Resumen: El personal sanitario se enfrenta continuamen-te en su ámbito laboral a grandes presiones, en muchos casos, relacionadas con altas demandas emocionales por la relación profesional-paciente. En este contexto, las es-trategias de regulación emocional se muestran como un importante recurso del personal sanitario para el manejo de las emociones hacia objetivos deseables. En el presente artículo se expone una revisión sobre la influencia de las emociones en el contexto laboral, los distintos modelos y estrategias de regulación emocional y cómo influyen sobre el bienestar, la salud y la relación del personal sanitario con los pacientes. Como valor añadido, se compara la eficacia de las distintas estrategias de regulación y cómo afectan de manera diferencial a las relaciones entre los profesionales sanitarios y en la relación profesional-paciente.

Palabras clave: regulación emocional, relación médi-co-paciente, bienestar.

En los últimos años, muchos aspectos de la práctica mé-dica(1, 2) así como la de otros profesionales de la salud (3) han experimentado la presión que supone la necesidad de reducción de costes, la demanda en el aumento de la productividad y en la satisfacción del paciente hacia el propio tratamiento(1, 2, 4, 5). Estas presiones laborales se ven además afectadas por otros aspectos sociales que tam-bién han cambiado y que suponen un añadido más a este entramado, como por ejemplo el hecho de que el nivel de autonomía sea menor y el estatus social de los propios profesionales haya disminuido(6, 7).

Por otro lado, en el entorno laboral sanitario se pueden dar experiencias muy frustrantes debido a las altas demandas emocionales, y a que los objetivos del trabajo no estén bien definidos, no sean muy claros o no se reciba feedback sobre ellos(8). Según León, Gómez y Durán(9), los sentimientos de desilusión experimentados por los profesionales sanitarios, sobre todo durante los primeros años, son el resultado de múltiples experiencias de fracaso que generan frustración y un alto nivel de tensión emocional.

Este escenario de condiciones sociales, organizaciona-les y laborales se puede convertir en un caldo de cultivo para el desgaste profesional (o burnout), con las con-secuentes repercusiones no sólo en la salud del propio profesional(10) sino también en la relación con el pacien-te(5) Una de las características principales de este desgas-te profesional en profesionales de la salud es el agota-miento emocional(11). Es por ello que resulta de especial interés evaluar las diferentes estrategias de regulación emocional y cómo éstas pudieran estar provocando un manejo inadecuado de las emociones influyendo así en el bienestar, en la productividad del trabajo y en la rela-ción del profesional sanitario con el paciente.

Emoción en el contexto socio-laboral

La definición de qué es una emoción sigue presentan-do controversia en el ámbito científico(12), sin embargo, en general existe un acuerdo en que la emoción se re-fiere a distintos estados psicológicos que incluyen una experiencia subjetiva, la expresión de determinados comportamientos (facial, corporal, verbal, etc.) y de-terminadas respuestas fisiológicas (respiración, ritmo cardiaco, etc.)(v.g., 12, 13). Las emociones y los estados emo-cionales dirigen nuestra atención hacia los distintos eventos, pensamientos, estímulos, organizan procesos perceptivos, así como activan y motivan casi todos los aspectos del comportamiento individual y social huma-no. Así pues, la experiencia y la expresión de las emo-ciones tiene consecuencias tanto a nivel intrapersonal como interpersonal (v.g. 14).

En relación al contexto socio laboral cada vez más inves-tigaciones encuentran que las emociones en el entorno de trabajo ayudan a explicar importantes resultados tanto individuales como organizacionales(15). Existen diversos estudios que versan sobre el papel que juegan los estados de ánimo positivo y negativo en las actitudes y comporta-mientos de los miembros de la organización, tal y como se propone en la teoría del estado de ánimo(16). Por su parte,

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Recursos personales positivos en la relación con el paciente:

Las estrategias de regulación emocional

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la teoría de eventos afectivos(17) propone que los distintos aspectos del entorno laboral (condiciones ambientales, roles, diseño del trabajo, etc.) elicitan las emociones y és-tas influencian las actitudes y el rendimiento en el traba-jo. La inteligencia emocional que se refiere a la habilidad de leer las emociones en uno mismo y en los otros y ser capaz de usar esta información(v.g., 18). El manejo emocio-nal en el trabajo conceptualizado como emotional labour o trabajo emocional(19) y sobre la regulación emocional en general(v.g., 20).

Modelos regulación emocional

Dentro de los modelos personales clásicamente estudia-dos encontramos el modelo de represores y sensibiliza-dores, el modelo de personalidad represiva y el modelo de inhibición activa.

En el modelo de represores y sensibilizadores, la litera-tura ha diferenciado dos posibles tendencias a la hora de enfrentarse a estímulos emocionales. Por un lado esta-rían los individuos represores que serían aquellos que presentan un umbral elevado para el material emocional (vs. neutro). Por otro lado, se encontrarían los individuos sensibilizadores que serían aquellos que presentan um-bral bajo(v. g., 21, 22).

Asimismo, se habla de estilos represivos(23) en aquellas personas que creen que ellos no son propensas al estrés y se esfuerzan en mantener esa creencia a pesar de que su comportamiento objetivo así como sus reacciones fisio-lógicas ponen de manifiesto que su reactividad al estrés es igual o mayor que la de las demás personas que abier-tamente admiten sentir estrés(24).

El modelo de inhibición activa, por otra parte, argumen-ta que determinados déficits en algunas habilidades de competencia emocional como por ejemplo, la expresión de la emoción, o el ser consciente de las propias emo-ciones, podría llevar a la llamada inhibición activa(25). La inhibición sería un tipo de supresión emocional en la que se tratarían de esconder (incluso para la propia persona) pensamientos, sentimientos y comportamien-tos emocionales.

Uno de los modelos más desarrollados actualmente es el modelo de Gross, que parte siendo un modelo personal aunque ha tenido aplicaciones interpersonales(v.g., 26). En este modelo se considera que existen dos mecanismos de regulación emocional relacionados con el desarrollo tem-poral de la emoción: la regulación del antecedente o de la respuesta a la emoción. En este sentido Gross(v.g., 12, 27) di-ferencia dentro del proceso de regulación emocional los mecanismos de reevaluación cognitiva (regulación previa al desarrollo de la emoción) y de supresión (regulación de la respuesta emocional dada).

La reevaluación cognitiva es una forma de cambio cognitivo que consiste en interpretar una situación de manera que cambie su impacto emocional. Esta forma de regulación de la emoción es la que se estudió en los

primeros trabajos de Lazarus y colaboradores(28), quienes demostraron que llevando a los participantes a ver un procedimiento quirúrgico potencialmente perturbador de una forma más analítico y distante disminuía sus respuestas subjetivas y fisiológicas(29).

La supresión es una forma de regulación de la respuesta emocional que implica la inhibición de las emociones en curso, vía la expresión del comportamiento(30). Se ha observado repetidamente que las personas aparente-mente inexpresivas son a menudo más fisiológicamente sensibles que las personas más expresivas(v.g., 31). En una línea similar, la inhibición del comportamiento asocia-do con el engaño interpersonal conduce a una mayor respuesta fisiológica(32).

Por otro lado, el manejo de las emociones en el contexto del modelo de trabajo emocional tendría como objetivo promover estados emocionales que optimicen el rendi-miento y minimicen los estados emocionales asociados con daños en la salud(33). En relación a este primer ob-jetivo se ha acuñado el término trabajo emocional para referirse al manejo de las emociones como demanda del puesto de trabajo en sí. Ésta puede implicar aumentar, fingir o suprimir la emoción para modificar la expresión emocional en una dirección concreta(v.g., 19). Normalmen-te esta dirección concreta viene determinada por unas normas de expresión que marca la organización(v.g., 19). Por ejemplo, a los trabajadores de los parques de atracciones se les reclama mostrar siempre una sonrisa y buen hu-mor, mientras que en otros trabajos como por ejemplo, guardas de seguridad en una discoteca se podría consi-derar incluso que el enfado puede aportar mejores resul-tados(15).

La actuación superficial, la actuación profunda y la regu-lación automática son tres estrategias distintas de regu-lación emocional definidas dentro del contexto de traba-jo emocional(v.g., 15, 34). La primera consistiría en cambiar los aspectos visibles a los demás de la emoción, en línea con las normas organizacionales, mientras que la emo-ción o sentimientos subyacentes permanecerían igual. La segunda estrategia consistiría en tratar de influenciar lo que se siente (evocando otros pensamientos o experien-cias, recuerdos, etc.) con el fin de seguir mostrando la emoción deseada y/o demandada. La última consistiría en un ajuste automático de lo que sentimos y expresamos y las exigencias requeridas en el puesto.

Existen otros modelos que integran la regulación emocional en la relación con el paciente, como por ejemplo el modelo de cadena de valor(35) que analiza las conductas de comu-nicación médico-paciente. Este modelo está formado por cuatro elementos:(1) establecer una buena relación,(2) que los pacientes expresen señales emocionales y preocupaciones,(3) que el médico exprese empatía, y(4) favorezca la reevaluación positiva de las preocupaciones. Así, cada uno de los ele-mentos tendría un valor añadido de cara al resultado de la comunicación en la consulta, en este caso, en la regulación afectiva de los pacientes(35). La propuesta de estos autores se centra en la actividad neurológica que puede subyacer a cada uno de estos componentes.

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Efectos generales de las estrategiasde regulación emocional

Las estrategias de regulación emocional han sido relacio-nadas, entre otras cuestiones, con efectos diversos en la sa-lud(v.g. 36, 37), el bienestar(v.g. 5, 38-40), los procesos psicológicos (v.g., 41-43) y el rendimiento en diversos contextos(v.g., 44-45). Sin embargo, las distintas estrategias de regulación difieren entre sí en las consecuencias que pueden generar(v.g. 46, 47) y en su efectividad(v.g, 48).

Dentro de los modelos personal de represores y sensi-bilizadores y estilos represivos, el estilo represivo se ha relacionado con la exacerbación de varios problemas de salud como el asma, el cáncer, la hipertensión y la inhibi-ción del sistema inmune(49).

En el modelo de inhibición activa se ha encontrado que ésta podría estar asociada con mayores problemas de sa-lud y traumas psicológicos(25,50).

