TRAUMA DE TÓRAXTRAUMA DE TÓRAXManejo inicialManejo inicial

Dr. Silvio Orué NuñezDr. Silvio Orué Nuñez

Asunción, 2010Asunción, 2010

OJETIVOS:OJETIVOS:

Identificar y determinar el Identificar y determinar el tratamiento de las lesiones que tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida.ponen en peligro la vida.

Identificar y determinar el Identificar y determinar el tratamiento de las lesiones tratamiento de las lesiones potencialmente mortales.potencialmente mortales.

Conocer la importancia y Conocer la importancia y tratamiento del enfisema tratamiento del enfisema subcutáneo, asfixia traumática y de subcutáneo, asfixia traumática y de las fracturas de esternón, costillas y las fracturas de esternón, costillas y clavícula.clavícula.

Traumatismos de tóraxTraumatismos de tórax

Mortalidad global por trauma del Mortalidad global por trauma del 10 - 25%10 - 25%

< 10% del trauma cerrado y 15-< 10% del trauma cerrado y 15-30% del trauma penetrante30% del trauma penetrante TORACOTOMIATORACOTOMIA

Síntomas comunesSíntomas comunes: hipoxia, : hipoxia, acidosis, hipercarbia, polipnea, acidosis, hipercarbia, polipnea, dif. respiratoriadif. respiratoria

Causa de muerteCausa de muerte: Shock : Shock hipovolémico con exanguinación.hipovolémico con exanguinación.

MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADOMANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Evaluación primariaEvaluación primaria

AA Via aérea & protección de la Via aérea & protección de la columna cervicalcolumna cervical

BB Respiración & VentilaciónRespiración & Ventilación

CC Circulación y control de la Circulación y control de la hemorragiahemorragia

Evaluar necesidad de Toracotomia de emergencia!!Evaluar necesidad de Toracotomia de emergencia!!

DD Deterioro y evaluación Deterioro y evaluación neurológicaneurológica

EE Exposición y entornoExposición y entorno

MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADOMANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Evaluación secundariaEvaluación secundaria

Historia AMPLIA.Historia AMPLIA. Examen físico completo “de la Examen físico completo “de la

cabeza a los pies”.cabeza a los pies”. Estudios complementarios.Estudios complementarios. ““ojos, dedos y tubos en cada ojos, dedos y tubos en cada

orificio”.orificio”. Ante cualquier deterioro detectado, Ante cualquier deterioro detectado,

volver a los ABC..volver a los ABC.. Preparación para trasladoPreparación para traslado..

Trauma de tórax…Trauma de tórax…manejo inicialmanejo inicial LESIONES QUE AMENAZAN LA LESIONES QUE AMENAZAN LA

VIDA, DEBEN SER IDENTIFICADAS VIDA, DEBEN SER IDENTIFICADAS Y TRATADAS EN LA EVALUACIÓN Y TRATADAS EN LA EVALUACIÓN PRIMARIA ABC .PRIMARIA ABC .

LESIONES POTENCIALMENTE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES QUE DEBEN SER MORTALES QUE DEBEN SER IDENTIFICADAS Y TRATADAS EN LA IDENTIFICADAS Y TRATADAS EN LA EVALUACIÓN SECUNDARIAEVALUACIÓN SECUNDARIA

LESIONES QUE DEBEN SER LESIONES QUE DEBEN SER IDENTIFICADAS Y TRATADAS EN LA IDENTIFICADAS Y TRATADAS EN LA EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA. AÉREA. AA

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN. BB NEUMOTÓRAX ABIERTO. NEUMOTÓRAX ABIERTO. BB TÓRAX INESTABLE Y TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN CONTUSIÓN

PULMONAR. PULMONAR. BB HEMOTÓRAX MASIVO. HEMOTÓRAX MASIVO. CC TAPONAMIENTO CARDIACO.TAPONAMIENTO CARDIACO. CC

Neumotórax a TensiónNeumotórax a Tensión

Síntomas:Síntomas: dolor, disnea marcada, dolor, disnea marcada, dificultad respiratoriadificultad respiratoria

Signos:Signos: Taquicardia, hipotensión, Taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, timpanismo y desviación traqueal, timpanismo y silencio auscultatorio de un hemitórax, silencio auscultatorio de un hemitórax, distención venosa yugular, cianosisdistención venosa yugular, cianosis

Diagnóstico:Diagnóstico: Clínico (Dxs. Clínico (Dxs. Diferenciales)Diferenciales)

Tratamiento:Tratamiento: descompresión descompresión inmediata y luego drenaje pleural inmediata y luego drenaje pleural sellado bajo aguasellado bajo agua

Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto

Cuando existe un defecto Cuando existe un defecto importante de la pared torácica importante de la pared torácica que comunica al exterior.que comunica al exterior.

Tratamiento Inicial:Tratamiento Inicial: Apósito Apósito oclusivo en tres de sus ladosoclusivo en tres de sus lados

Tratamiento Definitivo:Tratamiento Definitivo: Tubo de Tubo de drenaje pleural sellado bajo agua. drenaje pleural sellado bajo agua.

Puede requerir cirugía para cierre Puede requerir cirugía para cierre de la brecha. de la brecha.

Tórax inestable o “en Tórax inestable o “en Volet”Volet” Movimiento paradójico del tórax Movimiento paradójico del tórax

con la ventilación, mas crujido de con la ventilación, mas crujido de las costillaslas costillas

Condición:Condición: dos o más costillas dos o más costillas rotas en dos o más lugares.rotas en dos o más lugares.

