Politraumatismo

pediátrico

• Lesiones penetrantes

– Localizadas en tórax, abdomen, cabeza y cuello

• Lesiones cerradas

– Lesiones importantes con compromiso fisiológico

• Quemaduras de alto riesgo: > 10% de segundo grado

> 5% de tercer grado

• Derivación a servicios especializados en niños con

quemaduras luego de la estabilización en el lugar del

incidente o en el primer centro de atención

CRITERIO PREHOSPITALARIO: LESIONES DE ALTO RIESGO

INMOVILIZACIÓN EN EL LUGAR

• A (AIRWAY): Mantenimiento de la vía aérea

• B (BREATHING): Respiración y ventilación

• C (CIRCULATION): Estado circulatorio y control de

hemorragias

• D (DISABILITY): Incapacidad, estado neurológico

• E (EXPOSURE): Exposición/entorno. Quite toda la ropa

al paciente

POLITRAUMATISMO: EVALUACIÓN PRIMARIA

– Mantener la posición neutra (línea media)

– Empujar mandíbula para abrir vía aérea y

proteger la columna cervical

– Inclinar la cabeza y levantar el mentón está

contraindicado

– Inmovilizar la columna cervical

A – VÍA AÉREA (EVALUACIÓN PRIMARIA)

• Vía aérea estable

• Si ES posible mantener la vía aérea:

- Maniobras para abrir la vía aérea

- Dispositivos: vía aérea oral o nasal

• Si NO es posible mantener vía aérea:

- Ventilación con bolsa-mascarilla

- Tubo endotraqueal (TE). Secuencia rápida de

intubación

- Cricotirotomía

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA DEL NIÑO

B - RESPIRACIÓN

Siempre:

• Evalúe la ventilación por minuto

• Determine la expansión torácica

• Ruidos respiratorios

• Ruidos cardiacos

• Percusión torácica

• Posición en la línea media

• Vía aérea “libre”

• Mascarilla de tamaño

adecuado

• Bolsa de tamaño

adecuado

VENTILACIÓN CON MÁSCARILLA

CON BOLSA Y VÁLVULA

• Evalúe el pulso, el estado de perfusión de los

órganos terminales (llenado capilar,

temperatura/apariencia de las extremidades,

SNC) y la presión arterial

• Controle hemorragias externas aplicando

presión directa sobre las heridas

RECUERDE: La hipotensión en los niños sólo

se manifiesta tardíamente, cuando ya se ha

perdido el 25- 30% de la volemia. Comience

de inmediato la resucitación intensiva con

líquidos, no la demore.

C – CIRCULACIÓN

D - INCAPACIDAD

• Determine el estado neurológico mediante una

evaluación rápida

• ¿El niño responde?

• Examen de pupilas y de motricidad

• Evaluar estado de conciencia:

AVPN (Alerta, respuesta a estímulo Verbal, respuesta

al estímulo doloroso- Pain, No responde)

E - EXPOSICIÓN

• Quite toda la ropa al paciente

• Efectúe un examen completo

• Evite que el paciente tome frío

• Glucosa, pruebas de

laboratorio

• Evaluación de los signos vitales

• Examen de cabeza a pies

• Evaluación de laboratorio

y radiológica

• Inmovilización y vendaje de

heridas con cuidado

POLITRAUMATISMO: EVALUACIÓN SECUNDARIA

SHOCK ASOCIADO CON TRAUMA

• Lesión de la médula espinal Distributivo

•Hemotórax masivo

• Neumotórax a tensión

• Taponamiento

Obstructivo

• Contusión del miocardio Cardiogénico

• Hemorragia

• Quemaduras Hipovolémico

Causa Clasificar

PUNTUACIÓN DE TRAUMATISMO

PEDIÁTRICO

• El objetivo principal es evitar la lesión

secundaria

Inmovilización total!!!

Y referir al hospital

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN DE LA

COLUMNA CERVICAL

• Lesión primaria – Cerrada o penetrante

Conmoción y contusión cerebrales, lesión axonal difusa, hemorragia intracraneal (epidural, subdural, intracerebral)

–Evaluar AVPN!!!

