Trauma tórax Int. leal

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TRAUMATISMO DE TÓRAX INTERNO FELIPE LEAL DR. CARLOS ÁLVAREZ INTERNADO CIRUGÍA HBLT

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TRAUMATISMO DE TÓRAXINTERNO FELIPE LEALDR. CARLOS ÁLVAREZINTERNADO CIRUGÍA

HBLT

INTRODUCCIÓN

• Trauma: Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo• El trauma continúa siendo la principal causa de muerte en el segmento

etario < 40 años.• En series estadounidenses se reportan hasta 140.000 muertes anuales

por causa del trauma.• El traumatismo de tórax es una situación altamente desafiante en el

manejo de urgencia Riesgo vital en pocos minutos Adecuado manejo primario de las complicaciones

Undurraga, Felipe, Patricio Rodríguez, and David Lazo. "Trauma de tórax."Rev. Méd. Clín. Condes 22.5 (2011): 617-622.

EPIDEMIOLOGÍA

• Los traumatismos son la 3° causa de muerte• En los menores de 40 años son la 1° causa• Las lesiones torácicas son la causa primaria o factor contribuyente en

más del 75% de las muertes por trauma• En series estadounidenses se reportan hasta 140.000 muertes anuales

por causa del trauma• La gran mayoría de los casos de trauma torácico se logra controlar con

maniobras simples como una pleurostomia; pero un 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán resolución quirúrgica

Raja, Ali, et al. "Initial management of trauma in adults.“ Up to date. (2014)

ENFOQUE DEL TRAUMA

El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torácico no difiere del enfrentamiento inicial de un politraumatizado, guiándose por los

algoritmos de ATLS (Advance Trauma life Support)

ENFOQUE DEL TRAUMA

• Aproximación terapéutica inicial optima. Evaluación inmediata para identificar/tratar lesiones de riesgo vital rápida y organizado.• Existen sistemas de manejo sistematizado que enfatizan la prioridad

terapéutica.(ej ATLS)• Compromiso de ciertos órganos/sistemas causan muerte mas rápida

que otros.• Evaluación primaria-secundaria.

ENFOQUE DEL TRAUMA

• Evaluación primaria: identificación de lesión que amenaza la vida e inicio inmediato de medidas “salvavidas”.(3-5 min)• Evaluación secundaria: posterior a evaluación 1ª. Lesiones que no

amenazan inmediatamente la vida.• Evaluación• 1ª: clínica + ¿Ultrasonografía?• 2ª: Herramientas de evaluación (imágenes)• 3ª: Revaluación UCI, pabellón. exámenes

EVALUACIÓN PRIMARIA:PRIORIDADES DE REANIMACIÓN INICIAL

• Define una secuencia de prioridad de atención condiciones que amenaza la vida primariamente• A: vía aérea y columna cervical• B: respiración y ventilación• C: control de hemorragias y circulación• D: Déficit neurológico• E: Exposición y control de temperatura.

TRAUMA DE TÓRAX

• Cuadro agudo producido por la acción de cualquier agente externo que daña la caja torácica, su contenido o ambos.

• Transferencia de energía desde el exterior hacia la caja torácica

• Fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.

ANATOMÍA

PulmonesEspacios pleural

ANATOMÍACorazón

Grandes vasosTraquea

Bronquios

Esofago

En espiraciónel diafragma

puede llegar hastalas mamilas

Atención: lesión de órganos

intrabdominales

Diafragma

ANATOMÍA

BazoHígado

FISIOPATOLOGÍA

• Las lesiones del tórax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis• La hipoxia resulta de:• Hipovolemia (perdida sanguínea)• Alteración V/Q (contusión, hematoma, colapso pulmonar, desplazamiento

mediastínico, etc.)

• La hipercapnia significa hipoventilación (dolor)• La acidosis puede ser respiratoria o metabólica causada por la hipoperfusión

tisular

• Siempre considerar progresión de la lesión…

FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

HipovolemiaAlteración V/Q

Mala ventilaciónDisminuciónconciencia

Hipoperfusion acumulo de acido láctico elevación CO2

TRAUMA CERRADO (CONTUSO)

Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su

integridad.

TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)

Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos;

en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.

