HISTORIA CLÍNICA INESPERADAS COMPLICACIONES TRAS ... · la exploración y pruebas complementarias...
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VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Pág. 1 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza INESPERADAS COMPLICACIONES TRAS POLITRAUMATISMO Autores: Jesús Santaliestra Grau Isabel Torres Peña Patricia Sánchez Galán Manuel Griabal García Centro de trabajo: Servicio de Urgencias Hospital de Barbastro Email de contacto del autor principal: [email protected] ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 30 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés. No refiere ninguna medicación habitual. Fumadora de 10-15 cigarros al día. Niega otros hábitos tóxicos. HISTORIA CLÍNICA Paciente traída en UVI móvil al servicio de urgencias tras sufrir accidente de tráfico. Choque frontal del vehículo en el que iba de copiloto contra un árbol, saltando los airbags frontales. No llevaba puesto el cinturón de seguridad. La paciente no recuerda lo ocurrido. Niega consumo de alcohol ni otros tóxicos. Presenta politraumatismo y refiere dolor principalmente en abdomen y dolor en cadera izquierda. EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 146/88, FC: 114 p.m., FR: 20, SatO2: 96% (gafas nasales), Glucemia: 125 Consciente, ligera desorientación temporoespacial. Glasgow 14 (4-4-6). Pupilas isocóricas normorreactivas. Normocoloreada, Normohidratada. Taquipneica. No ingurgitación yugular. Tráquea centrada. Piel de temperatura y aspecto normal. Sensibilidad y fuerza aparentemente conservada en las cuatro extremidades aunque con imposibilidad de movilización de cadera izquierda por dolor. Hematoma subgaleal frontal; desviación de tabique nasal con crepitación del mismo y hematoma periorbitario izquierdo. Restos de sangre seca en narinas. No restos hemáticos en faringe. No otorragia ni hematomas retroauriculares, no sangrados externos objetivos. No marcas toracoabdominales del cinturón de seguridad.
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VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 1 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza
INESPERADAS
COMPLICACIONES
TRAS
POLITRAUMATISMO
Autores:
Jesús Santaliestra Grau
Isabel Torres Peña
Patricia Sánchez Galán
Manuel Griabal García
Centro de trabajo:
Servicio de Urgencias
Hospital de Barbastro
Email de contacto del autor principal:
ANTECEDENTES
PERSONALES
Mujer de 30 años, sin alergias
medicamentosas conocidas ni antecedentes
médico-quirúrgicos de interés. No refiere
ninguna medicación habitual. Fumadora de
10-15 cigarros al día. Niega otros hábitos
tóxicos.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente traída en UVI móvil al servicio de
urgencias tras sufrir accidente de tráfico.
Choque frontal del vehículo en el que iba de
copiloto contra un árbol, saltando los airbags
frontales. No llevaba puesto el cinturón de
seguridad. La paciente no recuerda lo
ocurrido. Niega consumo de alcohol ni otros
tóxicos. Presenta politraumatismo y refiere
dolor principalmente en abdomen y dolor en
cadera izquierda.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 146/88, FC: 114 p.m., FR: 20, SatO2:
96% (gafas nasales), Glucemia: 125
Consciente, ligera desorientación
temporoespacial. Glasgow 14 (4-4-6). Pupilas
isocóricas normorreactivas. Normocoloreada,
Normohidratada. Taquipneica. No
ingurgitación yugular. Tráquea centrada. Piel
de temperatura y aspecto normal. Sensibilidad
y fuerza aparentemente conservada en las
cuatro extremidades aunque con
imposibilidad de movilización de cadera
izquierda por dolor.
Hematoma subgaleal frontal; desviación de
tabique nasal con crepitación del mismo y
hematoma periorbitario izquierdo. Restos de
sangre seca en narinas. No restos hemáticos
en faringe.
No otorragia ni hematomas retroauriculares,
no sangrados externos objetivos. No marcas
toracoabdominales del cinturón de seguridad.