• Lesión secundaria – Consecuencia de efectos metabólicos

• Isquemia cerebral, edema cerebral

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Signos vitales

• Nivel de conciencia (AVPN)

• Fuerza muscular / tono

• Examen de nervios craneales

LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA (LCT)

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA GRAVEDAD

• Control de la vía

aérea

• Respiración

• Circulación

Mantener saturación de O2 > 95%

Intubar si GCS 8 o cuando sea

imposible mantener la vía aérea

estable

Mantener PCO2 35-40 mm Hg, a menos

que haya signos clínicos de hernia

cerebral o deterioro neurológico

que justifiquen una PCO2 más baja

transitoriamente

Establecer acceso IV

Evitar hipotensión: Usar vasopresores

para mantener la presión arterial

una vez que se ha recuperado el

volumen intravascular.

LCT: TRATAMIENTO

• Mantenga la cabeza en posición neutral. Utilice un collar

cervical rígido

• Administre sedación de corta acción y analgesia

– Midazolam (0,1 mg/kg) y Fentanilo (1-2 mcg/kg)

• Si hay signos clínicos de hipertensión intracraneal:

– Sedación, Manitol (0,5-1 gm/kg), e hiperventilación

(a una PCO2 de 25-30) hasta que mejoren los signos

clínicos

– Considere elevar la cabecera de la cama a 30 grados

• Coloque una sonda de Foley / SNG u OG

LCT: TRATAMIENTO

• Contusión /laceración pulmonar (53%)

• Neumotórax/hemotórax (38%)

• Fracturas de esternón/costillas (36%)

• Otras lesiones:

Cardiaca (5%)

Diafragma (2%)

Vasos sanguíneos mayores (1%)

LESIONES TORÁCICAS

• Simple / a tensión

– Desviación traqueal

• El aire entra en el tórax

– Pérdida de presión negativa – Colapso pulmonar

• Neumotórax abierto

– Colocar parche oclusivo parcial

NEUMOTÓRAX

• Acumulación de sangre en el

espacio pleural

–Comprime el pulmón

• Tipo de lesión:

–Gran lesión pulmonar

–Compromiso de grandes

vasos

• Hipovolemia

HEMOTÓRAX

• Tríada de Beck: pulso disminuido, plétora yugular,

RsCs velados

• Líquido en el saco pericárdico

• Compresión cardíaca, ↓ gasto cardíaco

• Obstaculiza el retorno venoso

• Disrritmias

• Pericardiocentesis

TAPONAMIENTO CARDIACO

• Tercera causa de muerte en niños después de las

lesiones en cabeza y tórax

• Hipovolemia silente

• Órganos sólidos o vísceras huecas

– El bazo es el más frecuente

• Características especiales del abdomen pediátrico

LESIONES ABDOMINALES

• INMOVILIZAR !!!

–Limpiar y vendar heridas

–Diferentes tipos de

inmovilización

– Inmovilizar articulación

proximal y distal

•Manejo del dolor

LESIONES ÓSEAS Y EN EXTREMIDADES TRATAMIENTO INICIAL

• Implican una fuerza

considerable

– Busque otras lesiones

• Más complicaciones

– Infecciones, síndrome del

compartimiento

• Tratamiento

– Limpiar, cubrir, no suturar,

– Antibióticos IV, mantener

ayuno e inmovilizar.

• Se necesitará lavado

quirúrgico

FRACTURAS EXPUESTAS

• Asociadas con accidentes de alta energía

– La pérdida de sangre puede ser importante

• Fractura en el anillo pélvico:

Fractura simple: generalmente estable

Fracturas múltiples: inestabilidad

– Lesiones genitourinarias

– Lesiones abdominales

– Alteraciones vasculares

(ruptura de la vena pélvica)

FRACTURAS PÉLVICAS

• Leve

– < 10 % superficie corporal, segundo grado; < 1% tercer grado

• Moderada

– 10-30% superficie corporal, segundo grado; 1-10% tercer grado

– Excluye manos, pies o genitales

• Grave

– Lesión por inhalación

– > 30% superficie corporal, segundo grado; > 10-20% tercer grado

– Complicación por fractura

– Quemaduras eléctricas o químicas extensas

QUEMADURAS: CATEGORIZACIÓN

• Lavar con abundante agua los agentes químicos

• Quitar la ropa

• Cubrir quemaduras con vendajes o sábanas limpias

– Evita la contaminación, alivia el dolor

• Mantener abrigado

• Administrar medicación para el dolor

• Administrar líquidos – Regla de los nueves…

– >10% superficie corporal en niños

– IV vs oral (se puede intentar hasta con un 25% SCQ)

