INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD ISSSTEVERACRUZ

“ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA EN TORACOTOMÍA EXPLORADORA SECUNDARIO A TRAUMA PENETRANTE

DE TÓRAX. REPORTE DE CASO.”

TESIS

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:

DR. GEOVANNY SOSA HERNÁNDEZ

DIRECTOR DE TESIS:DR. ARMANDO ÁVILA LÓPEZ

INVESTIGADOR ASOCIADO:DR. OSWALDO A. BURGOS FLORES

ASESOR METODOLÓGICO:DRA. JUDITH AVENDAÑO GONZÁLEZ

H. VERACRUZ, VERACRUZ. FEBRERO 2021

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD ISSSTEVERACRUZ

“ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA EN TORACOTOMÍA EXPLORADORA SECUNDARIO A TRAUMA PENETRANTE

DE TÓRAX. REPORTE DE CASO.”

TESIS

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:

DR. GEOVANNY SOSA HERNÁNDEZ

DIRECTOR DE TESIS:DR. ARMANDO ÁVILA LÓPEZ

INVESTIGADOR ASOCIADO:DR. OSWALDO A. BURGOS FLORES

ASESOR METODOLÓGICO:DRA. JUDITH AVENDAÑO GONZÁLEZ

H. VERACRUZ, VERACRUZ. FEBRERO 2021

DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD

COORDINACIONES DE HOSPITALES REGIONALES Y CMN HOSPITAL REGIONAL “B” VERACRUZ ALTA ESPECIALIDAD

COORDINACION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION

No. de Registro: ______01-80-167-2020________

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

Unidad Médica o área donde se desarrolló el protocolo:

_HOSPITAL REGIONAL “B” ALTA ESPECIALIDAD ISSSTE VERACRUZ

Título de la investigación:

¨ Anestesia epidural torácica en toracotomía exploradora secundario

a trauma penetrante de tórax. Reporte de caso ¨

Investigador(es) responsable(s): DR. GEOVANNY SOSA HERNANDEZ ( ) DR. ARMANDO AVILA LOPEZ ( ) DR. OSWALDO A. BURGOS FLORES ( ) DRA. JUDITH AVENDAÑO GONZALEZ ( )

Para ser llenado por la Jefatura de Investigación

Fecha de recepción: ______________ Fecha de aprobación: ________________________

Fecha de terminación: _______________________________________________________

Fecha de informes parciales: __________________________________________________

Evaluación de informes: _____________________________________________________

DIRECCIÓN NORMATIVA DE SALUD

COORDINACIONES DE HOSPITALES REGIONALES Y CMN HOSPITAL REGIONAL “B” VERACRUZ ALTA ESPECIALIDAD

COORDINACION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION

HOSPITAL REGIONAL “B” ALTA ESPECIALIDAD ISSSTE VERACRUZ

_______________________________________ Dra. Diana Bandala Arzamendi

Director del Hospital Regional ISSSTE Veracruz

_________________________________________ Dr. Manuel E. Ybarra Muñiz

Coordinador de Enseñanza e Investigación

__________________________________________ Dr. Armando Ávila López.

Director de tesis

___________________________________________ Dra. Judith Avendaño González.

Asesor de investigación

____________________________________________ Dr. Geovanny Sosa Hernández

Autor de Tesis

INDICE

I. RESUMEN -------------------------------------------------------------------------- 1

1.1 RESUMEN ------------------------------------------------------------------------ 1

1.2 ABSTRACT ----------------------------------------------------------------------- 1

II. INTRODUCCIÓN --------------------------------------------------------------- 2

IV. JUSTIFICACIÓN --------------------------------------------------------------- 4

V. OBJETIVO GENERAL --------------------------------------------------------- 5

VI. MARCO TEÓRICO ------------------------------------------------------------ 6

6.1 CASO CLÍNICO ----------------------------------------------------------------- 15

VII. METODOLOGÍA ------------------------------------------------------------ 19

7.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ------------------------------------ 20

7.1.1 Criterios de inclusión --------------------------------------------------- 20

7.1.2 Criterios de exclusión -------------------------------------------------- 20

7.2 CONSIDERACIONES ÉTICAS --------------------------------------------------- 21

VIII. DISCUSIÓN ------------------------------------------------------------------ 22

IX. CONCLUSIÓN ---------------------------------------------------------------- 25

X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ------------------------------------- 25

XI. ANEXOS ------------------------------------------------------------------------ 29

Agradecimientos

A mi madre, por ser la persona que me da todo el apoyo, por esperar el tiempo de este

largo camino. Gracias por la vida y el amor incondicional. Te amo por siempre.

1

I. Resumen

1.1 Resumen

La anestesia general, sola o combinada con anestesia epidural con ventilación unipulmonar

se ha considerado la mejor alternativa para procedimientos de cirugía de tórax. Sin

embargo, en búsqueda de disminuir el riesgo perioperatorio, menor estancia hospitalaria y

reducir la incidencia de complicaciones transanestesicas relacionados con la anestesia

general, la anestesia epidural única ha comenzado a tener mayor relevancia actualmente

para procedimientos torácicos electivos. No obstante, pese a la evidencia de seguridad y

beneficios de aplicación de anestesia epidural torácica aún existe un campo amplio de

procedimientos quirúrgicos sin explorar con esta técnica. Se presenta el caso clínico de un

paciente con trauma penetrante de tórax secundario a perforación por proyectil de arma de

fuego sometido a toracotomía exploradora, bajo anestesia epidural torácica con paciente

despierto.

Palabras clave: anestesia epidural torácica; no intubado; anestesia en tórax; epidural

1.2 Abstract

General anesthesia, alone or combined with epidural anesthesia with unipulmonary

ventilation has been considered the best alternative for thoracic surgery procedures.

However, in an effort to decrease perioperative risk, shorten hospital stay and reduce the

incidence of transanesthetic complications related to general anesthesia, single epidural

anesthesia has begun to have greater relevance today for elective thoracic procedures.

However, despite the evidence of safety and benefits of thoracic epidural anesthesia there is

still a wide field of unexplored surgical procedures with this technique. The clinical case of

a patient with penetrating chest trauma secondary to gunshot wound perforation who

underwent exploratory thoracotomy under thoracic epidural anesthesia with an awake

patient is presented.

