Bacterias Productoras de BLEEEl surgimiento de la resistencia bacteriana a los antibióticos, constituye un gran problema en la atención de salud, especialmente en Venezuela, por lo que es importante hacerle frente mediante la vigilancia tanto en ámbito nacional como regional.

Estas bacterias son propias de áreas como la de cuidados intensivos, neonatología, UCI neonatal y áreas de emergencia donde el paciente se encuentra en condiciones críticas y con estancia relativamente prolongada, que lo hacen susceptible a ser colonizado por este tipo de gérmenes de alta virulencia.

La propagación de infecciones producidas por dichas bacterias productoras de BLEE es un punto crítico en la antibióticoterapia pues se describe que presentan resistencia a penicilinas, a cefalosporinas (tercera y cuarta generación) y aztreonam.8 Son sensibles a los carbapenem y cefamicina. El ácido clavulánico se muestra susceptible a su inhibición pero no hay literatura al respecto, de igual

manera con la inhibición de la sultamicilina. Por esto las BLEE representan un problema de salud pública por las proporciones alarmantes que ha alcanzado en diferentes países del mundo.

Los primeros reportes de ellas se tienen en los años ochenta cuando se describieron en Europa, Alemania en 1983; en 1988 se encuentran en los Estados Unidos de Norteamérica. A finales de los noventa se reportan en Argentina y Chile y para el inicio del siglo XXI en Colombia y Venezuela. De igual manera hay reportes en Centro América y otros países de Sudamérica.

Este problema es bastante complejo pues genera un fracaso terapéutico debido a la gran diversidad de resistencia antimicrobiana con un sobreuso de carbapenem, opciones terapéuticas limitadas. Algo resaltante es lo costoso de las pruebas diagnósticas y su difícil accesibilidad especialmente en hospitales de gran afluencia y con pocos recursos.

Las bacterias, son capaces de crear sustancias, en este caso enzimas, capaces de inactivar algunas regiones de las moléculas de los antibióticos tal es el caso de las enzimas betalactamasas que rompen el anillo betalactámico presente en las penicilinas.

Al hidrolizar el anillo betalactámico de los antibióticos se impide la unión en los sitios de conexión proteica de las penicilinas que poseen las bacterias y así generan su destrucción. Se han descrito más de 20 tipos de enzimas betalactamasas.

Cuando se utilizan inhibidores de la misma (ácido clavulánico y sulbactam) estos actúan como un engaño (molécula suicida) hacia la bacteria lo que genera un efecto bactericida y permite actuar al antibiótico. Al referirse a betalactamasas de espectro extendido, esta capacidad de resistencia bacteriana va a más allá de lo descrito.

La aparición de bacterias productoras de enzima Betalactamasas de espec-tro extendido (BLEE) se refiere a una característica particular en especial de algunas bacterias como las EN-TEROBACTERIAS que son capaces de generar una variedad de enzimas Betalactamasas que inactiva un ma-yor espectro de antibióticos, lo que re-presenta un real desafío para médicos generales y especialistas: internistas, pediatras, neonatólogos, intensivistas, infectólogos, entre otros.

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ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 21 / Año 2014

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No existe una definición precisa de las BLEE, así Bush-Jacoby-Medeiros las definen como aquellas enzimas capaces de conferir resistencia a las penicilinas, a todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas y que son inhibidas por el ácido clavulánico.

Según esta clasificación la mayoría de las BLEE son derivadas de TEM-1, TEM-2 y SHV-1, ellas se diferencian entre sí de sus precursoras por unos escasos aminoácidos por lo que su filogenia es bien cercana. El primer indicio de la presencia de betalactamasas fue descrito en 1940 como un fenómeno natural identificado por primera vez en la E.coli. A diferencia de las anteriores, las BLEE solo las producen algunas bacterias, dentro de ella se describen E. coli, Klebsiella spp y Proteus mirabilis (TEM y SHV). Se describen las carbapenemasas tipo OXA típicas del acinetobacter, las metalo-betalactamasas VIM e IMP de la Serratia, Pseudomonas sp y Enterobacter.14

Las BLEE son enzimas que producen algunas bacterias. Son comúnmente encontradas en Escherichia coli, Klebsiella sp, y Proteus mirabilis, no obstante, existen otras BLEE que difieren filogenéticamente de TEM y SHV, como las CTX-M, las carbapenemasas tipo OXA común en acinetobacter y las metalo-β-lactamasas VIM e IMP, típicamente encontradas en especies de Pseudomona aeruginosa, Serratia sp y Enterobacter sp.

La aparición y uso de los antibióticos betalactámicos de espectro mucho más amplio, como las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, así como su uso en el manejo de infecciones severas (ceftazidima, cefotaxima, aztreonam) generó la aparición de las BLEE en los años 80.15 La primera de estas enzimas BLEE mediada por plásmidos fue SHV-2 descrita en Alemania en 1983 a partir de un aislamiento de Klebsiella pneumoniae capaz de hidrolizar las oximino-cefalosporinas (ceftazidima, cefpodoxima, ceftriaxona, cefotaxima) y aztreonam. Actualmente se han descrito más de 200 BLEE.16 El hecho de que existan plásmidos asociados a la presencia de BLEE hace que estas sean transferidas de una cepa a otra e incluso entre especies bacterianas.

La importancia clínica de las bacterias productoras de BLEE radica en que si los pacientes son infectados por estas, poseen un mayor riesgo de mortalidad si son tratados con antibióticos a los que la bacteria posea un alto nivel de resistencia. Por otra parte, algunas revisiones plantean un fracaso

terapéutico de más de 50% en la terapia de pacientes con BLEE tratados con cefalosporinas a pesar que en los antibiogramas se reportara susceptibilidad al antibiótico.

La población más expuesta a estos brotes incluyen en adultos, pacientes en UCI, pacientes con trasplantes de órganos sólidos o con precursores hematopoyéticos, pacientes en unidades de larga estancia. En pacientes pediátricos se incluyen los niños en UCI neonatal y pediátrica y pacientes hematooncológicos especialmente posteriores a trasplante.1 Son factores de riesgo para la adquisición de enterobacterias productoras de BLEE: enfermedades severas, hospitalización prolongada, permanencia prolongada en UCI, procedimientos invasivos, vías centrales, nutrición parenteral total, ventilación mecánica, gastrostomía, sondas vesicales, hemodiálisis, úlceras de decúbito, prematuridad, ancianidad y desnutrición entre otras.1, 2 Wickramasinghe y colaboradores13 describen que hasta 12% de los recién nacidos están sometidos a un gran espectro séptico desde el nacimiento, y la mayoría de ellos recibe antibióticos de forma empírica.12

En innumerables ocasiones se inicia la terapia antimicrobiana para el tratamiento de la sepsis neonatal precoz solo apoyados en el uso de protocolos estandarizados, sin embargo estas conductas pueden no ser tan asertivas cuando está de por medio un germen productor de BLEE.

La trasferencia perinatal de bacterias al feto ha sido ampliamente documentada12 pero representa un desafío real si la madre ha presentado infección durante el embarazo y si se ha involucrado un germen altamente resistente. La sepsis nosocomial es totalmente diferente y es adquirida en los servicios de neonatología.

Los factores a los cuales está siendo sometido un recién nacido en una unidad de cuidados intensivos neonatales, pueden ser semejantes a los factores de riesgo en otras áreas nosocomiales que albergan pacientes con grados semejantes de gravedad, en los cuales se han sobreutilizado los antibióticos así como otros riesgos inherentes al personal y a la manipulación del paciente.13

Por otra parte, saliendo del ámbito nosocomial, se ha descrito la presencia de bacterias productoras de BLEE procedentes de la comunidad especialmente E. coli asociada a infecciones del tracto urinario. Tamayo y colaboradores, encontraron en muestras de orina en población general en varios centros hospitalarios de Madrid, una prevalencia global del enterobacterias productoras de BLEE en el 3,6%11 y representa el 41,5% la E.coli.

DEFINICIÓN DE BLEE

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La hospitalización prolongada y el abuso de antibióticos sin duda son factores predisponentes para la presencia de bacterias con gran resistencia.

Sin escapar de la realidad mundial, en Venezuela los reportes clínicos y microbiológicos son muy semejantes. Un estudio realizado en Cumaná por Alvarado y colaboradores sostiene que el 77,14% de las enterobacterias nosocomiales son productoras de BLEE; Klebsiella pneumoniae resultó ser la principal productora de enzimas con una alta resistencia a Cefalosporinas.7

El Maracaibo Perozo-Mena y colaboradores estudiando BLEE en cepas de E.coli y K. pneumoniae asiladas en pacientes de UCI en un hospital de Maracaibo obtuvieron 16/46 (39,02%) cepas de E. coli y 31/59 (52,54) de K. pneumoniae resultaron positivas a la prueba de un total de 100 cepas evaluadas.