Por otra parte, en relación al bienestar, las estrategias de reevaluación se han mostrado efectivas en la reducción de emociones negativas y su expresión(v.g., 51-54) y en la experimentación de emociones positivas frente a emo-ciones negativas(v.g., 5, 39). Estas estrategias favorecen tam-bién otros aspectos cognitivos del bienestar como la sa-tisfacción vital(v.g. 39), el estado de salud subjetivo(36) y la autoestima(54), relacionándose de manera negativa con los estados de ánimo y cogniciones depresivas(39, 54). Los resultados de las estrategias de reevaluación muestran su efectividad en la regulación de las emociones hacia con-secuencias deseables. Estos efectos también se observan en la relación entre los niveles de estrés y la generación de síntomas depresivos, siendo la habilidad en esta es-trategia de reevaluación, una variable mediadora entre ambas(37). También muestra superioridad en la reducción de niveles de activación ansiógena frente a la estrategia de supresión de emociones(55). La reevaluación por tanto, favorece que se reduzca la posibilidad de experimentar estados potencialmente dañinos para la salud como el es-trés o la ansiedad.

Las estrategias de supresión, por su parte, han sido estu-diadas en múltiples investigaciones junto con las estra-tegias de reevaluación(v.g., 39, 54) lo que ha permitido poder comparar los efectos de ambas. Así, la supresión se rela-ciona generalmente de manera opuesta a la reevaluación en sus efectos sobre el bienestar(v.g., 5, 39, 48). En este sentido, la supresión se ha mostrado como una estrategia de re-gulación que favorece la generación, expresión y experi-mentación de emociones negativas (vs. las positivas)(v.g.

48, 53), así como reduce los niveles de satisfacción vital(39), la autoestima(v.g. 54) los estados de salud subjetivos(36) y au-menta los niveles de activación ansiógena(v.g. 55). De hecho, se ha podido observar que la supresión puede generar un “efecto irónico” sobre las emociones negativas dado que, siendo el objetivo de quien la lleva a cabo el enmascarar la emoción, esa persona puede aumentar significativa-mente la experimentación de la emoción negativa(56). Sin embargo, la supresión no siempre se ha encontrado que genere resultados negativos. Côté y colaboradores(38) ob-

servaron que aquellas personas con mayor habilidad para regular sus emociones a través de la supresión mostraban mayores niveles de satisfacción vital. Así, las personas que mejor reducían sus expresiones emocionales ante es-tímulos desagradables eran las que mostraban mayores niveles de bienestar(38).

Aunque se ha hablado mayoritariamente de las estrategias de reevaluación, no han sido las únicas estrategias que se han mostrado efectivas en la regulación de las emocio-nes hacia estados positivos(48). Augustine y Homenover(48) realizaron un meta-análisis que incluía la distracción, la reevaluación, la supresión, la inhibición, la comparación social, el ejercicio, el sueño y las actividades placenteras. Los resultados mostraban que la distracción era, junto a la reevaluación, la forma de regulación emocional más efectiva para mantener un mayor balance positivo de emociones(48). De manera general, no se observaron di-ferencias entre las estrategias cognitivas y las estrategias comportamentales, pero sí se observó que las estrategias de evitación generaban de manera inmediata mayores es-tados hedónicos que las estrategias de aproximación(48).

Por otro lado, se ha observado que la efectividad general de las estrategias de regulación emocional parece depen-der de que se haya inducido o no emociones previas y de la valencia de la misma(48). Así, ante situaciones en las que se inducen emociones de afecto negativo o no se in-duce ninguna emoción, los efectos de la regulación son mayores y, por el contrario, ante situaciones de inducción positiva o neutral de emociones, las personas informan emociones más negativas que las iniciales(48).

En términos de uso, las personas, en su vida cotidiana, tratan de regular sus emociones con más frecuencia a través de la reevaluación que mediante la supresión, una diferencia que parece ser más grande en la regulación de emociones positivas que en las emociones negativas(54). Este hecho podría explicarse por los objetivos inmediatos o directos de la reevaluación hacia la experimentación de emociones positivas o la reducción de las negativas. La supresión, en cambio, se produce una vez generada la emoción por lo que los efectos de la misma no son tan di-rectos. Por otro lado, Nezlek y Kuppens(54) observan que la generación de mayores niveles de emociones positivas a través de la reevaluación no siempre conlleva efectos positivos. Del mismo modo, los efectos de la supresión, por suceder tras la emoción, podrían alcanzar un nivel más interpersonal que la reevaluación afectando a las re-laciones sociales y pudiendo ser incluso deseable en con-textos en los que la expresión de determinadas emocio-nes, positivas o negativas, repercutiese negativamente en la situación social(54).

Efectos de las estrategias de regulaciónemocional en el ámbito sanitario

La relación con los pacientes es un aspecto ineludible y de gran importancia en el ámbito médico tanto en la práctica diaria como en la comunicación de malas no-ticias y situaciones de emergencia. Aunque los médicos

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favorecen la inhibición del sufrimiento experimentado al percibir el dolor de otros más rápido y con menor activación emocional que la población normal(57), las estrategias de regulación siguen siendo importantes en estos casos en el manejo de la emoción por parte de estos profesionales. Así, resultados cualitativos indican que los médicos informan mayores niveles de emocio-nes negativas cuando comunican malas noticias a pa-cientes de cáncer mediante estrategias de supresión(58). En este sentido, las estrategias de regulación unidas al trabajo emocional de los profesionales sanitarios son importantes para el manejo de las emociones hacia re-sultados deseables. La supresión emocional y la actua-ción superficial se ha relacionado con el agotamiento emocional del burnout en médicos, síntomas físicos y mayor esfuerzo psicológico(5, 59, 60). Al mismo tiempo, la expresión de emociones que realmente no se están experimentando unida a dicha actuación superficial fa-vorece la despersonalización y afecta negativamente al logro personal(60). Sin embargo, estos efectos negativos asociados a la generación de burnout no se observan en la actuación en profundidad que, por el contrario, no se relaciona con el agotamiento emocional, sino con la satisfacción con los pacientes(59, 60).

Del mismo modo, la regulación automática en el contex-to del trabajo emocional favorece que no aparezca ago-tamiento emocional y, además, no conlleva un esfuerzo o coste psicológico(59). Estas relaciones se han observado ante todo en entornos de trabajo donde existen normas que guian la actuación de los médicos hacia la expresión de emociones positivas(59). Por lo tanto, ante situaciones donde existe un requerimiento de expresión de emo-ciones positivas, la regulación automática, promueve el bienestar del personal sanitario mientras que, la actua-ción superficial tiende a reducir dicho bienestar. Estos resultados podrían explicarse por la expresión natural, o sentida, de las emociones positivas en el caso de la re-gulación automática, que generaría resultados positivos en las relaciones interpersonales, mientras que el coste psicológico de la actuación superficial y la contradicción entre las emociones sentidas y expresadas de este tipo de estrategia explicaría la influencia negativa de ésta en el bienestar psicológico(59, 60).

Estos resultados no se han replicado completamente en el personal de enfermería. Diefendorff y colaboradores(61) observaron relaciones más complejas entre las estrategias de regulación en la labor social de las enfermeras y el bienestar. En su investigación, se observó que los niveles de burnout se relacionaban con altas expectativas com-partidas en el lugar de trabajo sobre la expresión de emo-ciones, pero sólo a través de la percepción individual de dichas normas, la cual, dependía de las estrategias de ac-tuación superficial y profunda(61). Por tanto, la actuación en profundidad también se encontraba relacionada con efectos negativos en el bienestar, a diferencia de los profe-sionales médicos. En el caso de la satisfacción laboral de las enfermeras, las reglas compartidas sobre la expresión de emociones influían de manera negativa, mientras la percepción a nivel individual se encontraba mediada por las estrategias de regulación, estando la actuación super-

ficial relacionada negativamente con la satisfacción labo-ral y la actuación en profundidad positivamente, en línea con los resultados obtenidos en población médica (61). En cuanto a la estrategia de regulación utilizada en función de la valencia de la emoción elicitada, se observó que en situaciones donde existían altos niveles requerimientos en la expresión de emociones, el afecto negativo se rela-cionaba con la actuación superficial y el afecto positivo con la actuación en profundidad(61).

Del mismo modo que las estrategias de regulación en el trabajo emocional, las habilidades y competencias co-municativas se han mostrado eficaces en la generación de bienestar en médicos. Así, se ha demostrado cómo las altas habilidades en el manejo del proceso comu-nicativo, reducen las posibilidades de experimentar la despersonalización asociada al burnout y favorecen efi-cacia profesional(v.g. 60).

Además de sus efectos en los profesionales, el impacto del manejo de las emociones en la comunicación entre el personal sanitario y los pacientes ha sido estudiado en su influencia sobre el bienestar de estos últimos. En este sentido, se ha mostrado un interés creciente en el cono-cimiento sobre cómo afectan la muestra de señales emo-cionales y de preocupación por parte de los pacientes en las interacciones médico-paciente(v.g. 62, 63) y con otros pro-fesionales sanitarios(v.g., 5, 64). Así, se han propuesto nuevas metodologías de medida de estas variables,(v.g., 65, 66) para estudiar su influencia, prioritariamente, en los efectos de los procesos comunicativos.