Key words: thoracic epidural anesthesia; non-intubated; thoracic anesthesia; epidural

2

II. Introducción

El traumatismo de tórax se define como cualquier situación de agresión sobre las paredes

del tórax que cause daño en las estructuras comprendidas dentro de la caja torácica. Del

total de politraumatizados, se presentan alteraciones torácicas en el 10 - 50 % y, son la

causa primaria o elemento contribuyente en más del 25% de las muertes por trauma (1). Por

su etiopatogenia, pueden ser abiertos o cerrados; el traumatismo abierto o, también

denominado penetrante, habitualmente es el resultado de la aplicación directa de una fuerza

mecánica sobre un área focal en la superficie externa del tórax, por lo general, con un

proyectil, un arma blanca, objetos afilados, empalamiento (penetración de objetos) o

fragmentos de explosiones, ya sea de forma accidental o intencional (2).

Las lesiones pueden ser de diversa gravedad, alrededor del 80% pueden ser manejadas con

maniobras no quirúrgicas, no obstante, del 15 a 20% de los traumatismos requerirá manejo

quirúrgico, lo cual representa un importante desafío para el cirujano de tórax y para el

anestesiólogo debido a lo complejas que pueden llegar a ser las lesiones de estructuras

vitales en el tórax, las consecuentes alteraciones fisiológicas a nivel hemodinámico,

pulmonar, renal y el resto de los sistemas (1). Existen heridas torácicas que amenazan la

vida de forma inmediata, estas, sumadas a otras lesiones mayores constituyen la “docena

mortal” del trauma torácico, de las cuales las más frecuentes son: contusión pulmonar

(31.8%), hemotórax/neumotórax (19.4%), fractura costal (13.2%) y lesión diafragmática

(7.5%). Lesiones menos probables incluyen ruptura cardíaca, lesión traqueobronquial y

ruptura de grandes vasos (3).

El manejo del paciente con trauma torácico consiste en medidas dirigidas a obtener y

mantener una óptima oxigenación tisular y tener en consideración que la respuesta

sistémica postraumática que podría interferir con el manejo anestésico incluye aspectos

metabólicos, neuroendocrinos, inmunológicos e inflamatorios. Por tal motivo, el

anestesiólogo deberá identificar puntualmente cada uno de los procesos fisiopatológicos

desencadenados por el trauma con la finalidad de establecer un manejo anestésico

3

perioperatorio de calidad basado en la diligente revisión y evaluación preanestésica según

las condiciones de cada paciente.

La anestesia general ha sido reportada en toda literatura como el manejo anestésico de

elección en pacientes con trauma de tórax debido a la alta frecuencia de inestabilidad

hemodinámica y alteraciones respiratorias, las cuales son indicaciones de manejo bajo

ventilación mecánica asistida (VMA), además de la existencia de agentes inductores

intravenosos con distintos efectos farmacodinámicos, que se pueden elegir de acuerdo al

estado hemodinámico y/o neurológico del paciente (4). En cuanto a pacientes sometidos a

cirugía de trauma de tórax penetrante sin indicación absoluta de VMA, existe muy poca

información en la literatura de alternativas para la técnica anestésica y los múltiples efectos

que podrían obtenerse.

4

IV. Justificación

Se decidió presentar este caso clínico dado la escasa frecuencia de la técnica anestésica

“anestesia epidural torácica” para cirugía torácica, y la nula evidencia del abordaje en

paciente con trauma penetrante de tórax, buscado en distintas plataformas de base de datos

y artículos indexados (PubMed, Cochrane, Science- Direct, LILACS, Web of Knowledge,

MEDLINE, entre otras.). Siendo la anestesia general la técnica anestesica de primera

elección para la realización de procedimientos quirurgicos en cirugía torácica. Mostrar un

caso clinico con un abordaje anestesico diferente a lo indicado de primera elección,

seleccionado para el tipo de cirugía, con una conduccion de procedimiento anestesico

adecuada, con beneficios además en el periodo postanestésico que lleva a disminuir la tasa

de complicaciones y reducción de días de estancia hospitalaria, da la oportunidad de

evaluar una alternativa de manejo e incentivar la realizacion de estudios comparativos y

observacionales en un futuro, una vez que el volumen de procedimientos sea suficiente para

generar evidencia cientifica.

5

V. Objetivo general

Describir la evolución del mantenimiento transantesico mediante “anestesia epidural

torácica” en toracotomía exploradora secundario a trauma penetrante de tórax.

6

VI. Marco teórico

En la actualidad se considera la anestesia general, sola o combinada con anestesia regional

epidural, la mejor alternativa para el manejo anestésico de los pacientes en procedimientos

de cirugía de tórax. Los nuevos conceptos sobre la fisiología de la ventilación unipulmonar

se han traducido en modalidades novedosas de ventilación y desarrollo de las técnicas

anestésicas que nos han permitido mejorar en cirugía torácica y obtener pronósticos

favorables (5, 6). En menor uso en la actualidad está el manejo mediante anestesia regional

peridural en cirugía de tórax. Sin embargo, la anestesia regional para la cirugía torácica se

ha utilizado ampliamente desde el pasado. En 1950, Buckingham de Kansas City describió

su experiencia de 617 procedimientos de cirugía torácica realizados bajo anestesia epidural

torácica. Cuatro años después, Vischnevski de Rusia informó una serie de más de 600

procedimientos de cirugía torácica bajo técnicas de anestesia local (7).

En la búsqueda por disminuir el riesgo perioperatorio, menor estancia hospitalaria y reducir

la incidencia de complicaciones transanestesicas relacionados con la anestesia general,

como traumatismo de la vía aérea relacionado con la intubación, aumenta el riesgo de

neumonía, existe mayor riesgo de hipoxia intraoperatoria, posibilidad de lesión pulmonar

por la ventilación mecánica (barotrauma alveolar, atelectrauma, volutrauma), aparición de

atelectasias en el pulmón dependiente, insuficiencia cardíaca con disminución en el flujo

sanguíneo miocárdico y la función ventricular izquierda, el bloqueo neuromuscular residual

y dependencia del ventilador postoperatorio (6, 7); en la última década han surgido diversos

estudios que enfatizan las ventajas de la cirugía torácica despierta en comparación con la

cirugía torácica bajo anestesia general, en donde destaca la anestesia epidural en

procedimientos torácicos, como: drenaje de derrame pleural, pleurodesis, pleurostomía,

decorticación, pleurectomía, drenaje de empiema, resección de ampolla, biopsia de masa

mediastínica anterior, biopsia pleural/ pulmonar, neumonectomía, lobectomía por

toracotomía y toracoscopía, bilobectomía, resección de cuña, segmentectomía, resección de

metástasis pulmonar, cirugía de reducción de volumen pulmonar, bullectomía, ventana

pericárdica, resección traqueal y timectomía (5, 7, 8).