Por otro lado Torres y colaboradores en un estudio sobre BLEE en enterobacterias aisladas en centros de salud de Caracas reportaron que 91,10% de las cepas productoras de BLEE 5,80% mostraron resistencia a la cefepima, destacando que debido a que las BLEE sufren el efecto inóculo, en aquellas infecciones con inóculos bacterianos elevados, cefepima puede ser hidrolizada con mayor afinidad y velocidad lo que conduce al fracaso terapéutico.7

Las bacterias productoras de BLEE son un desafío

terapéutico debido a su alta agresividad y resistencia, ellas son responsables de alta morbimortalidad nosocomial.

La literatura médica platea el fracaso del uso de cefalosporinas de tercera y cuarta generación así como penicilina y aztreonam en el manejo de infecciones donde estas se encuentran involucradas. Se impone el uso de antibiogramas aun cuando el comportamiento in vivo pudiera ser totalmente diferente. En la literatura revisada se describe que el efecto inóculo es uno de los elementos de mayor valor para pronosticar el fracaso o el éxito terapéutico.

Los antibióticos inhibidores de la betalactamasas son pobremente descritos en la literatura como alternativas en el manejo de estas infecciones. Tan solo Morales en Chile1 se atreve a recomendar y a reconocerlos como alternativas terapéuticas (ampicilina/sulbactam amoxacilina/ácido clavulánico) dando reconocimiento al éxito terapéutico pero la susceptibilidad in vivo puede ser atribuida a enzimas específicas, lo cual deja un camino amplio por recorrer de experiencias clínicas para su posible utilidad en el futuro. Quinolonas y aminoglucósidos pueden ser opciones atractivas pero el carbapenem sin duda es la terapia de elección■

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ESTUDIOS

Afortunadamente las infecciones ad-quiridas en la comunidad por bacte-rias productoras de BLEE representan un pequeño porcentaje. Muzachiodi y Ferrero describen que en Argentina para el 2005, en estudio realizado3, un gran porcentaje de bacterias aisladas en medio intrahospitalario eran pro-ductoras de BLEE (95,9%) y solo en un porcentaje muy pequeño (4,1%) correspondía a pacientes procedentes de la comunidad pero que presenta-ban características especiales como tratamiento prolongado con antibióti-cos y sonda vesical permanente.3

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Dra. Blanca CarrilloPediatra Puricultor

blanquitacarrillo@yahoo.com

Autora

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Complicaciones más frecuentes de apendicitis aguda hospital universitario Luis Razetti, de Barcelona febrero-diciembre 2009

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, la apendicitis aguda continúa siendo la enfermedad quirúrgica más frecuente del abdomen. En 1735 Claudio Amyand, realizo la primera apendicectomía exitosa, cuando al abrir un saco herniario de un niño de 11 años encontró el apéndice perforado por un alfiler(1). En 1886 Reginal Fitz, introdujo por primera vez el término apendicitis para describir la inflamación del apéndice, proponiéndola como primera causa de inflamación del cuadrante inferior derecho del abdomen, y recomendando el tratamiento quirúrgico temprano para evitar complicaciones(2). Se considera que Charles McBurney fue la persona que contribuyo más al adelanto del tratamiento de la apendicitis; en 1889 estableció las indicaciones de una laparotomía temprana para ésta, y describió el punto de mayor hipersensibilidad en casos de apendicitis aguda, ubicado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, llamado: punto de McBurney(3). Posteriormente, en 1984 McBurney notifica la incisión quirúrgica para el tratamiento de esta enfermedad que lleva su nombre(4).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta enfermedad son las siguientes: dolor cólico en epigastrio, fiebre, nauseas, vómitos, anorexia, desaparición del dolor epigástrico con reaparición en fosa ilíaca derecha (dependiendo de la ubicación del apéndice), dolor en punto de McBurney, y en etapas más avanzadas aparecen signos de irritación peritoneal como: Signos de Blumberg, de la tos y talo-percusión, así como otros signos tal como el Rovsing, del Psoas, del Obturador, etc.(5). La etiología principal de la apendicitis es la obstrucción de su lumen, esto puede ser por: hiperplasia de los folículos linfoides (60%), fecalitos (35%), cuerpos extraños (4%) y tumores (1%)(6). Sus principales complicaciones son la peritonitis de punto de partida apendicular y el plastrón apendicular(7).

El objetivo de este trabajo es estudiar el número de pacientes con apendicitis que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona (desde febrero hasta diciembre del 2009), determinar cuántos presentaron complicaciones y cuáles fueron las más frecuentes, estudiándolos según distintas variables que se irán explicando en el transcurso del trabajo; lo que permitirá evaluar la eficacia del manejo de casos apendicitis, y plantear recomendaciones para el mismo. Es importante recordar que el diagnóstico de esta enfermedad es principalmente clínico, y el tratamiento es quirúrgico, por lo tanto, el diagnóstico no oportuno y por consiguiente tratamiento tardío, aumenta la aparición de complicaciones, que enlentecen la recuperación o incluso pudieran llegar a ser fatales para el paciente.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Estudiar el número de pacientes con apendicitis aguda que acudieron al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona (desde febrero hasta diciembre del 2009), y determinar cuántos presentaron complicaciones y cuáles fueron las más frecuentes.

Objetivos Específicos:

• Determinar la incidencia de complicaciones en los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.

• Demostrar en que género se presentó con mayor frecuencia la apendicitis aguda.

• Distribuir las complicaciones de la apendicitis aguda según género y determinar en cuál se presenta la mayor frecuencia de casos.

• Distribuir el número de casos de apendicitis aguda por grupos de edades: adolescente (12-20 años de edad), Adultos jóvenes (20-40 Años de edad), adultos mayores (40-60 años de edad) y el de ancianos (>60 Años de edad); y establecer en qué grupo de edad se encontró la mayor incidencia de apendicitis aguda y sus complicaciones.

• Establecer la posible relación que existe entre el conteo de glóbulos blancos y la presentación de complicaciones en los pacientes con apendicitis.

• Determinar cuál es la complicación de apendicitis aguda que se presentó con mayor frecuencia.

• Establecer la fase de la apendicitis, según criterio intraoperatorio, que se presentó con mayor frecuencia.

• Establecer la relación existente entre el promedio de días de hospitalización y pacientes complicados y no complicados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de Investigación

Se trata de una investigación de tipo descriptivo puesto que se midieron variables para especificar características importantes de los cuadros clínicos y sus posteriores complicaciones, de 237 pacientes ingresados en el Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona, estado Anzoátegui, con diagnóstico de egreso de apendicitis aguda o alguna de sus complicaciones. Así mismo es una investigación de tipo no experimental debido a que en ningún momento se modificaron las variables.

Diseño de la InvestigaciónEl diseño de investigación utilizado fue el tipo documental, pues los datos recolectados provenían del departamento

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de registro de historias clínicas del Hospital Universitario Luis Razetti.

SujetoEl universo de trabajo estuvo conformado por 242 historias clínicas de pacientes ingresados al Hospital Universitario Luis Razetti con el diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales fueron excluidas de la investigación 5 historias clínicas por tener diagnóstico de egreso tales como: parto, ovarios poliquísticos, embarazo ectópico roto y peritonitis de punto de partida cecal, contándose entonces con 237 historias clínicas.

ProcedimientoPara la recolección de las muestras se elaboraron fichas contentivas de los datos personales de cada paciente además de variables cuantitativas y cualitativas del cuadro clínico de cada uno, como por ejemplo: edad, género, diagnóstico de ingreso y de egreso, si se presentó o no algún tipo complicaciones y cuáles fueron, cuenta leucocitaria, días de hospitalización y aspecto macroscópico del apéndice en sala operatoria.

Posteriormente a la etapa de recolección de datos, estos últimos fueron procesados y tabulados en Microsoft Excel 2007®, para cálculo y análisis de distribución de frecuencia de complicaciones según: género, edad, cuenta de glóbulos blancos y fase de la apendicitis según criterio intraoperatorio, expresados en valores porcentuales, promedios y desviación estándar. Los resultados se presentaron en tablas con conclusiones según cada caso. Para la evaluación estadística se uso Primer of Biostatistics 3.01 de Stanton Glantz publicado por McGraw-Hill, 1992, el cual permitió realizar pruebas tales como: t de student, prueba de χ² y prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes.