Algunas investigaciones sugieren que, en un primer momento, el elicitar emociones en los pacientes y las respuestas empáticas de los médicos a las mismas se relacionan con un aumento de la ansiedad de los pacientes posterior a la consulta(62, 63). Estos resultados han sido analizados con mayor profundidad encontrando diferencias individuales(62, 63). Por ejemplo, Smith et al.(63) observaron diferencias en la ansiedad post-consulta de los pacientes según los niveles de ansiedad iniciales y el número de claves emocionales elicitadas. Así, aquellos pacientes con niveles de ansiedad inicial más altos, mostraban más emociones negativas(63). Estos autores proponen como hipótesis explicativa que la empatía y atención mostrada por los médicos no ayuda a los pacientes a reducir el nivel de ansiedad, dado que no les da claves sobre cómo manejarla. Por otro lado, la literatura científica al respecto ha sugerido que el efecto interpersonal puede estar mediado por el nivel de autenticidad detectado en la expresión emocional observada(67) así como la elicitación de sentimientos de afiliación, cooperación y entendimiento(68) y los procesos de contagio emocional(69), En este sentido, Brotheridge y Lee(67), sugieren que una actuación superficial en la modificación de las emociones implicaría la falta de autenticidad en su expresión(70) lo que estaría relacionado con la presencia de respuestas aversivas por parte de los receptores de dicha emoción. La investigación realizada por Rafaeli y Sutton(71) demostró como los receptores de expresiones emocionales no auténticas interpretaron dicha percepción como intentos calculados de control

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de la situación de interacción. Asimismo, estudios relativamente recientes demostraron no sólo una relación significativa entre reevaluación emocional y autenticidad de la expresión propia(72), sino la existencia de un efecto interpersonal que la supresión o la reevaluación emocional puede provocar en el otro(73), y en concreto en población médica(5). En este sentido, a través de estos dos estudios experimentales se demostró como aquellas personas que suprimían las emociones provocaron una serie de efectos negativos en su compañero relacionados con sentimientos de falta de compenetración, comprensión, vitalidad, bienestar psicológico, y eficacia profesional, junto con un aumento del agotamiento emocional, cinismo y de la presión sanguínea. Por otro lado, en la medida en que las estrategias de reevaluación cognitiva y de actuación en profundidad producen un cambio total de la experiencia subjetiva de la emoción, la persona manifestará una expresión auténtica, que generará a su vez altos niveles de comprensión y entendimiento interpersonal(74, 75) y mayor sensación de eficacia profesional(68). Basado en la literatura sobre necesidades de afiliación, la expresión de emociones auténticas durante los procesos de interacción social produce un aumento en los niveles de satisfacción interpersonal y comportamiento altruista (76, 77). Asimismo, algunos estudios indican como la expresión de emociones positivas auténticas aumenta la probabilidad de que el compañero muestre un feedback emocional positivo(26, 78).

Muy probablemente, el constructo de contagio emocio-nal(69), formulado como constructo explicativo de los procesos de refuerzo generados en las situaciones de inte-racción social, también pueda estar relacionado con estos efectos interpersonales. Basados en estas mismas investi-gaciones, Bakker y Schaufeli(79) demostraron la existen-cia de procesos de contagio en el desgaste profesional, incluso específicamente con población médica(80), por lo que el enfoque interpersonal en el estudio del constructo resulta apropiado y significativo.

Conclusiones

A partir de los estudios revisados se observa que las es-trategias de regulación emocional se relacionan con di-versos efectos en la salud, el bienestar, el rendimiento y otros procesos psicológicos. No obstante, las consecuen-cias de las distintas estrategias y su efectividad pueden variar tanto entre personas como entre situaciones. En líneas generales, las estrategias de afrontamiento activo y racional previenen el desgaste profesional o burnout. Es conveniente utilizar generalmente estrategias de ree-valuación en lugar de supresión. Así como estrategias de actuación profunda (versus actuación superficial), sobre todo en médicos, y de regulación automática para el per-sonal sanitario en general. Por otro lado, las habilidades de comunicación y de autenticidad en la expresión de la emoción mejoran las relaciones tanto profesional sani-tario-paciente, como con otros profesionales sanitarios, facilitando los procesos de regulación emocional que benefician la salud. Y finalmente en relación a la empa-tía y la expresión de emociones, como puede ser en el caso de la comunicación de malas noticias, ésta sería be-

neficiosa si el profesional ofrece, además de una expre-sión emocional auténtica, claves sobre cómo manejar las emociones, para evitar un posible efecto negativo de la empatía mediante la elicitación de emociones negativas en los pacientes. Sería por tanto conveniente introducir programas de entrenamiento específicos en regulación emocional y habilidades de comunicación para que el nivel de ajuste a la emoción necesaria sea máximo, alcan-zando en el mejor de los casos, un proceso de regulación automática que no sólo evitaría el desgaste emocional de los profesionales sanitarios sino que favorecería los pro-cesos de entendimiento, sincronía y afiliación tanto con los compañeros como con el paciente, redundando en un aumento de la satisfacción profesional y de mejora en la calidad del servicio■

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Raquel Rodríguez-CarvajalBernardo Moreno-JiménezSara de Rivas-Hermosilla

Marta Herrero Lázaro Norte de salud mental, 2011, vol. IX, nº 41

Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez

imarkez@euskalnet.net

Autores

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INTRODUCCIÓN

El envejecimiento del cartílago articular se acompaña de una disminución del número de condrocitos por mm3 en mayor proporción en la zona superficial1,2 y de una disminución de la actividad de síntesis de las ma-cromoléculas de la sustancia fundamental del cartílago en su totalidad.3

En los individuos de edad avanzada un número reducido de condrocitos podría asegurar la integridad anatómica del cartílago. Es conocido, además que las articulaciones de los individuos en la senescencia presentan signos fre-cuentes de alteraciones cartilaginosas4,5,6 y que la grave-dad de estas lesiones es más notable en los sitios donde los ataques mecánicos son mayores; la degeneración del cartílago se acompaña de una necrosis de los condrocitos en la zona superficial, 17-9 y de una pérdida de proteogli-canos seguida de una ruptura de las fibras colágenas lo cual se traduce por la aparición de fisuras superficiales (Foto 1).

De esta manera el cartílago continúa alterándose, restrin-ge su cantidad de agua, se ablanda y mecánicamente se hace menos resistente. Bajo la acción de las fuerzas abra-sivas, la superficie del cartílago se agrieta cada vez más, se fragmenta y cae en la cavidad articular, produciendo como secuela una ulceración más o menos profunda que deja expuesto el hueso subcondral. La causa de esta dege-neración hasta hoy no es bien conocida. Existen diversas hipótesis que intentan explicar el mecanismo. Los estu-dios que realizan actualmente varios grupos de investiga-dores avanzan hacia la comprensión del mecanismo por el cual se altera el metabolismo del condrocito, tratando de buscar la causa de la ruptura del equilibrio entre la construcción (anabolismo) y la destrucción (catabolis-mo) para poder conocer por qué predomina la degrada-ción en el cartílago articular enfermo.10

Efectos de los Factores de Crecimiento y de las Citocinas sobre la Degradación de Proteoglicanos y del Colágeno

El efecto mayor de la IL-1 y del TNF-a sobre los condro-citos articulares es el de estimular la producción de las metaloproteasas, de las prostaglandinas y de los radica-les libres, así como de acelerar el proceso catabólico en el cartílago.11-13 Los factores condrotropos, el TGF-β y el IGF-1 parecen bloquear este efecto14, 15 y el bFGF poten-cia este efecto de las citocinas;16 el mismo bFGF es tam-bién capaz de inducir un aumento de la producción de las proteasas por los condrocitos articulares.

A partir de nuestras investigaciones en los condrocitos articula res de ratas e TNFα parece inhibir la producción

de la gelatinasa (MMP2) aún cuando la aparición de una gelatinasa de 92KDa no tiene efecto sobre la gelatinasa constitutiva de 62KDa También el GM-CSF, cuando ac-túa solo, no modifica los niveles de secreción de las gelati-nasas, si no que potencia el efecto estimulador producido por IL-1 sobre la gelatinasa constitutiva de 62KDa. Por el contrario el GM-CSF, no actúa sobre el efecto inhibidor inducido por el TNFα.

Efecto de las Moléculas Extracelulares sobre la irregulación de la Degradación de Proteoglicanos y del Colágeno

Los fragmentos de ciertas moléculas de la sustancia fun-da mental del cartílago, tal como la fibronectina, tienen la propiedad de aumentar la síntesis de las metaloprotea-sas por los condrocitos.17 La fibronectina está largamente distribuida en el tejido conjuntivo, incluyendo el cartíla-go.18 Es una especie de pega a la que se adhieren las cé-lulas que reconocen una secuencia de 3 aminoácidos ar-ginina, glicina, y ácido aspártico, llamado también RGD.

Factores de crecimiento y citocinasen la fisiopatología del cartílago articular

II cartílago patológico

Foto 1. Cartílago artrósico tomado de la rótula de una mujer de 65 años.La superficie del cartílago articular está lesionada y agrietada, los con-drocitos de la capa superficial for man las clonas alrededor de las fisuras (flecha): la sustancia fundamenal(*) no tiene coloración la hemateina-eo-sina-safranina.

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La adhesión de las células se hace por intermedio de una proteína membranosa de la familia de las integrinas α5βI o VA5, presente en los condrocitos19 esta integri-na se une a los filamentos de la actina del citoesqueleto cuya presencia determina la forma red onda o aplanada de la célula.

La adhesión de las células a las moléculas extracelu-lares produce una señal que incidirá sobre la actividad mitótica y metabólica. Sucesivamente, la incubación de fragmentos de cartílagos o los condrocitos aislados con el fragmento de 120KDa, que provienen de la fibronecti-na o con péptidos sintéticos que contienen la secuencia RGD de unión con las integrinas, conduce a un aumento de la degradación de proteoglicanos.17 En ese sistema, la fibronectina nativa no es activa.

La degradación de proteoglicanos se acompaña de una elevación de la estromelisina y de la colagenasa en el me-dio de cultivo20. Cuando los mismos productos son in-yectados in vivo en la rodilla de rata éstos provocan un aumento de la densidad celular en el líquido sinovial, al igual que un aumento de los niveles de proteoglicanos y de las metaloproteasas.20

Dado que los niveles de los fragmentos de la fibronectina se elevan en el líquido sinovial de los enfermos afectados de artritis reumatoide o de artrosis,21,22 este mecanismo de regulación de la actividad de proteasas del cartílago puede en cierta medida contribuir a desencadenar los fe-nómenos observa dos.

Los Factores de Crecimiento y el Envejecimiento de los Condrocitos

Durante el envejecimiento muchas de las células del or-ganismo, entre ellas los condrocitos, pierden progresiva-mente la capacidad de dividirse y responden débilmente a los factores de crecimiento.23 La causa por la cual se produce este fenómeno no es conocida; la pérdida de los receptores específicos y/o la disminución de su afinidad por el factor no ha sido encontrada en la mayoría de los casos. Sin embargo, este es el caso para ciertos factores, por ejemplo, el EGF Por el contrario, en otros, el número de receptores específicos por célula aumenta aún cuando la respuesta celular al factor disminuya, como ocurre con el factor IGF- 1.