7

Recientemente, la evidencia a favor de la anestesia epidural torácica ha sido bien descrita:

procedimientos con menor sangrado intraoperatorio, mejor manejo del dolor

postoperatorio, inicio temprano de la deambulación y de la vía oral, atenuación de la

respuesta al estrés quirúrgico; a nivel cardiorrespiratorio se ha demostrado disminución del

trabajo y del consumo de oxígeno miocárdico sin variación de la presión de perfusión

coronaria, reducción de las arritmias relacionadas con la manipulación intraoperatoria,

mejoría en los determinantes del flujo sanguíneo miocárdico y la función ventricular

izquierda y extubación temprana. En el postoperatorio también se reportan beneficios,

como diminución de las complicaciones trombóticas e infecciones, existe mejoría en la

función pulmonar postoperatoria, recuento más alto de linfocitos y células Natural killer un

día después de la operación (7, 9). Sin embargo, también se reportan complicaciones

utilizando esta técnica, como son: hematoma epidural, lesión de la médula espinal, parálisis

del nervio frénico y un alto nivel anestésico inadvertido. El riesgo previsto de

complicaciones neurológicas debido a anestesia regional epidural torácica se estima en un

0.07%, en contraste con la anestesia general donde la tasa de incidencia de complicaciones

pulmonares postoperatorias alcanza el 33,9% y la tasa de mortalidad es del 3,4% en

pacientes con EPOC leve a moderada (7, 10).

El manejo mediante anestesia con paciente despierto para cirugía torácica es más

complicado que bajo el estado de anestesia general, lo cual, representa un desafío. Los

primeros casos de anestesia en pacientes despiertos en cirugía de tórax se describieron en

pacientes minuciosamente preseleccionados: clasificados como ASA I-II, Mallampati I-II,

índice de masa corporal <30, lesión tumoral <6 cm y, adecuada función cardiopulmonar

con pocas comorbilidades (11). Sin embargo, a lo largo del tiempo las indicaciones se han

extendido, incluyendo a pacientes de alto riesgo, para cirugía toracoscópica en neumotórax

(Mukaida et al. 1998).

En un estudio observacional retrospectivo, los pacientes de alto riesgo que se sometieron

con éxito a cirugía torácica, manteniéndose despiertos, tenían las siguientes comorbilidades

cardíacas y respiratorias: fibrosis pulmonar intersticial difusa avanzada con oxígenoterapia

suplementaria en el hogar, insuficiencia respiratoria crónica restrictiva con ventilación no

8

invasiva nasal continua, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave con FEV1 27% y

antecedente de destete difícil del ventilador, alveolitis inflamatoria, neumomediastino,

neumotórax unilateral o bilateral recurrente, piotórax, metástasis pulmonares múltiples

bilaterales, antecedente de metastasectomía pulmonar bilateral, pleurectomía, desnutrición,

fibrilación auricular, enfisema severo con alto riesgo de volutrauma / barotrauma y,

miopatía avanzada que contraindican relajantes musculares y anestésicos volátiles (13).

La anestesia regional peridural en cirugías de tórax puede ser considerada una opción para

pacientes frágiles de alto riesgo con disnea en reposo, con la finalidad de eludir la

dependencia del ventilador mecánico, además de una recuperación mas rápida tras la

corrección quirúrgica, puesto que, bajo anestesia general, los pacientes con enfermedad

respiratoria grave tienen altas probabilidades de depender del ventilador, asociándose a

mayor morbilidad y mortalidad (13). En estos casos, si el balance riesgo-beneficio está a

favor de la cirugía para revertir una patología aguda y, en ausencia de contraindicaciones

para las técnicas de anestesia regional, la cirugía torácica con paciente despierto podría

ayudar a evitar la muerte prematura y contribuir a una calidad de vida razonable con

comodidad y bienestar después de la cirugía, incluso entre pacientes con enfermedades

terminales (7).

En un estudio realizado por Kiss G. y colaboradores, 8 pacientes hemodinámicamente

estables con disnea aguda grave pero estable, clasificada como un grado 4 en la escala de

disnea modificada del Medical Research Council (MMRS), fueron intervenidos

exitosamente con anestesia epidural torácica con paciente despierto, para revertir la causa

de la disnea aguda (13). Un estudio de Piccioni et al. en 2010 describió a dos pacientes

oncológicos con disnea severa (saturación de oxigeno arterial del 85% y 93%

respectivamente, con aire ambiente) sometidos a cirugía torácica mínimamente invasiva

(VATS); el primer paciente, con metástasis pulmonares bilaterales y multiorgánicas,

derrame pleural izquierdo y atelectasia pulmonar derecha, fue intervenido en el tórax

izquierdo mientras que, en el segundo paciente se realizó el procedimiento en tórax

derecho, el cual presentaba carcinoma del lóbulo inferior derecho, metástasis

multiorgánicas y derrame pleural derecho. De acuerdo con los autores, el bloqueo

9

paravertebral torácico proporcionó excelentes condiciones quirúrgicas y control del dolor

postoperatorio (14).

No está determinado si existe un limite de presión arterial de oxigeno (PaO2) en la

gasometría arterial para realizar la cirugía torácica con paciente despierto. Estudios

describen la realización con éxito de cirugía torácica con paciente despierto en un

masculino de 61 años con hipoxemia, que presentaba saturación de oxigeno de 93%, pH

7.46, PaO2 61,9 mmHg y PaCO2 36,9 mmHg en aire ambiente, y un FEV1 previsto del

46% (14). Para permanecer dentro de un margen de seguridad, es primordial que los

pacientes con disnea grave (MMRS 4) tengan parámetros cardiovasculares y respiratorios

estables antes de realizar anestesia con paciente despierto. No deben ser considerados para

anestesia con paciente despierto aquellos pacientes con parálisis del nervio frénico en el

lado no operado, además de sospecha de intubación difícil (13, 14).

No todos los pacientes están dispuestos a tolerar estar despiertos durante un procedimiento

quirúrgico o ser intervenidos con sedación leve. Es posible también que los pacientes con

enfermedad respiratoria crónica grave y enfermedad terminal no acepten algún tipo de

tratamiento médico. Después de un consentimiento informado completo sobre los riesgos

anestésicos y las opciones para la cirugía torácica, el rechazo del paciente a la anestesia

general también debe ser parte de la toma de decisiones anestésicas (7).

En general, la viabilidad de la cirugía torácica con paciente despierto puede depender no

sólo del nivel de comodidad del anestesiólogo, sino también de la experiencia del cirujano.

