 3ro al 11no día después del trauma, de comienzo agudo con dolor en punta de costado, tos y hemoptísis.

Radiológicamente:Puede ser de cualquier tipo, total, lobar, segmentaria e incluso laminar. Por lo general se ve en los lóbulos inferiores y regresa en unos 10 días.

Focos redondos lábiles:

Opacidades grandes redondeadas de localización parahiliar que evolucionan a la curación. Acostumbran a aparecer tardíamente al trauma y desaparecen en semanas o meses.

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ATELECTASIA

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Enfisema pulmonar intersticial: Penetración de aire en el intersticio pulmonar por roturas alveolares pudiendo el aire llegar, a traves del intersticio, hasta el mediastino.Radiológicamente:Lo más llamativo es el enfisema mediastínico, además podemos ver borrosidad de las líneas de la trama alrededor de los grandes troncos vasculares y ampollas enfisematosas periféricas (Westermark).

Cavidades pulmonares: Se describen dos tipos de cavidades aéreas en el pulmón traumático: Ampollas enfisematosas y pequeñas cavidades en el interior de un hematoma o de una infiltración hemorrágica pulmonar.

Rotura y perforación pulmonar:Lo más común es la perforación pulmonar por un fragmento costal en caso de fracturas produciéndose un neumotórax acompañado con frecuencia de derrame hemático (hemotórax) y no raramente enfisema subcutáneo.En otras ocasiones se produce rotura pulmonar periférica con neumotórax masivo grande o producirse una perforación tardía (entre el 2do y 8vo día del trauma) en sujetos con infiltración hemorrágica difusa dado por la necrosis de un foco cortical infartado.

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Embolia Grasa

Es importante mencionar el embolismo graso dentro de las manifestaciones torácicas anormales del paciente traumatizado, no porque éste se encuentre relacionado con trauma torácico directo, sino porque muchos pacientes con traumas torácicos presentan fracturas pélvicas o de huesos largos (tibia y fémur), que son las que más frecuentemente producen embolias grasas.

Las manifestaciones radiológicas en el tórax son principalmente infiltrados alveolares difusos y mal definidos, bilaterales. La cronología en la evolución de estas lesiones es útil en su diferenciación con otros procesos patológicos, ya que la contusión pulmonar aparece más tempranamente, en las primeras 4 a 6 horas, y tiende a aclarar en pocos días, mientras que la embolia grasa es de aparición más tardía, y se asocia a fracturas pélvica y de huesos largos.

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Lesiones Mediastínicas.

RUPTURA DEL ARCO AÓRTICO Y GRANDES VASOS:

La desaceleración y tracción son los mecanismos clásicos de los grandes vasos torácicos.

La desaceleración horizontal produce desgarramiento en el istmo aórtico a nivel de la unión entre el arco aórtico relativamente móvil y la aorta descendente fija.

La desaceleración vertical desplaza el corazón caudalmente y hacia la cavidad pleural izquierda y lesiona la aorta ascendente o la arteria innominada.

La extensión súbita del cuello o tracción del hombro puede lesionar el arco aórtico y producir lesión de la íntima, disrupción de la media o ruptura completa de la pared arterial. Estas lesiones pueden llevar a disección, trombosis, pseudoaneurisma del vaso comprometido o hemorragia.

La ruptura aórtica lleva a la muerte inmediata en el 75 a 90 % de los casos .

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RUPTURA AORTICA

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ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL

SE PRESENTAN EN EL 1%SE PRESENTAN EN EL 1%

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Hay 5 signos radiológicos en el RX de tórax que deben hacer sospechar la presencia de hemorragia mediastinal y una posible ruptura aórtica:

Un ensanchamiento mediastinal a la altura de la carina, de 8 cm. o más, o alternativamente un diámetro mediastinal en el mismo nivel que equivalga a un 25% o más del diámetro transverso del tórax

Borrosidad de los contornos del cayado aórtico y llenamiento anormal de la ventana aorto-pulmonar.

Presencia de un casquete pleural apical y de un derrame pleural izquierdo. Desviación de la tráquea o de una sonda nasogástrica hacia la derecha de la apófisis

espinosa de T4, o depresión del bronquio fuente izquierdo (> 40° por debajo de la horizontal), lo cual indicaría la presencia de un hematoma mediastinal.

Ensanchamiento de la banda para-traqueal derecha y de las líneas paraespinales.Otros estudios:Arteriografía del cayado aórtico. La angiografía por sustracción digital (ASD) .TAC helicoidal con contraste EV.

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TRÁQUEA Y BRONQUIOS CENTRALES

Los desgarros o rupturas de la vía aérea se observan en aproximadamente un 1.5% de los traumas cerrados del tórax .La lesión traumática usualmente se produce en el tercio inferior de la traquea y en los bronquis principales

Las causas más frecuentes son las colisiones automovilísticas, lesiones deportivas, riñas, ahorcamientos, y la iatrogenia instrumental .