QUEMADURAS: TRATAMIENTO

REGLA DE LOS NUEVES

SUPERFICIE PALMAR

LESIÓN POR INHALACIÓN

El paciente se desmaya…

•Fuego y humo en área cerrada

•Dificultad respiratoria u obstrucción de las vías aéreas

superiores

•Ceniza alrededor de boca o nariz

•Cejas o pestañas quemadas

•Quemaduras en la cara o el cuello

Con frecuencia se observa edema de las vías aéreas superiores durante

las 6-24 h luego de la lesión

Tratamiento:

-Aleje al paciente del gas, permitiéndole respirar aire u

oxígeno

-Asegure la permeabilidad de la vía aérea: La obstrucción temprana

de la vías aéreas superiores se maneja con intubación

-100% FiO2

• Indicación de escarectomía: espesor completo, quemaduras circunferenciales de los miembros y el tórax

QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES ¿ESCARECTOMÍA?

• Las bombas y explosivos causan lesiones

particulares

• Entre los sobrevivientes:

– Las lesiones incluyen heridas penetrantes y

traumatismos cerrados

– La lesión de pulmón es la lesión letal más común

• La mitad de todas las víctimas buscarán atención

médica dentro de la primera hora.

• Triángulo de Triage invertido ▼ Primeros pacientes: Menos lesionados

A continuación, los más lesionados

LESIONES POR EXPLOSIONES

• Lesión primaria:

(Exceso de presión provocado por onda

expansiva)

• Lesión secundaria:

(Escombros y objetos volantes)

• Lesión terciaria:

(Por lanzamiento del cuerpo de la víctima)

Afecta cavidades que contienen aire

(pulmones,oídos)

Embolia gaseosa (ACV, abdomen agudo,

lesión medular)

Heridas penetrantes o lesiones cerradas

(i.e. ojos 10%)

Fracturas, lesiones cerebrales,

amputaciones traumáticas …

EXPLOSIONES MECANISMOS DE LESIÓN

Lesiones varias:

Quemaduras, aplastamiento, inhalación de humo o gases tóxicos,

etc.

• Onda expansiva

• Lesión mortal más frecuente

• Puede observarse 48h más tarde

• Tríada: apnea, bradicardia,

hipotensión

• Sospeche si observa disnea,

tos, hemoptisis, dolor torácico,

hipoxia

• Rx Tórax: patrón en “mariposa”

.

EXPLOSIONES LESIÓN PULMONAR

• La lesión craneal grave es la causa principal de muerte

– Las hemorragias subaracnoidea y subdural son las

causas de muerte más frecuentes

• Lesiones cerebrales leves son muy frecuentes pero

pueden pasar desapercibidas

• Los signos y síntomas pueden ser muy leves

– Problemas de memoria, dolores de cabeza, desmayos,

marcha irregular, visión borrosa, irritabilidad y confusión

EXPLOSIONES LESIONES CEREBRALES

• Estructuras gastrointestinales que contienen gas

• Petequias, hemorragias, hematomas intramurales grandes

– El exceso de presión puede provocar laceración

intestinal y perforación de intestinos

• El colon es el órgano lesionado con más frecuencia

• Las rupturas pueden ocurrir agudamente días después por

elongación, isquemia y debilitamiento de pared intestinal

• Neumoperitoneo a tensión

Ann Emerg Med 2001

EXPLOSIONES LESIÓN ABDOMINAL

• Shock hipovolémico descompensado

• Alteraciones metabólicas y electrolíticas:

hipercaliemia, hipocalcemia, acidosis metabólica

• Insuficiencia renal aguda mioglobinúrica

• Síndrome del compartimiento

Tratamiento : expansión masiva del volumen

intravascular; asegurar diuresis alcalina (manitol);

detectar alteraciones metabólicas

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

CAUSAS DE MUERTE

• Presión en compartimiento muscular isquemia

necrosis muscular y daño nervioso

• El compartimiento anterior de la pierna se ve afectado

con frecuencia

• El trauma no necesariamente debe ser grave

– El trauma grave compromete la integridad del

compartimiento

• Dolor (Pain), especialmente con la extensión pasiva

• Ausencia de Pulso, Parestesia, Palidez, Parálisis

• Confirmación por medio de mediciones directas del

compartimiento

SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO

¡Muchas

gracias!