Contusión pulmonar asociada!!!, y Contusión pulmonar asociada!!!, y hemo-neumotóraxhemo-neumotórax

Manejo:Manejo: mejorar la hipoxia, aporte mejorar la hipoxia, aporte controlado de fluidos, analgesia controlado de fluidos, analgesia potente (progresiva), ventilación potente (progresiva), ventilación mecánica a presión positivamecánica a presión positiva

Hemotórax MasivoHemotórax Masivo

Por acumulación de más de 1500 cc Por acumulación de más de 1500 cc de sangre.de sangre.

Diagnóstico:Diagnóstico: shock con matidez a shock con matidez a la percusión y silencio la percusión y silencio auscultatorioauscultatorio

Manejo:Manejo: restitución agresiva de restitución agresiva de líquidos y sangre + Drenaje Pleurallíquidos y sangre + Drenaje Pleural

Toracotomía:Toracotomía: >1500 cc. inicial >1500 cc. inicial o drenaje persistente o drenaje persistente (200 cc./h x 2- 4 hs.)(200 cc./h x 2- 4 hs.)

Taponamiento Taponamiento CardíacoCardíaco Triada de Beck:Triada de Beck: hipotensión + hipotensión +

distensión venosa yugular + distensión venosa yugular + ruidos cardíacos alejadosruidos cardíacos alejados

Pulso paradójico, Signo de Pulso paradójico, Signo de KussmaulKussmaul

Dx:Dx: M. del Trauma + Clínica + Eco M. del Trauma + Clínica + Eco Tratamiento:Tratamiento: Pericardiocentésis Pericardiocentésis

(?) Toracotomía + Pericardiotomía(?) Toracotomía + Pericardiotomía

HERIDAS CARDIACASHERIDAS CARDIACAS

CLÍNICACLÍNICAToda herida en región precordial debe obligar a Toda herida en región precordial debe obligar a

sospechar lesión cardiaca hasta demostrar lo sospechar lesión cardiaca hasta demostrar lo contrario. contrario. (sin importar la estabilidad)(sin importar la estabilidad)

Lesiones por arma de fuego en localización Lesiones por arma de fuego en localización extraprecordial (toracoabdominales) igualmente extraprecordial (toracoabdominales) igualmente deben ser investigadas.deben ser investigadas.

Triada de Beck (distensión de venas del cuello, Triada de Beck (distensión de venas del cuello, ruidos cardiacos hipofonéticos, hipotensión) ruidos cardiacos hipofonéticos, hipotensión) 40%.40%.

Signo de Kussmaul (distensión de venas yugulares Signo de Kussmaul (distensión de venas yugulares durante la inspiración) raro.durante la inspiración) raro.

FASTFAST

LESIONES POTENCIALMENTE LESIONES POTENCIALMENTE

MORTALESMORTALES NEUMOTÓRAX SIMPLE.NEUMOTÓRAX SIMPLE. HEMOTÓRAX.HEMOTÓRAX. CONTUSIÓN PULMONAR.CONTUSIÓN PULMONAR. LESIONES DEL ARBOL LESIONES DEL ARBOL

TRAQUEOBRONQUIAL.TRAQUEOBRONQUIAL. TRAUMA CARDIACO CERRADO.TRAUMA CARDIACO CERRADO. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA.RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA.RUPTURA DIAFRAGMÁTICA. LESIONES DE ESÓFAGO.LESIONES DE ESÓFAGO.

ENFISEMA ENFISEMA SUBCUTÁNEOSUBCUTÁNEOPuede ser resultado de lesión de la Puede ser resultado de lesión de la

vía aérea, lesión pulmonar o por vía aérea, lesión pulmonar o por explosiones.explosiones.

Si hay indicación de ARM, debe Si hay indicación de ARM, debe colocarse un tubo de tórax del colocarse un tubo de tórax del lado del enfisema.lado del enfisema.

Asfixia traumáticaAsfixia traumática

Lesión de tórax por Lesión de tórax por aplastamientoaplastamiento

Petequias en parte superior de Petequias en parte superior de torso, cara y brazos.torso, cara y brazos.

Secundaria a compresión de la Secundaria a compresión de la vena cava inferior.vena cava inferior.

Puede presentar edema cerebral.Puede presentar edema cerebral. Las lesiones asociadas deben Las lesiones asociadas deben

tratarsetratarse

Fracturas de esternón, Fracturas de esternón, escápula y costillasescápula y costillas

– ESTERNÓN, ESCÁPULA Y COSTILLAS ESTERNÓN, ESCÁPULA Y COSTILLAS SUPERIORES ( 1 A 3): alta energía, SUPERIORES ( 1 A 3): alta energía, sospechar lesión de grandes vasos, sospechar lesión de grandes vasos, pulmones, médula.pulmones, médula.

– COSTILLAS MEDIAS (4 A 9): COSTILLAS MEDIAS (4 A 9): contusión pulmonar.contusión pulmonar.

– COSTILLAS INFERIORES: trauma COSTILLAS INFERIORES: trauma toracoabdominaltoracoabdominal

RECORDAR:RECORDAR:

– 25 % DE LA MORTALIDAD GLOBAL POR TRAUMA.

– LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA EN FORMA INMEDIATA.

– LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES.

– HAY SIGNOS QUE OBLIGAN A BUSCAR RIGUROSAMENTE LESIONES OCULTAS.