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TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS (TME)

Los trastornos musculoesqueléticos son alteraciones de músculos, tendones, nervios o articulaciones que pueden ocurrir en cualquier zona del cuerpo, aunque las más comunes son las que afectan al cuello, espalda y extremidades superiores e inferiores. Constituyen una de las enfermedades de origen laboral más comunes del mundo, que afecta a millones de trabajadores de todos los sectores laborales (85.2%).

Según las estadísticas publicadas por el INPSASEL en el año 2012, los trastornos musculoesqueléticos se han convertido en el principal problema de salud entre los trabajadores venezolanos, representa el 69,7 % dividido de la siguiente forma:

• Lumbalgias (3.9%)• Cervicalgias (2.3%) • Lesiones múltiples de tronco (9.3%)• MsSs (42.1%)• MsIs (27.6%)

LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS

• Dolor cervical• Dolor de espalda• Dolor en brazos o piernas• Dolor en manos o pies• Sensación de cansancio

Trastornos musculoesqueléticos

Distribución por suscripción

ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 24 / Año 2014

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POSIBLES CAUSAS DEL DOLOR DEL ESPALDA

• Postural• Traumática • Degenerativa

DEFINICIÓN DE POSTURA

La postura es la relación de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo y su correlación entre la situación de las extremidades con respecto al tronco y viceversa.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE TME

La evaluación meticulosa del paciente debe incluir una historia clínica completa, deben tomarse en cuenta edad, sexo, talla y peso. Una buena anamnesis definirá si hay dolor, dónde se ubica, cuándo apareció, si es de intensidad leve o moderada, si se exacerba con algún movimiento o posición, si aparece de día o de noche. También es importante que el paciente describa su dolor.

Se debe intentar establecer la etiología del dolor para poder llegar a un diagnóstico acertado y de allí recurrir al tratamiento más acorde.

Cuando se trata definitivamente de dolor muscular causado por contracturas musculoesqueléticas producto de posturas inadecuadas podemos contar con los tratamientos que se describen a continuación.

TRATAMIENTOS

• Reposo laboral, si el dolor incapacita y limita funcionalmente al paciente.

• Medicina Física y Rehabilitación (MFR), iniciar un programa para relajar la musculatura, entrenar al paciente en higiene postural, reeducar las estructuras musculoesqueléticas y fortalecer la musculatura.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Entre las alternativas farmacológicas podemos contar ahora con el tan conocido Tiocolchicósido, relajante muscular de acción central no sedante, derivado semisintético de la colchicina, que ha ido demostrando

su alto perfil de seguridad y eficacia. El Tiocolchicósido es un agonista selectivo de receptores GABA a nivel medular, lo cual induce relajación musculoesquelética y produce un efecto analgésico.

AVANCES SOBRE TIOCOLCHICÓSIDO EN LA CONTRACTURA MUSCULAR

La eficacia y seguridad del Tiocolchicósido ha sido evaluada en numerosos ensayos clínicos controlados en pacientes con contracturas musculares de origen diverso que cursan con dolor de intensidad moderada a severa.

Los resultados de estudios realizados coinciden en señalar que el uso de Tiocolchicósido constituye un tratamiento efectivo y de adecuada tolerabilidad que conduce a un notable y rápido alivio de la sintomatología, así como a una pronta y satisfactoria recuperación funcional.

Los estudios comprendieron en su mayoría diseños aleatorizados, doble-ciego, comparativos con placebo y, en algunos casos, contra otros fármacos de uso habitual en tales situaciones.

La mayoría de los trabajos estuvieron orientados a determinar la eficacia y seguridad del Tiocolchicósido y se han realizado con la dosis de 8 mg por vía oral cada 12 horas por períodos de 5 a 7 días.

ESTUDIOS

Marcel y colaboradores

Desarrollaron un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble-ciego y placebo-controlado en el que evaluaron los efectos del Tiocolchicósido (8mg BID por 5 días) establecieron como indicadores de eficacia la opinión global de los sujetos, la intensidad del dolor, la rigidez vertebral, la necesidad de analgesia de rescate y la velocidad de recuperación de los pacientes para regresar a sus actividades de rutina diaria.

Los resultados demostraron una clara y significativa superioridad del Tiocolchicósido frente al placebo en todos los parámetros preestablecidos, la cual comenzó a evidenciarse a partir del segundo día del tratamiento.

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Tüzün y colaboradores

Evaluaron la eficacia de un tratamiento por 5 días con Tiocolchicósido en pacientes hospitalizados con lumbalgia aguda de intensidad severa asociada a espasmo muscular.

Los resultados obtenidos demostraron 76.8% favorable al Tiocolchicósido, así como una muy buena tolerabilidad de los pacientes expresada en la total ausencia de abandonos del tratamiento por efectos secundarios, cuya incidencia fue igual a la observada en el grupo con placebo.

Sonnawalla y Joshi

Realizaron un estudio orientado a comparar aleatoria-mente la eficacia y seguridad del Tiocolchicósido y la Tizanidina por 7 días en pacientes igualmente con do-lor lumbar asociado a espasmo muscular.

Ketenci y colaboradores

Evaluaron mediante un estudio aleatorizado, doble-ciego y comparativo con Tizanidina y placebo la eficacia del Tiocolchicósido en pacientes con lumbalgia aguda y sus efectos sobre el rendimiento psicomotor.

Las pruebas psicométricas y los registros obtenidos por escala analógica visual (EVA) demostraron una diferencia estadísticamente significativa a favor del Tiocolchicósido en el rendimiento psicomotor de los pacientes, el cual se vio notablemente reducido en el grupo tratado con Tizanidina.

CONCLUSIONES

Frente a las opciones terapéuticas disponibles, para pacientes que se encuentran cumpliendo con sus funciones laborales, contar con un relajante muscular que no comprometa la capacidad de reacción, los reflejos y el estado de alerta podría resultar ventajoso. Pacientes con limitaciones motrices, producto de

DOSIS MÁXIMA

La experiencia clínica con Tiocol-chicósido revela que para el manejo de contracturas musculares doloro-sas 8mg por vía oral BID(16mg/día), por lo general, resultan suficientes para lograr el efecto terapéutico de-seado, sin necesidad de incrementos o dosis adicionales.

La evidencia acumulada refiere la dosis de 16 mg diarios como efectiva y bien tolerada por la mayoría de los pacientes.

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trastornos musculoesqueléticos, quienes requieren la plenitud de sus funciones mentales durante el tratamiento, Tiocolchicósido contribuye a disminuir el ausentismo laboral.

La investigación clínica ha identificado para el mismo una importante actividad relajante de la musculatura esquelética, a la par de un significativo efecto analgésico y antiinflamatorio■

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Erika Bustillos Troccoli

Licenciada en medicina física y rehabilitación Especialista en salud ocupacional

fisiosalud@gmail.com

Autora

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Psicoterapia Conductual en niñosestrategia terapéutica de primer orden

Resumen: Los enfoques conductuales se caracterizan por una evaluación detallada de las respuestas problemáticas y de las situaciones ambientales que pueden suscitar y man-tener el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evaluación continuada de la eficacia de la intervención.

Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevar-se a cabo en colaboración con el médico general o con cualquier otro especialista médico que se requiera. Los niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos a la idea de que sus síntomas no son «reales», por lo que hay que explicar con sumo cuidado la interacción de los procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarro-llar una alianza de trabajo.

Palabras clave: métodos conductuales, síntomas somáti-cos, niños y adolescentes.

A partir de la segunda guerra mundial comienza a reco-nocerse socialmente el trabajo psicoterapéutico de los psi-cólogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, EE.UU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir formación en tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la Asociación de Psiquiatría Ameri-cana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practi-cada por médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre ambas profesiones Los psicó-logos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas más científicas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación sobre la relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc.). Desde el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia de conducta. Desde este último punto de vista se propone que los trastornos mentales sin base orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a pro-cedimientos de re aprendizaje.

