GPC # 1.3:PACIENTE CON

TRAUMA DE TÓRAX

Julián Rondón CarvajalMédico S.S.O.Hospital Germán Vélez GutiérrezBetulia - Antioquia

CONTENIDO

1. GENERALIDADES2. ANATOMÍA3. DIAGNÓSTICO Y MANEJO4. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS5. BIBLIOGRAFÍA

1. GENERALIDADES

Papiro de Edwin Smith (1600 a.C)

20-25% de muertes por traumao ACP: 3-10%o PAF: 14-20%

7% admisiones por trauma: penetrantes a tórax

Necesidad de Cx:o Abierto: 10% = 14-20%o Cerrado: 15-20% = 4-15%

Vigilar patrón respiratorio

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Manifestaciones tardías: Trauma aórtico torácico y diafragmático

Trauma abierto: hemoneumotórax inmediato

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PAS < 80 mmHg + IOT: 20% muerte

Lesiones torácicas “rápidamente” fatales:

- Taponamiento cardíaco- Neumotórax a tensión- Neumotórax abierto- Hemotórax masivo- Tórax inestable- Contusión pulmonar- Contusión cardíaca

2. ANATOMÍA

3. DIAGNÓSTICO Y MANEJO

3.1 TAPONAMIENTO CARDÍACO

10% de casos Mortalidad: 5-50% (peor para HAF)

Volumen plasmático: 60-100 mL

MC: Tríada de Beck (33%) Pulso paradojal AESP

20% pacientes estables: ECO subxifoidea ¿Ventana pericárdica?

¿Toracoscopia?

Lesión VI vs VD: mortalidad 77% vs 49%

3.2 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

MC: Disnea, taquicardia IY, presión convergente Ruídos cardíacos alejados Hipotensión Timpanismo unilateral Tráquea desviada de lado contralateral

3.3 NEUMOTÓRAX ABIERTO

Defectos de pared torácica mayor a 2/3 partes del diámetro traqueal.

Menor resistencia: herida soplante

MC: Disnea Hipoxia Salida de aire en espiración

3.4 HEMOTÓRAX MASIVO

Más frecuente en heridas penetrantes Masivo: > 1500 mL

MC: Disnea Hipoventilación global Matidez en hemitórax comprometido Signos de choque

Manejo: Toracostomía Autotransfusión LEV (cristaloides)

3.5 TÓRAX INESTABLE

Fracturas múltiples en 2 o más sitios diferentes / 2 o más segmentos contiguos

Asociación con traumas cerrados

Severidad: grado de contusión pulmonar

MC: Crepitación torácica Respiración superficial Disnea, dolor local agudo Movimientos paradojales de tórax

Rx de tórax:- Fracturas costales (apenas 50%)- Contusión pulmonar

- ¿Hemoneumotórax?- ¿Ensanchamiento mediastinal?- ¿Asas en tórax?

Manejo: Acostar sobre lado lesionado Oxígeno húmedo Incentivo respiratorio Analgesia: bloqueo intercostal /

peridural LEV IOT vs CPAP ¿Fijación costal abierta?

3.6 CONTUSIÓN PULMONAR

Lesión pulmonar frecuente

Rx de tórax: Área de consolidación pulmonar periférica Adyacente a área de trauma de pared

torácica

Puede evolucionar a hematoma intrapulmonar

MC: Disnea, hipoxemia Dolor Hemoptisis leve

Manejo: La mayoría mejora a las 72 horas Oxígeno suplementario Analgesia, EKG-GASA Terapia respiratoria estricta

3.7 CONTUSIÓN CARDÍACA

20% de muertes por colisión de vehículos 20% de casos de trauma cerrado de tórax

Mayor compromiso de cámaras derechas

MC: Dolor en área precordial Disnea variable Equimosis en área precordial Tórax paradójico Fractura esternal

* Taponamiento cardíaco tardío por contusión del miocardio

SS/ EKG 12 derivaciones Troponinas (> 55 años, HP cardiopatía) ¿Ecocardiografía?

4. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

4.1 CRITERIOS DE TORACOSTOMÍA

Neumotórax mayor del 30%

Hemotórax mayor de 500 mL

Cualquier hallazgo pleural + síntomas

Cualquier hallazgo pleural + necesidad de PEEP

Hemoneumotórax

Evidencia de lesión diafragmática

4.2 CRITERIOS DE TORACOSTOMÍA

Hemotórax inicial mayor de 1200 mL o menos con inestabilidad hemodinámica

Hemotórax con drenajes mayores a 200 mL/h por 4 horas o mayores a 150 mL/h por 6 horas

Fístula broncopleural de alto débito con pulmón colapsado

Drenaje salivar o alimentario

4.3 CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN TRAUMA CERRADO DE TÓRAX

PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0.5%

PaCO2 > 55 mmHg con FiO2 > 0.5%

Frecuencia respiratoria mayor a 35 rpm

Capacidad vital menor de 10 mL/kg

Pa/Fi < 200

4.4 CRITERIOS DE INTUBACIÓN EN TRAUMA DE TÓRAX

ECG < 8

Hemorragia no controlada de la vía aérea

Apnea

Incapacidad de mantener la oxigenación por otro método

Estridor progresivo

Frecuencia respiratoria < 8 Ó > 32 rpm

PaO2 < 50 mm Hg con FIO2 100%.

5. BIBLIOGRAFÍA

Basado en:

Guías para Manejo de Urgencias. Tercera Edición. TOMO I: Grupo Atención de Emergencias y Desastres. Convenio FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA FEPAFEM 2009. Ministerio de Protección Social. República de Colombia.