RESULTADOS

De los 237 pacientes en estudio con diagnóstico de apendicitis aguda, se complicó un 24,5% (58) con una desviación estándar de ±2,8 (tabla 1).La apendicitis aguda se observó más entre los pacientes de género masculino, representando un 60,8% (144) en comparación con el 39,2% en el género femenino (93). Esto resultó estadísticamente significativo según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes (tabla 2).

Tabla 1. Distribución de los casos de apendicitis aguda según complicación. HULR, febrero-diciembre 2009

Casos de Apendicitis Aguda

Total %

Complicados 58 24,5No complicados 179 75,5

Total 237 100,00n= 237 σ= ±2.8

Tabla 2. Distribución de los casos de apendicitis aguda según genero. HULR, febrero-diciembre 2009

Casos de Apendicitis Aguda

Total %

Masculinos 144 60,8Femeninos 93 39,2

Total 237 100,00n= 237

Del total de pacientes de género masculino con apendicitis aguda (144) un 25,7% (37) presentó alguna complicación. Las pacientes del género femenino (93) se complicaron en un 22,6% (21) (tabla 3). No hubo diferencia estadísticamente significativa según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes entre ambos géneros.

Tabla 3.Distribución de casos de apendicitis aguda por complicación según género. HULR febrero-diciembre 2009

Género Complicado %No Com-plicado

%

Masculinos 37 63,8 107 59,8Femeninos 21 36,2 72 40,2

Total 58 100 179 100,00n= 237

En la distribución de casos de apendicitis aguda por grupos de edades, el porcentaje de adolescentes (12-20 años de edad) fue de 41,8% (99) y el de adultos jóvenes (20-40 Años de edad), fue de 43,0% (102). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia relativa de casos entre adolescentes y adultos jóvenes. El porcentaje de adultos mayores (40-60 años de edad) fue de 12,7% (30) y el de ancianos (>60 Años de edad) 2,5% (6), hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ellos según la prueba de χ² sin hipótesis previa (tabla 4).

Tabla 4. Distribución de casos de apendicitis aguda según grupo de edad. HULR febrero-diciembre 2009

Grupos edad Frecuencia %Adolescencia (12-20) 99 41,8Adulto Joven (20-40) 102 43,0Adulto Mayor (40 a 60) 30 12,7Ancianidad (>60) 6 2,5Total 237 100,0

n=237

Del total de pacientes complicados los adolescentes representaron el 34,5% (20) y los adultos jóvenes 41,4% (24). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos porcentajes. El porcentaje de adultos

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mayores fue de 19,0% (11) y el de ancianos de 5,2% (3). La suma de ambos fue significativamente menor que la sumatoria de frecuencia de adolescentes y adultos jóvenes complicados (75,9%) según la prueba de χ² (tabla 5).

Tabla 5. Distribución de casos de apendicitis aguda por complicados y no complicados según grupo de edad. HULR febrero-diciembre 2009

Grupos edad Frecuencia %Adolescencia (12-20) 20 79Adulto Joven (20-40) 24 78Adulto Mayor (40 a 60) 11 19Ancianidad (>60) 3 3Total 58 179

n=237

De los pacientes que presentaron leucocitosis, se complicaron 26,3% (54), y el 73,7% (151) no sufrió complicación. En la relación se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Un 12,9% (4) de los pacientes con niveles normales de glóbulos blancos se complicaron y un 87,1% (27) no se complicaron, los cuales presentan una diferencia estadísticamente significativa. Entre los pacientes no complicados, se presentó el único caso con leucopenia, simbolizando el 100% (1) de pacientes con leucopenia, lo cual no fue estadísticamente significativo según la prueba de χ² (tabla 6).

Tabla 6. Distribución de casos de apendicitis aguda por conteo de glóbulos blancos según complicados y no complicados. HULR febrero- diciembre 2009

Cuenta de glóbu-los blancos

C omp l i -cados

No com-plicados Total

Leucopenia 0 1 1Normal 4 27 31

Leucocitosis 54 151 205Total 58 179 237

n=237La complicación de apendicitis aguda que se encontró con mayor frecuencia fue la peritonitis en un 82,8% (48) y en segundo lugar el plastrón apendicular con un 17,2% (10). Hubo una frecuencia significativamente mayor de pacientes complicados con peritonitis apendicular según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes (tabla7).

Tabla 7. Distribución de casos complicados de apendicitis aguda según Tipo de complicación. HULR febrero-diciembre 2009

Complicación Complica-dos

F r e c u e n c i a (%)

Peritonitis apendicular 48 82,8Plastrón apendicular 10 17,2Total 58 179

n=58

Se evidenció que en el aspecto apendicular, según criterio intraoperatorio, hubo una frecuencia de fase gangrenosa en un 48,2% (110), seguida de la fase flegmonosa con un 27,2% (62), la fase supurada con un 14,0% (32) y la fase catarral 10,5% (24), de las cuales la fase gangrenosa tuvo una frecuencia significativamente mayor con respecto a los otros aspectos apendiculares considerados, el aspecto flegmonoso tuvo una frecuencia estadísticamente significativa mayor que el catarral y el supurado, y no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la fase catarral y la supurada según la prueba de comparación de porcentajes para muestras independientes. La fase intraoperatoria de los 9 pacientes que se complicaron con plastrón apendicular no pudo ser evaluada y, en el 100% de los pacientes complicados con peritonitis se encontraron apéndices en fase gangrenosa (tabla 8).

Tabla 8. Distribución de Casos de Apendicitis Aguda según criterio intraoperatoria. HULR febrero-diciembre 2009

Aspecto intra-operatorio

No com-plicada

Compli-cada Total %

Catarral 24 0 24 10,5Flegmonosa 62 0 62 27,2

Supurada 32 0 32 14,0Gangrenosa 61 49 110 48,2

Total 179 49 228 100,0n=228Nota: Se excluyen 9 pacientes en los cuales se encontró plastrón apendicular abscedado y no se pudo comprobar la fase en la que se encontraba el apéndice cecal.

El promedio más la desviación estándar de días de hospitalización en casos de apendicitis aguda fue de 2,37±2,15 días (x±σ), en el cual los no complicados residieron en promedio 1,72±1, y complicados 4,34±3,29; siendo el tiempo de hospitalización significativamente mayor en los pacientes complicados según la prueba t de student (tablas 9 y 10). Tabla 9. Distribución de casos de apendicitis aguda según promedio de días de hospitalización, casos de apendicitis aguda. HULR febrero- diciembre 2009

Promedio de días de hospitalización ± desviación estándar

2,37±2,15(x±σ)n=237

Tabla 10. Distribución de casos de apendicitis aguda por complicados y no complicados según promedio de días de hospitalización. HULR febrero- diciembre 2009

Complicados No Complicados4,34±3,29 (n= 58) 1,72±1,00 (n=179)

n=237

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DISCUSIÓN

En este estudio se observó que un 24,5% de los pacientes con apendicitis aguda se complicaron. Este hallazgo concuerda con el estudio de Silverman(8) donde de 19% a 32% de los pacientes con apendicitis aguda se complican.Como se describe en el Schwartz(9), se encontró una mayor frecuencia de apendicitis en el sexo masculino, 60,8%.La mayor frecuencia de complicaciones de apendicitis aguda se encontró en los grupos de edad entre 12 y 40 años. Todo esto difiere con la revisión del estudio de Andersson(10) donde las complicaciones se ven en los < 10 años en un 18% y en >80 años en un 64%.Los pacientes que cursaron con una cuenta de glóbulos blancos mayor de 10,000 cél/mm3 fueron los que presentaron la mayor frecuencia de complicaciones, 26,3%, lo que concuerda con los resultados del estudio del Dr. Paredes y grupo(11). De las complicaciones de apendicitis aguda encontradas, la peritonitis constituyó un 82%. Éste resultado sobrepasa los hallazgos del estudio de Scher(12), en donde la peritonitis es la complicación más frecuente en menor proporción. CONCLUSIONES