Los enfoques conductuales se caracterizan por una eva-luación detallada de las respuestas problemáticas y de las situaciones ambientales que pueden suscitarlas y mantener las, el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evalua-ción continuada de la eficacia de la intervención.

Desde un planteamiento operante se identifican las contin-gencias ambientales positivas y negativas que aumentan y disminuyen la frecuencia de las conductas y, a continuación, se modifican con el fin de disminuir las conductas problema y de aumentar las conductas adaptativas.

Diversas conceptualizaciones se han realizado de la terapia conductual, por ejemplo, Eysenck (1979), definió la terapia conductual como: El intento para alterar la conducta y las emociones humanas de un modo beneficioso y de acuerdo con las leyes de la moderna teoría del aprendizaje.

Yates (1979), ofrece su definición al respecto: El intento por utilizar sistemáticamente el cuerpo de conocimientos empí-ricos y teóricos surgidos de aplicar el método experimental a la psicología y disciplinas afines (fisiología y neurofisio-logía), para con ello explicar la génesis y el mantenimiento de patrones de conductas anormales. Además aplicar esos conocimientos al tratamiento o la prevención de esas anor-malidades mediante estudios experimentales controlados de caso único, tanto de modo descriptivo como de remedio.

Kazdin (1983) considera que: Esta área, conocida como modificación de conducta o terapia de conducta, consiste en la utilización de los datos experimentales obtenidos a partir de la investigación psicológica con el propósito de modificar la conducta. El termino modificación de conducta tal y como se emplea en su sentido técnico, se refiere a un enfoque metodológico orientado al desarro-llo, aplicación y evaluación de técnicas de cambio de con-ductas derivadas de la investigación psicológica.

Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a de-sarrollar esta nueva concepción de la psicoterapia. Ey-senck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior.

Skinner desarrolla su paradigma de condicionamien-to operante y en su obra “Ciencia y conducta huma-na”(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los meca-nismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje.

Wolpe a partir de su obra “Psicoterapia por inhibición reciproca”(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar sus deseos de autonomía en esta época de reivindicaciones teóricas y laborales.

El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos (mas entre los psicólogos).

En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psicólogos que le atribuyen, reco-nociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos.

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Como elementos esenciales del enfoque conductual se citan:

• La consideración de que las leyes que rigen el apren-dizaje son aplicables tanto para la comprensión y explicación de las conductas normales como las anormales (o desviadas); es decir, las conductas des-adaptativas se adquieren mediante las mismas leyes del aprendizaje que rigen para la conducta normal.

• Las técnicas terapéuticas se deben basar en los hallaz-gos empíricos y los fundamentos teóricos de la psico-logía experimental.

• La terapia se dirige hacia la modificación de las con-ductas desadaptativas que son específicas y manifies-tas. También se tratan las cogniciones y las emocio-nes que acompañan a la conducta manifiesta, pero en una forma más concreta y directa.

• El acento principal se pone en los problemas actuales del paciente.

• Se plantea como indispensable la evaluación de los resultados del tratamiento.

• No reduce la necesidad de que los terapeutas conduc-tuales sean personas que se interesen por mantener una adecuada relación paciente- terapeuta.

Los terapeutas conductuales establecen una relación es-trecha entre el diagnostico, la evaluación y el tratamiento; siendo los dos elementos primeros la base sobre la cual se lleva a cabo el tratamiento.

Estrategias Terapéuticas

En sus intervenciones los terapeutas conductuales se va-len de toda una serie de principios de aprendizaje y de otras estrategias mas estructuradas:

Principio del reforzamiento positivo: El reforzamiento aplicado contingentemente a un comportamiento determi-nado, aumenta la probabilidad de ocurrencia del mismo.

Principio del reforzamiento negativo: Se define como aquel estimulo que una vez que se elimina aumenta la probabilidad de ocurrencia de una conducta (que estaba siendo inhibida).

Moldeamiento: Consiste en la aplicación de manera se-lectiva y planificada del principio del reforzamiento po-sitivo, esto es, se comienza estimulando aquellas conduc-tas que guardan cierta relación con la conducta deseada, hasta que solamente se refuerza la presencia de la con-ducta en cuestión.

Modelamiento: Sigue el principio del aprendizaje vicario plan-teado por Bandura (imitación). El sujeto es confrontado con determinado modelo que exhibe el comportamiento que se de-sea que el adquiera. La participación del sujeto que aprende se realiza como observador o como participante activo.

Economía de fichas: Se aplican los principios del refor-zamiento positivo y del moldeamiento, el sujeto recibe reforzadores como fichas, puntos estampillas, etc., que después pueden cambiar por otros estímulos. Control de estímulos: Cuando siempre que se presenta determina-do estimulo, al mismo sigue la presencia de determinado comportamiento, decimos entonces que ese comporta-miento esta bajo el control de ese estimulo.

Técnicas aversivas: Estímulos de carácter negativo que son aplicados ante determinados comportamientos. Se diferencia del castigo en que el sujeto puede evitar o esca-par de la situación aversiva, si emite determinados com-portamientos cosa que no sucede con el castigo.

Autocontrol: Estratega mediante la cual el sujeto se apli-ca sus propios reforzamientos y castigos para controlar sus comportamientos. También pueden estar presentes algunas estrategias de tipo cognitivo.

Desensibilización sistemática: Procedimiento desarro-llado por J. Wolpe para el tratamiento las fobias, temores y ansiedades. Se basa en el contracondicionamiento o in-hibición reciproca.

La determinación de las metas u objetivos terapéuticos ocupa un lugar de importancia central en la terapia con-ductual. El paciente en conjunto con el terapeuta, de-termina los objetivos terapéuticos específicos sobre los cuales se trabajaran en el transcurso del proceso psico-terapéutico. La meta u objetivo general de la terapia con-ductual es el de crear nuevas condiciones para el aprendi-zaje. Una vez que se ha realizado el análisis funcional de los comportamientos problemas, se realiza la selección de las metas u objetivos terapéuticos y se detalla el plan o programa a partir del cual se van a tratar de alcan-zar los mismos. El diseño del plan terapéutico es algo flexible que se puede ir ajustando en la medida que se obtiene información.

El establecimiento de metas u objetivos terapéuticos sir-ve a tres propósitos principales:

• Brindar una dirección al proceso terapéutico.

• Poseer una base para la selección y empleo de las es-trategias terapéuticas, particulares que serán emplea-das en la intervención.

• Brindar ciertos parámetros sobre los cuales comparar y evaluar los resultados.

En resumen, la estrategia terapéutica se desarrolla según los siguientes pasos:

1. Análisis funcional.2. Determinación de objetivos y metas terapéuticas.3. Ejecución del plan de tratamiento.4. Evaluación de los resultados.5. Culminación de la terapia y plan de seguimiento.

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El terapeuta conductual debe asumir un rol activo y di-rectivo en el tratamiento, funciona típicamente como un maestro, experto en el diagnóstico y tratamiento de con-ductas desajustadas.

Indicaciones y eficacia

La terapia de conducta es, con diferencia, el tratamiento psi-quiátrico para niños que se ha evaluado con mayor detalle. Para que los programas sean lo más eficaces posible se re-quiere la cooperación de la familia y la escuela, centrarse en conductas específicas y asegurarse de que las contingencias siguen a las conductas de forma rápida y coherente.

La terapia de conducta es el tratamiento más eficaz para las fobias simples, la enuresis y la encopresis, así como para las conductas de desobediencia que se observan en el trastorno negativista desafiante y en el trastorno diso-cial. En los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la modificación de conducta puede mejorar tanto el rendimiento académico como el com-portamiento, si se tratan específicamente. Se requieren componentes de castigo (tiempo muerto y coste de res-puesta)y de recompensa.

La modificación de conducta es más eficaz que el trata-miento farmacológico para mejorar las interacciones de los pacientes con sus compañeros, pero primero tienen que enseñarse esas habilidades. Muchos menores requie-ren programas sólidos, intensivos y prolongados (desde meses a años). Una amplia gama de problemas infantiles, como tics motores o vocales, tricotilomanía y ciertas al-teraciones del sueño, pueden tratarse con modificación de conducta, tanto sola como en combinación con far-macoterapia.