DIAGNÓSTICO

a) Lesiones con riesgo vital inmediato rápidamente mortales, deben ser reconocidas durante la evaluación 1ria.

b) Lesiones con riesgo vital mediato potencialmente letales u ocultas, deben ser reconocidas durante la evaluación 2ria.

c) Otras lesiones

RIESGO VITAL INMEDIATO

1. Neumotórax a tensión o hipertensivo

2. Neumotórax abierto o soplante

3. Hemotórax masivo

4. Tórax inestable (fláccido, volante, móvil, paradojal, batiente o volet torácico)

5. Herida cardiaca

NEUMOTÓRAX TRAUMATICO

NEUMOTÓRAX TRAUMATICO

• Es la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real como consecuencia de un traumatismo• Los elementos básicos son:• Aire en la pleura (que modifica la pr negativa)• Colapso pulmonar

• Habitualmente se acompaña de hemorragia es decir se manifiesta como un hemoneumotórax• Su gravedad está dado por:• El grado de colapso• La reserva pulmonar previa• Su repercusión hemodinámica (afectación mediastínica)• La velocidad de instalación

NEUMOTÓRAX TRAUMATICO

•Neumotórax abierto•Neumotórax a tensión•Neumotórax simple

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Es el resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares• Lesión del pulmón: pasa aire en la inspiración al espacio pleural pero

en la espiración por mecanismo valvular no sale• La Presión intrapleural se hace positiva, provocando aplanamiento del

diafragma, desviación del mediastino, colapso variable del pulmón sano y colapso circulatorio por disminución del retorno venoso

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NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Disnea marcada• Ingurgitación yugular• Tráquea desviada hacia contralateral• Abombamiento hemitórax• MP abolido• Timpanismo• Dificultad para ventilar con Ambu• Shock

DIAGNOSTICO CLINICO

No esperar esta imagen

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• El tratamiento es de extrema urgencia y se debe plantear a penas se haga el diagnóstico. • La medida más rápida es descomprimir el tórax con una aguja

(bránula Nº 14) en el 2º EI del lado comprometido en la línea medio clavicular.• Se transforma en normotensivo• Posteriormente se coloca una sonda de pleurostomía 4º-5° EIC-LAA o

LAM

NEUMOTÓRAX ABIERTO

• Es una herida que deja abierta la pared del tórax• Herida que succiona aire: Traumatopnea• La zona de apertura de la herida es mayor a 2/3 el diámetro traqueal• Ingresa aire por diferencia de presión intratoracica vs atmosférica.• Se provoca colapso completo y bamboleo mediastínico

• Su diagnóstico es clínico

• Corrección inmediata del defecto de pared

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NEUMOTÓRAX ABIERTO

• Manejo con sello valvular en 3 bordes• Válvula Heimlich• Objetivo: válvula unidireccional con flujo

extratoracico durante espiración.• Evitar el bamboleo que lleva a disminución

del retorno venoso y colapso circulatorio• Considerar intubación• Requiere cirugía de urgencia y drenaje

pleural• Herida no debe ser usada para

pleurostomia

NEUMOTÓRAX SIMPLE

• Es el más habitual de ver en la practica• Es producido habitualmente por una herida torácica, pero también se

ve en trauma cerrado• Por definición son todos en los que no hay una brecha abierta en el

tórax o una lesión valvular• Se presenta con disminución o abolición del MP, timpanismo y

disminución de la movilidad del hemitórax comprometido• Habitualmente el apremio respiratorio no es muy importante por lo

que permite confirmar el DG con una Rx de tórax

NEUMOTÓRAX SIMPLE

• La Rx permite cuantificar el colapso pulmonar en:• < 25 % leve (incompleto)• 25 a 50 % moderado (completo)• > 50 % severo (total)

NEUMOTÓRAX SIMPLE

Sin IR o incompleto Con IR o completo/Total

Igual clínica y Rx: Alta y Manejo ambulatorio

Aparece IR y aumenta colapso en Rx Hospitalizar

Observación x 4-6 horas

PLEUROSTOMÍA

HEMOTÓRAX

HEMOTÓRAX

• Es la extravasación de sangre al espacio pleural• Asociado a neumotorax en el 25% y a otras lesiones toracicas en el

73% de los casos• Las complicaciones son:• Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y paro cardiorrespiratorio• Tardías: organización, fibrotórax, empiema

• Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias intercostales o mamarias internas, menos frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar, corazón y grandes vasos

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HEMOTÓRAX

• Se clasifica según su estado hemodinámico:• Hemotórax masivo• Hemotórax progresivo• Hemotórax estabilizado

HEMOTÓRAX MASIVO

• Corresponde al sangrado masivo hacia la cavidad pleural, por herida cardiaca o lesiones de vasos arteriales• El paciente ingresa a la sala de emergencia en shock (sistólica < 90

mmHg) o bien en PCR

TRAUMA CERRADOVOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA

RETROPERITONEO:

PLEURA:

PERITONEO:

GRAVE DE PELVIS:

FEMUR:

TIBIA:

HUMERO:

3000 mlPuede llegar a 3000 ml por

hemitorax

2000 ml2500 ml .