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AC: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
audibles.
AP: normoventilación bilateral, no ruidos
patológicos sobreañadidos.
Parrilla costal simétrica, con dolor a la
palpación en arcos laterales bilaterales de
últimas costillas. No crepitación ni enfisema
subcutáneo.
Abdomen: peristaltismo disminuido, blando y
depresible, importante dolor a la palpación de
hemiabdomen derecho e hipogastrio, con
defensa voluntaria por el dolor. No masas ni
megalias; no signos de irritación peritoneal.
Pelvis sin signos de inestabilidad
EEII: acortamiento + rotación interna de la
pierna izquierda.
No focalidad neurológica.
No dolor a la palpación de apófisis espinosas.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Hb: 13.6g/dl; Htc: 40%; VCM:
90.8 fl; Leucos: 17.9 x10^3/µL (87.7% N).
Bioquímica: Glu: 121 mg/dl, Urea: 35 mg/dl,
Creat: 1.14 mg/dl, Na: 142 mEq/L, K: 3.9
mEq/l.
Sistemático de orina: Hb: 5mg/L. Resto
anodino.
ECG: ritmo sinusal a 105 lpm, sin
alteraciones significativas.
Rx tórax: sin alteraciones
pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Rx de columna vertebral, apófisis
odontoides: no patología ósea aguda
objetivable.
Rx de pelvis: luxación posterior de la cabeza
femoral izquierda.
Body Tac: (Figura 1)
- Fractura de huesos propios nasales.
-Fractura de últimos arcos costales bilaterales.
- Pequeñas áreas de hipodensidad hepática en
región interlobar/segmento IV, sospechosas
de contusión/hematoma o laceración
parenquimatosa. (Fig1.- 1.1)
- Páncreas con ligera hipodensidad y pérdida
del desflecamiento parenquimatoso en
cuerpo/ segmento caudal proximal, con
hipodensidad lineal transversa asociada por
posible contusión pancreática. (Fig 1.-1.2)
- Pequeña área irregular de ocupación de
densidad elevada adyacente a vena ilíaca
externa izquierda, que sugiere pequeña fuga
hemática, posiblemente contenida. A
controlar. (Fig 1.-1.3)
- Luxación posterior en articulación
coxofemoral izquierda, con pequeña fractura
por impactación en la cabeza femoral.
(Figura 2)
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
Al asociar múltiples lesiones traumáticas
producidas por un mismo accidente y que
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pueden suponer riesgo vital para el paciente,
se trata de un politraumatismo.
A su llegada a nuestro Servicio la paciente se
encuentra estable hemodinámicamente, sin
focalidad neurológica ni signos de shock. Tras
la exploración y pruebas complementarias se
descarta tórax inestable y complicaciones
asociadas al trauma torácico. Destaca el dolor
a la palpación de últimos arcos costales
bilaterales y la sospecha de su posible
fractura, nos hace pensar que puede existir
lesión hepática, esplénica o diafragmática
secundarias.
La paciente no se encuentra en estado de
shock, que en ausencia de hemorragia externa
nos haría sospechar hemorragia de órgano
sólido, rotura de grandes vasos abdominales o
líquido en un tercer espacio. Por ello, se
descartó la necesidad de cirugía urgente.
Llama la atención en la exploración el dolor
abdominal, lo que nos hace descartar una
probable lesión intraabdominal secundaria al
traumatismo.
El hígado es el órgano más comúnmente
afectado en el traumatismo abdominal y sobre
todo ante la presencia de dolor referido en
hipocondrio derecho, tórax derecho inferior e
incluso por irritación peritoneal a nivel de
hombro derecho. Igualmente pueden verse
comprometidos otros órganos y vísceras
abdominales, así como las estructuras
vasculares.
La TC es de máxima utilidad para evaluar las
lesiones intraabdominales y llegar a un
diagnóstico certero.
La pelvis está estable aunque sospechamos
posible fractura-luxación de cadera izquierda
por la exploración física.