El punto más débil de la terapia conductual es la imposi-bilidad de mantener la mayor parte de las mejoras duran-te un tiempo prolongado y la falta de generalización de los cambios a situaciones diferentes de las practicadas. La generalización y el mantenimiento pueden optimizarse llevando a cabo prácticas en los ámbitos en que se desea cambiar la conducta, en múltiples momentos y lugares, facilitando el paso a reforzadores del entorno natural y retirando gradualmente el reforzamiento con un progra-ma intermitente (Stokes y Baer, 1977).

Tratamiento conductual de síntomas específicos

Cuando se ha evaluado la presencia de trastornos psi-quiátricos y la posibilidad de abusos sexuales, y se ha completado el historial médico, la exploración física y cualquier otra prueba de laboratorio necesaria para des-cartar un trastorno médico, el tratamiento de elección para la enuresis o la encopresis es el conductual.

Enuresis: En niños pequeños, en especial los que se orinan sólo por la noche, en la mayoría de los casos la enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso madurativo. Mientras se espera que el niño consiga esa

maduración, la estrategia más útil consiste en reducir al máximo los síntomas secundarios, evitando que los pa-dres castiguen o ridiculicen al niño. Se puede enseñar a los niños de más edad a que cambien ellos mismos las sá-banas para reducir las reacciones negativas de los padres. En algunos niños más motivados puede resultar de utili-dad un control simple y un procedimiento de recompen-sas que incluya una cartulina con estrellas que podrán canjearse por recompensas.

Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enu-resis nocturna son el dispositivo de alarma y la educación «en cama seca». La alarma es un tratamiento por condi-cionamiento que consigue que más de dos terceras partes de los niños dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982). La tasa de éxito puede incrementarse y disminuir las re-caídas si se añaden contingencias a las noches «secas» y «mojadas», retirándolas gradualmente una vez se ha con-seguido el control de los esfínteres (Kaplan y cols., 1989).

La educación en «cama seca» (Azrin y cols., 1974) es un programa conductual igualmente eficaz, aunque más engorroso, que incluye la práctica positiva, la respuesta contingente y el dispositivo de alarma en combinación.

Existe un manual para los padres acerca de esta modali-dad de tratamiento (Azrin y Foxx, 1974): Lecturas para padres «Enuresis».

Los niños con enuresis secundaria (que al principio no mojaban la cama) y los que presentan otros proble-mas psiquiátricos son más difíciles de tratar. Pueden ser necesarias otras intervenciones antes de que estén motivados para participar o para que respondan a las técnicas conductuales.

Encopresis: El tratamiento de la encopresis es más com-plejo, porque suele ser resultado de un estreñimiento crónico con retención de heces, que provoca problemas fisiológicos que requieren tratamiento médico. Además, los niños con encopresis presentan más trastornos psi-quiátricos asociados que los niños con enuresis.

El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicoló-gico (Levine, 1982). Dado que la encopresis suele provocar retenciones graves y “escapes”, en ocasiones es necesaria la limpieza inicial del intestino. Este régimen va seguido de un programa de reentrenamiento del intestino utilizando aceite mineral por vía oral, una dieta rica en fibras, inges-tión de líquidos y un supositorio laxante suave.

El programa conductual se centra en el desarrollo de una rutina para ir al lavabo de forma regular con un horario pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan progresivamente a la defecación adecuada en el lavabo. Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa in-terior seguidas de una respuesta positiva o negativa con-tingente. Está contraindicada la administración de ene-mas por parte de los padres, ya que no sólo no mejoran la función intestinal, sino que pueden perjudicar la relación paterno filial.

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Trastornos de ansiedad: La desensibilización, in vivo o imaginado, es el tratamiento de elección para las fobias simples, a menudo apoyada por técnicas de modelado. Los principios y las técnicas son esencialmente los mismos que los aplicados a los adultos, con modificaciones según el nivel de desarrollo. La desensibilización in vivo, a menu-do combinada con técnicas de administración de contin-gencias y orientaciones a los padres, puede ser eficaz en el tratamiento de la evitación de la escuela («fobia escolar») debida a un trastorno de ansiedad por separación.

Los métodos conductuales que utilizan la exposición y la prevención de respuesta parecen eficaces en el tratamien-to del trastorno obsesivocompulsivo en niños y adoles-centes. March y cols. (1994) han elaborado un protocolo de tratamiento de tiempo limitado de exposición y preven-ción de respuesta que ha demostrado tener efecto tera-péutico en un ensayo abierto con niños y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se están llevando a cabo más estudios que valoran este método.

Terapia cognitiva conductual

El Dr. Albert Ellis, inició hacia 1956, una nueva corrien-te psicoterapéutica, conocida hoy como Terapia Racio-nal Emotiva Conductual (TREC). Seis años más tarde (1962), el Dr. Aaron Beck desarrolló la Terapia Cognitiva (TC), como una nueva propuesta en psicoterapias, la cual fue realmente muy eficaz en el tratamiento de depresio-nes y trastornos de ansiedad.Tanto la propuesta de Ellis, como la de Beck, junto a di-versos desarrollos, orientaciones y corrientes, como por ejemplo, los modelos integrativos, conductuales, socia-les, etc., conforman lo que actualmente se conoce en psi-coterapia como Corriente Cognitivo Conductual.

¿Que es la terapia cognitiva conductual?

Ante una determinada situación o estímulo, cada perso-na realiza una respuesta o reacción, la cual está mediada por el proceso de significación o evaluación, en base a los objetivos, deseos y metas de cada uno. Dichos procesos de significación o evaluación realizados, son en base a la estructura cognitiva de cada uno, lo cual, generalmente, se denominan esquemas, y son el resultado tanto de pre-disposiciones genéticas, junto a las experiencias vividas por cada persona, las cuales, aunque sea sin saberlo, ge-neran algún tipo de aprendizaje.

En la Psicoterapia Cognitiva Conductual, las hipótesis de trabajo se basan en que los patrones de pensamiento dis-torsionados o conceptualmente erróneos (denominados distorsiones cognitivas) ejercen un efecto adverso sobre las diferentes emociones, conductas y modos de funcio-namiento conductuales.

La labor de la Psicoterapia Cognitiva, implicará entonces la modificación de dichas estructuras, junto a la de los significados o evaluaciones, para de este modo, logar mo-dificaciones también en las respuestas generadas. En la Terapia Cognitivo Conductual, las hipótesis de trabajo se basan en que los patrones de pensamiento distorsionados

o conceptualmente erróneos y denominados distorsiones cognitivas ejercen un efecto adverso sobre la diferentes emociones, conductas y modos de funcionamiento con-ductuales y que por lo tanto, la reestructuración cogni-tiva por medio de intervenciones psicoeducativas, mo-dificaciones emocionales, conceptuales y la puesta en práctica de nuevas modalidades conductuales colaboran en mejorar el estado de los pacientes.

Técnicas conductuales

Los métodos conductuales pueden utilizarse para tratar síntomas somáticos. Estas intervenciones deben llevar-se a cabo en colaboración con el médico general o con cualquier otro especialista médico que se requiera. Los niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos a la idea de que sus síntomas no son «reales», por lo que hay que explicar con sumo cuidado la interacción de los procesos psicológicos con los síntomas físicos y desarro-llar una alianza de trabajo.

Se han utilizado diversas técnicas, en muchos casos muy parecidas a las de los adultos, pero adaptadas al nivel de desarrollo cognitivo o emocional de los ni-ños o adolescentes. Es especialmente importante com-prender los errores en las concepciones del niño sobre su estado de enfermedad y su tratamiento. Estas creen-cias varían según su etapa de desarrollo cognitivo y la experiencia personal.

