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Medicina – Universidad de los Andes 1 Manual: ‘Autotransfusión en Trauma de Tórax’ Manual: ‘Autotransfusión en Trauma de Tórax’ (Generalidades y Técnica) Supervisión: Felipe Caballero Michelsen* Elaborado por: • Daniel Castrillón** • Juan Carlos Castro** • Natalia Figueroa** • Kelly León** • Ricardo Pinto** • Adriana Reyes** *Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los Andes **Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los Andes
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Medicina – Universidad de los Andes 1
Manual: ‘Autotransfusión en Trauma de Tórax’
Manual: ‘Autotransfusión en Trauma de Tórax’
(Generalidades y Técnica)
Supervisión: Felipe Caballero Michelsen*
Elaborado por: • Daniel Castrillón**
• Juan Carlos Castro**
• Natalia Figueroa**
• Kelly León**
• Ricardo Pinto**
• Adriana Reyes**
*Cirujano General, Instructor Cirugía General, Universidad de los
Andes
**Estudiantes Facultad de Medicina, 8º semestre, Universidad de los
Andes
Medicina – Universidad de los Andes 2
Manual: ‘Autotransfusión en Trauma de Tórax’
Índice del Contenido
Página
1. Generalidades ………………………………………………………….. 2
2. Historia…………………………………………………….……………… 3
3. Técnica de recolección…………………………………………………. 3
4. Técnica de autotransfusión……………………………………………. 7
5. Ventajas de la autotransfusión …...…………………………………… 7
6. Indicaciones………………………………………………………………. 8
7. Complicaciones………………………………...……………………….. 9
1. Generalidades El uso de transfusiones de sangre es uno de los procedimientos
más comunes dentro de la práctica médica. Sin embargo, la sangre
es un recurso escaso dada la poca cantidad de donantes y esto se
refleja en un costo importante para los sistemas de salud (1).
Adicionalmente, las transfusiones de sangre de donante conllevan
el riesgo de adquisición de infecciones por el receptor,
especialmente en países en vía de desarrollo como el nuestro (2). A
esto se suma la posibilidad de reacciones inmunológicas debidas a
la incompatibilidad entre grupos sanguíneos. Los avances
tecnológicos y médicos han permitido entender más a fondo la
compatibilidad y la presencia de grupos sanguíneos diferentes al
sistema ABO y Rh, pero los errores en la clasificación o en las
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pruebas de compatibilidad siguen haciendo de este un riesgo
importante (3). Esta situación se ve agravada por el alto índice de
violencia y la alta prevalencia de lesiones traumáticas intencionales
o accidentales que se ven en nuestro medio, especialmente si se
tiene en cuenta que en situaciones de trauma la exanguinación es
una de las complicaciones más temidas, siendo responsable de
hasta un 50% de las muertes (4).
Como alternativa a la transfusión de productos sanguíneos
alogénicos surge la posibilidad de realizar transfusiones autólogas,
que consisten en la recolección y posterior administración de
sangre de un mismo paciente (5). Así, se define la autotransfusión
como “el procedimiento por el cual se devuelve a la circulación
general la sangre que ha perdido un paciente por el área traumática
y que se ha acumulado en una de las cavidades corporales” (6). Este
trabajo busca describir una técnica de autotransfusión en trauma de
tórax que sea aplicable a instituciones como el Hospital de Suba,
E.S.E. II Nivel de Atención, especificando los insumos, equipos,
técnica, y consideraciones necesarias para su implementación.
2. Historia
La primera transfusión de sangre exitosa de autotransfusión, data de
1828 y fue realizada por el obstetra inglés John Blundell, quien
recolecto y reinfundió ocho onzas de sangre en una paciente
anémica que acababa de dar a luz (7). El primer caso de
autotransfusión en paciente con Hemotórax fue registrado en 1917
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realizada por Elmendorf (7). Sin embargo no fue sino hasta la
guerra de Vietnam donde Klebanoff utilizó un método para
rescatar, filtrar y auto transfundir la sangre pérdida dentro de una
cirugía(3). En Colombia la primera autotransfusión fue realizada en
la Policlínica Municipal del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, en dónde se transfundieron 400 cc de sangre autóloga tomada
de la cavidad abdominal a una paciente con anemia severa
secundaria a la ruptura de un embarazo ectópico (8).
3. Técnica de recolección
En términos generales los métodos de recolección de sangre para
autotransfusión pueden clasificarse en sistemas con lavado y
sistemas sin lavado. Los sistemas con lavado hacen uso de
centrífugas y cristaloides para remover las impurezas de la sangre
recolectada, mientras los sistemas sin lavado hacen uso de otros
métodos para alcanzar este propósito (9). Los sistemas con lavado
requieren equipos más costosos y un mayor tiempo de
procesamiento (7), recursos con los cuales no suele contarse en el
contexto colombiano. Con el objetivo de proponer un método de
autotransfusión en trauma de tórax que sea ampliamente aplicable
en nuestro país, para este protocolo se ha seleccionado la técnica
empleada por el Hospital Universitario San Vicente de Paúl para el
trauma de tórax manejado mediante toracostomía cerrada (7). Los
elementos necesarios para implementar esta técnica se enumeran
en la tabla 1 y se ilustran en las figuras 1 y 2.
