Trauma de tórax (2)

Jhonnattan E. Narváez ChartuniInterno - Universidad de Cartagena

Tutor: Dr. Cesar TorresR III Cirugía General

Toda lesión, sea cerrada o abierta que cause injuria a la caja torácica por cualquier vía y comprometa:

Pared, Pleura, Pulmones, Estructuras Vasculares y de

mediastino

Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010

Representa 20 – 25% de las muertes

producidas por trauma

Entre 50 – 60% de pacientes

politraumatizados presenta lesión

torácica

Gravedad en tiempo según la lesión u órgano afectado

Chest Trauma. Roodenburg, Bevan. Roodenburg, Owen. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:9. 2011 Published By ElsevierThoracic and neck trauma. Part one. Caesar Ursic MD. Kate Curtis RN, PhD. International Emergency Nursing (2010) 18, 47– 53

Chest Trauma. Roodenburg, Bevan. Roodenburg, Owen. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 12:9. 2011 Published By ElsevierThoracic and neck trauma. Part one. Caesar Ursic MD. Kate Curtis RN, PhD. International Emergency Nursing (2010) 18, 47– 53

Papiro Quirúrgico de Edwin Smith

Escrita alrededor del siglo 17 a. de C.; esprobablemente la documentación másantigua sobre una lesión torácicaconocida. A pesar de su brevedad y laconfianza en lo que hoy entendemos soncuestionables las intervencionesterapéuticas, el autor del papiro es, sinembargo parece haber reconocido lanaturaleza potencialmente grave de lalesión descrita, y demostró una confianzaen el examen físico y el conocimiento dela anatomía que sigue siendo uno de lospilares de la medicina moderna

Abierto: Comunicación definitiva o temporal del espacio pleural o mediastino con el exterior

Cerrada: Integridad de la pared torácica

Anterior o Posterior: En relación con la línea axilar media


Historia clínica

Mecanismo del trauma

Examen físicoEstudios

radiográficos

Paraclínicos


Elevación diafragmáticaHemo o neumotorax

Infiltrados pulmonaresNeumomediastinoEnsanchamiento del mediastino

AP• En posición supina

PA• En posición vertical

Lesión de aorta

• Ensanchamiento mediastinal

• Desplazamiento hacia abajo del bronquio izquierdo

• Desviación traqueal derecha

• Engrosamiento paratraqueal

Lesión bronquial

• Signo del pulmón caído

• Neumomediastino persistente

Lesión diafragmática

• Elevación de diafragma, colección de gas en hemotórax

Lesión de esófago

• Neumomediastino a lo largo de aorta descendente

Permite evaluar lesiones como:

Hemorragia

Contusión

Neumotórax oculto

Lesiones de vertebras torácicas

Extensión de contusión pulmonar

Factor predictor de deterioro de

función respiratoria

Evalúa estructuras mediastinales

Alta sensibilidad para:

Broncoscopia:

• En presencia de lesión de vía aérea, fuga de aire persistente

Angiografía torácica:

• Útil en lesión de aorta

Ecocardiografía:

• Menos invasiva para evaluar lesión aórtica y lesiones precordiales

Laboratorio:

Hemoglobina - Hematocrito

Gases arteriales

Hemoclasificación – Pruebas cruzadas

Prueba de embarazo en mujeres de edad fértil

EKG si se sospecha trauma cerrado

Richard Menger, Georgianna Telford, Patrick Kim, Meredith. Complications following thoracic trauma managed with tube thoracostomy. JINJ-4741; No. of Pages 5. Injury;2011-

Control de vía aérea En caso de neumotórax se requiere descompresión

Dos accesos venosos para líquidos y toma de muestras

Examen físico detallado

Rx tórax y estudios complementarios

Toracentesis

• Inserción de aguja, trócar o catéter en cavidad pleural

Toracotomía

• Ingreso a cavidad pleural mediante resección de un segmento de costilla

Toracostomía Cerrada

• Ingreso a cavidad por espacio intercostal: Inserción de tubo a tórax

Colocación:

Se coloca a nivel de 5to o6to espacio intercostallínea medio axilar. Enneumotórax: calibre 20-22fr. En hemotórax:calibre 32-34fr. Sedesplaza en posiciónposterosuperior. Severifica con Rx tórax. Seretira con buenaexpansión pulmonar odrenaje < 100cc en 24 h


Indicaciones

Hemotórax traumático

Neumotórax traumático

Hematoma subpulmonar

Neumotórax iatrogénico

Neumotórax oculto que requiere

ventilación con presión positiva

Fracturas costales

múltiples

Tórax inestable

Lesión del parénquima

pulmonar que produce

hemorragia y edema intralveolar

Resulta en:

• Alteración ventilación perfusión

• ↓ de compliance

• ↑ de resistencia vascular pulmonar

• ↓ de excreción de CO2

• ↓ de oxigenación

Infiltrados alveolares en Rx de tórax

• Mortalidad variable entre 11-70%

Contusión Pulmonar:


Contusión Pulmonar:Manejo: Oxigenoterapia

Manejo del dolor

Terapia respiratoria

Líquidos

Antibióticos (controversial)

SDRA

Atelectasia

Neumonía

Hematoma Subpulmonar:

Derrame que se acumula entre

pulmón y diafragma

Aplanamiento de hemidiafragma aparentemente elevado

Borramiento del ángulo costofrénico

Rayo horizontal del lado afectado en decúbito lateral

Aumento de densidad entre hemidiafragma y cámara gástrica

Manejo: Toracostomía cerrada

Neumotórax:Colección de aire dentro de la cavidad pleural

• Simple

• Abierto

• A tensión

Lesión pulmonar

↑ presión torácica

Fractura de costillas

Desaceleración

Laceración

Escape de aire al espacio pleural

Manejo: Tubo a tórax

Neumotórax Abierto o Soplante:

Comunicación con el

exterior

Defecto es 2/3 mayor al diámetro

de tráquea

Alteración en

oxigenación pulmonar

Cubrir herida con apósito

sujeto en 3 sitiosOxigenoterapia

Tubo a tórax

Neumotórax A Tensión:

Acumulo progresivo de aire en el espacio pleural sin salir de este. Hay desplazamiento de mediastino,

taquicardia, taquipnea, hipotensión

Tubo a Tórax

Fracturas Costales:

Entidad más común asociada a trauma de tórax

• Se diagnostica más por examen físico que por Rx

Muy común en trauma cerrado

• ↑ # costillas fracturadas = ↑ morbimortalidad

Principales complicaciones:

• Dolor, hemorragia, defecto e inestabilidad de pared

Manejo:

• Alivio del dolor, identificar lesiones asociadas, prevenir complicaciones

Luján Agámez, Marcos. Esp MI. Herrera Saenz, Francisco. Esp Qx. Guías De Manejo Médico - Quirúrgicas Del Adulto. Ed Hucaribe. 2010Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and

Occult Pneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011

Hemotórax:

Colección de sangre en el espacio pleural

Reducción de expansión torácica

Disminución o abolición del

murmullo vesicular

Se requieren entre 200 y 300 cc para

verse en Rx

< 200 cc se detectan en TAC

Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and OccultPneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011

Hemotórax:

Tubo a tórax: 32 – 36 frRealizar Rx de

control

Toracoscopia videoasistida (VATS)

Colocar un segundo tubo a tórax

El uso de antibióticos es controversial

Se suele usar Cefalosporina de 1ra

generación

Nathan T. Mowery, MD, Oliver L. Gunter, MD, Bryan R. Collier, DO. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and OccultPneumothorax. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 70, Number 2, February 2011

Grandes vasos:

Aorta, subclavia, tronco innominado

4% de todos los traumas; > común

penetrantes

Sospecha en herida mediastinal y Rx con

ensanchamiento mediastinal y gran

hemotórax

Trauma de aorta = muerte por ruptura a nivel del lig. arterioso

En pte inestable el Dxes intraoperatorio


Lesión Pulmonar:

Más común en trauma penetrante, 20 – 40 %

Toracotomía

• Posterolateral en 5to espacio intercostal del sitio afectado

• Se suele usar Prolene 3-0 para vasos afectados y sutura mecánica para zona afectada

• Lesiones perihiliares y profundas: Lobectomía

• Neumonectomía cuando hay lesión conjunta de arteria y vena

Lesión Traqueobronquial: Poco comunes

Estridor HemoptisisEnfisema

subcutáneo

Disnea 2ria a

obstrucciónNeumotórax

DX

• Broncoscopia

Manejo Inicial:• Mantener adecuada ventilación

Manejo:• Conservador

• Toracotomía

Abierto Cerrado

Categoría 1

• Sin señales de vida

Categoría 2

• Críticamente inestables

Categoría 3

• Taponamiento cardiaco

Categoría 4

• Lesiones toracoabdominales

Categoría 5

• Presentación benigna

Categoría Controversia Recomendaciones

Sin signos de vida ¿A quien resucitar? Resucitar cuando el paro cardiorrespiratorio es presenciado

Críticamente inestable ¿Pericardiocentesis? ¿Dónde operar?

No se recomienda. En quirófano

Taponamiento cardiaco ¿Cuáles ayudas diagnósticas? Ninguna, a lo sumo una Rxtórax

Lesión toracoabdominal ¿Cómo hacer el diagnóstico? Ventana pericárdica transdiafragmática

Presentación benigna ¿Cómo diagnosticar? ¿A quien tratar?

Ventana pericárdica. A todos los pacientes con lesión cardiaca

Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg1994; 81:1572-1575

Líquidos endovenosos (cristaloides)

Laboratorio Hemograma, hemoclasificación, troponina I (reservar sangre)

Historia clínica rápida con énfasis en signos vitales

Toracotomía de emergencia

Clasificación intraoperatoria

Antibioticoterapia

Reservar UCI

Grado Descripción

I Lesión cardiaca contusa con anormalidades menores en EKGHerida penetrante sin lesión, taponamiento o herniación cardiaca

II Lesión contusa con bloqueo o cambios isquémicos sin falla cardiacaHerida penetrante que no compromete endocardio sin taponamiento

III Lesión con contracciones multifocales o sostenidas, ruptura del septum, incompetencia de válvulas u oclusión vascular o laceración con herniación

IV Lesión con ruptura septal, compromiso de válvulas, disfunción muscularIncompetencia aórtica o mitral

Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg1994; 81:1572-1575

Se usa paraextraer líquido osangre del sacopericárdico


Ecocardiograma

Observación

Compresión Desaceleración

EKG

Rotación

Vigilar complicaciones

Es un tema controversial

Individualizar cada paciente

Edad > 65 años3 o más fracturas costales

Condiciones pre-existentesNeumonía

Ceri E. Battle; Hayley Hutchings; Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: A systematic review and meta-analysis. JINJ-4541; No. of Pages 10. 2011.01.004

Stefan Huber-Wagner, Markus K¨ornerb, Achim Ehrta. Emergency chest tube placement in trauma care—–Which approach is preferable? Elseiver. Resuscitation(2007) 72, 226—233

Matthias Traub; Mark Stevenson; Suzanne McEvoy. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major blunt trauma. Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 43—47

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