Hipnoterapia: Los niños son más hipnotizables que los adultos (Williams, 1979). Aunque la hipnosis se utiliza en ocasiones para facilitar la introspección en la psicotera-pia dinámica o con el fin de eliminar un síntoma o hábito conductual, el uso más común en niños y adolescentes se da en el tratamiento de síntomas físicos con componentes psicológicos o para ayudar al niño a afrontar el dolor o las náuseas asociados a un trastorno físico o a su tratamiento.

Técnica de relajación: Pueden aplicarse cuatro procedi-mientos de relajación a niños y adolescentes: relajación muscular progresiva, respiración con meditación, técni-ca autógena (repetición silenciosa de órdenes o afirma-ciones) y técnicas basadas en la imaginación (Masek y cols., 1984). La elección estará determinada por las ca-racterísticas del niño o el adolescente y las del trastorno objeto del tratamiento. Las técnicas basadas en la imaginación pueden ser par-ticularmente adecuadas debido al interés que en la ma-yoría de los niños despierta la fantasía. El aprendizaje en relajación se ha utilizado en el tratamiento de la migraña infantil, la artritis reumatoide juvenil y la hemofilia. Es-tas técnicas, también denominadas de autorregulación cognitivo-conductual de la percepción del dolor, pue-den ofrecer buenos resultados no sólo en la disminución subjetiva de la experiencia del dolor y en la demanda de analgésicos, sino también en la mejoría del estado de ánimo, la autoestima y el funcionamiento físico y social (Varni y cols., 1986). Se han utilizado técnicas similares para el tratamiento del asma y de la fibrosis quística en niños y adolescentes.

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Tratamiento conductual del dolor: El tratamiento con-ductual del dolor utiliza técnicas de condicionamiento operante en el tratamiento del dolor crónico. Por ejem-plo, los antecedentes y las consecuencias de las cefaleas se determinan mediante la observación y el registro dia-rio del dolor (si el niño es suficientemente mayor), y a continuación se trata de modificar aquellas situaciones y acontecimientos que parecen precipitar o reforzar positi-vamente el dolor, trabajando con el paciente, los padres, los profesores, el pediatra y otras personas significativas. Se insiste en el funcionamiento normal, pese al dolor, en lugar de hacerlo en las técnicas de afrontamiento del estrés (Masek y cols., 1984). Al reducirse el dolor y las conductas relacionadas con el dolor, los pacientes experi-mentan mayor sentido de control y dominio, y aumento de las actividades positivas adecuadas a la edad (Varni y cols., 1986).

Aplicación de la psicoterapia cognitiva conductual

Diversas investigaciones han demostrado resultados eficaces sobre diversos trastornos y problemáticas, en-tre ellos: adicciones, ansiedad social, ataques de pánico, depresión, crisis de pánico, conflictos de relación, colon irritable, estrés, disfunciones sexuales, dolor, hiperten-sión, ira, inhibiciones, Trastorno Bipolar, Trastornos de Ansiedad: fobias, ataque de pánico, TOC, fobia social…, Trastornos de Angustia, Trastornos del Estado de Áni-mo, Trastornos Psicosomático.

En conclusión los métodos conductuales pueden utili-zarse como útil herramienta para tratar síntomas somá-ticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en co-laboración con el médico general o con cualquier otro especialista médico que se requiera, teniendo en cuanta que los niños y adolescentes son tan sensibles como los adultos, por lo que hay que explicar con sumo cuidado el tipo de intervención que se propone para así lograr una mejor interacción de los procesos psicológicos■

Bibliografía

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Iván Castillo Ledo, Hilda I. Ledo González,

Antonio A. Ramos Barroso Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43

Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez

imarkez@euskalnet.net

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El proceso de envejecimiento se acompaña de exten-sos cambios tisulares, designados generalmente como degenerativos; y aunque los aspectos morfológicos han sido bien estudiados, poco se conoce todavía sobre las alteraciones bioquímicas que los acompañan.(1) Cam-bios en el cartílago articular fueron descritos hace bas-tante tiempo, en 1926, por Heine,(2) en estudios basados en más de mil autopsias humanas, encontrando que los cambios cartilaginosos son universales en la vejez, pero su edad de aparición, su progresión, extensión y severi-dad varían grandemente.

Lo cierto es que en los viejos se presentan manifestacio-nes dolorosas muy frecuentes, generalmente denomina-das por ellos mismos o sus allegados como “achaques” o “reuma” (reumatismo ), atribuyéndolos a trastornos propios de la edad (“almanaque”). Como dice el Dr. Er-nesto García Mc Gregor(3): ”la menopausia y el síndro-me del climaterio son otras denominaciones empleadas para explicar los dolores generalizados de este grupo etario; No obstante, el reumatismo o artritis climatérica o menopáusica no es mencionado por los libros clásicos y no existe como entidad en la clasificación internacio-nal de enfermedades.

Creemos que es importante para los reumatólogos, geria-tras y médicos en general, considerar y analizar la pato-logía reumática a la luz de los cambios que ocurren en el ser humano con el acontecer de sus años. En efecto, estas afecciones pueden cursar en niños y jóvenes (artritis in-fantil o juvenil), en adultos la mayoría de ellas y después de los sesenta años, cuando se presentan bajo diferentes formas. Así encontramos en los viejos formas evolutivas de afecciones reumáticas iniciadas años antes, como sue-le ocurrir con la artritis reumatoidea: también se pueden presentar formas clínicas de inicio tardío, como ocurre con algunos casos de esta misma artritis o de otras enfer-medades del tejido conectivo: y, finalmente, pueden pre-sentarse algunas enfermedades reumáticas que se inician más frecuentemente en la vejez, como la enfermedad degenerativa articular, o que ocurren solamente en esta edad, como la polimialgia reumática.

Nos referimos en forma general a las principales afec-ciones reumáticas que en la práctica diaria encontra-mos en los viejos, tratando de diferenciarlas desde los puntos de vista patológico y etiológico, así como a su manejo terapéutico.

1. Enfermedad Degenerativa Articular CEDA Osteoar-tritis, Osteoartrosis, Artrosis

En las primeras definiciones conocidas de esta afección se decía que se presenta principalmente en personas vie-jas, llegando incluso a considerar la vejez como factor etiológico de la misma y, en este sentido se afirmaba que

el proceso de envejecimiento se acompaña de extensos cambios llamados degenerativos. Posteriormente, tra-tando de profundizar en la bioquímica de esos cambios, se comenzó a darle importancia al ácido condroitín su-1fúrico.(4) Se dijo entonces que la matriz interfibrilar e intercelular estaba compuesta principalmente por sul-fomucopolisacáridos (galactosamina y glucosamina). El ácido condroitín sulfúrico es máximo en tercera y cuarta década de la vida, pero llega aproximadamente a la mitad en el viejo.

También se buscó aclarar estos procesos correlacionando los cambios patológicos ocurridos en articulaciones, es-pecialmente rodillas, en cadáveres de ancianos y los cam-bios radiológicos en las mismas.(5)

Pudieron observarse, según trabajos de Chung, referidos por R. Graharn en Geriatría y Gerontología,(6, 7) cambios característicos tintoriales de la matriz cru1ilaginosa, hen-diduras, fisuras de la matriz, aumento del depósito de calcio en la unión lámina ósea, erosiones, eburnaciones y otros cambios degenerativos. Recientemente, estudios sobre proteoglicanos del cartílago articular han determi-nando su estructura y los cambios que ocurren en la ve-jez y en la osteoartritis. Se considera que dichos estudios contribuirán a desarrollar nuevos métodos para medir la degeneración cartilaginosa.(8)

Es cierto que después de los sesenta y cinco años los cambios degenerativos osteoartríticos son casi universa-les, pero no necesariamente sintomáticos ni localmente y menos generales.(9) Pero, a medida que avanza la edad, cada vez mayor número de viejos se van haciendo sinto-máticos y algunos llegan a presentar cambios tan severos que les produce limitaciones e incapacidad sino son ma-nejados adecuadamente.