Se estudiaron 237 pacientes ingresados con diagnóstico de apendicitis aguda, de los cuales 58 presentaron complicaciones, representado el 24,5% de los pacientes estudiados.Los pacientes de sexo masculino representaron la mayoría de la población y presentaron el mayor número de complicaciones.La complicación más frecuente fue peritonitis, en 48 de los pacientes complicados, ocupando el 82,8% de estos.El grupo de edad entre 20 y 40 años de edad concentró el mayor número de pacientes complicados, 24 de ellos, representado el 41,4%.Se encontró leucocitosis en 54 de los pacientes complicados, constituyendo el 93,3% de los casos complicados.El aspecto apendicular, según criterio intraoperatorio, que se encontró con mayor frecuencia fue la fase gangrenosa, 84,48% del total de pacientes complicados, de los cuales el 100% de los casos complicados con peritonitis presentaron dicha fase, restando el 15,52% representados por los complicados con plastrón apendicular, cuya fase intraoperatoria no pudo ser evaluada.El tiempo de hospitalización fue significativamente mayor en los pacientes complicados, según la prueba t student.Este estudio sugiere una posible relación entre el tiempo de evolución, la cuenta de glóbulos blancos, la automedicación y la frecuencia de complicación, razón por la cual se propone realizar un estudio analítico en la misma institución para determinar si realmente existen estas relaciones. AGRADECIMIENTOS

A nuestras familias, Narvaez Benítez, Rivero Sinfotes, Márquez Rodríguez, Ramonis Quintero y Pérez Baptista por ser nuestra inspiración, nuestro apoyo incondicional.Al Dr. Estefano Bonoli quien formo parte importante en la realización de este trabajo, por su dedicación, apoyo y gran ayuda en el área estadística.Al personal de historias medicas del Hospital Universitario

Luis Razetti, por su gran ayuda y participación al momento de recolectar los datos.Al Dr. Oswaldo Pérez Ontiveros por su asesoría y enseñanzas en el área de cirugía, aparte del apoyo incondicional y esfuerzo para realizar este trabajo.A la SOCIEM-Anzoátegui por su esfuerzo, dedicación e inspiración, en el área de investigación a nivel de pregrado. Bibliografía

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appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci. 1886.

3. Mc Burney C. Experience with care operative interference in cases of disease of vermiform appendix. NY Med J 1889.

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5. Bernard M. Jaffe, David H. Berger. Schwartz Principios de Cirugía, 8va edicion. Capítulo de Apéndice. 2005.

6. Liu CD, McFadden DW. Acute abdomen and appendix. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, eds. Surgery: Scientific Principles and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997.

7. Crossan, M., Forero, l. Complicaciones más frecuentes de apendicitis aguda. Hospital Integrado San Miguel Arcángel. Julio-diciembre de 1999. Universidad de Panamá.

8. Silverman VA Appendicectomy in a large metropolitan hospital: Retrospective analysis of 1,013 cases. Am J Surg 1981; 142:615-18.

9. Schwartz S, Shires T, Spencer F. Apéndice En: Shires T, Spencer F, Husser WC..Principios de cirugía 61!. Ed. México: McGraw-Hill; 1995.págs. 1348-57.

10. Andersson R., Huganter A., Thulin A. Diagnostic accuracy and perforation rate in appendicitis: Association with age and sex of the patient and with appendicectomy rateo Eur J Surg 1992; 158:37-41.

11. Paredes J., Dillman L., Sáez X., Ulloa C. de, Batista R. Apendicitis en la infancia. Boletín de la Sociedad Panameña de Pediatría 1985; vol XIV 2:83-98.

12. Scher KS, Coil JA Appendicitis: Factors that influence the frequency of ’ perforation. South Med J 1980; 73:1561-63.

Anabertha NarváezIsabel Ortiz

Ernesto PérezIgnacio Sigona

Fadi Wahab

Ernesto J. Pérez BaptistaSociedad Científica de Estudiantes de Medicina (SOCIEM)

Universidad de Oriente - Núcleo de Anzoátegui

e.baptismz1501@gmail.com

Autores

9N° 21, Año 2014

Resumen

Un sistema de control de calidad permanente en un labo-ratorio es importante debido a que da seguridad a tanto al médico como al bioanalista en relación a los resultados obtenidos de las pruebas solicitadas. Uno de los elementos a tomar en cuenta es el grado de concordancia interobser-vador para evaluar las causas de variación y corregirlas. El presente trabajo trata de evaluar el grado de concordancia interobservador para la determinación de anticuerpos-an-tinucleares y anti-ADN en el Laboratorio de Reumatolo-gía(HUC). El AAN se determinó por Inmunofluorescen-cia indirecta utilizando láminas Hep-2. El Anti-ADN se determinó por el método de inmunofluorescencia indirec-ta de la Crithida lucillae. Cuatro bioanalistas evaluaron 48 muestras de forma independiente y ciega a los resultados de los otros bioanalistas, utilizando 7 categorías para AAN y 2 categorías para anti-ADN. Se determinó Kappa ponde-rada con límite inferior de confianza del 95% utilizando el programa PC-agree de la Universidad de McMaster (Ca-nadá). Obteniéndose para AAN una Kappa significativa (Kappa=1,0) en los patrones Nucleolar y Centrómero. El patrón difuso-periférico (K=0,25), presentó el valor más bajo. Para el anti-ADN se obtuvo una Kappa de 0,98 en positividad y negatividad. Se demostró que en Laboratorio existe una alta concordancia entre bioanalistas para la de-terminación de AAN y anti-ADN, así como también que el patrón difuso-periférico es poco confiable.

Introducción

Desde el año 1982 viene funcionando el labora-torio de la Unidad de Reumatología del HUC, adscrito al Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas. Este laboratorio, centro de referencia de los otros laborato-rios ubicados en 8 de las unidades de reumatología a nivel nacional, tiene como uno de sus objetivos básicos el entrenamiento de personal calificado para la realiza-ción de pruebas inmuno-reumatológicas que son de vi-tal importancia para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedades autoinmunes. En él, se han venido desarrollando y estandarizando, conjuntamente con el laboratorio de investigación del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas, 1as técnicas necesarias para la medición de las siguientes pruebas: anticuerpos anti-nucleares, anticuerpos anti-ADN, anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP, factor reumatoide cualitativo, com-plemento hemolítico total y sus fracciones como C3 y C4, crioglobulinas y anti-fosfolípidos, entre otros. En la actualidad este laboratorio procesa un promedio de 600 pruebas inmunológicas mensuales.

Un sistema permanente de control de calidad, se mantiene en este laboratorio; el cual le da seguridad al médico y al bioanalista en relación a los resultados ob-tenidos de las pruebas solicitadas. Para esto, es necesario tener siempre en cuenta los siguientes elementos:1) conocer el grado de concordancia entre el personal que realiza las pruebas, para evaluar las causas de varia-ción y corregir las mismas.2) revisar periódicamente los patrones de referencia,3) realizar el mantenimiento adecuado de los equipos y4) utilizar reactivos de buena calidad (1).En el presente reporte, se evalúa el grado de concordan-cia interobservador para la determinación de anticuer-pos antinucleares (AAN) (tipo de patrón e intensidad de la fluorescencia) y el anti-ADN (positividad e intensidad de la fluorescencia).

Materiales y Métodos

El AAN se determinó mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta, que consiste en la utili-zación de láminas comerciales con células Hep-2 como sustrato fijadas en pozos(2). Los sueros de los pacientes fueron diluidos 1 en 30 con buffer fosfato salino (PBS), se colocaron en los pozos y fueron incubados por 45 mi-nutos a temperatura ambiente (f.A.) Cada lámina fue la-vada 3 veces con PBS para remover el exceso de suero; y una vez completado este paso, se colocaron en cada pozo el conjugado de fluoresceina (FITC) durante 30 minu-tos, seguido de 3 lavados más con PBS. Finalmente, se montaron las láminas con glicerina-PES al 50% y fueron leídas en un microscopio de inmunofluorescencia (Zeiss, Standard Lab, Paragon, Caracas, Venezuela). Controles positivos y negativos fueron montados en cada corrida y los resultados se reportaron de acuerdo al patrón e in-tensidad de la fluorescencia. El anti-ADN se determinó de acuerdo al método de inmunofluorescencia indirecta de la Crithidia Lucillae. La técnica seguida es similar a la descrita para las AAN con algunas variantes(3-6). Los resultados fueron reportados en relación a la positividad e intensidad de la fluorescencia.

Cuatro bioanalistas evaluaron cada una de las muestras de forma independiente y ciega a los resultados de las otras bioanalistas.