En ciertos factores como la endotelina-1 (ET-1) los dos pa-rámetros, la res puesta celular y la densidad de los recepto-res, aumentan paralelamente con la edad en su mayor parte, los receptores funcionan normal mente, la unión del factor con su receptor determina una señal que avanza en la célula hasta el núcleo donde parece encontrarse el sitio del bloqueo En efecto las células senescentes o envejecidas no son capa-ces de expresar ciertos factores necesarios para la activación de los genes que comandan la entrada de las células en la mitosis. Uno de los factores es el cfos24 que es un proto-on-cógeno y puede aparecer inmediatamente después de una estimulación mitogénica y formar con otro proto-oncógeno cjun, el complejo cfos/cjun que se fija normalmente sobre el

gen promotor que comanda la síntesis de ADN.25

Efectos de los Factores de Crecimiento de las Citocinas sobre el Condrocito Artrósico

La necrosis de los condrocitos de la zona superficial del cartílago articular es probablemente la lesión que desen-cadena la alteración del cartílago en la artrosis.1 La dis-minución progresiva de la densidad celular con la edad es un fenómeno universal y fisiológico que ocurre también en el cartílago articular.1, 2 La muerte celular fisiológica es conocida con el nombre de apoptosis. (Foto 2) Los as-pectos reumatológicos de la apoptosis han sido descritos recientemente.26 En el curso del desarrollo de los órganos embrionarios o durante el funcionamiento de ciertos ór-ganos y tejidos adultos como es el caso de la regeneración de la epidermis, la muerte celular es programada y des-encadenada por la activación de ciertos genes,27 aunque también puede ser inducida por muchos agentes físicos o químicos pero en este caso se trataría de una muerte pa-tológica, diferente a la apoptosis. Entre los factores capa-ces de inducir la apoptosis se encuentran la IL-1. TNFα, los glucocorticoides y la Hipoxia.26

Desde hace mucho tiempo hemos insistido en nuestro trabajo sobre el papel que juega la hipoxia del cartílago como factor responsable de la necrosis de los condroci-tos en la artrosis.10 Esta hipoxia podría deberse a que el líquido intersticial, que es el que asegura los cambios del condrocito, queda retenido y esto ocasionaría la pérdi-da de elasticidad del cartílago envejecido y por supuesto contribuiría a elevar el choque mecánico.

La isquemia del cartílago articular en la zona de hiper-presión y la muerte celular contribuirían finalmente a la activación y liberación de las sustancias nocivas tales como las enzimas proteolíticas y los radicales libres tó-xicos.10 La destrucción de la matriz extracelular traería como consecuencia el reblandecimiento del cartílago, que se fisura bajo la acción de los choques mecánicos.

Foto 2. Condrocito necrótico (apoptosis) observado al microscopio elec-trónico en la zona profunda del cartílago articular artrósico. Los signos de apostosis están bien marcados: densificación y retracción del citoplasma y del núcleo, brotes de la membrana plasmática (flecha), alteración de las aorganelas citoplasmáticas. Coloración al acetato de uranilocitrato de plo-mo. Agrand.: 45.000X.

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La aparición de estas fisuras facilitaría la difusión de va-rios factores que se encuentran depositados en el mismo, tales como el bFGF y el TGFβ, produciendo una activa-ción de los condrocitos viables con aumento de las mi-tosis28 de la actividad metabólica29, 30 así como una hipe producción de enzimas31 actualmente disponemos de informaciones parciales, aunque bien avanzadas, referi-das a la sensibilidad de los condrocitos artrósicos, a los factores de crecimiento, a las citocinas y a otros agentes elásticos que intervienen en el metabolismo del cartílago.

También se conoce que los condrocitos artrósicos son in sensibles al IGF-1, aún cuando de la misma manera el número de receptores específicos32 y los niveles circulan-tes de este factor33 aumentan en los enfermos que pade-cen de artrosis. En compensación, la sensibilidad y la IL-I34 de los condrocitos artrósicos cultivados en el TGF-β estaría aumentada.

Según nuestra experiencia, en los casos en donde los condrocitos fueron aislados a partir de los fragmentos de cartílago en dos enfermos; uno de 59 años, con una necrosis isquémica idiopática de la cabeza femoral, en la que la superficie del cartílago era normal y otro de 60 años con una coxartrosis, cultivados los condrocitos en las mismas condiciones, los tapices de condrocitos artró-sicos respondieron muy débil mente a los 3 factores de crecimiento estudiados (el EGF, bFGF y el TGF-β)(ver Tabla 1).

Tabla 1Efecto de EGF, de FGF y de TGFβ sobre la proliferación de los condrocitos articulares humanos normales y artrósicos

cpm3 - timidina/cultivoNormal OA

Testigo 1674 ± 346 1624 ± 284EGF (2 ng/ml) 11170 ± 1281 3861 ± 371bFGF (2 ng/ml) 8615 ± 963 2377 ± 280TGFβ (2ng/ml) 11461 ± 673 2066 ± 330

Nuestros conocimientos de los mecanismos fisiopatoló-gicos de la artrosis son todavía insuficientes, sin embar-go, debemos reconocer que se han alcanzado numerosos progresos sobre el conocimiento de estos mecanismos que permitirán poner al día una terapéutica más adecua-da de esta enfermedad y encontrar sustancias antiartrósi-cas realmente eficaces.

ABREVIATURAS

ADN Ácido desoxirribonucleicoAMPc Adenosin monofosfato cíclicoEGF Factor de crecimiento de eosinófilosET 1 y 2 EndotelinaFGFb Factor básico de crecimiento del fibroblastoGM-CSF Factor estimulador de colonias macrófagos-

monocitos

IGF-1 Factor de crecimiento tipo insulinaPDGF Factor de crecimiento plaquetarioTGF-β Factor de crecimiento de transformación betaVEGF Factor de crecimiento de las células endote-

liales de los vasos sanguíneosTNF-α Factor de necrosis tu moral alfaIL-1 Interleucina 1IL-6 Interleucina 6lfy Interferón gammacfos G en proto-oncogenocjun G e n proo-oncogenong/ml nanogramos mililitrosMMP2 Inhibidor de las metaloproteasas 2K Da Kilo Dalton35SO4 Sulfato 35RGD Secue ncia de a m i n oácidos ( a rgi n i n a ,

g l i c i n a ,ácido aspárt i co )

AGRADECIMIENTO

A la Prof. Teresa Espar, por la corrección del trabajo, al personal técnico del Laboratorio de investigación de En-fermedades Reumáticas de la Unidad de Reumatología A, Yudhy Zerpa, por su trabajo secretarial■

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Dra. Maritza QuinteroDra. Gladys Colantuoni

Dr. Humberto RieraDr. Vicente RodríguezDr. Alberto Noguera

Dr. Alexis RosasRevista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

venreuma@gmail.com

Autores

12 N° 30, Año 2014

Resumen

Objetivo: Comparar el efecto de Esomeprazol 40 mg con Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg sobre el pH intragástrico durante dosificación única y repetida en cuatro estudios separa-dos en pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Métodos: En cuatro estudios cruzados aleatorios, pacien-tes con síntomas de ERGE recibieron tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg o Lansoprazol 30 mg (estudio A), Omeprazol 20 mg (estudio B), Pantoprazol 40 mg (estudio C) y Rabeprazol 20 mg (estudio D) por 5 días. Se realizó monitoreo continuo de pH intragástrico los días 1 (excepto el estudio B) y 5. Se investigó el por-centaje de tiempo durante las 24 horas con pH intragás-trico mayor de 4, la mediana de pH en 24 h y la propor-ción de pacientes con un pH mayor de 4 por 12 h o más y 16 h o más durante los períodos de registro de 24 h.

Resultados: En todos los 4 estudios, Esomeprazol 40 mg OD mantuvo el pH intragástrico por encima de 4 por un tiempo promedio significativamente mayor del período de 24 h comparado con todos los otros inhibidores de bomba de protones (IBPs) el día 1 (Esomeprazol 40,6% versus Lansoprazol 33,4%, P = 0,0182; Esomeprazol 50,3% versus Pantoprazol 29,1%; P< 0,001; Esomeprazol 41,0% versus Rabeprazol 29,4%, P = 0,002) y día 5 (Eso-meprazol 57,7% versus Lansoprazol 44,5%, P< 0,001; Esomeprazol 69,8% versus Omeprazol 43,7%, P< 0,9991; Esomeprazol 67,0% versus Pantoprazol 44,8%, P< 0,001; Esomeprazol 59,4% versus Rabeprazol 44,5%, P< 0,0001). Se reportó una mayor mediana de pH de 24 h y una ma-yor proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por 12 h o más y 16 h o más con Esomeprazol 40 mg que con todos los otros IBPs en este estudio.

Conclusión: Esomeprazol 40 mg proporciona un ma-yor control del ácido en más pacientes y mantiene un pH intragástrico mayor de 4 por un período más pro-longado que Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE.

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un trastorno común que resulta de exposición anormal y prolongada de la luz del esófago al contenido ácido del estómago [1]. La exposición prolongada al ácido puede causar síntomas como la pirosis y la regurgitación ácida y puede llevar al desarrollo de lesiones mucosas de va-riadas intensidades.

La severidad de la enfermedad se correlaciona con el grado y la duración de la exposición ácida al esófago y es altamente dependiente del pH [1, 2]. Se puede usar el umbral de un pH intragástrico de 4 para distinguir entre un reflujo agresivo o no agresivo [3]. De hecho, cuando el pH del reflujo cae por debajo de 4, los pacientes experimentan síntomas más inten-sos y una mayor lesión de la mucosa en el esófago [4].

El mantenimiento del pH intragástrico por encima del umbral de 4, por lo tanto, es un objetivo importante en el manejo efectivo de ERGE. Cada vez está más claro que la clave para controlar los síntomas y para curar la esofagi-tis es disminuir la duración de la exposición del esófago al reflujo ácido del estómago [4]. De hecho, las tasas de curación de la esofagitis erosiva a las 8 semanas por los agentes antisecretores se correlacionan directamente con la capacidad de mantener un pH intragástrico mayor de 4 a lo largo de la mayor parte de cada período de 24 h [1, 4]. Más aún, un control efectivo y sostenido del ácido, observado con el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (IBPs) resulta en resolución de los síntomas y tasas elevadas de curación esofágica [5, 6]. De hecho, los IBPs actualmente están reconocidos como el trata-miento más efectivo para ERGE [7, 8].

Esomeprazol, el isómero-S de Omeprazol, está sujeto a un menor metabolismo de primer paso hepático que Omepra-zol y, por lo tanto, tiene una mayor biodisponibilidad sisté-mica [9]. Esta ventaja farmacocinética con Esomeprazol se traduce en una inhibición más efectiva y sostenida del pH intragástrico de 24 horas comparado con dosis estándar (20 mg) y dosis doble de Omeprazol [10, 11].