Cuando aparecen los cambios en la vejez en forma de os-teoartritis primaria, estos son obligatorios en las manos y los nódulos de Heberden son característicos.(10)

Como resultado del Estudio Framingham sobre os-teoartritis en rodilla, el cual contiene observaciones epidemiológicas por más de treinta y cinco años, se concluye que la osteoartritis de rodilla aumenta su prevalencia con la edad y es mayor en mujeres que en hombres.(11) Además, son conocidos otros estudios epidemiológicos sobre prevalencia de osteoartritis en la población genera,(12) y también la prevalencia de os-teoartritis primaria en relación con edad y sexo,(13) los cuales concluyen en el mismo sentido. Empero, aún existen aspectos no totalmente claros y es-pecialmente se mantiene sin respuesta definitiva la cu-ración de osteoartritis, ni siquiera del alivio racional del dolor que produce. El tratamiento más aceptable lo cono-cemos desde hace diez años, pero todavía existen dudas sobre su efectiva aplicación.

Reumatismo y VejezEnfermedad Degenerativa Articular. Cómo Prevenir Lesiones Mayores

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Teóricamente hay razones optimistas para pensar que en el futuro puedan lograrse formas de prevención, de identifi-cación de la progresión de la enfermedad y de cómo inte-rrumpir ese progreso antes de convertirse en un problema clínico.(14) Más adelante nos referiremos al manejo actual del dolor reumático en los ancianos.

2.- Polimialgia Reumática

Es una condición que aparece en pacientes mayores de 50 años, pudiendo presentar dolor en la cintura escapular o pelviana, rigidez matutina de más de una hora de dura-ción, velocidad sedimentación globular mayor de 50 mm (W) y responde rápidamente a dosis bajas de esteroides (5-10 mgs prednisona).

Su etiología es desconocida y algunas formas que cursan con sinovitis en muñecas plantean el diagnóstico diferen-cial con Artritis Reumatoidea.(15)

3.- Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa(Enfermedad de Forestier, de Rotes-Querol o Hiperostosis senil anquilosante)

Su manifestación clínica principal es dolor de espalda, especialmente dorsal; más frecuente en hombres mayo-res de 50 años, de etiología desconocida y su diagnóstico es fundamentalmente radiológico. Se diferencia de otras espondiloartropatías por la aparición de puentes óseos por lo menos entre cuatro vértebras contiguas, espacios intervertebrales conservados, sacroilíacas y articulacio-nes apofisarias indemnes.(16)

4.- Artritis Reumatoidea en la Vejez

Es bien conocida esta afección y su evolución, pudiendo seña-larse los siguientes hechos de interés:

a) la mayoría de los pacientes reumatoideos actualmente alcanzan la ancianidad y por tanto son ancianos reumatoideos.b) por lo anterior habrá más secuelas y deformidades a veces no dolorosas ”cenizas”, pero sin dejar de producirse brotes de sinovitis “incendios”.e) la Artritis Reumatoidea tardía comienza después de los 50 años y entre sus características se señala una modificación en la relación con el sexo, observándose más pacientes hombres hasta alcanzar una relación 1:1.(17)

d) el factor reumatoideo tiende a aumentar con la edad, siendo necesario entonces tener en consideración los títulos para ubicar su importancia diagnóstica.(18)

e) el diagnóstico diferencial es importante hacerlo con síndromes paraneoplásicos.f) muy importantes son los aspectos inmunológicos y el diagnóstico diferencial con el Lupus Eritematoso Sistémico, cuya aparición en la vejez se menciona con mayor frecuencia en los últimos años.(19)

5. Reumatismo Extra-Articular Es quizás la forma más frecuente de reumatismo en to-das las edades, y aún más en la vejez, cuando la fragilidad general hace al individuo más sensible a cualquier movi-miento corporal fuera de lo común, a cualquier cambio emotivo o ambiental, que con frecuencia producen moles-tia dolorosa muscular, tendinosa, ligamentaria, articular, ósea o “general”. Esta condición se puede expresar enton-ces como “dolor en todo el cuerpo” o en “alguna parte del cuerpo”. Puede aparecer sin causa aparente y desaparecer sin tratamiento analgésico.

6. Artritis por Deposición de Cristales

Estas condiciones pueden presentarse en la vejez. Entre ellas la Artritis Gotosa, como ocurre en el viejo gotoso primario mal controlado y más frecuente la gota secun-daria como es la relacionada con diuréticos. Al respecto un estudio Framingham mostró que la mitad de nuevos casos de gota en una población se debió a diuréticos, lo cual resulta bastante si tenemos en cuenta que cerca del 10% de personas mayores de 70 años reciben este tipo de medicación.

La Pseudogota o artropatía por deposición de cristales de pirofosfato de calcio predomina en sexo femenino y apare-ce con frecuencia entre los 65-75 años de edad.

La Artritis asociada con apatita o hidroxiapatita, puede aparecer en ancianos tanto en grandes articulaciones como en discos intervertebrales. Una forma descrita en los últimos años es la artritis destructiva por cristales de apatita observada en viejos mayores de 70 años y más en mujeres, requiriendo a veces cirugía de reemplazo como único tratamiento efectivo.(20)

7. Dolores Postmenopáusicos

No siempre hay molestia dolorosa en la postmenopausia y se puede decir que en su mayoría son asintomáticos, o sea son viejos que aparentemente no se quejan. En otros, sin embar-go, puede producirse sintomatología dolorosa y aparecer una discapacidad, que según la edad, 65 a 80 años, se ubica del 15 al 80% de casos. La misma es atribuible a enfermedad articu-lar, a dolor en los pies con incapacidad para caminar y otras molestias denominadas “reumatismo propio de la edad”.

Se describe a los llamados viejos enfermos “fisiológicos” que se quejan de reumatismo por procesos fisiológicos determi-nantes de síntomas músculo-esqueléticos y que serían de-bidos a cambios somáticos menopáusicos, envejecimiento del cartílago, osteoporosis senil, desviación de la columna vertebral, cambios tróficos, cambios neurológicos, cambios hormonales, cambios emocionales evolutivos, déficit nutri-cional son causa aparente, falta de adaptación, etc. Por otro lado también se habla de viejos enfermos “patológicos” que son ancianos con patología orgánica franca, a consecuencia de los cambios fisiológicos mencionados o por las diferentes enfermedades mencionadas.

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8. Otras Condiciones Dolorosas en la Vejez

Son muchas las condiciones que pueden producir dolor localizado o difuso en el aparato locomotor, las cuales de-ben ser consideradas a la hora de plantearse un diagnós-tico preciso, clave para un tratamiento eficaz. Así pode-mos mencionar las infecciones crónicas, hipotiroidismo, mal de Parkinson, malignidad con clínica paraneoplásica metastásica, mieloma múltiple, traumatismos óseos o ar-ticulares, secuelas de ACV, etc. La injusticia y el abando-no social, por razones obvias, no puede olvidarse.

Manejo Terapéutico del Viejo Reumático

En el viejo, el dolor, por ser tan frecuente y a veces de larga duración, debe ser tratado en forma integral y acu-diendo a todos los métodos conocidos y que cumplan con aquel principio milenario de “Primum non nocere” (ante todo no hacer daño). Deben cumplirse principios para una buena prescripción geriátrica como: establecer buen diagnóstico, detenida historia fármaco terapéutica, conocer los fármacos, adecuada posología utilizando do-sis inferiores a las usuales en adultos, régimen terapéu-tico simplificado, revisión periódica de los planes y no olvidar las iatrogenias medicamentosas.

Tienen su puesto en esta terapia los agentes antirreumáti-cos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), las drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME), la fisioterapia, terapias alternativas, cirugía correctiva o de reemplazo, métodos del futuro y como medida fundamen-tal permanente apoyo psicológico y social. Los AINEs reducen efectivamente el dolor y la inflama-ción. Sin embargo, como son inhibidores potentes de la síntesis de prostaglandinas, probablemente tienen otros efectos sobre esos procesos. Es necesario conocer como influye la edad sobre la farmacodinamia de es-tas drogas y así poder disminuir las complicaciones. En este sentido la información es todavía incompleta. Estas reacciones adversas principalmente afectan el sistema gastrointestinal, renal, dérmico, pulmonar, hematológi-co, sistema nervioso central, genitourinario, reacciones sistémicas, entre otras.(22, 23)

En el anciano debe tenerse en cuenta algunas consecuen-cias del proceso normal de envejecimiento, como la dis-minución acuosa corporal, el aumento de grasa corporal, unión a las proteínas disminuida, déficit de la función re-nal, trastornos de la función hepática y cambios en la ab-sorción, metabolismo, distribución y excreción, así como las interacciones medicamentosas.