Esta podría ser una razón para el número relativamente bajo de cirugía torácica con

anestesia con paciente despierto en comparación con anestesia general, con informes en la

literatura que varían desde 8,6 hasta 19,7 pacientes por año en varias instituciones (15).

Están reportadas las bases fisiológicas en la reducción de complicaciones de la cirugía

torácica bajo anestesia con paciente despierto; durante la respiración espontánea, los

alvéolos se abren debido a la presión pleural negativa creada por la contracción de los

músculos inspiratorios. En contraste, en la anestesia general, con el bloqueo neuromuscular

10

del diafragma y los músculos inspiratorios accesorios, donde los alvéolos se expanden por

la inflación de un volumen corriente con ventilación con presión positiva; además, los

órganos intraabdominales presionan el diafragma paralizado, aumentando la atelectasia,

reduciendo así la distensibilidad pulmonar, aumentando la derivación pulmonar y la

resistencia vascular pulmonar, provocando hipoxemia con una mayor posibilidad de lesión

pulmonar. Por consiguiente, mantener el movimiento diafragmático puede disminuir los

efectos perjudiciales de la presión abdominal sobre el pulmón dependiente, e impactar en la

recuperación del paciente (16).

Asimismo, la exposición a la presión atmosférica causa un bajo gasto cardíaco y baja

perfusión pulmonar secundaria a la alteración del retorno venoso, lo que conduce a un

empeoramiento de la oxigenación. Por otro lado, el aumento de la resistencia vascular

pulmonar secundaria al colapso pulmonar desvía el flujo sanguíneo pulmonar hacia el

pulmón del lado no operado y a mejorar la oxigenación. Colocar al paciente en posición

lateral también contribuye a una mejor oxigenación porque la distribución preferencial del

gas y del flujo sanguíneo pulmonar al pulmón en el lado no operado por la distensibilidad

pulmonar y la gravedad mejora el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. Además,

la función del diafragma se conserva y hay una menor disminución de la capacidad residual

funcional en el lado no operado, que es otro factor que favorece a la oxigenación (5, 7).

El neumotórax abierto creado para el procedimiento quirúrgico, con la consiguiente

exposición a la presión atmosférica causa un bajo gasto cardíaco y una baja perfusión

pulmonar secundaria a la alteración del retorno venoso, lo que conduce a un

empeoramiento de la oxigenación (17); da como resultado además un desplazamiento del

mediastino y la compresión del pulmón dependiente y puede dificultar la respiración

espontánea. Sin embargo, el mantenimiento compensatorio del tono diafragmático tenderá a

reducir el compromiso respiratorio (18). Si es necesario, el tratamiento de la atelectasia

debida al desplazamiento del mediastino incluye la aplicación de ventilación no invasiva

(VNI), la cual reduce la atelectasia y, en el postoperatorio, los pacientes mostrarán tasas

más bajas de infecciones nosocomiales, disminución de la duración de la estadía en la UCI,

en el hospital y un descenso de la morbilidad y la mortalidad. Ante la ventaja del

11

intercambio de gases por la expansión fisiológica de los alvéolos por la presión pleural

negativa, incluso los pacientes que dependen de un tratamiento con presión positiva de dos

niveles (BiPAP) pueden someterse con éxito a anestesia torácica con paciente despierto

(7,13).

Mientras los pacientes respiren de forma espontánea, pueden recibir una ligera sedación

con fármacos de acción corta (13). En este contexto, se ha utilizado el propofol,

remifentanilo o el midazolam como sedante, pero la dosificación incorrecta de estos

sedantes y opioides puede provocar una depresión respiratoria y una sedación excesivas. Se

prefieren los fármacos con menor efecto sobre la respiración y la conciencia. La

dexmedetomidina es un agonista de los receptores adrenérgicos α2 altamente selectivo que

proporciona ansiolisis y sedación cooperativa sin causar depresión respiratoria (17). En

pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa sí es necesario, usar de manera

preferente Ketamina, siendo el único fármaco que mantiene la capacidad residual funcional

preservando el tono de los músculos inspiratorios (10).

Debe ser cuidadosa la realización de cirugía torácica con paciente despierto sin la

experiencia suficiente, dados los posibles obstáculos. La condición principal por plantear es

cómo convertir anestesia con paciente despierto en anestesia general si el tórax aún está

abierto; en caso de una emergencia, la conversión rápida a anestesia general debe ser

realizada por un equipo experimentado y preparado. La planificación y la coordinación

entre cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería son las claves del éxito.

Preoperatoriamente, antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, se debe colocar

una sábana adicional debajo de la espalda del paciente para permitir un cambio rápido de

posición, así como pedir al equipo de enfermería de la sala de operaciones, antes de iniciar

el procedimiento mantener en espera un campo quirúrgico grande, para cubrir rápidamente

el tórax incidido para mantener la herida estéril. Después de que el cirujano cubra la herida

de emergencia, el anestesiólogo mantiene la cabeza y el cuello del paciente estables

mientras ordena al equipo que coloque al paciente en decúbito supino tirando de la sábana

adicional que se coloca debajo de la espalda del paciente. Esta maniobra permite un cambio

12

rápido de la posición lateral a la supina manteniendo la herida estéril, para que el

anestesiólogo pueda realizar la intubación oro traqueal (7).

González-Rivas y colaboradores, recomiendan que en caso de que sea necesaria la

intubación, el plan a desarrollar sería: insertar un tubo endotraqueal de un solo lumen bajo

la guía de un broncoscopio, seguido de la inserción de un bloqueador bronquial sin cambiar

la posición del paciente. Dependiendo del estado de oxigenación del paciente, un

anestesiólogo experto y capacitado también podría lograr una intubación de doble lumen en

posición de decúbito lateral. Algunos centros toman medidas para llevar a cabo la cirugía

torácica con paciente despierto, alteran la técnica de toracotomía estándar realizando

procedimientos en una posición supina modificada, ya que esta posición facilitaría más el

control de la vía aérea (8).

El riesgo de conversión depende de las comorbilidades del paciente y de la dificultad de la

cirugía. Los pacientes deben intubarse temprano cuando comienzan a surgir complicaciones

con el fin de reducir el riesgo de intubación de emergencia (8). Las razones de la

conversión pueden deberse a la anestesia o la cirugía; las causas anestésicas pueden incluir:

hipoxemia persistente, taquipnea, control deficiente del dolor y ataques de pánico (19).