Para la determinación del patrón del AAN se utili-zaron 7 categorías: moteado, anti-centrómero, difuso, nu-cleolar, periférico, negativo y la combinación de difuso-pe-riférico. Para la cuantificación del grado de fluorescencia se utilizaron 5 categorías: negativo y en cruces de una a cuatro. Para la determinación del anti-ADN se utilizaron

Concordancia entre los Observadorespara la Determinación Cualitativa de los Anticuerpos

Anti-Nucleares y Anti-ADN

10 N° 21, Año 2014

2 categorías para su presencia: positivo, negativo y para los títulos las mismas categorías usadas para el AAN. Se utilizaron 48 muestras para la determinación del grado de concordancia para el AAN y anti-ADN, lo cual permitía comparar dos kappas (7) utilizando 4 categorías. Se determinó Kappa ponderada con pesos cua-dráticos utilizando para ello el programa “PC-agree” de la Universidad de McMaster (Harnilton, Ontario, Cana-dá) y su límite inferior de confianza del 95% (7,8).

Resultados

AAN:

De los 7 patrones reportados el anti-centrómero y nu-cleolar (Kappa= 1,0) fueron los más significativos, repre-sentando el máximo de concordancia entre observado-res. No obstante, exceptuando el patrón combinado di fusa-periférico (Kappa= 0,25) que fue el valor más bajo, los otros valores mostraron una concordancia superior a 0,71 (Tabla 1). Los resultados en relación al título (Tabla 2), re-portaron el acuerdo más bajo para las dos cruces de in-munofluorescencia (Kappa= 0,47) y el más alto para la categoría de negativo (Kappa = 0,96). El patrón cuatro cruces fue la más alta concordancia entre los positivos, indicando una alta relación entre los observadores para el reporte de este patrón.

En la Tabla 3 se presenta la Kappa global para el patrón y el título del AAN, observándose en ambos casos una alta concordancia, considerada excelente para título (0,91) y muy buena para patrones (0,86). Los intervalos de confianza (IC) inferiores, son superiores a 0,75 para am-bos, lo cual indica que la verdadera concordancia nunca es menor a un nivel establecido como bueno (1).

TABLA 1CONCORDANCIA POR CATEGORIA PARA AAN

CATEGORIA KAPPAMoteado 0,859Anti-centrómero 1,000Difuso 0,770Nucleolar 1,000Periférico 0,714Negativo 0,935Difuso-períférico 0,247

TABLA 2CONCORDANCIA PARA AAN

DE ACUERDO A LOS TITULOSCATEGORIA KAPPANEGATIVO 0,9571+ 0,5262+ 0,4663+ 0,5794+ 0,720

TABLA 3CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL AAN

KAPPA ES* IC**AANpatrón 0,86 0,06 0,76título 0,91 0,06 0,81* Error estandard.** Intervalo de confianza inferior del 95%

ANTI-ADN

El acuerdo para la categoría de positividad o negativi-dad fue de K=0,98 considerada excelente (no mostrada). La Tabla 4 muestra un valor Kappa de 0,98 para la categoría de negativo en relación al título para anti-ADN. Los valores extremos de positividad (1+ y 4+) presenta-ron los acuerdos más bajos (K=0,21 y 0,50 respectiva-mente). Sin embargo, observando la concordancia global para el título, éste fue de K=0,97 (Tabla 5) considerado excelente al igual a lo descrito para AAN.

TABLA 4CONCORDANCIA DE ACUERDO AL TITULO

PARA ANTl-ADNCATEGORIA KAPPANEGATIVO 0,9771+ 0,2102+ 0,7353+ 0,7554+ 0,500

TABLA 5CONCORDANCIA GLOBAL PARA EL ANTI-ADNANTI-ADN K ICpatrón 0,98 0,07 0,97título 0,97 0,06 0,87

Para analizar si los mejores acuerdos obtenidos con los patronos para AAN y títulos de ADN están rela-cionados con la frecuencia de estas categorías, se cons-truyeron tablas de contingencia (no mostradas).

Los patrones para AAN, anti-centrómero y nu-cleolar, fueron reportados con una frecuencia total de 8, no mostrando diferencia estadísticamente significante en relación con los otros patrones (p=1,0). En ambos casos el acuerdo fue excelente (Kappa=1,0). Por otro lado, aunque el patrón difuso-periférico fue reportado en 5 casos mos-tró un pobre acuerdo (Kappa=0,247) entre observadores. En relación a la frecuencia de los títulos de ADN reporta-dos, los de 1+ fueron reportados en solo 3 ocasiones, no mostrando diferencia estadísticamente significante con respecto a los otros títulos (p=0,85).

11N° 21, Año 2014

Discusión

Las evaluaciones de los servicios de salud, inclu-yen las evaluaciones del proceso, y dentro de éstos se in-cluyen los llamados estudio de control de calidad, en los cuales el principal objetivo es evaluar el grado de concor-dancia o consistencia en los resultados entre las perso-nas que realizan una determinada prueba (bioquímica, inmunológica o hematológica, etc.), para identificar las causas de la variación y corregir las mismas (1).

El presente estudio representa solo uno de los as-pectos del control de calidad que se lleva en nuestro la-boratorio de reumatología, en el cual se demostró que en el mismo existe una alta concordancia entre bioanalistas para la determinación de anticuerpos anti-nucleares y an-ti-ADN confiriéndoles un mayor grado de confiabilidad al médico en la interpretación de dichos exámenes, indepen-dientemente de la finalidad por la cual se pidieron (diag-nóstico, control, actividad y pronóstico).

Utilizando la misma metodología, demostramos que el patrón difusa-periférico es poco confiable por el po-bre acuerdo existente entre observadores. Esto puede obe-decer a la dificultad en determinar la existencia de un solo patrón cuando coexisten dos patrones con igual grado de inmunofluorescencia o a la poca dilución del suero. Este aspecto necesita ser investigado posteriormente.

En publicaciones previas se ha reportado una bue-na concordancia entre dos laboratorios para medir ADN(9), a pesar de utilizar dos técnicas diferentes. La concordancia estimada utilizando la Kappa no ponderada de la tabla 2(9) da tm valor de 0,92 y en nuestro caso de 0,98.

El punto que permite diferenciar 1+ a la negatividad es difícil de precisar en el caso de ADN, por tanto se debe considerar como positivos los que presentan más de 2 cruces. La frecuencia de reportes en cada una de las categorías así como el desbalance en los totales de las tablas de contingen-cia pudiera influir en la concordancia inter observadores, a pesar de parecer alta la concordancia, aunque esta paradoja de los valores de kappa han sido publicados en relación a la concordancia medida en una tabla de 2 x 2 (10-11)■

Referencias

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11. Cicchetii D, Feinsteion A. High Agreement but low Kappa: II Resolving the Paradoxes. J. Clion. epid. 1990, 43 (6): 551-558.

Dr. Zair Tovar, Dra. Nancy González, Lic. María Escudero,

Lic. Rebeca Hernández, Lic. Esther Guzmán,

Lic. Rosa MalavéRevista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

venreuma@gmail.com

Autoras

Directora: Lic. Eva Godoyevagodoy@gmail.com Depósito legal:

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Representante para Argentina:artereal19@gmail.com0221 156211573 La Plata

12 N° 21, Año 2014

El médico Richard White, es un médico general del de-partamento de Medicina Interna Comunitaria de la Clí-nica Mayo de Jacksonville, Florida. Es graduado de la Escuela de Medicina de la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee, y completó un internado y residen-cia en Medicina Interna y Pediatría en el Centro Médico de la Universidad Vanderbilt.

El doctor White tiene interés en el sobrepeso infantil y obesidad, y participó en el programa sobre las dispari-dades en la salud de los latinos en San Diego, California, organizado por la Escuela Estatal de Graduados de Salud Pública y el Instituto de Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre. Integró además el equipo de investigadores be-cados por Pfizer en educación para la salud y comuni-cación clara sobre la salud desde el 2008 al 2010. Publicó diversos papers de investigación de tópicos que incluyen intervención educacional para los adultos latinos con diabetes, disparidades raciales y la salud y realizó educa-ción para la salud para padres de habla hispana.

¿En general, cuáles son las preocupaciones acerca de la obesidad infantil?

El sobrepeso y la obesidad se han convertido rápidamente en un problema global. En Estados Unidos, prácticamen-te uno de cada cuatro niños entre los 2 y 19 años sufre del sobrepeso u obesidad. Los números son aún mayo-res entre algunos grupos de niños de minorías como los hispanos y latinos. Entre las causas de este problema fi-guran la publicidad efectiva de alimentos no saludables hacia los niños, el aumento de la porción de comida y la disminución de la actividad física. Existe una cantidad de evidencia que sigue creciendo, acerca de la relación del sobrepeso y obesidad infantil con el mayor riesgo futuro en estos niños de infarto al corazón y diabetes. También, el sobrepeso y la obesidad pueden complicar el manejo de otras condiciones como el asma y causar problemas con la autoestima.