Los cuatro estudios reportados aquí comparan el efecto de Esomeprazol 40 mg con Lansoprazol 30 mg (estudio A) [12], Omeprazol 20 mg (estudio B) [10], Pantoprazol 40 mg (estudio C) [13] y Rabeprazol 20 mg (estudio D) [14] sobre el pH intragástrico después de una dosis única y durante dosificación oral repetida diaria en pacientes con ERGE.

El objetivo primario de este estudio fue comparar el por-centaje de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 en las 4 h iniciales después de la dosis y sobre un período de 24 h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5 de cada tratamiento IBPs. Objetivos secundarios del estudio fue-ron comparar la mediana de pH en 24 h para cada trata-miento y la proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por al menos 12 h y 16 h de cada 24 h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5 de cada período de tratamiento en cada estudio.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio

Los cuatro estudios se realizaron de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki y cada

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protocolo fue aprobado por un comité ético independiente antes del comienzo del estudio. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de la inclusión en cada estudio.

Pacientes (hombres y mujeres, edades entre 20 y 60 años) que habían experimentado síntomas significativos de ERGE por al menos 2 días por semana por los 2 meses previos al inicio del estudio fueron enrolados en uno de los cuatro es-tudios aleatorios, cruzados de dos vías (n = 3) o tres vías (n = 1), de centro único. El estudio cruzado de tres vías también incluyó un brazo de tratamiento con Esomeprazol 20 mg, cuyos resultados ya han sido publicados [10].

Se excluyeron pacientes que tenían úlcera péptica acti-va, una historia de cirugía gástrica, trastornos anormales de la motilidad, síntomas que indicaban complicaciones de ERGE (ejemplo, melena, hematemesis) o enfermedad alérgica severa (estudios A, C y D). Además, se exclu-yeron pacientes que utilizaron un IBPs dentro de las 8 semanas previas a la línea basal o pacientes tratados con drogas antisecretoras o procinéticas dentro de las dos semanas antes o durante el estudio. Otros criterios de exclusión se referían a mujeres embarazadas o que lacta-ban. Los fumadores se excluyeron en los estudios C y D pero se incluyeron en los estudios A y B.

Se tomó una historia médica completa y se realizó un examen físico al enrolamiento además de una evalua-ción serológica (estudios A, B y D) o una prueba de urea en el aliento (estudio C) para establecer el estatus Helicobacter pylori. Los pacientes que eran Helicobacter pylori positivos se excluyeron de ingresar a los estudios (excepto el estudio B, que incluyó 6 pacientes Helicobac-ter pylori positivos).

No era probable que se produjera algún impacto en los resultados por diferencias en sensibilidad entre las dos pruebas para Helicobacter pylori, ya que las compara-ciones sólo se hicieron dentro de cada estudio y no entre los estudios.

Mediciones de eficacia

Los pacientes elegibles eran asignados aleatoriamente en cada estudio cruzado a recibir una vez al día tratamiento oral con Esomeprazol 40 mg y Lansoprazol 30 mg (estu-dio A), Omeprazol 20 mg (estudio B), Pantoprazol 40 mg (estudio C) o Rabeprazol 20 mg (estudio D). Luego de una noche de ayuno, los pacientes recibieron tratamiento con el IBPs cada mañana con un vaso de agua 30 min antes del desayuno en el centro de estudio los días 1 y 2 (excepto para el estudio B) y el día 5 (bajo la supervisión del investigador) o en el hogar. El medicamento fue to-mado durante 5 días, seguido por un período de lavado de al menos 13 días entre cada tratamiento cruzado. El día 5 de cada período de tratamiento, se evaluó su cum-plimiento contando toda la medicación no utilizada. Se usaron antiácidos de rescate en casos de síntomas seve-ros de reflujo excepto durante la pHmetría. En el centro de investigación el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5, inmediatamente después de la ad-ministración del medicamento, se realizó monitoreo

continuo de pH intragástrico de 24h bajo condiciones estandarizadas usando un micro electrodo (Ingold M3 cristal bipolar) anexo a un registrador de datos. El equipo usado para registrar el pH fue un registrador de datos de pH Orion MMS (Medical Measurment Systems, Holan-da) en los estudios A y D, un Digitrapper Mk III (Syn-ectics AB, Suecia) en el estudio B y un Gastrograph Mk III (Medical Instruments Corporation, Solothurn, Suiza) en el estudio C. Se realizó una calibración de dos pun-tos del electrodo usando amortiguadores estándar antes y después de cada registro de 24h. El electrodo se insertó intranasalmente y se colocó 8-10 cm por debajo del es-fínter esofágico inferior durante el registro de pH. Cada paciente tuvo un electrodo individual a lo largo del estu-dio y el electrodo se colocó en la misma posición durante los registros subsiguientes de pH. En los días de estudio, todas las comidas fueron estandarizadas durante el día. Las variables rutinarias de laboratorio de seguridad se analizaron antes y al final del estudio (2-5 días después de completar el último período de tratamiento). Todos los eventos adversos se monitorearon a lo largo del pe-ríodo de estudio y en la evaluación de seguimiento. Los cambios clínicamente significativos en las variables de laboratorio y cualquier evento adverso registrado eran vigilados por tanto tiempo como se considerara nece-sario médicamente.

Análisis estadístico

Se analizó el porcentaje de tiempo con un pH intragástri-co mayor de 4 durante el período de 24h y a las 4 h des-pués de la primera dosis, así como la mediana de pH en 24h el día 1(excepto para el estudio B) y el día 5, usando un modelo mixto de análisis de varianza, con efectos fijos para el período, secuencia y tratamiento y un efecto alea-torio para sujeto dentro de la secuencia. Se estimaron los valores promedio de pH intragástrico mayor de 4 sobre el período de 24h y a las 4 h después de la primera dosis para cada tratamiento y el promedio de pH intragástri-co y las diferencias entre tratamientos con intervalos de confianza de 95% (IC 95%).Se calculó el área bajo la curva de actividad H+ en el tiem-po por el software (MMS Database) en los estudios A y D. En los estudios B y C, el área se calculó después de conversión de los valores de pH a actividad H+ (activi-dad H+ = 10-pH) usando el método de los trapezoides. Los valores promedio para cada tratamiento y el promedio de las diferencias entre tratamientos se estimaron con IC 95%. También se investigó la proporción de pacientes con un pH mayor de 4 por al menos 12 h y 16 h durante el período de 24h el día 1 (excepto para el estudio B) y el día 5. La significancia estadística se calculó usando la prueba de McNemar. Los estudios fueron diseñados para enrolar un máximo de pacientes (estudio A: 36; estudio B: 38; estudio C: 32; estudio D: 36) para tener un conjunto de números de pacientes eva-luables (estudio A: 32; estudio B: 36; estudio C: 28; estudio D: 32). Los estudios B y C se diseñaron para mostrar superiori-dad asumiendo una diferencia promedio verdadera en el por-centaje de tiempo con pH intragástrico mayor de 4 con un IC 95% extendiéndose a no más de 6,2% puntos y 9,3% puntos, respectivamente, de la diferencia promedio observada.

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Resultados

Un resumen de las características basales demográficas y clínicas de los participantes del estudio para cada uno de los cuatro estudios se presenta en la (Tabla 1). Las cuatro poblaciones de estudio fueron comparables entre los estu-dios en cuanto a género, talla y peso. En todos los estudios, la edad promedio de los pacientes osciló entre 27,5 y 45,2 años. Los pacientes que se encontraron positivos al Heli-cobacter pylori en las pruebas pre-estudio fueron exclui-dos de los estudios A, C y D, mientras que la población de estudio para el estudio B incluían seis pacientes positivos al Helicobacter pylori. Cualquier efecto sobre el pH intra-gástrico causado por la infección por Helicobacter pylori debía estar balanceado en ambos períodos de tratamiento debido al diseño cruzado usado en cada estudio.

En total, 36 pacientes en el estudio A, 38 pacientes en el estudio B, 32 pacientes en el estudio C y 35 pacientes en el estudio D fueron asignados aleatoriamente y recibieron al menos una dosis de la medicación del estudio. Debido a fallas técnicas en la recolección de los datos de pH, un número de pacientes fueron excluidos de los análisis de eficacia en el estudio A (día 1: n = 6; día 5: n = 5) y en el estudio D (día 1 y día 5: n = 2). Dos pacientes en cada uno de los estudios B y C no completaron el estudio. Sin embargo, un paciente en el estudio C fue incluido en los análisis de eficacia del día 1. Por tanto, los análisis de eficacia del día 1 incluyeron 30 (estudio A), 31 (estudio B) y 33 (estudio C) pacientes. El día 5, los análisis de eficacia incluyeron 31, 36, 30 y 33 pacientes en los estudios A, B, C y D, respectivamente. Todos los pacientes que completaron el estudio tomaron la droga del estudio como se les prescribió.

En pacientes con síntomas de ERGE, el porcentaje promedio de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 el día 1 y el día 5 en cada estudio fue significativamente mayor con Esomeprazol 40 mg una vez al día que con todos los otros IBPs (Fig. 1: a y b). Las diferencias promedio entre tratamientos en el porcentaje de tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 durante el período de 24 h para Esomeprazol 40 mg od comparado con todos los otros IBPs fueron significativas a favor de Esomeprazol en cada estudio (Tabla 2). Esomeprazol 40 mg también proporcionó

significativamente menor acidez intragástrica que todos los otros IBPs después de administración repetida (Tabla 3).

El número de horas con un pH intragástrico mayor de 4 sobre el período de 24h el día 1 fue: estudio A, Esomepra-zol 9,7 h versus Lansoprazol 8,0 h; estudio C, Esomepra-zol 12,1 h versus Pantoprazol 7,0 h; estudio D, Esomepra-zol 9,8 h versus Rabeprazol 7,1 h.

El día 5, el número de horas con un pH intragástrico mayor de 4 sobre el período de 24h fue: estudio A, Esomeprazol 13,8 h versus Lansoprazol 10,7 h; estudio B, Esomeprazol 16,8 h versus Omeprazol 10,5 h; estudio C, Esomeprazol 16,1 h ver-sus Pantoprazol 10,8 h; estudio D, Esomeprazol 14,3 h versus Rabeprazol 10,7 h. Por tanto, al estado estable, el pH intra-gástrico permaneció por encima de 4 en el período de trata-miento de 24h por un promedio de 3,1 y 6,3 h más largo con Esomeprazol 40 mg que con los otros IBPs evaluados.