Generalmente la escogencia de un AINE determinado es empírica y de experiencia personal. No hay forma de predecir cuál será mejor ni estudios clínicos que deter-minen realmente un mejor efecto de alguno sobre los otros. Las combinaciones son controversiales. Debe in-dividualizarse el tratamiento y es preferible comenzar con dosis bajas y hacer los cambios a otras drogas si se considera necesario. Muy importante conocer la pre-

sencia de otras enfermedades así como la ingestión de otras drogas, por ejemplo warfarina, o la existencia de úlcera gastro-duodenal.(24)

Esperamos se pueda conocer sobre la etiología del enve-jecimiento y el mecanismo de acción de los AINEs, fac-tores que permitirán el uso más racional de estas drogas en el tratamiento del viejo reumático.

En cuanto al uso de DAME, durante mucho tiempo se les consideró contraindicadas por sus efectos secundarios e igualmente los inmunosupresores. Llegó a decirse que eran menos efectivas y más tóxicas que en otras edades. Este concepto ha variado y hoy decimos que la indicación de estas drogas no es diferente en estas personas, siempre se cuide que su uso en los ancianos debe estar sujeto a los diferentes factores presentes en esta edad. De modo que los antimaláricos, las sales de oro, penicilamina, agentes inmunosupresores como el metotrexate, azatioprina y la ciclofosfamida y sulfasalazina, si son escogidos cuidado-samente, previniendo sus efectos secundarios y contro-lando cercanamente sus resultados, son de utilidad en el tratamiento de los pacientes de edad con afecciones reu-máticas que respondan a sus efectos terapéuticos.(25)

Los corticosteroides son de indicación obligatoria en al-gunas afecciones reumáticas del viejo como la Polimial-gia reumática o el lupus eritematoso sistémico en la vejez. En otras condiciones su uso estará limitado a todos los factores, que en general, consideramos también en otras edades, especialmente todo lo relacionado con su farma-codinamia y riesgos.

La cirugía reumática ha logrado innegables éxitos en los últimos años, tanto la correctiva como la de remplazo. Ojalá todos los ancianos reumáticos pudieran beneficiar-se de sus indicaciones.(26)

La medicina física y la rehabilitación, como en otras edades, es fundamental para ayudar estos pacientes. Desde las me-didas más simples a las más complejas, deben ser conocidas y ofrecerse oportunamente a estos pacientes.

Los métodos del futuro se refieren a algunos actualmente en experimentación y que están en relación con un mayor conocimiento de la biología del cartílago articular, los me-canismos bioquímicos y enzimáticos del envejecimiento del cartílago y con la biología molecular.

El apoyo psicosocial y mejorar la calidad de vida del anciano, son fundamentales para curar o aliviar sus molestias reumáticas. Corresponde al equipo multidisciplinario y al sistema socio-económico de cada lugar, el logro de estos objetivos. Pero, es sin lugar a dudas el médico tratante, quien deba conocer en primera instancia los diferentes aspectos de la vida de ese viejo reumático, pues es así como se asegura que podrá intervenir directamente o buscar otros apoyos, que le permitan ayudarlo de verdad y en forma integral. En este sentido debemos evitar el síndrome de “las cuatro paredes”, propiciando una atención priorizada, su integración a la comunidad (círculo de abuelos y otros), estimulando aptitudes y

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capacidades manuales e intelectuales, ejercicios para mantener plena actividad física, dieta adecuada para evitar obesidad o enflaquecimiento, atención a su sexualidad y a sus sueños.(27)

Una óptima relación médico-paciente y especialmente la relación médico joven-paciente anciano, es esencial para el manejo exitoso de cualquier enfermedad de la ve-jez, siendo indispensable cuando dichas enfermedades, como las reumáticas, producen dolor. Conocidos como son los diferentes criterios que se manejan en esta rela-ción, solamente queremos insistir en uno que es funda-mental: el respeto. Nos referimos al verdadero respeto a mantener el médico hacia su paciente anciano, quien cuando está de cuerpo presente debe hacemos recordar, y especialmente a los médicos jóvenes, aquella sentencia bíblica que dice: “no pierdas el respeto al hombre en su vejez, pues que de nosotros, jóvenes, se harán los viejos”.

Finalmente que, ante un paciente anciano, nos venga a la memoria la imagen resplandecida de nuestros abuelos y padres, para decir como JOSÉ MARTÍ, que “los ancia-nos, coronados de canas, como los montes, coronados de nieve, resplandecen”■

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Dr. Rafael Angel BarretoRevista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991

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Estudio mundial demuestra la precisiónde los análisis genéticos

Médicos visualizan un futuro en el que los datos genó-micos de los pacientes sean fuertemente utilizados para conducir la atención y cuidados de los enfermos. Pero los expertos han cuestionado la exactitud y fiabilidad de estos análisis. Ahora, un estudio realizado por 150 in-vestigadores, en 12 países, revela una verdadera solidez y concordancia en las técnicas de secuenciación de ARN genómico y los laboratorios en todo su espectro, como también en las formas de mejorar la poca variabilidad que existe, para establecer un nuevo alto estándar.

Los resultados del estudio fueron publicados en Na-ture Biotechnology, en tres artículos de investiga-ción independientes.

“Estos resultados deberían ofrecer garantía a los pacien-tes, a los médicos y a la sociedad de investigación de que la secuenciación genómica es exacta”, expresa E. Aubrey Thompson, Ph.D., profesor de biología del cáncer en la Clínica Mayo en Florida, una de las tres instituciones que dirigió el estudio. El Dr. Thompson es coautor del estudio y miembro de la dirección del proyecto.

“Es muy probable que las decisiones sobre el cuidado del paciente van a ser influidas por los datos genómicos de-rivados de la secuenciación de ambos, ARN y ADN, a partir de las muestras del paciente, y ahora conocemos el grado en que estos análisis, basados en la secuencia, pueden ser confiables en un determinado laboratorio o de un laboratorio a otro”, aclara el facultativo.

“Eso significa que los resultados de la muestra de un paciente, de la que es probable que se tomen las decisio-nes de gestión clínica, serán precisos en todo el mundo”, afirma el doctor.

La secuenciación de ARN está siendo utilizada con mu-cha frecuencia para caracterizar una creciente variedad de condiciones de todo tipo, desde defectos de nacimien-to prenatales hasta trastornos de la tercera edad.

Las otras instituciones que participan en el estudio son el Instituto de Genómica de Beijing y la Escuela Médica Weill Cornell. Las tres instituciones tienen una amplia experiencia en secuenciación de ARN y han contribuido

al desarrollo de nuevos instrumentos de análisis para la interpretación de los datos.

La Food and Drug Administration (FDA) financió la in-vestigación, dada su necesidad de comprender la exactitud de tales datos, presentados en solicitudes de aprobación de nuevos fármacos, aplicaciones clínicas y procedimientos de diagnóstico genómico, dice el Dr. Thompson.

El propósito de este proyecto, conocido como Control de Calidad de Secuencia (SEQC), fue definir rigurosamente el alcance y las fuentes de variación en los datos de se-cuenciación de ARN.

Grupos de laboratorio en las tres principales institucio-nes secuenciaron las mismas dos muestras de ARN múl-tiples veces.