¿Existe relación entre el peso de la madre embarazada y la obesidad infantil?

Si. Existe evidencia que demuestra una relación entre el aumento de peso maternal excesivo durante el embarazo y un mayor peso del niño al nacer. También las madres que tienen sobrepeso antes del embarazo tienen más ries-go de tener niños con sobrepeso.

¿Tener más peso al nacer aumenta la probabilidad de que un individuo tendrá sobrepeso u obesidad en la infancia?

Sí. Algunos estudios han mostrado que un alto peso al nacer como también un alto aumento de peso durante

el primer año de vida son potenciales factores de riesgo para el sobrepeso infantil.

¿Existe alguna condición genética que predispone a la obesidad infantil?

Sí. Existen algunas condiciones genéticas asociadas con un riesgo más alto de tener obesidad infantil como el sín-drome de Down y el síndrome de Prader-Willi. Sin em-bargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que la influencia genética sola no puede explicar el aumento de niños con sobrepeso y obesidad que hemos visto du-rante las últimas dos décadas.

¿Los niños obesos se encuentran más propensos a desa-rrollar enfermedades metabólicas y cardiovasculares?

Sí. Hay varios estudios que han identificado una relación entre la obesidad infantil y un riesgo más alto de sufrir en el futuro enfermedades metabólicas y cardiovasculares.

¿Cuáles son las estrategias clave para prevenir la obesi-dad entre el nacimiento y los 5 años de edad?

La prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil es una tarea difícil. Algunos factores importantes incluyen la promoción de lactancia materna, reducir el consumo de comidas altas en calorías y bajas en valor nu-tricional, enseñar a los padres y niños a escoger meriendas saludables, aumentar la actividad física, reducir el tiempo de exposición de los niños a los distintos medios (televi-sión, juegos de video) y hacer más accesibles las comidas saludables a las familias de pocos recursos.¿Existen directrices seguras en cuánto peso extra es mucho o cuál es la mejor manera de superar el proble-ma en niños en crecimiento?

Los Centros para el Control y la Prevención de Enferme-dades (CDC) en Estados Unidos y el International Obesi-ty Task Force (IOTF) tienen definiciones específicas para el sobrepeso y la obesidad en niños que la mayoría de los profesionales de la salud siguen. El CDC define el sobre-peso como la condición en que los niños de 2 a 18 años tienen un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor al percentil 85 y obesidad con un IMC mayor o igual que el percentil 95. El IOTF desarrolló un gráfico para iden-tificar a los niños con sobrepeso y obesidad basado en las definiciones de sobrepeso y obesidad para los adultos (IMC = 25 y IMC = 30).

Abajo se encuentran dos de muchos recursos confiables para los padres en Internet para aprender a manejar el problema del sobrepeso en sus niños:

Preguntas y Respuestas sobre Obesidad Infantil

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http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/children/index.html

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/wecan/es-panol/index.htm

Los especialistas siempre apuntan al índice de masa cor-poral (IMC) como la medida conveniente del exceso de peso. El IMC se calcula dividiendo el peso del cuerpo en kilogramos por el cuadrado de la altura de la persona en metros. Basado en la evidencia, en adultos un IMC de 25 kg/m2 es considerado sobrepeso, y 30 kg/m2 es obeso.

Si tu IMC es mayor que 25 kg/m2 , comienzas a tener problemas de hipertensión arterial, niveles anormales de lípidos en la sangre y resistencia a la insulina, y esto au-menta con el incremento del IMC.

¿Usted está de acuerdo con esta declaración o conside-ra que es una buena guía para seguir?

Sí esta es la definición más usada para definir el sobrepeso y la obesidad en los adultos y es aceptada en todo el mundo. Para los niños necesitamos tomar en cuenta que el IMC es diferente para los niños y las niñas y se cambia natu-ralmente a medida que crecen. Por eso usamos una defi-nición un poco diferente para los niños.

¿Cómo puedo ayudar a mi hijo a perder peso o mante-nerse en un peso saludable?

Es importante entender que solo recomendamos perder peso a niños en circunstancias extremas. La mayoría de los niños y sus padres son alentados a ser más activos y escoger estilos de vida más saludables para aprovechar el potencial de crecimiento de los niños para normali-zar el IMC.

¿Cómo puedo motivarme a mi mismo y a mi hijo a hacer más actividad física y elegir alternativas de comida saludable?

Requiere dedicación y esfuerzo, pero ciertamente es po-sible. Animamos a las familias a realizar pequeños pasos hacia el cambio en su estilo de vida y comportamiento, a premiar sus éxitos, y trabajar en equipo con sus familia-res y amigos para alcanzar los logros. ¡Con tiempo, estos cambios se convertirán en nuevos hábitos saludables!

¿Cuánto ejercicio debiera hacer un niño?

Recomendamos que los niños hagan actividad física por 60 minutos diarios, corriendo o jugando al pillarse.

Información

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

intl.mcj@mayo.edu

14 N° 21, Año 2014

Resumen

El objetivo de la presente investigación consistió en explorar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos, mediante la técnica Psicodiag-nóstico de Rorschach, con la finalidad de conocer si existen rasgos que caracterizan a dichos sujetos y mediante la comprensión de dichos rasgos, dar un aporte como parte del equipo de Psiquiatría de En-lace, a los médicos tratantes de dichos pacientes, que ayude a un manejo más adecuado del impacto psi-cosocial que conlleva dicha enfermedad.

La muestra estuvo constituida por 16 sujetos con diagnóstico de L.E.S. provenientes de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna del Hospital Universitario de Caracas.

Los resultados encontrados indican la presencia de los siguientes rasgos psicológicos: Improduc-tividad a nivel ideativo, pobre capacidad de sim-bolización, pensamiento concreto. Tipo vivencial coartativo intratensivo. Represión de necesidades afectivas y de sus impulsos. Excesiva tendencia ha-cia el control lógico y racional de la emocionalidad. Tendencia al establecimiento de relaciones inter-personales “formales” y superficiales, que a su vez esconde una fuerte necesidad de dependencia. Por otra parte, los resultados demuestran la necesidad de la inclusión del psicoterapeuta, en el equipo de salud tratante de estos pacientes.

Abstract

The purpose o this Research was to explore the psycological features of a sample of patients, with lupus, through the Psyco-diagnostic Tecnic of Ror-schach. In order to know if there are features typ-ical of this patients and to give information to the treating doctors (from the Psyquiatric Team of Con-nection), to help in the proper management of the psyco-social shock that comes the disease.

The sample was 16 patients with S.L.E. from the Re-umathologic and Intemal Medicine of the Hospital Universitario (University Hospital of Caracas).The results showed the presence of these psycho-logical features: improductive at the level of ideas; poor capacity for symbolization, concrete thinking. Restricted vi vencial type intratensive. Repression of their affective needs and of his drives. Tendency to the logical and rational control of his emotion and independent attitude that hides strong need of

dependence. Same results showed the need of the work of the Psychotherapist in the Health Team treating these patients.

Palabras claves:Capacidad de Simbolización - Necesidades Afecti-vas-impulsos- Represión- Psiquiatría de Enlace

Introducción

La presente investigación constituye un estudio interdisciplinario realizado entre las especialidades de Medicina Interna y Psicología Clínica del Hospital Uni-versitario de Caracas. La intención de este trabajo consistió en estudiar a través de un enfoque integral la patología del Lupus Eritematoso Sistémico (L.E.S.), incluyendo sus aspectos somáticos y psicológicos, e integrando en la labor tera-péutica el aporte que puede brindar el psicoterapeuta del Equipo de Psiquiatría de Enlace al Servicio de Medicina Interna. El planteamiento fue entonces, el análisis de los aspectos psicológicos que pudiesen estar relacionados con el padecimiento de dicha enfermedad.