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Tabla 1.
Materiales Cantidad
1. Guantes estériles A
necesidad
2. Isodine espuma/solución -
3. Campos estériles -
4. Tubo de tórax (30-36) 1
5. Lidocaína 1-2% -
6. Jeringa 20ml 1
7. Apósitos A
necesidad
8. Sutura Seda/Prolene 3.0 1
9. Pinza Kelly 2
10. Pinza Rochester 1
11. Sistema de drenaje cerrado/Pleurevac 1
12. Aguja flebotomía 21-38 1
13. Tubo de doble conexión (mangueras) 2
14. Bolsa de transfusión (Fig. 1) (solución
de CPD-A dosis según volumen a recolectar o tamaño del envase).
A
necesidad
15. Catéter con filtro integrado 14-16 G 1
16. Atril 1
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Elementos necesarios para la técnica de autotransfusión a partir de tubo de toracostomía.
La técnica de recolección inicia con la colocación del tubo de
toracostomía. Una guía para este procedimiento puede
encontrarse en (10).
Una vez en posición y adecuado al sistema de colección y a la
trampa de agua, se utiliza una pinza de Kelly para clampear el
extremo distal del tubo y permitir que la sangre drenada de la
cavidad pleural del paciente, al sistema de colección.
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En este punto se introduce la aguja del equipo para recolectar
sangre de donantes en la luz del tubo, y se permite que la bolsa de
transfusión se llene por gravedad. En caso de que el drenaje sea
abundante debe hacerse uso de varios equipos de recolección de
donación, según corresponda. El proceso se ilustra en la figura 3A
(13).
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El proceso de anticoagulación de la sangre recolectada está
garantizado en esta técnica por el contenido en las bolas de
donación de 63 cc de una solución de citrato-fosfato-dextrosa con
adenina, o una solución anticoagulante equivalente (7). El proceso
de filtrado a su vez se encuentra garantizado por el filtro
incorporado en el equipo de transfusión (6). Una vez recolectada la
sangre, esta se encuentra disponible para ser administrada según se
especifica a continuación. Aquellas instituciones que pretendan
implementar la técnica descrita podrían beneficiarse en su
implementación de asociar al equipo de toracostomía aquellos
insumos mencionados para la técnica de recolección, de tal forma
que se ahorre tiempo y se simplifique el proceso.
4. Técnica de autotransfusión
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Una vez culminado el proceso de recolección sanguínea, se
procede a realizar la re infusión del contenido de la bolsa de
transfusión en el sistema venoso del paciente. Para este proceso no
es necesario calentar la sangre. Es importante recordar que se
debe transfundir el contenido antes de que transcurran 4 horas
después de la recolección, debido al riesgo de proliferación
bacteriana (11).
En primer lugar, se debe establecer un acceso venoso periférico
con anticipación, el cual permitirá la administración de la sangre
recolectada mediante una conexión directa con la bolsa de
transfusión. Una vez conectada la bolsa de recolección y el acceso
venoso, esta se coloca en posición vertical, con ayuda de un atril, y
se inicia una tasa de infusión de 1-2 mL por minuto (60-120 mL por
hora) por los primeros 15 minutos y posteriormente se ajusta la
tasa de infusión a tolerancia del paciente, teniendo en cuenta las 4
horas máximas de infusión (Fig. 3B).
Finalmente se puede realizar un control de hemoglobina del
paciente, después que hayan pasado 15 minutos de culminación de
la transfusión (12).
5. Ventajas de la autotransfusión
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La principal ventaja de este método de transfusión es la rápida
disponibilidad de sangre utilizable en situaciones de emergencia,
sin requerimientos de reserva o protocolos para determinar
compatibilidad, lo que a su vez se asocia a una disminución en el
tiempo requerido para iniciar la transfusión y un aumento en la
supervivencia en casos de hemorragia severa (7) (13).
Adicionalmente, esta práctica ofrece la ventaja de eliminar el riesgo
de infecciones transmitidas del donante al portador, así como
reacciones inmunológicas como hemólisis, reacción de injerto
contra huésped, entre otras (7). Al ser sangre del paciente, grupos
religiosos que podría oponerse a la transfusión de productos
alogénicos estarían dispuestos a aceptar una autotransfusión, lo que
representa una valiosa opción en este grupo de pacientes (8). Otra
ventaja es la capacidad de transfundir la sangre recolectada sin
calentar, sin que esto implique un aumento significativo en el
riesgo de hipotermia, con todas sus implicaciones. Finalmente, al
no requerir almacenamiento ni programas de donación, este
método ofrece ventajas económicas sobre la transfusión autóloga
en casos de emergencia (8).