Más de 1 billón de nucleótidos de la secuencia de datos fueron generados por cada sitio. Luego, los datos se ana-lizaron bajo la dirección de la FDA con la asistencia de un gran grupo de académicos y estadísticos industria-les. Los investigadores también examinaron las tecnolo-gías actuales y los principales métodos bioquímicos de 30 laboratorios de secuenciación de ARN y de cientos de analistas. Los científicos también encontraron que el ARN puede ser certeramente extraído y analizado a partir de muestras genéticas severamente degradadas, como de muestras de tejidos que han sido almacenados por muchos años.

“Se determinó que hay una concordancia muy fuerte entre los datos generados por experimentados labora-torios de secuenciación”, plantea el especialista. “Ahora los estudios establecen la mejor práctica para todos los laboratorios que se utilicen, por lo que los resultados son confiables y reproducibles en todos ellos”■

Información

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

intl.mcj@mayo.edu

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Aún en la naciente era de la biología molecular y a pe-sar del avance enorme en el desarrollo de la inmunología como ciencia, la etiopatogenia del lupus eritematoso sis-témico (LES) continua siendo un enigma. Los modelos murinos representan una aproximación muy útil pero parcial al problema humano y la heterogeneidad clínica del cuadro complica aún más las posibilidades de definir mecanismos causales específicos.

Sin embargo, es evidente que los últimos cinco años han representado un avance importante en nuestro entendi-miento del proceso continuo que va desde la ruptura de los finos mecanismos que controlan el reconocimiento de lo propio hasta el daño tisular multisistémico.

En los momentos actuales podemos identificar y ubicar genes de susceptibilidad con las nuevas técnicas de oli-gotipeaje usando la amplificación de genes mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR); estamos en capacidad de investigar el origen de los autoanticuerpos examinando el uso de genes de inmunoglobulina (lg) a nivel de línea germinal o por el proceso de rearreglos de sus regiones variables como supone una respuesta diri-gida por antígenos. Podemos también identificar los au-toantígenos que posiblemente estimulan la producción de estos auto anticuerpos Y entendemos mejor la cascada de eventos bioquímicos subcelulares que llevan a la acti-vación de las diversas células inmunocompetentes.

Es obvio que conocemos más del proceso. La pregunta es si ahora lo entendemos mejor. Con todas estas importan-tes piezas del rompecabezas en la mano el reto es como organizarlas en un modelo coherente, que de respuesta a muchas interrogantes, entre ellas la identificación del evento crítico inicial o la falla fundamental responsable de la ruptura de la tolerancia inmunológica para un número considerable de autoantígenos en el LES.

A continuación pasaremos a comentar brevemente algunos de los avances más recientes relevantes a la etiopatogenia del LES, haciendo énfasis en resultados publicados en los últimos tres años y en nuestros más recientes experimentos.

ALTERACIONES EN EL PROCESODE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA

Uno de los hallazgos más relevantes es el defecto en la expresión de la proteína fas, molécula clave en el proce-so fisiológico de apotosis o muerte celular programada, en el modelo murino MRL/lpr/lpr. Este hallazgo explicaría la linfoproliferación anormal de linfocitos CD4-/CD8- observada en estos ratones. El defecto se debe a la inserción del retrotransposón ETn en el se-gundo intrón del gen fas, alterando el empalme1 de los exones del gen, con la consiguiente expresión defectuo-sa de la proteína.Un retrotransposón es una secuencia retroviral que se transcribe en forma reversa en el ADN genómico de cual-

quier célula. Su presencia en este modelo murino de lupus refuerza las evidencias del posible papel de los retrovirus en la etiopatogenia de algunas enfermedades autoinmu-nes. En humanos se estima que los retrotransposones representan un 5 % del ADN genómico normal. Otros ejemplos del papel de estas secuencias retrovirales en en-fermedad humana son las inserciones en el gen del factor VIII en el cromosoma X responsable de un porcentaje de los casos de hemofilia o en el gen de la distrofina causando la distrofia muscular tipo Duchenne.

Los defectos en la apoptosis ocasionados por esta mu-tación genética, podrían alterar los proceso de selección negativa intra y extra-tímica indispensables para la eli-minación de clonas potencialmente autorreactivas. Sin embargo, tanto en el LES murino como humano hay re-portes todavía contradictorios respecto a la presencia de alteraciones en el proceso de apoptosis.

La importancia que estos mecanismos podrían tener en determinar autoinmunidad se ilustra con el modelo transgénico2 para el gen bc/2.3 Al contrario del receptor fas, la proteína codificada por el gen bc/2 inhibe el proce-so de apoptosis, pudiendo así interferir con el proceso de tolerización del animal. El transgénico bc/2 muestra un aumento en la sobrevida de los linfocitos D, hipergam-maglobulinemia, altos títulos de anticuerpos anti-ADN y manifestaciones autoinmunes sistémicas en cepas de animales que por lo demás serían completamente nor-males. Hay también reportes contradictorios respecto a la presencia de expresión aumentada del gen bc/2 en el LES humano, siendo éste un campo muy activo de inves-tigación actua1mente (revisado en 4).

CITOQUINAS Y LES

Una de las áreas que ha despertado más interés reciente-mente es la de si existen imbalances en la respuesta tipo TH1 y TH2 en el LES. La respuesta TH1 se define por la producción de interleukina 2 (IL-2 e interferon τ (IFN-τ) por linfocitos τ cooperadores; la respuesta TH2 por la producción de IL-4, IL-5, IL-6, IL-9 e IL-10.

En enfermedades infecciosas de expresión clínica polar como la lepra, la tuberculosis y la leishmaniasis, la res-puesta TH1 se asocia con enfermedad clínica e histoló-gicamente limitada, mientras que la respuesta TH2 se asocia con enfermedad enérgica diseminada.

La reacción injerto contra huésped crónica es un modelo clínico de autoinmunidad. En la respuesta aguda hay un patrón de respuesta tipo TH1, con producción aumen-tada de IL-2 e IN-τ. Por el contrario, la reacción crónica muestra un patrón TH2 predominante con manifesta-ciones clínicas similares a las observadas en el LES.5 El papel apaciguador de autoinmunidad de las citoquinas tipo TH1 se evidencia en los reportes que muestran la posibilidad ele transformar una reacción injerto contra huésped aguda en una reacción crónica, mediante la ad-

Lupus eritematoso sistémico 1994

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ministración de anticuerpos monoclonales anti-IL-2 en animales experimentales (revisado en 6).

Adicionalmente, ciertos modelos murinos de lupus muestran un fuerte patrón ele respuesta TH2. Por ejem-plo, el ratón Palmerston-North desarrolla un aumento en la producción de IL-4 e IL-10, que coincidieron la aparición de manifestaciones autoinmunes. En el lupus humano hay mayor transcripción del RNA de IL-6 en linfocitos circulantes. Se especula que un patrón de res-puesta TH2 facilitaría la aparición de autoinmunidad, por ser más difícil tolerizar respuestas de linfocitos T inducidas por IL-4, y porque las células T productoras de IL-4, IL-5 e IL-10 se activan más fácilmente aún en ausencia de señales coestimulatorias procedentes de las células presentadoras de antígeno.6 Esto facilitaría la participación de este tipo de células T en la perpetua-ción de la respuesta autoinmune.

ORIGEN Y PAPEL PATOGÉNICODE LOS ANTICUERPOS ANTI-ADN

Estos autoanticuerpos se originan y perfeccionan en su afi-nidad y avidez mediante estimulación antigénica y no por expansión policlonal de clonas de linfocitos B productoras de Ig. A favor de este concepto está el hecho de que los an-ticuerpos anti-ADN patogénicos son predominantemente de la clase IgG y muestran múltiples mutaciones somáticas en las regiones hipervariables que son las responsables del reconoci miento del antígeno. Este perfeccionamiento de la capacidad de ligado de los autoanticuerpos necesita el papel regulador de los linfocitos T.