Desde la primera descripción del L.E.S. en 1872, se ha destacado la afección neurológica y psiquiátrica de la misma, enfatizándose en los síntomas neuropsiquiá-tricos; sin embargo, muy poca atención se ha prestado a nivel mundial, al estudio de los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos), que podrían estar asociados al pa-decimiento del L.E.S. Dado que el estudio de los aspectos psicológicos asociados al L.E.S., constituyen el objetivo de la presente investigación; se ha tomado como marco de referencia teórico, los desarrollos realizados por di-ferentes autores, quienes de una u otra manera, se han aproximado a la comprensión del fenómeno del “sufri-miento moral” del ser humano y su relación con el pade-cimiento de enfermedades somáticas. Entre estos autores cabe mencionar a José Luis Vethencourt(1), Fernando Rís-quez(2), Otto Lima Gómez(3), David Liberman(4) y Hans Seyle(5), este último, padre de la ya conocida “Reacción de alarma” que lleva su nombre.

Todos estos autores coinciden en el planteamien-to de que gran cantidad de enfermedades somáticas, es-tán relacionadas con eventos vitales dolorosos y/o estre-santes, que comprometen la vida emocional del paciente, siendo dichos eventos precedentes al padecimiento de la enfermedad. La idea que quiere enfatizar, consiste en que cada persona tiene una forma particular, “personal”, de enfrentar el sufrimiento y, que muchas enfermedades son

Estudio Exploratorio de los Rasgos Psicológicosdel Paciente Lúpico Mediante la Técnica

Psicodiagnóstico de Rorschach

15N° 21, Año 2014

el resultado en parte, de 1a inadecuada manera de vivirlo o de una incapacidad de vivenciar psicológicamente, si-tuaciones dolorosas o angustiantes. Este sufrimiento, al cual no se le permite una expresión psicológica-emocio-nal, consigue como canal de expresión su cuerpo, me-diante la somatización.

Resulta de suma importancia señalar que la con-cepción teórica sostenida por los autores antes mencio-nados, se encuentra muy alejada del establecimiento de relaciones “causa-efecto” para la comprensión de los aspectos psicológicos relacionados con la enfermedad. Todo lo contrario, su planteamiento nace del concepto de multifactorialidad, siendo éste solo una forma de aproxi-mación a la comprensión de los múltiples factores inci-dentes en la enfermedad, es decir, la aproximación desde el punto de vista psicológico.

Para concluir, siendo el L.E.S. Una enfermedad auto inmune, de naturaleza inflamatoria y compromiso sistémico, cuya etiología se considera actualmente multi-factorial(6, 7, 8); el objetivo del presente trabajo consiste en evaluar en que medida, algunos rasgos psicológicos de es-tos pacientes intervienen en la forma en la que éstos mane-jan las situaciones estresantes y dolorosas. Lo que nos per-mitiría teorizar que la enfermedad podría comprenderse en parte, como una consecuencia del inadecuado manejo de los afectos y emociones por parte de estos pacientes.

Método

1. Diseño. El diseño a utilizarse en la presente investigación es de tipo exploratorio, descriptivo y expofacto de campo.(9)

2. Problema. El problema planteado en la presente investigación, consiste en evaluar los rasgos psicológicos de una muestra de pacientes lúpicos y determinar si existe o no relación en-tre dichos rasgos y el padecimiento del L.E.S. Se evaluará entonces, la posible relación entre dos aspectos de la enfer-medad a estudiar: el psicológico y el somático.

a. El aspecto psicológico, representado por los ras-gos psicológicos, medidos a través del Test Psicodiagnós-tico de Rorschach.(10)

b. El aspecto somático, representado por el padeci-miento del L.E.S., medido a través de su evolución, reco-gidos en la historia clínica ARAMIS y de las pruebas de laboratorio pertinentes. El planteamiento de la relación a estudiar es el siguiente: De existir relación entre los aspectos psicológicos (rasgos psicológicos) y una enfermedad orgánica como el L.E.S., entonces; es probable encontrar rasgos psicológicos comunes entre los pacientes que padecen de L.E.S.

3. Población y Muestra. Se utilizó la población cautiva de los pacientes que reunían los criterios de diagnóstico de L.E.S (1982) (11) de los Servicios de Reumatología y Medicina Interna

del Hospital Universitario de Caracas, durante el lapso Agosto 1989-Mayo 1990. El muestreo fue no probabilís-tico intencional. Se seleccionaron 16 sujetos, a todos ellos les fue realizada la historia clínica ARAMIS, esta muestra no discrimina entre cronicidad de la enfermedad, edad, ni sexo; en función de la población. Fueron excluidos pacientes con abuso de alcohol y/o drogas psicotrópicas, traumatismos craneo-encefálicos con amnesia por más de 24 horas, enfermedad sistémica cerebral que no tuvie-ran relación aparente con el L.E.S.

4. Instrumento. El instrumento utilizado en la presente investiga-ción fue la técnica Psicodiagnóstico de Rorschach, em-pleada para el estudio de los rasgos psicológicos de los sujetos de la muestra. Se trata de un test proyectivo crea-do por Hermann Rorschach (1884-1922), médico suizo quien dedicó gran parte de su vida profesional al estudio de los rasgos y dinámica de la personalidad, resaltando que el enfoque propio del autor se hallaba orientado en una idea global de la personalidad y la interrelación de sus aspectos entre sí. Esta técnica ha sido considerada por gran número de psicólogos clínicos a nivel mundial, como uno de los instrumentos más recomendables cuan-do el objetivo sea obtener información clínica acerca de la personalidad de un individuo. Su difundido uso es lo que ha determinado su validez clínica.

5. Procedimiento.a. Se realizó una entrevista a cada uno de los sujetos de la muestra, con la finalidad de crear condiciones de ra-pport necesarias para la administración de la prueba.b. Administración del instrumento, incluyó las fases de “Asociación libre” y de “Encuesta”.c. Se procedió a la corrección de la prueba para cada uno de la muestra, esta corrección incluyó el análisis de las proporciones cuantitativas, siguiendo la técnica pro-puesta por Klopfer y Davidson.(12)

d. Análisis de resultados: Se tomaron los items sig-nificativos que evalúa el test y se elaboraron tablas y grá-ficos de frecuencias que presentan los resultados de la muestra de los sujetos.

Discusión de Resultados

Esta discusión tendrá como foco, por una parte, la interrogante planteada en el presente trabajo: ¿Existe relación entre los rasgos psicológicos de pacientes lúpi-cos y el padecimiento de la enfermedad? Y por la otra, lo observado en nuestra experiencia como integrantes del equipo de Psiquiatría de Enlace y lo reportado por los médicos tratantes de los pacientes lúpicos.

Resulta de cabal importancia referir la experien-cia que plantean los médicos tratantes, ya que son ellos quienes mantienen el contacto diario y directo con el paciente lúpico y su sufrimiento. Son estos especialistas, quienes en su labor curativa, se ven enfrentados a dificul-tades en la relación médico paciente al tratar a personas con L.E.S., ya que esta enfermedad se presenta como una patología “gris”, confusa, crónica, de etiología multifac-

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torial, en donde resulta difícil comprender el porqué de esta auto-destrucción. Generalmente el paciente espera que la solución a su problema sea inmediata y sin es-fuerzo, esperando que sea el médico tratante quien ten-ga en sus manos la cura de la misma y, paradójicamente, en muchos casos desconfía de éste y no colabora con su tratamiento. Llama la atención como,cuando ocurre la aparición de las crisis estos pacientes manifiestan mucha dependencia del médico, al punto que paralizan su actua-ción, llegando a impotentizarlo, aumentando sus quejas somáticas y sus demandas, lo cual podría interpretarse como esta expresión de los sentimientos de rabia y resen-timiento por la salud perdida que posee el otro.

De alguna forma queremos aproximarnos a la comprensión, tanto de estos pacientes para ayudarlos a afrontar el impacto psicosocial que conlleva esta enfer-medad, como al médico tratante, enfatizando una vez más la concepción del hombre como unidad bio-psi-co-social, que desde principios de la humanidad se ha venido planteando.

Pudiera sostenerse que una de las caracteristicas resaltantes de estos pacientes, sería la forma como ma-nejan sus afectos. Son individuos que tienden a negar, reprimir o a no desarrollar sus necesidades afectivas, de manera tal que no tienen consciencia de las mismas. Lle-vando esto a una pobre expresión de sus sentimientos y emociones. Es probable que esto se derive de experiencias tempranas, en donde, la función materna, que aunque presente, no fue lo suficientemente cálida y contenedora, para permitirles una adecuada integración y expresión de las ya mencionadas necesidades de afecto.