Mientras que Las dificultades quirúrgicas que podrían desencadenar la decisión de

convertir, son: el colapso pulmonar insatisfactorio, adherencias pleurales fibrosas extensas,

adherencias pleurales difusas y sangrado (7, 19). Diversos trabajos plantean el problema de

que las dificultades quirúrgicas podrían contraindicar la anestesia con paciente despierto o,

aumentar el riesgo de una probable conversión, para la lobectomía y otras cirugías

complejas a nivel pulmonar, la extracción de vasos interlobulillares y el manejo de fisuras

incompletas, que pueden resultar difíciles a pesar de la inflación del pulmón afectado.

Teniendo en cuenta que el sangrado de la arteria pulmonar es considerablemente difícil de

controlar en un espacio de trabajo limitado, se aconseja que la conversión a anestesia

general debe realizarse sin dudar (20). También se recomienda la conversión rápida en caso

de movimiento mediastínico significativo y disección hiliar compleja (8).

13

En la literatura, las tasas de conversión en toda una población de pacientes sometidos a

anestesia en cirugía torácica con paciente despierto mostraron variaciones desde 0% hasta

10% (13). Incluso se ha documentado por Chen et al. conversión para el subgrupo de

lobectomías en un 13% (19).

Las complicaciones se pueden clasificar también, como problemas debido a la propia

técnica anestésica regional y local, así como a eventos respiratorios, hemodinámicos y

neurológicos.

En aquellos procedimientos que requieren neumotórax abierto con paciente despierto, la

hipoxemia, hipercapnia y acidosis pueden causar ansiedad y ataques de pánico. A

excepción de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave que toleran

solo un flujo de oxígeno bajo de hasta 2 litros/min, la desaturación se puede retrasar o

incluso prevenir mediante la aplicación de una máscara de oxígeno de alto flujo (O2 a 15

litros/min). Si la saturación de oxigeno desciende por debajo del 90%, la ventilación

mecánica debe aplicarse inmediatamente al paciente para reclutar los pulmones (7).

La presión arterial media y la presión arterial sistólica deben mantenerse por encima de 65

y 90 mmHg, respectivamente. Esto se puede lograr con líquidos o vasopresores para

compensar las disminuciones de la presión arterial debido al efecto vasodilatador del

anestésico local administrado por vía epidural. En un estudio observacional, ningún

paciente requirió más vasopresores de los que normalmente se administran para el mismo

tipo de cirugía bajo anestesia general combinada con una anestesia epidural torácica (7, 13).

La sedación conlleva el riesgo de desaturación y atelectasia debido a la disminución del

tono muscular del diafragma y los músculos inspiratorios intercostales y accesorios. El uso

de ventilación BiPAP no invasiva a través de una mascarilla puede ayudar en esta situación.

Dado que la reexpansión pulmonar eficaz es difícil o imposible durante la anestesia

epidural torácica, la ventilación no invasiva posoperatoria debe realizarse en ausencia de

contraindicaciones quirúrgicas para disminuir la atelectasia posoperatoria (7).

14

La hipercapnia se produce debido a la hipoventilación y la reinhalación de CO2. Una

disminución del volumen pulmonar y la distensibilidad en el lado no operado debido a la

compresión hacia abajo por el mediastino, además del colapso del pulmón operado,

conduce a una disminución del volumen pulmonar total y da lugar a hipoventilación (17).

La hipercapnia permisiva perioperatoria transitoria (<55 mmHg) se ha descrito sin

necesidad de conversión a anestesia general (13, 16). Esta hipercapnia es mayoritariamente

permisiva y mejora más rápidamente tras la reanudación de la ventilación con ambos

pulmones que tras la cirugía con anestesia general (17).

Por otra parte, el bloqueo simpático puede incrementar el tono bronquial y el reflejo de la

tos. En el procedimiento torácico con paciente despierto, la estimulación derivada de la

pleura visceral por la manipulación pulmonar y la tracción de las estructuras hiliares puede

provocar el reflejo de la tos. Dicha transmisión aferente visceral no puede ser bloqueada

por la anestesia epidural o el bloqueo intercostal. El reflejo de la tos puede minimizarse

mediante la inhalación de lidocaína en aerosol o la aplicación de un aerosol de lidocaína en

la superficie del pulmón. Otras alternativas incluyen bloqueo del ganglio estrellado o un

bloqueo del nervio vago intratorácicamente y la administración intravenosa de opioides (7,

13, 17).

En el tiempo operatorio, una serie de casos de nueve pacientes, la duración media de la

cirugía bajo anestesia epidural torácica fue de 76,3 min (rango: 46-128 min), lo que

demuestra que se puede mantener para una cirugía que dura más de 2 horas en pacientes

con disnea grave pero estable (13).

En un estudio realizado por Liu y colaboradores, el grupo de cirugía torácica con paciente

despierto mostró estancias hospitalarias más cortas después de la resección de ampollas y la

lobectomía en comparación con el grupo control de anestesia general. Se demostró que las

tasas de complicaciones posoperatorias, incluidas las complicaciones respiratorias, fueron

significativamente más bajas en el grupo de anestesia con paciente despierto que en el

grupo control. Además, no hubo mortalidad en ninguno de los grupos (19). Otros trabajos

concluyen que la morbimortalidad hasta los 6 meses después de realizada la cirugía torácica

15

con paciente despierto comparables con la cirugía bajo anestesia general o incluso menores,

con menos complicaciones respiratorias posoperatorias, incluyendo neumonía y síndrome

de dificultad respiratoria aguda. Respecto a los resultados quirúrgicos, no hubo diferencia

en la viabilidad técnica para lobectomías toracoscópicas, biopsias pleurales, decorticaciones

y resecciones en cuña de nódulos pulmonares (7).

A pesar de las evidencias de seguridad y beneficios de la aplicación de anestesia regional

epidural torácica, aún existen áreas no exploradas en cirugía torácica para implementar este

manejo, como es el caso de pacientes con requerimiento de toracotomía exploradora

secundario a trauma de tórax penetrante, que son manejados en su totalidad de acuerdo con

la literatura, mediante anestesia general (21, 22).