6. Indicaciones de autotransfusión
En la bibliografía utilizada como base para esta guía la decisión de
auto transfundir está tomada por el cirujano tratante con base en el
compromiso hemodinámico del paciente y su juicio sobre la
pertinencia de transfundir tempranamente (6). Las características
clínicas que reportaron los autores tras un análisis retrospectivo de
un periodo de 10 años se detallan en la tabla 2 (6).
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Sangrado promedio
(L)
Promedio de sangre
transfundida por
autotransfusión (L)
Rango de sangre
transfundida (L)
3 (1.5 d.e.) 1.67 (1.059 d.e.) 250-8800
Tabla 2. Características de los pacientes auto transfundidos por la
técnica adoptada en este protocolo. Tomado de (6).
A modo de guía y a partir de los datos sugeridos por la bibliografía
se considera prudente definir como candidatos a autotransfusión
por la técnica aquí descrita al grupo de pacientes con las siguientes
características:
Características clínicas de los pacientes candidatos a
autotransfusión en trauma de tórax
Hemotórax masivo con requerimiento
de toracostomía
Shock hemorrágico grado III o IV, o
grado II en el que se anticipe progresión
si no se transfunde en el corto plazo
Sin herida de bronquio o bronquiolo
(por la posibilidad de infección) asociada
al trauma de tórax
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Tabla 3. Indicaciones clínicas autotransfusión
7. Complicaciones
Las complicaciones reportadas en la literatura para este
procedimiento son las siguientes (6) (7) (8) (13):
- Trastornos en la coagulación (Hemorragia): debido al consumo de
factores de la coagulación o la hemodilución durante el manejo del
shock.
- Hemólisis: los eritrocitos sufren daño mecánico durante el
procesamiento.
- Insuficiencia renal aguda: resultado de la hemólisis severa, mayor a
200 mg/dL de hemoglobina libre. Está asociado a técnicas que
hacen uso de succión, por lo que no se espera que sea tan
prevalente en la técnica descrita en este trabajo.
- Embolismos sólidos o gaseosos: resultado de la transfusión de
sangre coagulada o sangre con partículas de tejidos lesionados o
contaminantes que no fueron limpiados por los filtros.
- Contaminación bacteriana: pueden originarse de contaminación de
la bolsa o del equipo de autotransfusión por gérmenes del medio
ambiente o por gérmenes del paciente de lesiones cercanas al sitio
manipulado durante el procedimiento.
Bibliografía
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Manual: ‘Autotransfusión en Trauma de Tórax’
(1) Ferraris et al. (2011). 2011 Update to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologist: Blood
conservation clinical practice Guidelines. Ann Thorac Surg. (91)
944-982. (2) Carles, P.A., Henry D.A., Moxey, A.J., O’Connell, D., Brown, T.,
Fergusson, D.A. (2012). Cell savage for minimising perioperative allogenic blood transfusion (Review). The Cochrane Colaboration
(4). 1-197.
(3) Khan R.M, Bassett, H.F. (1975). Intraoperative autologous blood tansfusion: report of a technique. Thorax (30). 447-451
(4) Brown et al. (2010). Autologous blood transfusion during emergency trauma operations. Arch Surg (145 N°7) 690-694
(5) Allam, J., Cox, M., Yentis, S.M. (2008). Cell savage in obstetrics. Obstetric Anesthesia Digest (28) 138-139
(6) Vélez-Rojas, H. (2000). La autotransfusión en Medellín: Diez años de experiencia. Rev Col Cir (15) 22-27
(7) Vélez-Rojas, H. (1989). La auto-transfusión en 110 pacientes urgentes. Anales de la Academia de Cirugía de Medellín (2) 81-89.
(8) Cobeña, J et al. (2003). Autotransfusión de salvamento: revisión bibliográfica. Medicina. Vol.9 (4)
(9) Waters, J. (2013). Intraoperatove blood recovery. ASAIO Journal.
59: 11-17.
(10) Arce, M. A. et al. (2015). Manual tubo de tórax. Tomado de:
http://fistulaquirurgica.webnode.es/ el 29 de mayo de 2015.
(11) World Health Organization. (2001). Blood Transfusion Safety. The clinical use of blood handbook. Geneva : World Health
Organization Blood Transfusion Safety.
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(12) Kleinman, S. Red blood cell tranfusion in adults: storage, specialized modifications, and infusión parameters. In: UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Revisado el 9 de junio de
2015.)
(13) Cano H, Vélez H, Giraldo J. Transfusión y autotransfusión en trauma. En: Jaime M, Restrepo J. Manual de normas y procedimientos en trauma. Medellín. Universidad de Antioquia
2006; 124-131.