Esta carencia básica, no les ha permitido desarro-llar una adecuada capacidad de simbolización, que los lle-ve a desarrollar fantasías, deseos e imaginación, es decir, todo aquello que esté relacionado con la emoción, predo-minando en ellos el control lógico en todas sus situaciones vitales. No obstante, algunos de los sujetos estudiados tie-nen ciertos recursos afectivos potenciales, que les puedan permitir la aceptación de sus impulsos y deseos, y de esta forma un modo de vida más espontáneo y menos rígido. Son personas que han logrado obtener cierto grado de co-herencia, que les permite establecer contacto con el medio y a reaccionar formalmente a las situaciones que éste les plantea, pero en detrimento de un verdadero y profundo compromiso afectivo. Tienden a ser reprimidos y confor-mistas intentando vivir de forma convencional y formal. Por la necesidad de ser aceptados, se vuelcan a cumplir los deseos del otro, llegando a aceptar tanto lo que son nor-mas, deberes y disciplinas que se hacen rígidos, concretos y estereotipados, perdiendo espontaneidad emocional con sus contactos interpersonales, a esto se refiere Liberman cuando plantea el concepto de “sobreadaptación” ya men-cionado en el Marco Teórico.

Esta adaptación al con censo social, no implica necesariamente, que sean amigables y que se relacionen fácilmente con el otro. Por el contrario, la actitud social es una postura formal como resultado de su necesidad no consciente de dependencia.

Adoptan actitudes de excesiva responsabilidad, bus-cando satisfacer las demandas de los otros, con una fachada de omnipotencia que encubre, tanto una fuerte necesidad de protección y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender.

Como hemos hecho referencia anteriormente, los pacientes estudiados, tienen dificultad para integrar ex-periencias de fuerte carga emocional y para elaborarlas intelectual y afectivamente. Es así como al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos agresivos y sexuales y de sus deseos, por la gran angustia y sufrimiento que éstos le producen a nivel psicológico, derivan al cuerpo este monto de sufrimiento aparecien-do la somatización como defensa. Con respecto a esto. Liberman(1) plantea que la falla básica en la relación ma-dre-hijo en los primeros años de vida, trae como conse-cuencia trastornos en la imagen corporal caracterizados por la falta de integración entre lo que siente en el cuerpo y lo que se vive a nivel emocional. Se da entonces una escisión mente-cuerpo, resultando este último el deposi-tario donde se coloca, lo que no puede elaborarse a nivel ideativo-afectivo.

Por ello se presenta en estos pacientes, un tras-torno en la capacidad de simbolización, la cual es la res-ponsable de esta elaboración ideativa y emocional de las experiencias vitales, sobre todo las conflictivas y doloro-sas. Al fallar esta función “la emoción lejos de registrarse y lograr una transformación en palabras condensadoras de imágenes, se deriva por vía somática”.(4)

Cada individuo tiene una forma personal de manejar su sufrimiento y puede decirse que muchas enfermedades, son el resultado de una inadecuada ma-nera de enfrentarlo o de una incapacidad de vivenciar-lo a nivel psicológico. Este sufrimiento al cual no se le permite una expresión emocional, consigue como canal de expresión el cuerpo. Con respecto a lo expuesto, Ve-thencourt plantea “en la medida que la dificultad exis-tencia sea asumida y vivida como tal, en el nivel que le corresponda, tenderá mucho menos a inducir la apari-ción de una somatización’’.(1)

Luego de haber realizado esta aproximación a la comprensión del paciente lúpico, podemos entender la dificultad que representa su tratamiento, ya que se ape-gan mucho al médico pero por otra parte se presentan desconfiados ante éste, mostrando su hostilidad y resen-timiento encubiertos, todo esto el paciente lo hace de forma no consciente, por lo tanto sus quejas y demandas deben ser entendidas como 1a expresión de su dificultad afectiva y no van dirigidas a la persona del médico como tal. Esta comprensión puede ser clarificadora al tratan-te en su función cura ti va. Por lo que recomendamos una actitud tolerante, invitando al paciente a que haga consciencia de su sufrimiento a nivel psicológico, es así como resultaría de gran utilidad tanto al paciente como al médico, la indicación de tratamiento psicoterapéutico, sobre todo durante las crisis que es cuando hay una in-tensificación de toda la sintomatología.(13, 14)

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Conclusiones

Los sujetos de la muestra estudiada se caracteri-zan por presentar los siguientes rasgos psicológicos:

1. Improductividad a nivel ideativo, implicando esto en bajo rendimiento en las capacidades creativas, asociativas y de fantasía. Esto se asocia más a que dichos pacientes cuentan con pocos recursos emocionales e ideativos (represión) y menos al hecho de que sean defi-cientes mentales, lo que está afectado es la capacidad de simbolizar que no les permite expresar en palabras sus emociones y sentimientos. También puede explicarse por procesos depresivos reactivos a la enfermedad. Tienden a ser rígidos en su modo de percepción, a tener un pen-samiento concreto y por tanto a presentar dificultad para encontrar diferentes alternativas de solución. Tienen ca-pacidad para ver el mundo de acuerdo al consenso social. La velocidad de sus procesos metales es adecuada.

2. Predomina en estos sujetos un tipo vivencial-coartativo, Intratensivo, queriendo decir esto, que en su mayoría son individuos introvertidos con dificultad para expresar sus emociones y afectos, careciendo de recursos internos que les permitan establecer relaciones interper-sonales empáticas, a la vez que se les dificulta la elabora-ción afectiva e intelectual de sus situaciones vitales.

3. Tendencia a la represión o al pobre desarrollo de sus necesidades afectivas, de modo tal que no tienen consciencia de las mismas. De esta forma manifiestan una actitud de relativa independencia y gran responsabi-lidad que encubre tanto una fuerte necesidad de protec-ción y seguridad, como hostilidad y desconfianza hacia las personas de quienes necesitan depender, siendo esta

dinámica inconsciente para el paciente. Así mismo se en-contró que en su mayoría, estos sujetos no manifiestan angustia por sus carencias afectivas. Por otra parte tien-den a reprimir y a no gratificar sus impulsos agresivos y sexuales. Todo esto sugiere la siguiente hipótesis: Al no poder hacer consciencia de sus necesidades afectivas, de sus impulsos y deseos por la gran angustia y sufrimiento que estos le producen a nivel psicológico, derivan al cuer-po este monto de sufrimiento, apareciendo la somatiza-ción como defensa. (Ver Gráfico N° 1).

4. En su gran mayoría son individuos constreñidos, es decir que muestran una excesiva tendencia por la necesidad de control lógico y racional de la emocionalidad, lo que los lleva a ser rígidos e inhibidos, es decir con gran dificultad para ser espontáneos emocionalmente. No obstante, son capaces de convivir con el otro en su medio social, mante-niendo relaciones interpersonales “formales” y superficiales, pero encontrando dificultad para establecer estrechos y pro-fundos vínculos afectivos. (Ver Gráfico No 2).

Resulta importante señalar, que no puede con-cluirse que los rasgos psicológicos encontrados en esta muestra de pacientes, sean específicos del L.E.S. Resul-tados similares han sido encontrados en estudios reali-zados con pacientes que presentan otras patologías orgá-nicas. Lo que sí puede concluirse es que un conjunto de rasgos psicológicos como los encontrados en el presente estudio, es común a pacientes que sufren de ciertas enfer-medades conocidas como psicosomáticas o aquellas en las cuales la somatización juega un papel importante en su formación■

GRAFICO N° 1PROPORCIONES REFERENTES AL EQUILIBRIO

INTRATENSIVO- EXTRATENSIVO2) (FM + m): Fc + c + C’)

GRAFICO N° 2ORGANIZACION

DE LAS NECESIDADES AFECTIVAS1) (FK + Fc): F Proporción Esperada (FK + Fc) entre 1/4 y 3/4 de F.

12

10

8

6

4

212,5%

6,2%

12,5% 12,5%

6,2%

50%

(FM + m) >(Fc + c + C’)(Intratens)

(FM + m) <(Fc + c + C’)(Extratens)

(FM + m) -(Fc + c + C’)(Ambigual)

0(FM + m);0(Fc + c + C’)

(Coartado)

I(FM + m);0(Fc + c + C’)

(CoartadoIntratens)

0(FM + m):I(Fc + c + C’)

(CoartadoExtratens)

12

10

8

6

4

2

12,5% 12,5%

75%

(FK + Fc) entre1/4 y 3/4 F

(FK + Fc) > 3/4 F (FK + Fc) < 1/4 F

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Bibliografía

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Ana Mercedes CastilloMarisabel Ruan

Revista Archivos de Reumatología VOL 2 N° 2 /1991Se publica con autorización de la

Sociedad Venezolana de Reumatologíavenreuma@gmail.com

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