6.1 Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 58 años de edad, con diagnóstico de Trauma penetrante

de tórax bilateral secundario a proyectil de arma de fuego / neumotórax bilateral /

hemoneumotorax derecho / enfisema subcutáneo generalizado. Programado para

Toracotomía exploradora derecha más pleurodesis bilateral. Antecedentes heredofamiliares:

diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial por rama materna. Antecedentes personales

no patológicos: tabaquismo positivo desde los 14 años, a razón de 15 cigarrillos/día,

consumo de Cannabis sativa a razón de 6 cigarrillos/día y, alcoholismo ocasional sin llegar

a la embriaguez. Antecedentes personales patológicos: enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) sin tratamiento, síndrome de abstinencia de recién diagnostico en manejo

con Mirtazapina 30 mg cada 24 horas. Antecedentes quirúrgicos: apendicectomia bajo

anestesia regional neuroaxial, sin incidentes o efectos adversos. Con medicación en

hospitalización, ceftriaxona 1 gr cada 12 horas, clindamicina 500 mg cada 12 horas y

omeprazol 40 mg cada 24 horas. Sin reporte de alergias a medicamentos ni transfusiones

previas.

Exploración física: tensión arterial de 160/82 mmHg, FC 89 x’, FR 18 x’, temperatura

36.42°C, talla 160 cm, peso 58 kg. Alerta, consciente, orientado, con movilidad de cuello

sin alteraciones, sin datos de ingurgitación yugular, Mallampati II, Bellhouse-dore II, Patil

16

Aldrete II, sin deformidades en macizo facial con dentadura propia incompleta. Tórax

normolíneo, presencia de orificio de entrada y salida de proyectil de arma de fuego en

ambos hemitórax: 1) sitio de entrada por región esternoclavicular izquierda y salida en la

región del trapecio ipsilateral 2) entrada en región escapular del hemitorax derecho, y salida

a nivel de la línea axilar posterior. Se observaron dos heridas quirúrgicas, una derecha y

una izquierda, ambas en el quinto espacio intercostal, y dos sondas endopleurales, derecha e

izquierda, a nivel del séptimo y octavo espacio intercostal respectivamente, ambas con

escaso gasto de tipo serohemático, la derecha con fuga continua y la izquierda en

espiración. Campos pulmonares con disminución en la entrada y salida de aire, sin datos de

dificultad respiratoria, no se integra síndrome pleuropulmonar; ruidos cardíacos rítmicos de

buena intensidad y frecuencia, choque ápex normal, PAM de 65-70 mmHg, sin apoyo

vasopresor. Abdomen blando, peristalsis presente, genitales sin alteraciones, miembros

pélvicos sin deformidades o alteraciones aparentes, reflejos osteotendinosos íntegros.

Estudios de laboratorio y gabinete: hemoglobina 12.3 g/dL, hematocrito 38.6%, plaquetas

272,000, creatinina 0.64 mg/dL, glucosa 158.1 mg/dL, tiempo de protrombina 13.3 seg.,

tiempo de tromboplastina parcial activado de 24.2 seg., INR 1.06; gasometría arterial, con

pH 7.44, PCO2 44 mmHg, PO2 94 mmHg, HCO3 28.9 mmol/L, SO2 98%. En TAC de

tórax se observa neumotórax bilateral, enfisema bulloso, fracturas de 2º, 3º y 4º costillas

derechas y enfisema subcutáneo.

Valoración por Medicina Interna/Cardiología: Goldman II. AHA-ACC: alto. Valoración

anestesiología/riesgo anestésico quirúrgico: ASA III, riesgo cardiovascular bajo. Gupta

cardíaco: 0.04%.

Se preparó para el procedimiento hemoderivados: 3 paquetes globulares y 3 plasmas

frescos congelados. Se solicitó cateter venoso central permeable, 1 catéter periférico 14 G

en mano derecha; se colocaran medias antiembólicas y ayuno a partir de las 22:00 horas.

Procedimiento

Bajo consentimiento informado, se informó al paciente la realización de la cirugía con

anestesia regional neuroaxial: bloqueo epidural torácico. A su llegada a quirófano, previo

normas de asepsia y antisepsia, se llevó a cabo el bloqueo epidural cervico-torácico, con el

paciente en posición sentado, sin administración de sedación. Se realizó infiltración local

17

con lidocaína al 2% en la línea media entre las apófisis espinosas de C7 y T1 determinado

por reparos de superficie. Después, con una aguja Tuohy número 18 G más técnica de gota

colgante de Gutiérrez con solución salina, se identifica el espacio epidural a 4 cm de piel y

se avanza un catéter epidural 20 G (Figura 1). En seguida de aplicar dosis test con lidocaína

2% 60 mg y, descartando posición intratecal o intravascular, se administra Ropivacaina

0,75% 5 ml por aguja Touhy (Figura 2), posteriormente 5 ml por catéter epidural. Seguido

de 10 minutos, se comprueba el nivel sensitivo de bloqueo (T1 -T7). Se posicionó el

paciente en decúbito lateral izquierdo (Figura 3) y, a continuación, se inició sedación con

dexmedetomidina a (0.14 mcgr/kg/hora) y ketamina (0.02 mg/kg/hora) por vía intravenosa,

manteniéndose en todo momento el paciente consciente, con respiración espontánea (Figura

4). Se monitorizó la presión arterial no invasiva, electrocardiograma, temperatura y

pulsioximetría, además de realizar mediciones de PaCO2 y PaO2 con gasometrías seriadas

mediante canalización de la arteria radial izquierda. La cirugía se realizó mediante una

incisión transversal en línea axilar media de 20 cm aproximadamente, consiguiéndose un

colapso del pulmón derecho adecuado. Tras obtener neumotórax quirúrgico, se evidenció

una hipoxemia leve, no acompañada de hipercapnia, con una pulsioximetría del 92% con

inadecuada tolerancia hemodinámica (presión arterial de 85/45 mmHg, frecuencia cardiaca

de 75 lpm en ritmo sinusal). Ante estos hallazgos, se decide iniciar manejo con

norepinefrina, que se mantuvo a dosis bajas (0.03-0.07 mcgr/kg/min) para mantener presión

arterial media dentro de metas perfusorias (>65 mmHg). Se administró oxígeno

suplementario en mascarilla facial con FiO2 de 40%, observándose mejoría de la

oxigenación y conservando una buena mecánica ventilatoria (Figura 5).

Hallazgos transoperatorios: se observó laceración pulmonar secundaria a proyectil por arma

de fuego, de 10 cm en segmento apical y posterior, de lóbulo superior derecho (Figura 6).

Mantenimiento: O2 suplementario mediante puntas nasales a 3 litros por minuto. Dosis

epidural subsecuente con 5 ml de Ropivacaina 0.3%. Norepinefrina a dosis respuesta (0.03-

0.07 mcgr/kg/min).

Se agregaron medicamentos adyuvantes: ketorolaco 60 mg I.V., dexametasona 4 mg I.V.,

ondansetron 8 mg I.V.