Los métodos de diagnóstico raidiológicos son:• Radiología de cuello frente y tórax: evalúa partes blandas, laringe, tráquea, mediastino y

campos pulmonares. Se deberá observar distorsión de la vía aérea y enfisema subcutáneo.• TAC : permite el estudio del esqueleto laríngeo y otorga un panorama cervical completo desde

el punto de vista anatómico Las manifestaciones radiológicas principales de esta lesión RX son el neumotórax, el

neumomediastino, el enfisema subcutáneo y la atelectasia. Un 80% de los casos de ruptura traqueobronquial cursan con neumotórax. El "signo del pulmón caído" se observa cuando hay desgarro y ruptura completa de un bronquio principal, con presencia de neumotórax y el pulmón del lado afectado se observa yaciendo en el fondo del espacio pleural .

Radiografía lateral de la columna cervical :la rotura traqueal produce elevación del hueso hioides por encima del nivel del cuerpo vertebral C3, o elevación de sus cuernos mayores a menos de 2 cm del ángulo de la mandíbula .

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Es frecuente que los pacientes con fracturas traqueobronquiales presenten fracturas concomitantes de los primeros tres arcos costales, del esternón, o de la columna torácica .

La TAC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple para detectar el neumotórax, el neumomediastino y el posible origen de estas colecciones aéreas anormales en los pacientes traumatizados. En las imágenes con ventana para pulmón se observan las colecciones gaseosas anormales de baja densidad en el espesor de la grasa mediastinal, alrededor de la pared traqueal, de los grandes vasos, y en el espacio retroesternal

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ROTURA ESOFÁGICA:

La mayor parte de las lesiones traumáticas del esófago se debe a heridas penetrantes y afecta al esófago cervical, pero puede ocurrir en cualquier tipo de trauma..

El mecanismo de producción puede ser por:Violencia externa -traumatismos cerrados: contusión o por traumatismos abiertos: armas blancas o de fuego.Cuerpos extraños.Iatrogenia. Desgarro traumático (Síndrome de Mallory Weiss, Síndrome de Boerhave)

Los síntomas y signos :disnea, dolor , odinofagia, enfisema subcutáneo , vómitos o sangre por SNG El dolor es el signo más frecuente y constante.

El Rx simple de cuello y tórax podrá evidenciar: aire retrofaríngeo, enfisema subcutáneo, neumomediastino, ensanchamiento mediastinal, hidroneumotórax, neumopericardio. (Hay estadísticamente hasta un 30 % de lesiones esofágicas sin ningún signo radiológico).

Esofagografía con material hidrosoluble no iónico. Con solo un 10 % de falsos negativos es considerado el mejor estudio. Visualiza la fuga de material de contraste, núcleos de condensación purulenta y los trayectos fistulosos.

Tomografía Axial Computada: En los casos no diagnosticados los signos iniciales pueden ser los de colapso vascular, falta de resolución de un neumotórax drenado o mediastinitis con shock séptico de grave pronóstico.

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ROTURA ESOFÁGICA

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LESIONES DEL CORAZÓN Y PERICARDIO:

Las lesiones traumáticas serias del corazón, bien sean penetrantes o no, conllevan una alta mortalidad .

Las lesiones cardíacas traumáticas pueden ser parietales o intracardíacas. Las parietales acostumbran a ser por rotura de la pared sobre todo del VD al estar más en contacto con la pared anterior del tórax, si es grande es mortal y si es pequeña puede dar tiempo a intervenir o provocar un aneurísma parietal. Las roturas intracardíacas son por lo general septales interauriculares o interventriculares y también sepueden ver roturas valvulares.

En el trauma cerrado o no penetrante del tórax la lesión más frecuente es la contusión miocárdica. El ventrículo derecho por su localización más anterior y en intima relación con la pared torácica y con el esternón es el más comúnmente comprometido.

Se ha reportado también ruptura cardíaca, en casos de traumas muy severos, lesiones valvulares, defectos septales, y hemorragias pericárdicas post-traumáticas. Al igual que sucede con el cuadro clínico, los hallazgos radiológicos también pueden ser similares a los de un IAM con aparición de edema pulmonar y signos de insuficiencia cardíaca congestiva, crecimiento cardíaco y formación de un aneurisma ventricular, o disfunción valvular.

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LESION CARDIACA

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Ante esta sospecha clínica, el US es el examen de elección para demostrar rápidamente la presencia de líquido pericárdico, y para la cuantificación de su volumen.

La TAC y el US son exámenes de mucho mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía simple para determinar esta anormalidad. Es de gran importancia recordar la asociación frecuente entre trauma cardíaco y desgarro traumático de la aorta. Recientemente se ha reportado la utilidad de la TAC en la detección de hemopericardio en pacientes con heridas penetrantes del corazón, hemodinámicamente estables, con una sensibilidad del 100%.

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PROTOCOLO

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