En las primeras 4 horas después de la administración de la droga del estudio, Esomeprazol proporcionó inicialmente un tiempo más significativo con un pH intragástrico ma-yor de 4 que Pantoprazol (Esomeprazol: 25% versus Pan-toprazol: 10,1%; P = 0,001) y Rabeprazol (Esomeprazol: 23,2% versus Rabeprazol: 11,0%; P = 0,006) y mostró una tendencia (no significativa) hacia un mayor control del ácido comparado con Lansoprazol (Esomeprazol: 20,7% versus Lansoprazol: 14,2%; P = 0,186). Sin embargo, al fi-nal del día 1, 24 h después de la primera dosis, las diferen-cias en el control del ácido intragástrico con Esomeprazol comparado con todos los otros IBPs en cada estudio fue-ron significativas a favor de Esomeprazol.

En cada uno de los cuatro estudios, el promedio de 24h de la mediana de pH intragástrico fue mayor para Eso-meprazol comparado con todos los otros IBPs el día 1 y el día 5. Además, las diferencias promedio entre todos los tratamientos IBPs para esta variable fueron significativas a favor de Esomeprazol (Tabla 4). Esomeprazol fue el único IBPs en proveer una mediana de pH intragástrico > 4 al estado estable y esto se observó en los cuatro estudios. Más aún, la mediana de los perfiles de pH intragástrico sobre el período de 24h el día 5 indicó que Esomeprazol mantuvo una mayor mediana de pH que todos los otros IBPs a lo largo de la mayor parte del día (Fig. 2: a-d).

Tabla 1 Características basales demográficas y clínicas de las poblaciones enroladas en el estudio en los estudios A-D. Eso, Esomeprazol; Lanso, Lansoprazol; Ome, Omeprazol; Panto, Pantoprazol; Rabe, Rabeprazol; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico.

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La proporción de pacientes con un pH intragástrico mantenido por encima de 4 por 12 h o 16 h o más tanto el día 1 como el día 5 fue mayor luego del tratamiento con esomeprazol que con cada uno de los otros IBPs para cada estudio (Fig. 3: a y b).

El perfil de seguridad y tolerabilidad fue similar para todos los IBPs estudiados. Casi todos los efectos adversos fueron de intensidad leve a moderada; los eventos adversos más co-munes en cada uno de los estudios fueron cefalea, flatulen-cia y diarrea. Los perfiles de pruebas de laboratorio fueron similares entre los grupos de tratamiento en todos los es-tudios y no se observaron cambios clínicamente relevantes.

Discusión

En los cuatro estudios aquí descritos, el porcentaje del pe-ríodo de 24h en el cual el pH intragástrico permaneció por encima de 4 fue significativamente mayor después de dosis

únicas y repetidas con Esomeprazol 40 mg que con Lanso-prazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg o Ra-beprazol 20 mg en pacientes con ERGE. Además, en cada estudio, Esomeprazol mantuvo un pH intragástrico mayor de 4 por al menos 12 h o 16 h en más pacientes y logró una mediana mayor de pH intragástrico a lo largo del período de 24h. En los cuatro estudios, las dosis repetidas de IBPs fueron bien toleradas. Estos resultados son consistentes con aquellos de estudios previos que investigaban el efecto de Esomeprazol versus otros IBPs en el pH intragástrico en voluntarios sanos. En estos estudios, Esomeprazol también mantuvo un pH in-tragástrico mayor de 4 por un porcentaje mayor de tiempo sobre el período de 24h que Lansoprazol o Rabeprazol (Eso-meprazol 65% versus Lansoprazol 53%; Esomeprazol 61% versus Rabeprazol 45%). Adicionalmente, la proporción de sujetos con pH intragástrico mayor de 4 por 12 o 16 horas o más fue mayor después del tratamiento con Esomeprazol que con Lansoprazol o Rabeprazol [15, 16].

Esomeprazol 40 mg también ha sido comparado so-bre la base de mg con el doble de la dosis estándar de Omeprazol (40 mg) en pacientes con síntomas de ERGE en un estudio cruzado abierto. Esomeprazol 40 mg proporcionó significativamente mayor control del ácido intragástrico que Omeprazol 40 mg sobre el período de 24h el día 1 (48,6% versus 40,6%) y día 5 (68,4% versus 62,0%) [11].

Más aún, recientemente se ha comparado Esomepra-zol 40 mg con dosis estándar (30 mg) y doble (60 mg) de Lansoprazol [17]. Este estudio mostró que Eso-meprazol 40 mg proporcionó significativamente más tiempo con un pH intragástrico mayor de 4 que Lan-soprazol 30 mg (61,3 versus 45,8%) y Lansoprazol 60 mg (61,3 versus 51,7%) sobre el período de 24h en estado estable.

Los resultados del presente estudio reflejan los resultados de estudios previos de monitoreo de pH, que muestran que el tratamiento con dosis estándar de IBPs aumenta la mediana de pH en 24h en grados variables en pacien-tes con ERGE y en voluntarios sanos [18-20]. Sin em-bargo, en algunos estudios se registró con otros IBPs una mediana de pH mayor que la registrada en los presentes estudios. Aunque en todos los estudios se utilizó un di-seño aleatorio similar, doble ciego, cruzado, los períodos de tratamiento y los períodos de lavado eran variables. Además, las diferentes metodologías usadas para medir el pH intragástrico, diferentes regímenes alimentarios estandarizados el día de medición del pH (momentos y calidades amortiguadoras de diferentes alimentos) y di-ferentes poblaciones de pacientes (severidad ERGE en la línea basal, estatus Helicobacter pylori, edad y hábitos de fumar) hacen difícil realizar comparaciones directas entre estudios individuales de diseños diferentes. En los presentes estudios, se usaron diferentes registradores en cada estudio. Sin embargo, se ha demostrado previa-mente que, cuando se conectó un electrodo de vidrio de pH a dos diferentes registradores simultáneamente en el mismo sujeto durante un registro de pH de 24h, no se detectaron diferencias significativas en los valores de pH (Daniel Schindler, comunicación personal).

Fig. 1: a y b Porcentaje promedio de tiempo con pH intragástrico mayor de 4 durante el período de 24h el día 1 (a) y día 5 (b) después de tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg versus Lanso-prazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg. Las barras de error denotan intervalos de confianza de 95%.

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Tabla 2 Diferencias promedio en tiempo con pH intragástrico mayor de 4 durante el período de 24h el día 1 y día 5 después de tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg versus Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg Eso, Esomeprazol; Lanso, Lansoprazol; Ome, Omeprazol; Panto, Pantoprazol; Rabe, Rabeprazol; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico; CI, intervalo de confianza.

Tabla 3 Área promedio bajo la curva de actividad H+ en el tiempo (mmol*h/L) después de administración repetida (día 5) de Esomeprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE. Eso, Esomeprazol; Lanso, Lansoprazol; Ome, Omeprazol; Panto, Pantoprazol; Rabe, Rabeprazol; GERD, enfermedad por reflujo gastroesofágico; CI, intervalo de confianza.

Tabla 4 Promedio de la mediana en 24h de pH intragástrico luego de 5 días de tratamiento una vez al día con Esomeprazol 40 mg versus Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE.

En ERGE se observa una relación directa entre el grado y la duración del reflujo ácido y la magnitud de la lesión mucosa [21]. De hecho, la tasa de curación de la esofagitis se correlaciona directamente con la duración en la cual hay un pH intragástrico mayor de 4 sobre un período de 24h [4, 21, 22].

En estos estudios reseñados, Esomeprazol fue el único IBPs en lograr una mediana de pH de 24h mayor de 4 al estado estable, proporcionando así de manera consistente una mediana de pH mayor que la asociada con cura de la mucosa en los cuatro estudios. Más aún, se observó una mediana mayor de pH con Esomeprazol que con todos los otros IBPs a lo largo de las horas en vigilia, que es el período más importante para controlar el ácido en pacientes con ERGE.

El mayor control ácido mostrado en cada uno de estos estudios con Esomeprazol 40 mg puede, de hecho, tradu-cirse en una resolución más efectiva de los síntomas y en cura de la mucosa. En efecto, en estudios comparativos con Omeprazol y Lansoprazol en pacientes con ERGE, Esomeprazol proporcionó curación significativamente mayor de la esofagitis erosiva [23-25].

Además, Esomeprazol 20 mg ha proporcionado tasas significativamente mayores de remisión que Lanso-prazol 15 mg luego de 6 meses de terapia de manteni-miento en pacientes con esofagitis por reflujo ya curada [26]. Estas ventajas clínicas reportadas para Esomepra-zol pueden extenderse en comparación con otros IBPs, tales como Pantoprazol y Rabeprazol; sin embargo, se requieren más estudios.

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Fig. 2: a-d Mediana de los perfiles comparativos de pH intragástrico sobre el período de 24h el día 5 de una tratamiento una vez al día con (a) Esomeprazol 40 mg vs Lansoprazol 30 mg (b) Esomeprazol 40 mg vs Omeprazol 20 mg, (c) Esomeprazol 40 mg vs Pantoprazol 40 mg y (d) Esomeprazol 40 mg vs Rabeprazol 20 mg.

Fig. 3: a y b Proporción de pacientes con pH intragástrico mayor de 4 por 12 horas (a) y 16 h o más (b) el día 1 y el día 5 después de tratamiento una vez al día con Esomeprazole 40 mg versus Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg.

Figura 3a y b

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Conclusión

En conclusión, hemos demostrado en cuatro estudios separados que Esomeprazol 40 mg mantiene un control ácido significativamente mayor que Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg y Rabeprazol 20 mg en pacientes con síntomas de ERGE■

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Los conceptos contenidos en este trabajo son responsabilidad de los autores referenciados y no comprometen las opiniones de la casa farmacéutica auspiciante. Para mayor información, solicitarla al representante o a la Dirección Médica de Galeno: www.lasante.com.ve

Material revisado y aprobado por la Dirección Médica de Laboratorios Galeno

Estudio exclusivo para profesionales de la salud.

Autores

19N° 30, Año 2014

Recientemente el National Cholesterol Education Pro-gram’s Adult Treatment Panel III (NECP-ATPIII)(1) identificó 6 componentes del síndrome metabólico: 1): obesidad abdominal; 2) dislipidemia aterogénica; 3) hi-pertensión arterial; insulino resistencia / intolerancia a glucosa, 5) estado pro inflamatorio (elevación de la proteína C reactiva); 5) estado protrombótico: aumento en el plasma del PAI –1(Plasminogen activator inhibi-tor-1) y fibrinógeno.