Balance hídrico transoperatorio: ingresos totales: 2,110 mL; 750 mL de solución cristaloide

tipo Hartmann, 1,100 mL de solución salina al 0.9% y 260 ml de concentrado eritrocitario.

18

Egresos totales: 2,100 mL, sangrado total: 100 mL, uresis total: 400 mL (2 ml/kg/hora).

Balance total positivo +10 mL.

Tras finalizar el procedimiento quirúrgico sin complicaciones, se insertó drenaje torácico

bilateral conectándolo a succión por debajo de 10 cmH2O. Se pidió al paciente que

inspirase profundamente y tosiese, con lo que se obtuvo una reexpansión completa del

pulmón colapsado.

El tiempo quirúrgico fue de 2 horas 35 minutos. Al ingreso a la unidad de cuidados post

anestésicos, se realizó control gasométrico, con oxigenoterapia a través de puntas nasales a

3 litros por minuto, presentando PaO2 96 mmHg y PaCO2 41 mmHg. Con buen control del

dolor (Escala Visual Analógica de 0). Se mantuvo con analgesia postoperatoria mediante

catéter epidural conectado a bomba elastómerica Home pump, administrando infusión de

Ropivacaina 0.25% a velocidad de infusión de 2 ml/hora, durante 36 horas. Posterior a 3

horas y habiendo permanecido estable, se trasladó al paciente a la unidad de hospitalización

de cirugía torácica, reanudando deambulación al día siguiente del procedimiento

quirúrgico, con evaluación del dolor cada 12 horas con reporte de EVA 0, sin

complicaciones.

19

VII. Metodología

La revisión bibliografía se llevó a cabo mediante la búsqueda en plataformas de base de

datos y artículos indexados en PubMed, Cochrane, MEDLINE, LILACS, Web of

Knowledge, Science- Direct; en el periodo comprendido enero 2020 a septiembre de 2020,

concluyendo cuando se encontraron los artículos / revisiones bibliográficas de acuerdo a los

criterios de inclusión. Para redactar la información recolectada, se utilizó el programa

Microsoft Word versión 16.27.

20

7.1 Criterios de inclusión y exclusión

7.1.1 Criterios de inclusión

· Artículos originales / revisiones bibliográficas en español o inglés, procedentes de los

motores de búsqueda de libre acceso (PubMed, Crochrane, Science- Direct, LILACS,

Web of Knowledge) que hayan sido publicados hasta con 5 años de antigüedad (2015-

2020).

· Artículos de revisión que contengan los términos de búsqueda: “anestesia torácica”,

“trauma de tórax” “anestesia en cirugía torácica”, “anestesia en toracotomía”,

“anestesia epidural con paciente despierto”, “anestesia en trauma penetrante de tórax”.

· Se incluirán fuentes bibliográficas relacionadas con anestesia epidural torácica.

Reportes de caso clínico de anestesia en cirugía torácica.

7.1.2 Criterios de exclusión

Se excluirán todos los artículos de anestesia en cirugía de tórax que excedan 5 años de

antigüedad de publicación, así como artículos que no hagan referencia a manejo anestésico

en cirugía torácica. No se considerarán los artículos de manejo anestésico en pacientes en

estado de choque (hipovolémico, cardiogénico, distributivo, obstructivo), bajo ventilación

mecánica invasiva, lesión medular preexistente, alteraciones del estado de coagulación,

septicemia, y pacientes con alergia a anestésicos locales.

21

7.2 Consideraciones éticas

Este estudio se apegó a las normas de la Ley General de Salud Título 5°, investigación para

la Salud, artículos 96, 97, 99, 100 y 101 del Reglamento en Materia de Investigación de la

Ley General de Salud vigente en México. Asimismo reúne los Principios Éticos:

humanismo, beneficencia, justicia, equidad, y consentimiento informado de la Declaración

de Helsinki en su 64ª Asamblea General de Fortaleza, Brasil en Octubre de 2013, para la

Investigación Médica en Seres Humanos y su última actualización de los artículos 26 al 29

del apartado de Consentimiento informado en 2015. Esta investigación no pondrá en riesgo

la integridad ni la salud de los participantes, garantizando la confidencialidad de su

identidad y de la información obtenida.

22

VIII. Discusión

En el caso clínico que se presenta, la valoración preoperatoria se realizó detenidamente para

poder elegir un manejo anestésico alternativo. El paciente con lesión bilateral por proyectil

de arma de fuego se encontraba hemodinámicamente estable, sin datos de sangrado activo,

neurológicamente íntegro, sin alteraciones en parámetros gasométricos ni inestabilidad en

la caja torácica. Por lo que, al no existir requerimiento de asistencia mecánica ventilatoria

ni contar con contraindicaciones para emplear anestesia regional neuroaxial, se decidió el

manejo mediante anestesia epidural torácica con paciente despierto.

Durante el transoperatorio, se realizó valoración mediante monitoreo continuo de los

siguientes parámetros: oximetría de pulso, gasometría arterial, presión arterial no invasiva e

invasiva, electrocardiograma continuo, monitorización continua de EtCO2, cuantificación

de uresis horaria mediante sonda Foley y temperatura corporal.

Hemodinámicamente, el paciente se mantuvo con presión arterial media (PAM) en un

intervalo de 65 hasta un máximo alcanzado de 80 mmHg, con requerimiento de apoyo

vasopresor con norepinefrina en dosis baja (0.03-0.07 mcgr/kg/min). En una serie de casos

de 9 pacientes en cirugía torácica, el 50% de ellos requirió apoyo con fenilefrina o efedrina,

con mejoría de los parámetros hemodinámicos, sugiriendo mantener una PAM > 65 mmHg,

con presión arterial sistólica mayor a 90 mmHg; en caso de no responder favorablemente,

otros estudios recomiendan tomar medidas con la administración de fluidos, uso de soporte

vasopresor o inotrópico (10, 13).

En el transcurso del procedimiento, no se observaron arritmias, lo cual se ha descrito en la

literatura como hallazgos de baja incidencia, debido a los efectos cardiovasculares

benéficos de la anestesia epidural torácica en comparación con lo observado bajo anestesia

general (10).