1500 A 1000 ml

500 ml.

300 ml.

( por cada cm.distendido)

HEMOTÓRAX MASIVO

• 1500 cc de sangre o más• Signos de shock• Trastornos del sensorio• Palidez, frialdad, sudoración• Pulso “filiforme”, llenado capilar

>2 seg• PA

• Matidez• Murmullo vesicular disminuido o

ausente

El diagnóstico es claro con una herida de tórax, el shock y los elementos

semiológicos de ocupación pleural líquida

TORACOTOMÍA INMEDIATA

HEMOTÓRAX PROGRESIVO

• Aquí los pacientes ingresan estables o hipotensos, pero se recuperan con el aporte de volumen, pero al cavo de un tiempo se hipotensan llegando a la anemia y el shock• Suelen ser consecuencia de sangrado de arterias intercostales o

mamaria interna• En este hemotórax el sangrado también continua, pero de una

magnitud menor, necesita también de una toracotomía o de una bien una videotoracoscopia

HEMOTÓRAX PROGRESIVO

• Su diagnostico no puede esperar hasta la anemia, la politransfusión o el shock• Es fundamental la observación y la monitorización cuidadosa de la

hemodinamia• Habitualmente ha todos estos pacientes se les alcanza a colocar una

sonda de pleurostomía, por lo que es importante la cuantificación horaria de su débito

HEMOTÓRAX PROGRESIVO

• Drenaje pleural• Toracotomía • Inicial 1.000 ml• Continuo 200 ml/hora por 3-6 hs• Total 2.000 ml

• Sobre todo ante hemodinamia inestable

HEMOTÓRAX ESTABILIZADO

• Constituye la inmensa mayoría de los hemotórax• Estos pacientes presentan una

inestabilidad muy transitoria o bien siempre estabilidad hemodinámica• Lo fundamental es prevenir las

complicaciones tardías, por lo cual es preciso el drenaje precoz y completo generalmente con sonda de pleurostomía

TÓRAX VOLANTE

TÓRAX VOLANTE

• Pacientes graves, generalmente politraumatizados con severas lesiones extratorácicas• Perdida de continuidad de la pared torácica (fragmento óseo)• Fractura de 3 o mas costillas en 2 o mas segmentos• Gravedad radica en lesión pulmonar subyacente.• Puede haber un hemotórax o neumotórax concomitante

TÓRAX VOLANTE

• Dolor y disnea marcados• Respiración paradojal• Alteración ventilación/oxigenación• Para evitar la falla respiratoria se

debe:• Tratar la contusión pulmonar y evitar

su consecuencia más importante que es el distres respiratorio

• Optimizar al máximo el manejo del dolor

• “Estabilizar” la pared (ventilación mecánica si la gasometría lo indica)

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HERIDAS CARDIACAS

HERIDAS CARDIACAS

• EMERGENCIA• La prontitud del diagnóstico y el tratamiento que haga el médico que

se enfrenta a esta situación depende la vida del paciente.• Orden de frecuencia: Ventrículo derecho, ventrículo izquierdo,

aurícula derecha e izquierda. También pueden comprometerse los vasos coronarios, septum o válvulas.

HERIDAS CARDIACAS

• Formas de evolución de las heridas penetrantes cardiacas:

• Con hemotórax masivo (exangüe)• Con hemopericardio y taponamiento• Con shunt interventricular• Con infarto agudo del miocardio• Con arritmias• Con insuficiencia valvular

HERIDAS CARDIACAS

Características de la herida:• a) Ubicación; área precordial• b) Trayecto de la herida: explorar

superficialmente el trayecto: ver sentido de dicho trayecto se dirige hacia o se aleja de la proyección del corazón y de los grandes vasos• c) Naturaleza del agente agresor;

elementos cortopunzantes o proyectiles.

Estado hemodinámico• a) Con shock hipovolémico por

sangrado masivo (paciente exangüe), al exterior o al espacio pleural• b) Con taponamiento cardíaco,

son los pacientes que suelen llegar a un centro asistencial con vida aún (triada de Beck).