El punto 4, la insulino resistencia / intolerancia a glucosa indica una serie de estados que pueden, si no son con-trolados, preceder a la diabetes (prediabetes) y son defi-nidos por una glucosa alterada en ayunas (GTA) y/o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anormal. Los criterios la American Diabetes Association (ADA) en este punto son: (2)

Tabla 1. Criterios de la ADA para definir prediabetes y diabetes

Glucemiaen ayunas

mg/dL(mmol/L)

PTGOmg/dL

(mmol/L)

Normal <100(< 5)

<140( < 7,8 )

GAA 100-125( 5,6 - 6,9 ) --

ITG -- 140 - 199(7,8 - 11 )

Diabetes > / = 126( > / = 7,0 )

> / = 200( > / =11,1 )

Para la P.T.G.O se toma la glucemiabasal y postdescarga 2 horas de una carga de

75 g de glucosa, en ayuna. Paradiabetes la glucosa, en ayunas >/=126 mg/dL en dos oportunidades

(días diferentes)

La diabetes tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades con mayor impacto social y sanitario por su elevada preva-lencia, sus complicaciones crónicas y la alta mortalidad asociada. Los pacientes con DM2 tienen un incremento de 3-4 veces en la morbimortalidad cardiovascular y es un factor de riesgo mayor e independiente para enferme-dad cardiovascular. Existe una predisposición genética para el desarrollo de DM2 que es activada por factores modificables, como son la obesidad y el sedentarismo, con una progresiva disminución de la secreción de insu-lina y consecuente desarrollo de la DM2 Para el diagnós-tico de Síndrome Metabólico los criterios de la OMS(3) requieren el diagnóstico de GAA–ITG o DM2 más dos de los siguientes elementos:

• Medicación antihipertensiva y/o presión arterial alta (140/ 90 mm Hg)

• Triglicéridos: >/=150 mg/dL (>/= 1,7 mmol/L)• HDL col <35 mg/dL (> 0,9 mmol/L) en hombres o <

39 mg/dL <1,0 mmol/L) en mujeres• IMC > 30 kg/m2 y/o cintura/cadera > 0.9 en hombres , > 0.85

en mujeres• Microalbuminuria >/= 20 μg/min o albúmina/creati-

nina 30 mg / g

Por su parte, los criterios clínicos del NECP-ATPIII para el diagnóstico de síndrome metabólico son ligera-mente distintos(1)

• Obesidad abdominal: CC: > 82cm (mujer) y > 102 cm (hombre)

• Triglicéridos >150 mg/dL• HDL col < 50 (mujer) o < 40 (hombre)• Presión arterial >/= 130 / >/= 85 mmHg• Glucosa en ayunas >/= 110 mg/mL

Nótese que el NECP-ATPIII establece valores más bajos para la presión arterial y la ADA para la glucosa en ayu-nas >/= 100 mg/dL).

Tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2

Para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes tipo 2, hasta la fecha los ensayos clínicos demuestran que un cambio en el estilo de vida que disminuya la obesidad, promueva la actividad física y modifique la dieta son las medidas que pueden reducir la incidencia de la DM2.(4)

Las repercusiones de las complicaciones de la DM2 (re-tinopatía, neuropatía, nefropatía y pie diabético) afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes y comportan un elevado costo para el sistema sanitario(1), por lo que el tratamiento debe ser encarado para lograr:

• Desaparición de los síntomas derivados de la hiperglucemia.• Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad.• Evitar o retrasar la aparición o progresión de las com-

plicaciones crónicas:- Microangiopáticas: retinopatía, nefropatía y neuro-patía diabética- Macroangiopáticas: cardiopatía isquémica, enfer-medad cerebrovascular, arteriopatía periférica

• Disminuir la tasa de mortalidad.• Mantener la buena calidad de vida.

Y para ello se recomienda seguir los criterios o metas de la Tabla(5, 6)

Guías para el diagnóstico y tratamiento el síndrome metabólico y la diabetes tipo 2, nuevos criterios

20 N° 30, Año 2014

Tabla 2 Metas para el control de la DM2

Variable Metas decontrol

Glucemia basal y preprandial - mg/dL 80-110Glucemia postprandial (2 horas) - mg/dL 100-140Glucemia al acostarse - mg/dL 100-140Glicohemoglobina A1C - % < 6,5%Colesterol total - mg/dL

(mmol/L)

< 185

(< 4,8 )Colesterol LDL – mg/dL

(mmol/L)

< 100

(< 2,6)

Colesterol HDL – mg/dL

(mmol/L)

Hombre: > 45(> 1.15)

Mujer: > 55mg/dL (> 1.40)

Triglicéridos mg/dL

(mmol/L)

< 150

(< 1.7)Presión arterial sistólica - mm Hg < 130Presión arterial diastólica - mm Hg < 80Indice de masa corporal - kg/m2 18.5 - 24.9

Siendo la nefropatía diabética una complicación frecuen-te, el control de la excreción urinaria de albúmina (Alb) debe asociarse a las medidas anteriores (Tabla 3)(7)

Tabla 3 Excreción Urinaria de Albúmina

CategoríaOrina par-cial ( μg Alb / mg de cre-

atinina)

Orina de 4 hs o noctur-na ( μg Alb / mg de Creat-

inina)

Orina de 24 hs (mg Al-

b/24h)

Normal < 30 < 20 < 30Microalbu-

minuria 30-299 20-199 30-299

Macroalbu-minuria >/= 300 >/= 200 >/= 300

El tratamiento inicial de la DM2 consiste en establecer un plan de alimentación y actividad física adecuadas que permita controlar las cifras de glucemia. Estas medidas son insuficientes en la mayoría de los pacientes, por lo que en ausencia de criterios de insulinización (glucemia basal mayor de 300 mg/dL, infecciones, cirugía mayor, fase aguda de un infarto de miocardio y durante el em-barazo y lactancia), se debe instaurar tratamiento con un fármaco oral(1).

Como la DM2 es la resultante de una interacción dinámi-ca entre los defectos en la secreción y acción de insulina, los criterios de la selección de la droga incluirían caracte-rísticas del paciente (peso, edad, grado de hiperglucemia,

comorbilidades) y las propiedades farmacológicas del me-dicamento (modo de acción, perfil de seguridad, costo).

La monoterapia es usualmente primero recomendada, pero la terapia combinada, usando drogas con efectos aditivos o sinergísticos, puede ser requerida para obtener apropiado control de glucosa. Como la historia natural de la enfermedad está caracterizada por agotamiento progresivo de las células beta, la insulina exógena puede ser requerida a largo plazo, usualmente en combinación con agentes orales. Finalmente, como los pacientes con DM2 son insulino-resistentes y frecuentemente tienen un síndrome metabólico, una intervención multifactorial que incluya tratamiento agresivo de hipertensión arterial y dislipidemia, es recomendada para reducir la inciden-cia de complicaciones cardiovasculares.(8,9)

Cuatro clases de medicaciones orales han sido usadas ex-tensivamente para el tratamiento de pacientes con DM2:

1. Secretagogos de insulina (sulfunilureas y glinidas: re-paglinida y nateglinida);

2. Biguanidas (metformin); 3. Thiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona); 4. Inhibidores de la glucosidasa (acarbosa)(8).

Las sulfunilureas y glinidas estimulan la secreción de in-sulina, las biguanidas actúan promoviendo la utilización de glucosa y reduciendo la producción hepática de gluco-sa, los inhibidores de la glucosidasa disminuyen la absor-ción de carbohidratos en el intestino y thiazolidinedionas mejoran la acción celular de insulina sobre glucosa y el metabolismo lipídico. Los pacientes con hiperglucemia suave serían preferiblemente tratados con metformin, acarbosa o thiazolidinedionas (las cuales no son asocia-das con riesgo de hipoglucemia), mientras pacientes con hiperglucemia severa recibirían una sulfunilurea.

En pacientes moderadamente hiperglicémicos no obesos, sería preferida una sulfunilurea, mientras que metformin y probablemente también tiazolidinedionas tendrían prioridad en pacientes DM2 obesos e insulino-resisten-tes. Acarbosa es principalmente indicada para reducir las fluctuaciones de glucosa postprandial, pero es poco usada por sus efectos colaterales gastrointestinales. Las combinaciones de terapia más usadas son: sulfunilureas + metformin, sulfunilureas + tiazolidinedionas.

Cada agente antihiperglicémico puede ser combinado también con insulina para mejorar el control glicémico y/o reducir el requerimiento de insulina de pacientes diabéti-cos con falla secundaria al tratamiento oral. Finalmente se debe tener cuidado en el tratamiento de los pacientes an-cianos y/o aquellos con insuficiencia renal, especialmente con el uso de sulfunilureas (alto riesgo de hipoglucemia) y metformin (alto riesgo de acidosis láctica)(9,10,11).

El diagnóstico temprano de los estados de resistencia a la insulina, la indicación de cambios en hábitos de vida y el control del síndrome metabólico son altamente priorita-rios ya que estamos en presencia una verdadera epidemia de estos cuadros que son prevenibles■

21N° 30, Año 2014

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Dra. Isaura León

isaule97@gmail.com

Autora

Directora: Lic. Eva Godoyevagodoy@gmail.com Depósito legal:

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Av. Andrés Bello con Av. Buenos AiresEdificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050Teléfono: 0212- 833 3770 godoyeditor@gmail.comEdiciones anteriores en: www.botica.com.ve

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22 N° 30, Año 2014

La Artroscopia es un método diagnóstico y terapéutico cuyo principio básico es la introducción de un elemento óptico dentro de una articulación por una técnica de mí-nimo abordaje que permita la visualización de las estruc-turas articulares.

Las primeras experiencias hace más de 50 años, comen-zaron con cistoscopios y laparoscopios y realmente su desarrollo comienza a partir de la década de los 70, con la aparición de instrumentos de óptica y posteriormente, las técnicas de video, las cuales suponen un gran avance en la especialidad, hoy en día francamente consolidada.

La artroscopia diagnóstica permite ampliar las posibili-dades de diagnóstico en el dolor articular persistente y recurrente, en la rodilla resistente al tratamiento con-servador y debe ser, igualmente, el primer paso antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Igualmente, nos permite la toma de biopsia sinovial. Las posibilidades diagnósticas abarcan también el amplio espectro de las lesiones condrales así como las diferentes formas de alte-raciones metaplásicas sinoviales y las distintas formas de enfermedades reumáticas (Artritis Reumatoidea, Sinovi-tis inducida por cristales, etc.).