En el monitoreo del sistema respiratorio, el paciente ingresó con una adecuada saturación

de oxigeno (SatO2 98%) mediante oxigeno suplementario a 2 lts/min por puntas nasales;

23

durante el neumotórax quirúrgico, presentó desaturación transitoria hasta SatO2 92%, que

fue recuperado mediante el apoyo con mascarilla facial. Está reportado que existe

disminución en la saturación de oxígeno hasta del 90%, debido a los cambios que ocasiona

el neumotórax abierto. Esa cifra se considera permisiva para algunos autores, que han

descrito casos de pacientes con desaturación hasta del 69-88%, mismos que se sugieren ser

tratados mediante máscara de oxigeno de alto flujo (15 lts/min) e incluso de VNI, antes de

considerar la conversión a anestesia general (7). En cuanto a las mediciones de PaO2,

nuestro paciente mostró 94- 96 mmHg al inicio y al final del procedimiento

respectivamente, no obstante, actualmente no existe un consenso de las cifras

recomendadas en este tipo de procedimientos (13).

Por otro lado, las concentraciones de PaCO2 se han descrito con cifras menores en

pacientes en quienes el procedimiento se realizó despierto, así como mejor oxigenación en

la primera hora después de la cirugía (15). En este caso clínico, el EtCO2 se monitorizó, sin

presentar elevaciones durante el intraoperatorio; verificado mediante gasometría arterial,

con PaCO2 inicial de 44 mmHg, y al final del procedimiento de 41 mmHg. Estudios

refieren una hipercapnia permisiva para esta técnica anestésica de 55 mmHg y, describen

que la hipercapnia permisiva no afecta a la hemodinamia y a los procedimientos

quirúrgicos, aunque los pacientes con mala función cardiopulmonar deben ser examinados

cuidadosamente antes de intentar este procedimiento (Carrillo y cols. 2019).

No se presentaron complicaciones intraoperatorias en nuestro caso clínico, como presencia

del reflejo de tos intraoperatoria, adherencias pleurales, hipoxemia persistente, taquipnea,

movimiento del mediastino excesivo, ni sangrado intraoperatorio que condicionara una

conversión a anestesia general.

En cuanto a los fármacos para sedación, no se encontraron estudios que describan el uso de

ketamina + dexmedetomidina (ketodex) en cirugía torácica, así como fue utilizado en este

caso clínico. Únicamente se encontró un trabajo en donde se usó dexmedetomidina como

único sedante y complemento de anestesia epidural torácica en 3 pacientes con

24

insuficiencia respiratoria severa, manteniendo una sedación leve, sin complicación ni

requerimiento de conversión de técnica anestésica (Iwata et al 2015).

Drnovek et al 2020, menciona que la sedación puede llevarse a cabo tanto por fármacos de

efectos prolongados (fentanil, ketamina, midazolam) o fármacos de acción corta (propofol,

remifentanilo, dexmedetomidina) (24). En el caso de nuestro paciente, se mantuvo en grado

de sedación III de la escala de Ramsay, nivel de sedación sugerido por otros autores en

artículos recientes (23) sin sufrir complicaciones por la sedación, manteniendo un grado de

confort y satisfacción del paciente adecuado.

Respecto al manejo del dolor, nuestro paciente presentó EVA 0 desde el inicio de la

anestesia epidural torácica, continuando el manejo con infusión mediante catéter epidural,

permaneciendo durante 36 horas en perfusión continua, logrando mantener al paciente

durante el postoperatorio en EVA de 0-1. Lo anterior es similar a lo reportado por Cui F et

al. 2016, en un estudio con 173 pacientes; el estudio con 91 pacientes sometidos a cirugía

torácica que fueron abordados con anestesia con paciente despierto mostró un mejor control

postoperatorio que el paciente manejado con anestesia general y analgesia intravenosa

(p<0.05) (25). Otros estudios describen que no hay mejor manejo del dolor en toracotomía

que la analgesia epidural (26). Carrillo y cols. recomiendan administrar perfusión epidural

continua con ropivacaína (0.2 mg/mL) y fentanyl (1.25 μg/mL) durante los tres días

posteriores a la cirugía; en nuestro caso se utilizó perfusión de Ropivacaina 2.5 mg/mL,

omitiendo el opioide epidural, sin embargo, con adecuado manejo del dolor sin requerir

dosis de rescate durante el postoperatorio (23). La analgesia postoperatoria adecuada es

parte del conjunto de medidas para reducir la estancia hospitalaria en el paciente, sumada a

la restauración de líquidos intravenosos efectiva e inicio de la vía oral. En el caso de

nuestro paciente, se vio favorecida la movilización temprana, lo que se tradujo en menor

estancia intrahospitalaria.

25

IX. Conclusión

El manejo anestésico en cirugía torácica es por excelencia la anestesia general. Sin

embargo, en los últimos años se han observado a nivel sistémico y del manejo del dolor, los

beneficios otorgados por la anestesia regional, además de las complicaciones trans y

postoperatorias ocasionadas por la intubación oro traqueal y el manejo con ventilador

mecánico en anestesia general. Optar por la anestesia neuroaxial con paciente despierto en

cirugía torácica electiva requiere de una selectiva evaluación paciente y del equipo de

monitoreo indispensable para cirugía mayor.

En la cirugía torácica de carácter urgente, como el trauma de tórax penetrante, se requiere

también de una minuciosa valoración preanestésica en donde se descarten alteraciones

hemodinámicas, neurológicas o respiratorias, para decidir si es candidato a anestesia

regional epidural torácica. De no encontrar contraindicaciones para este manejo, podría

considerarse la realización de anestesia epidural torácica, en ventilación espontanea con

paciente despierto como alternativa a la anestesia general. No obstante, somos consientes

de la necesidad de realizar mas estudios comparativos y observacionales, con un mayor

número de pacientes en condiciones clínicas similares para justificar este manejo anestésico

sobre la anestesia general.

26

X. Referencias bibliográficas 1. Quintero M, Flores F, Herrera J, Miño J, López E, Juárez A, et al. Doble neumotórax

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29

XI. Anexos

Figura 1. Administración de anestésico local (Ropivacaina 0.75%) por vía epidural a nivel

cervico - torácico C7-T1, 5 mililitros mediante aguja Touhy número 18 G.

Figura 2. Colocación de catéter epidural 20 G, mediante aguja Touhy número 18 G con

punta roma en posición caudal.

30

Figura 3. Paciente en posición para procedimiento quirúrgico de toracotomía exploradora

derecha, en decúbito lateral izquierdo.

Figura 4. Toracotomía exploradora, con paciente despierto.

31

Figura 5. Registro de conducción de anestesia en transoperatorio.

Figura 6. Hallazgo transoperatorio: laceración pulmonar secundaria a proyectil por arma

de fuego, de 10 cm en segmento apical y posterior, de lóbulo superior derecho.