Diagnóstico: Presuntivo

ZONA PRECORDIAL

HERIDAS CARDIACAS

Una herida ubicada en el área precordial cuyo trayecto se dirija hacia la proyección del corazón y sobre todo si es causada por proyectil, debe ser considerada como herida cardíaca hasta que se demuestre lo contrario. Si además de las características de la herida señaladas, hay signos de shock y/o taponamiento o estos aparecen en el curso de la evolución, el diagnóstico debe ser de herida cardíaca, procediéndose en forma inmediata al tratamiento correspondiente (toracotomía).

TORACOTOMÍA

• Los objetivos son: • 1. Descomprimir el pericardio (en caso de taponamiento)• 2. Suturar la herida miocárdica y cohibir la hemorragia• 3. Reactivar al corazón (masaje cardíaco directo, desfibrilación

interna)• 4. Redistribuir el flujo sanguíneo (clampeo aórtico) su fuese necesario

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Muerto• Clínicamente Fallecido, pero no muerto: temperatura corporal aún

normal.• Agónico: sin pulso ni signos de actividad cardíaca pesquisables, con

ventilación terminal o “en boca de pescado” y con reflejo pupilar presente.• Con diferentes grados de shock• Hemotórax• Taponamiento (triada de Beck)

• Hemodinámicamente estables

HERIDAS CARDIACAS: HDN ESTABLE

• Estos pacientes deben: • a) mantenerse en box de reanimación o en pabellón• b) preparar equipo quirúrgico y anestésico • c) instalar 2 vías venosas gruesas• d) realizar Rx portátil de tórax en reanimación y si es positiva realizar pleurotomía• e) monitoreo estricto de parámetros hemodinámicos con un médico a cargo y por un

lapso mínimo de al menos una hora • d) realizar eco-FAST con ventana subxifoidea. Si en el curso de este periodo de

observación permanece estable y la eco-FAST fue negativa para ocupación pericárdica se debe proceder con otros exámenes para precisar el diagnóstico (Rx de tórax, TC de tórax con contraste, ecocardiografía formal, etc.). Aún con todos los exámenes negativos no se debe dar de alta hasta por lo menos una nueva ecocardiografía a las 24 horas.

EXPLORACIÓN ULTRASONOGRÁFICA

LIMITADASÓLO A LA BÚSQUEDA

DE LÍQUIDO LIBREINTRAPERITONEAL O

PERICÁRDICO

TAPONAMIENTO CARDIACO

• Trauma abierto (+ frec.)• Ansioso, inquieto, excitado• La triada de Beck constituye la presentación clínica clásica, pero su presentación no

es frecuente (35-60%)• Ingurgitación yugular• PA • Ruidos cardiacos apagados

• Pulso paradojal• Signo de Kussmaul (aumento de ingurgitación yugular con la inspiración)• Arritmias, alteraciones ST, FA, etc• Pericardiocentesis: La evidencia ha demostrado que no es útil• Ecocardiografía: Sin dudas el examen de elección

TAPONAMIENTO CARDIACO

Diagnostico: ecografia en la cama del paciente

TORACOTOMIA EN TRAUMA TORÁCICO

*Si el compromiso hemodinamico es severo: toracotomia en el servicio de emergencia

*Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma de torax a pesar de resucitación agresiva

*Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de peso)

TORACOTOMIA EN TRAUMA TORÁCICO

*Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg)

*Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca ruptura o herida penetrante cardíaca

*Injuria traqueobronquial severa

*Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos seguidos al trauma

Fundamentos de Toracotomía

• Tratamiento del taponamiento cardíaco:

Liberar el pericardio (pericardiotomía) para devolver distensibilidad a las cámaras derechas

Fundamentos de Toracotomía

• Controlar el sangrado cardíaco

• Cavidad mas frecuentemente lesionada: Ventrículo derecho

Fundamentos de Toracotomía • Controlar el sangrado

intratorácico

Fundamentos Toracotomía

•Realizar

Masaje

cardíaco a

cielo

abierto

MANIOBRA DE MASAJE BIMANUAL

Fundamentos de Toracotomía • Ocluir temporaria-

mente la Aorta descendente intratoracica.• Redistribución de

volemia por encima del diafragma

TORACOTOMÍA

Herida cardiaca: > sobrevida = < tiempo la toracotomía

En el extrasistema o en el SAPUNo intube, no intente una vía venosa, no coloque tubo

SI DEMORA LA TORACOTOMIA

MUCHAS GRACIAS