Ante la exploración de una sensibilidad
conservada, fuerza y pulsos distales presentes,
descartamos afectación medular inicial.
EVOLUCIÓN
El mismo día del accidente se realiza
reducción quirúrgica de la luxación de cadera
en quirófano sin complicaciones.
La paciente ingresa a cargo de cirugía para
valorar evolución tras descartar indicación
quirúrgica urgente.
Se instaura tratamiento médico conservador
con sueroterapia, nutrición parenteral,
analgesia, protección gástrica, HBPM y
controles seriados analíticos y de imagen.
A las 48 horas de su ingreso la paciente
presentó dolor lumbar. Se solicita nuevo TAC
para control y descartar complicaciones:
Traumatismo hepático en resolución.
Luxación cadera izquierda reducida (Figura
3-3.1). Contusión de la cola de páncreas sin
complicaciones. Reabsorción parcial de
colección hemática adyacente a vena iliaca.
(Fig.3-3.2). Trombosis parcial de la rama
posterior de la vena renal derecha (Figura 4).
La paciente permaneció ingresada durante 20
días. La evolución fue lenta pero satisfactoria,
siendo dada de alta con tratamiento analgésico
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y HBPM y con control ambulatorio en las
consultas de los diferentes especialistas.
DIAGNÓSTICO FINAL
• TRAUMA ABDOMINAL
• TRAUMATISMO HEPÁTICO CON
LACERACIÓN.
• TROMBOSIS DE LA RAMA
POSTERIOR DE LA VENA RENAL
DERECHA
• LUXACIÓN POSTERIOR DE
CADERA IZQUIERDA
• FRACTURA CERRADA DE
HUESOS PROPIOS Y FRACTURAS
COSTALES.
DISCUSIÓN
El traumatismo abdominal cerrado se presenta
mayoritariamente por colisión de vehículo a
motor. La prevalencia de lesiones
intraabdominales en los pacientes con trauma
abdominal cerrado que acuden al servicio de
urgencias es de aproximadamente un 13%1.
En personas conscientes y sin lesiones
distractoras, los síntomas y signos más fiables
de traumatismo abdominal cerrado son dolor
y signos de irritación peritoneal. Los
pacientes con lesión visceral se presentan con
dolor abdominal local o general en un 90% de
los casos1.
Según una revisión sistemática de 12 estudios
que incluyen 10.757 pacientes, los hallazgos a
la exploración física asociados más
estrechamente con lesión intraabdominal
clínicamente significativa después de un
trauma abdominal cerrado son: marca del
cinturón de seguridad, hipotensión, distensión
abdominal, defensa abdominal y fractura de
fémur concomitante1.
En el caso de nuestra paciente, presentaba
dolor a palpación abdominal con defensa, y
luxación posterior de cadera, lo que ya nos
puso alerta de posibles lesiones
intraabdominales.
El hígado es el órgano más comúnmente
dañado2. El manejo no quirúrgico es el
tratamiento de elección para los pacientes
hemodinámicamente estables con lesiones
hepáticas. Estudios retrospectivos de la
National Trauma Data Bank y otros estudios
observacionales han encontrado que más del
80% de los pacientes con lesión traumática
hepática se pueden tratar sin cirugía con tasas
de éxito en más del 90% de los pacientes3.
La radiografía simple de abdomen es poco útil
en la evaluación del trauma abdominal y se ha
sustituído por tomografía computarizada (TC)
y ecografía. El uso de la TC sigue siendo
limitado en gran medida a los pacientes
hemodinámicamente estables4, como fue
nuestro caso.
Los pacientes con daño hepático u otras
lesiones graves que requieren hospitalización
se encuentran en un alto riesgo de
tromboembolismo y deben recibir profilaxis
de la trombosis5.
