ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: N/N

Edad: 27 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Instrucción: Primaria Incompleta

Ocupación: Albañil

Lugar y fecha de nacimiento: Ambato, 11 Enero 1984

Lugar de Residencia: Centro de Rehabilitación Loja

Religión: Católico

Lateralidad: Diestro

Grupo sanguíneo: Desconoce

MOTIVO DE CONSULTA: Trauma de tórax penetrante.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace aprox 3 días antes de su ingreso y teniendocomo causa pelea con otro interno, sufre apuñalamiento en hemitórax anteriorderecho a nivel de región mamaria , con arma blanca (FORMÓN), lo que leocasiona hemorragia de moderada cantidad, por lo que fue trasladado alhospital Isidro Ayora .

Después de 1 hora aproximadamente refiere dolor punzante de gran intensidadque se irradia a hemitórax posterior del mismo lado acompañado de Disnea demedianos esfuerzos además tos seca de leve intensidad que exacerbaba eldolor.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Mastectomía (hace 5 años)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Diabetes (tío paterno)

HÁBITOS:

Micción: 5-6 veces por día

Deposición: 2 veces por día

Alimentación: 3 veces, variada.

Sueño: 8 – 9 horas

PATOLÓGICOS:

Alcohol: sí, 1 ves al mes.

Tabaco: sí, 5 por día y ocasional

Drogas: sí, hace 5 años

Automedicación: sí

CONDICIONES SOCIO – ECONÓMICAS: Se encuentra desde hace 11 meses en el centro de rehabilitación por robo, ahí comparte la celda con 4 internos más.

PERSONALIDAD: Extrovertido

COMENTARIOS: Paciente colaborador.

SIGNOS VITALES:

Temperatura: 35.5 0C

T.A.: 100/60 mm Hg

F.C.: 80 lat. x min

F.R: 24 x min

Peso: 66 Kg.

Glucemia: 110mg/dl

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona pupilas isocóricas, fotorreactivas MOS, Orofaringe normal

GLASGOW: 15/15

ACTITUD: Decúbito dorsal

MARCHA: Eubásica

PIEL Y FANERAS: Deshidratado

LLENADO CAPILAR: Menor a 3 seg.

HEMOTORAX NEUMOTORAX NEUMOTORAX A TENSION

HEMOTORAXMASIVO

DOLOR TORACICO ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4

DISNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++++/4

HIPOTENSIÓN +/4 +/4 +++/4 ++++/4

TAQUICARDIA +/4 ++/4 +++/4 +/4

TAQUIPNEA ++/4 ++/4 ++++/4 ++/4

CIANOSIS +/4 +/4 +++/4 +++/4

INJURGITACIONYUGULAR

+/4 +/4 ++++/4 ++++/4

RUIDOSCARDIACOS (-)

+/4 +/4 ++/4 ++++/4

MURMULLOVESICULAR (-)

+++/4 +++/4 ++++/4 ++++/4

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA

CRÁNEO: Normosómico

TÓRAX:

Tórax simétrico, presencia de herida corto punzante de bordes regulares deaproximadamente 2cm de longitud a nivel de 5to espacio intercostal derecho;la cual abarca piel, TCS y músculo, de aprox. 5cm de profundidad; hemorragiaen poca cantidad.

CORAZON : R1 – R2 rítmico audible no soplos

PULMONES:

Expansibilidad y elasticidad levemente disminuida en hemitórax derecho.

A la auscultación murmullo alveolar en los 2/3 de hemitórax derechodisminuido moderadamente.

Hemitórax izquierdo murmullo alveolar conservado no ruidos sobreanadidos

ABDOMEN:

No distendido no presencia de cicatrices ni heridas visibles ; RHA presentes abdomen suave, depresible, no doloroso a palpación superficial ni profunda, no visceromegalias, timpánico a la percusión .

R LUMBAR: no doloroso a la digito presión o puniopercusión

EXTREMIDADES: Tono y fuerza muscular conservados, reflejos conservados.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Biometría Hemática, Química sanguínea, Estándar de Tórax.

Glóbulos Blancos 8.08

Glóbulos Rojos 3.98

Hemoglobina 11.9

Hematocrito 35.6

Neutrófilos 72.2%

Linfocitos 20.9%

Monocitos 6.7%

Plaquetas 174

Proteínas totales 5.9

Albúmina 3.6

Creatinina 0.84

Urea 16

Glucosa 89

Silueta cardiaca dentro de los límites normales.

Se aprecia neumotórax grado 3 y hemotórax del lado derecho.

Corazón y grandes vasos de configuración normal.

Seno costodiafragmático derecho, con presencia de líquido.

Presencia de tubo torácico

Diagnostico

NEUMOHEMOTORAX

Tratamiento TRATAMIENTO:

Dieta general

Ejercicio respiratorio

Reposo semisentado

Lactato de Ringer 1000 cc IV

Ceftriazona 1 amp c/12 h

Keterolaco de 30 mg IV c/8 h