Las ventajas principales de este método incluyen las pe-queñas incisiones, el corto período de hospitalización, pudiendo realizarse incluso en forma ambulatoria, la rá-pida reincorporación del paciente a sus actividades habi-tuales y la poca frecuencia de complicaciones.

TÉCNICA

La artroscopia debe realizarse en un lugar que reúna buenas condiciones de asepsia y antisepsia, pudiendo aplicar diferentes métodos anestésicos, desde la aneste-sia general, peridural, espinal, local, entre otras. Cada vez es más frecuente la práctica de la artroscopia diagnóstica de consultorio con el uso de anestesia regional; debemos recordar sin embargo, que esta artroscopia es con fines puramente diagnósticos, no quirúrgicos y que requiere igualmente de un artroscopista bien entrenado.Una vez tomadas las medidas de asepsia y antisepsia y elegido el tipo de anestesia, se procede a realizar una incisión en la piel, tomando como punto de referencia el polo inferior de la rótula y el tendón rotuliano, apro-ximadamente a 1cm por detrás del mismo (abordaje infero-externo) y se introduce el trocar en un a direc-ción de 45° hacia la escotadura intercondilea, pasando por debajo de la rótula, y se distiende la articulación con aproximadamente 100 cc de solución salina. Una vez distendida la articulación, se introduce el obturador romo y cuando aseguramos un buen flujo de líquido, introducimos el artroscopio.

Para el recorrido articular, la rodilla se divide en 4 com-partimientos la bolsa suprapatelar, el compartimiento medial, la escotadura intercondilea y el compartimiento lateral. El examen artroscópico debe incluir además, la visualización de los recesos latera l y medial. El recorrido se inicia con la visualización de la bolsa suprapatelar, lue-go se examinan las paredes, el piso y el techo de la bolsa sub cuadricipital y se examina la sinovial y sus repliegues; posteriormente, bajamos por el cóndilo femoral el cual tomamos como punto de referencia para ir a examinar el compartimiento medial, con el menisco interno y la meseta tibial correspondiente, posteriormente nos di-rigimos hacia la escotadura intercondilea, visualizamos el ligamento cruzado anterior y el ligamento mucoso y tomando a ambos como punto de referencia, dirigimos el artroscopio hacia el compartimiento externo, para vi-sualizar el menisco y la meseta tibial respectivas. En este momento podemos examinar los recesos respectivos(la-teral y medial). El recorrido artroscópico finaliza con la visualización de la rótula, para lo cual giramos el telesco-pio 180°, lo que nos permite visual izar el polo inferior de la rótula y buscamos la grasa para descartar la presencia de plica mediopatelar y grasa hipertrófica.

Una vez completado el recorrido diagnóstico, bajo visión endoscópica, se procede a abrir una segunda puerta de entrada, bajo control endoscópico y que es una imagen en espejo de la incisión que realizamos inicial mente, para ello, nos ubicamos nuevamente en el compartimien-to medial y nos aseguramos con la introducción de una aguja de punción lumbar, que podemos llega r hasta el cuerno posterior del menisco interno sin lesionado; una vez asegurada nuestra posición, procedemos a incidir la piel con el bisturí y a la introducción de un explorador, con el cual vamos a palpar sistemáticamente y en el mis-mo orden en que realizamos el recorrido diagnóstico, cada una de las estructuras antes mencionadas, con espe-cial énfasis en aquel los sitios donde pudimos apreciar al-guna lesión en el recorrido diagnóstico Nunca debemos olvidar la exploración de los meniscos, así luzcan sin le-siones, pues éstas simplemente pudieran no se aparentes y por tanto, pasar inadvertidas, lo cual se traduciría en un fallo del procedimiento.

La artroscopia diagnóstica final iza con el lavado de la ar-ticulación, si es necesario con una biopsia, la retirada del instrumental, sutura de la piel y colocación del apósito. Algunos autores prescinden de éste último.2

Es importante destacar que existan diversas técnicas de acuerdo a la experiencia de cada autor, lo importante en cada caso, sea cual sea la técnica que se elija es que se realice un examen sistemático de la articulación en cada caso y que el artroscopista se sienta cómodo con la técni-ca que está empleando.

Generalidades sobre artroscopiadiagnóstica de la rodilla

23N° 30, Año 2014

COMPLICACIONES

Las complicaciones se ubican por debajo de un 1% en la mayoría de los casos. Las complicaciones más común-mente descritas son las siguientes:

1.- Infección:El riesgo de infección es relativa mente pequeño si se siguen todas las normas de asepsia y antisepsia y se rea liza una adecuada esterilización del instrumental Por otra parte, la irrigación permanente de la articulación es un importante factor profiláctico.

2.- Extravasación de líquidoLas lesiones de la sinovial y de la cápsula conducen con frecuencia un escape de agua hacia los tejidos. El líquido extravasado desaparece generalmente sin con-secuencias en 30 a 60 minutos.

3.- Ruptura del Instrumental:Es una complicación frecuente reportada por diversos autores. La buena aplicación de la técnica y el evitar los movimientos bruscos minimiza esta complicación, la cual debe estar en capacidad de enfrentar el artrosco-pista, sobre todo cuando rea liza métodos quirúrgicos.

4.- Hernia de la grasa5.- Inhibición del cuádriceps

Es otra complicación que puede evitarse, instando al paciente a iniciar una re habilitación temprana mejo-rando el dolor post-operatorio y realizando fisioterapia pre-operatoria en aquellos pacientes cuyos cuádriceps presentan un importante grado de atrofia.

6.- Distrofia simpática refleja:7.- Neuroma en puerta de entrada:

Un principio fundamenta la tener en cuenta es que el primer requisito para realizar una artroscopia es un ARTROSCOPISTA BIEN ENTRENADO. La inexpe-riencia o una formación insuficiente suponen un riesgo adicional que hay que evitar para aprovechar las venta-jas del método■

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Dra. Luisa Mariela Franco LisottRevista Archivos de Reumatología VOL 9 N° 1 /2000

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

venreuma@gmail.com

Autor

24 N° 30, Año 2014

Científicos de Mayo Clinic descubren que las biopsias no promueven la diseminación del cáncer Un estudio realizado por los científicos de la sede de Mayo Clinic en Jacksonville, Florida, en más de 2000 pacientes disipó el mito que las biopsias causan la dise-minación del cáncer. En la edición por internet de Gut (Intestinos) del 9 de enero, los científicos demuestran que los pacientes sometidos a biopsia obtuvieron mejo-res resultados y sobrevivieron más tiempo que quienes no se realizaron la biopsia.

Los científicos estudiaron el cáncer de páncreas, pero los resultados probablemente aplican también en otros tipos de cáncer debido a la técnica de diagnóstico empleada en el estudio (de aspiración con aguja fina) que es muy utilizada en todo tipo de tumor, comenta el investigador experto del estudio, Dr. Michael Wallace, gastroenterólo-go y profesor de medicina. La aspiración con aguja fina es una técnica de invasión mínima que mediante una aguja fina y hueca extrae po-cas células de un tumor. Una larga creencia de muchos pacientes, y hasta de algunos médicos, es que la biopsia puede diseminar las células cancerosas.

A pesar de que se ha informado sobre pocos casos que sugieren tal ocurrencia en muy raras ocasiones, no hay motivo para que los pacientes se preocupen por las biop-sias, expresa el Dr. Wallace.

“El estudio revela que médicos y pacientes deben sen-tirse tranquilos porque la biopsia es muy segura”, añade. “Todos los años se realiza en Estados Unidos millones de biopsia de cáncer, pero uno o dos estudios de casos llevaron a este mito común de que las biopsias disemi-nan el cáncer”.

Las biopsias ofrecen “información muy valiosa que per-mite personalizar el tratamiento. En algunos casos, se puede ofrecer quimioterapia y radioterapia antes de la operación para obtener mejores resultados; mientras que en otros, se puede evitar tanto la cirugía como las tera-pias”, acota el Dr. Wallace.

La cirugía para el cáncer de páncreas es “una operación muy grande y la mayoría de personas debería verificar que efectivamente padece cáncer antes de someterse a ella”, dice el médico. Un estudio reveló que 9 por ciento de pacientes operados debido a la sospecha de cáncer de páncreas en realidad padecían una enfermedad benigna.El Dr. Wallace y su equipo llevaron a cabo dos estudios diferentes para examinar el riesgo de las biopsias.

En un estudio del año 2013, publicado en Endoscopy (Endoscopia), los científicos examinaron los resultados

de 256 pacientes con cáncer de páncreas tratados en Mayo Clinic de Jacksonville, Florida. Los científicos no encontraron diferencia en la recurrencia del cáncer entre 208 pacientes sometidos a aspiración con aguja fina guia-da por ecografía endoscópica (EUS-FNA, por sus siglas en inglés) y 48 pacientes no sometidos a la biopsia.

En el estudio actual, los científicos examinaron 11 años (de 1998 a 2009) de datos correspondientes a Medicare sobre pacientes con cáncer de páncreas no metastásico que se sometieron a cirugía. Los científicos examinaron la supervivencia general y la específica al cáncer de pán-creas en 498 pacientes sometidos a aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica y de 1536 pacien-tes en quienes no se realizó la biopsia.

Durante un tiempo de seguimiento promedio de 21 meses, fallecieron 285 pacientes (57 por ciento) del grupo de la as-piración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica y 1167 pacientes (76 por ciento) del grupo no sometido a la biopsia. La causa de muerte fue el cáncer de páncreas en 251 pacientes (50 por ciento) del grupo sometido a aspira-ción con aguja fina guiada por ecografía endoscópica y en 980 pacientes (64 por ciento) del otro grupo.

La media de la supervivencia general del grupo de la as-piración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica fue de 22 meses, frente a 15 meses del grupo sin biopsia.

“Las biopsias son incalculablemente valiosas porque permiten ejercer una medicina personalizada, o sea ad-ministrar un tratamiento hecho a medida para cada pa-ciente y creado para ofrecer el mejor resultado posible”, concluye el Dr. Wallace.

Otros coautores del trabajo son científicos de la sede de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota■

Descubren que las biopsias no promueven la diseminación del cáncer

Información

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

intl.mcj@mayo.edu