Nuestra paciente, a pesar de tratamiento
profiláctico con HBPM, presentó trombosis
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parcial de la rama posterior de la vena renal
derecha como complicación del traumatismo
abdominal sufrido. Como factores de riesgo,
la paciente había presentado traumatismo de
alta energía e inmovilización.
El síndrome nefrótico es la causa más
frecuente de trombosis de la vena renal en
adultos. Otras causas incluyen: traumatismo,
compresión extrínseca, invasión por
carcinoma de células renales, deshidratación
(niños), anticonceptivos orales, embarazo,
terapia con corticoides, síndrome de Behçet,
síndrome anticuerpos antifosfolípidos y otros
estados de hipercoagulabilidad, trasplante
renal o el lupus eritematoso sistémico6.
La incidencia de la trombosis venosa renal es
muy variable en la población general,
apareciendo en un 10%-50% de pacientes que
presentan síndrome nefrótico6.
Durante su ingreso la paciente presentó dolor
lumbar y microhematuria, que corresponden a
la forma aguda de presentación de la
trombosis venosa renal. Las manifestaciones
clínicas dependen de la gravedad y la rapidez
de instauración. El cuadro agudo se presenta
en un 10% de los casos, y cursa con dolor
lumbar uni o bilateral con aumento del
tamaño renal, proteinuria, hematuria,
leucocitosis, elevación de la LDH sérica e
insuficiencia renal aguda7.
En los casos de trombosis gradual, que
habitualmente se da en ancianos, los pacientes
suelen permanecer asintomáticos, o presentar
como única manifestación émbolos
pulmonares recurrentes (detectable hasta en
un 35% de los casos de trombosis venosa
renal), o con la aparición de edemas en las
extremidades inferiores desproporcionados
para el grado de hipoalbuminemia si el
trombo se extiende hasta la vena cava7.
El diagnóstico definitivo se puede establecer
mediante venografía renal selectiva con
visualización del trombo. El ultrasonido
Doppler, TAC con contraste y RNM suelen
hacer posible la comprobación definitiva de la
presencia de un trombo6.
En nuestro caso se llegó al diagnóstico tras la
realización del TAC abdominal de control de
las lesiones abdominales iniciales.
El tratamiento de esta patología consiste en la
anticoagulación, iniciándose con heparina
sódica o de bajo peso molecular a dosis
terapéuticas. Tras 5-7 días, se instaura
tratamiento con anticoagulantes orales con
una duración de 3-6 meses7.
BIBLIOGRAFÍA
1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH,
Holmes JF. Does this adult patient
have a blunt intra-abdominal injury?
JAMA 2012; 307:1517.
2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al.
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based on the National Trauma Data
Bank. J Am Coll Surg 2008; 207:646.
VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
Pág. 6 de 7 Hospital Royo Villanova. Zaragoza
3. Petrowsky H, Raeder S, Zuercher L, et
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conservative management for all
hemodynamically stable patients.
World J Surg 2012; 36:247.
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CT of Blunt Abdominal Trauma.
Radiology 2012; 265:678.
5. Eberle BM, Schnüriger B, Inaba K, et
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low-molecular-weight heparin in
patients with blunt solid abdominal
organ injuries undergoing
nonoperative management: current
practice and outcomes. J Trauma
2011; 70:141.
6. Eric Kau, Rupa Patel, Ojas Sha.
Isolated renal vein thrombosis after
blunt trauma. Urology. 64(4): October
2004; 807-808.
7. L. Hernando Avendaño. Síndrome
nefrótico: fisiopatología y tratamiento
general. Nefrología clínica 7: 2009;
331
IMÁGENES
Figura 1.- 1.1: Lesión Hepática; 1.2:
Contusión pancreática; 1.3: hematoma vena
iliaca; 1.4: vena renal sin trombosis.
Figura 2.- Luxación posterior de cadera con
pequeño fragmento de fractura por
impactación
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Figura 3.-3.1: Cadera izquierda reducida;
3.2: Reabsorción parcial de hematoma vena
iliaca.
Figura 4.- Trombosis vena renal