Molecularmente se ha observado una fuerte representa-ción de los aminoácidos de carga básica arginina y lisina en la región hipervariable CDR3 de estas Ig; substituciones de los mismos hacen que los anticuerpos pierdan su reac-tividad contra el ADN. Hay una gran similitud molecular en los anticuerpos anti-Sm y los anticuerpos anti-ADN, indicando que el estímulo antigénico responsable d e s u aparición es probablemente el mismo.Los anticuerpos anti-ADN se unen a complejos de histonas y a ADN en el riñón.7 Las histonas son proteínas básicas que forman, junto a una doble vuelta de ADN (de = 200 bp), los nucleosomas. Un reporte reciente mostró niveles elevados circulantes de nucleosomas en el plasma de pacientes con LES,8 indicando que dichos componentes nucleares podrían estimular la producción de estos anticuerpos.

GENES Y AUTOANTICUERPOS EN LES

El estudio de la relación HLA y LES ha mostrado una asociación más fuerte con la producción de determina-dos autoanticuerpos que con la enfermedad misma. Por ejemplo, la presencia de los anticuerpos anti-Ro está fuertemente asociada a la presencia de los alelos DQA1 *0501 y DQB1*0201 (subtipos previamente designados DQw2.1) y con los alelos DQA1*06 y DQB1*06 (previa-mente DQw6) en la región HLA-DQ.La característica molecular que comparten estos antíge-nos clase II del complejo principal de histocompatibili-dad es la presencia del aminoácido glutamina en posi-

ción 34 de la región más externa de la cadena DQA1 y de leucina en posición 26 de la cadena DQB1.9

Los anticuerpos anticardiolipina presentes en 25 a 40% de pacientes lúpicos se asocian con la presencia del ale-lo DQB1*0301 (perteneciente a la especificidad DQw7). Nosotros hemos encontrado una asociación entre estos anticuerpos y el genotipo 18/18 en la cadena lambda de Ig, determinado mediante la técnica de Southern blot. 10

Los anticuerpos anti-Sm se asocian a los alelos DQA1*0 102 y DQB1*0602 y los anticuerpos RNP a DQA1*0101 y a los haplotipos DR2 y DR4.

Es llamativo que la predisposición a producir estos dis-tintos autoanticuerpos resida predominantemente en la región HLA-DQ, más que en la región HLA-DR, a pe-sar de que esta región se ha asociado a susceptibilidad con la enfermedad en su conjunto. Es posible, que una concordancia de alelos en éstas y tal vez otras regiones cercanas del complejo HLA, condicione la expresión de manifestaciones clínicas propias de cada subconjunto clínico. La configuración de alelos en el HLA y otras regiones relevantes para la respuesta inmune determi-naría el tipo de manifestación serológica y clínica pre-dominante en el LES.

ALTERACIONES EN LA FUNCIÓNDE LINFOCITOS T

Las tendencias más recientes dan preponderancia a po-sibles alteraciones en el compartimiento de células T en la patogenia del LES. Así por ejemplo, el tratamiento de ratones lúpicos con anti cuerpos monoclonales antilin-focitos CD4+ o el bloqueo de la interacción IL-2 con sus receptores específicos mejora la sobrevida de estos ani-males. Además, como se comentó arriba la producción de los autoanticuerpos patogénicos es dependiente de células T, que son las que dirigen el switch a isotipos fija-dores de complemento y las hipermutaciones somáticas en sus regiones variables para permitir mayor afinidad y avidez por antoantígenos.

No está claro cuál es el status funcional de los linfocitosT circulantes en el LES. La literatura previa está llena de reportes de respuestas defectuosas a la estimulación con lectinas de planta y de alteraciones en los patrones de producción de citoquinas. Nosotros reportamos recien-temente que estas células tenían una respuesta normal o aumentada al ser estimulados por la vía CD3.11 Esta respuesta requiere la presencia de células accesorias o la co-estimulación con ésteres del forbol, que son activado-res de la proteína quinasa C. Estos resultados han sido confirmados por otro grupo de investigadores.12 En es-tudios más recientes observamos que los linfocitos T de pacientes lúpicos activados por la Vía CD4+ responden más vigorosamente a la IL-2.13

No se conoce cuál pueda ser el mecanismo íntimo de esta respuesta. Cada vez se entiende mejor la secuencia de se-ñales subcelulares que van de la estimulación de recepto-res de membrana a la activación de genes críticos para la respuesta de linfocito T; es posible que algunos defectos

17N° 24, Año 2014

en la regulación de estas señales puedan disminuir el um-bral para respuesta autoinmunes auto perpetuadas, en si-tuaciones en que los linfocitos T encuentren determina-dos autoantígenos. En la Figura 1 se muestra un esquema simplificado del conjunto de señales bioquímicas que se disparan luego del ligado del antígeno por el linfocito T.

Es posible concebir que una subversión en la cascada fisiológica subcelular, por señales anormales derivadas del apagamiento de una quinasa normal o de la apa-rición de una quinasa anormal codificada por una se-cuencia retroviral del tipo de retrotransposones arriba mencionados, pueda romper el delicado balance entre tolerancia y autoinmunidad.

Nosotros hemos comenzado a examinar una de las se-ñales intracelulares más tempranas que ocurren luego de la activación por la vía CD3. Esta es la fosforilización de diversos substratos en residuos de tirosina por la acción

del sistema enzimático de la proteína tirosina quinasa (PTK). Nuestros resultados preliminares sugieren que los linfocitos T de pacientes lúpicos tienen una respuesta alterada de PTK, como lo indica la fosforilización más débil de proteínas derivadas de células T activadas con el anticuerpo monoclonal OKT3 (Figura 2).

Actualmente estamos examinando si ello pueda deber-se a alteraciones en la cinética de la respuesta y viendo como se correlaciona esta señal con la transcripción de genes de citoquinas relevantes par la activación y prolife-ración de linfocitos T■

Referencias

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7. Termaat RM, Assmann KJM, Dijkman IIBPM, et al. AntiDNA antibodies bind to the glomerulus via two distinct mechanisms. Kidney Int 42:1363-1371, 1992

8. Rumoer P, Steinmann. Endogenous circulating DNA in system-ic lupus erythematosus: Occurrence as multimeric complexes bound to histones. J Clin Ivest 86: 69-74, 1990

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13. Blasini AM, Stekman IL, González F. Tositi ML, Rodríguez MA. T lumprhocytes from patients with systemic lupus erythemato-sus show increased response to in terleukin-2 after costimula-tion with OKT3 monoclonal antibody and phorbol esters. Clin Immunopathol 70:66-72, 1994.

AG

MEMBRANA TCR PIP2 DAG

IP3

PKCCa2+

Kinasa

PTK

CD3

Ca2+

PROTEINAFOSFOPROTEINA

NUCLEO

PLCPKC

HLA

mRNA IL-2

Figura 1. Señales de transmisión subcelular que ocurren en el linfocilo T luego del ligado del antígeno. Sólo se señala el efecto de transcripción de una citoquina,la IL-2. Para mayor claridad se omiten una serie de pasos intermediarios entre lamovilización de Ca2+ y la activación de PKC y la transcripción de citoquinas a nivel nuclear.

Figura 2. Fosforilización de proteínas en residuos de tirosina en linfocitos T activados por la vía CD3. Se aislaron linfocitos T mediante pasos sucesivos en Ficoll-Hypaque, adherencia a columnas de nailon y gradientes disconti-nuos de Percoll. 2 x 106 células fueron estimuladas con el anticuerpo mo-noclonal OKT3, durante 3 minutos, en presencia del anticuerpo de cabra anti-lg de ratón (para inducir "cross-linking " del complejo CD4+ Las proteí-nas fosforiladas en tirosina, presentes en los lisados de estas células fueron examinadas por la técnica de Wesren blot. OKT3 0µg carril 1, 0.01 µg carril 2, 1µg carril 3, 10µg carril 4 y 100µg carril 5. C = control sano, P = paciente con LES. A la derecha muestran los pesos moleculares de las bandas de kDa.

Dra. Ana M. BlasisiDr. Martín A. Rodríguez

Revista Archivos de Reumatología VOL 5 N° 2 /1994Se publica con autorización de la

Sociedad Venezolana de Reumatologíavenreuma@gmail.com

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