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Varicela en Pediatría: Una infección potencialmente grave La varicela es una enfermedad exantemática infecciosa altamente contagiosa que representa la manifestación inicial de la infección por el virus varicela-zoster. Clá- sicamente es considerada una enfermedad pediátrica, sin embargo existen diferencias en relación con su in- cidencia máxima por edad según las diferentes regiones geográficas; en países tropicales, aproximadamente en- tre el 15% y 20% de los adultos sigue siendo susceptible a padecer la infección. El virus se adquiere fundamentalmente en forma direc- ta por inhalación de secreciones respiratorias de un pa- ciente con varicela, que habla, tose o estornuda. No obs- tante, también es posible adquirirlo en forma indirecta mediante contacto con objetos contaminados por dichas secreciones o por líquido de las vesículas. La infección ocurre en más del 90% de las personas susceptibles que han estado en contacto cercano en sitios cerrados con al- gún paciente durante el período de transmisión. El tiempo de incubación usualmente va de 10 a 21 días, pero puede ser más corto en pacientes inmunocompro- metidos y puede llegar a 28 días en pacientes que recibie- ron inmunoglobulina. Por otro lado, el período de trans- misión va desde 1 o 2 días antes del inicio del exantema y se mantiene hasta 5 y 7 días después, generalmente hasta que la totalidad de las lesiones cutáneas se encuentran en la fase de costra. El virus también puede ser adquiri- do por transmisión vertical en un neonato de una madre que cursa con infección aguda al final del embarazo o en los primeros días del nacimiento. Desde el punto de vista patogénico, los pacientes con infección de transmisión horizontal tienen una primera viremia de poca cuantía que se inicia el tercer o cuarto día de la infección de las células del tracto respiratorio superior y conduce a la diseminación a ganglios linfáticos regionales, hígado y bazo. Luego de 10 a 12 días se produce una segunda viremia de mayor magnitud que afecta fundamentalmente la piel, con la consecuente aparición del exantema, pero cuando la enfermedad cursa con complicaciones también se afectan otros órganos. (Figura 1) Por mucho tiempo la varicela fue considerada una infec- ción benigna, a tal grado que existía la tendencia popu- lar de promover el contacto con personas enfermas con la finalidad de lograr inmunidad contra el virus durante los primeros años de vida. Sin embargo, la realidad es que la enfermedad puede cursar con múltiples complicaciones e incluso puede ser causa de muerte, situaciones también descritas en pacientes inmunocompetentes. DIAGNÓSTICO Desde el punto de vista clínico se señalan tres etapas de la enfermedad: fase de prodromo, fase de exantema y fase de curación. El período prodrómico es más frecuente en pacientes adolescentes y adultos; usualmente dura menos de 3 días y cursa con síntomas inespecíficos, entre ellos fiebre (ge- neralmente baja), malestar general, hiporexia, dolor de Figura 1 Evolución natural de la varicela de transmisión horizontal Distribución por suscripción ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 50 / Año 2015

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Varicela en Pediatría:Una infección potencialmente grave

La varicela es una enfermedad exantemática infecciosa altamente contagiosa que representa la manifestación inicial de la infección por el virus varicela-zoster. Clá-sicamente es considerada una enfermedad pediátrica, sin embargo existen diferencias en relación con su in-cidencia máxima por edad según las diferentes regiones geográficas; en países tropicales, aproximadamente en-tre el 15% y 20% de los adultos sigue siendo susceptible a padecer la infección.

El virus se adquiere fundamentalmente en forma direc-ta por inhalación de secreciones respiratorias de un pa-ciente con varicela, que habla, tose o estornuda. No obs-tante, también es posible adquirirlo en forma indirecta mediante contacto con objetos contaminados por dichas secreciones o por líquido de las vesículas. La infección ocurre en más del 90% de las personas susceptibles que han estado en contacto cercano en sitios cerrados con al-gún paciente durante el período de transmisión.

El tiempo de incubación usualmente va de 10 a 21 días, pero puede ser más corto en pacientes inmunocompro-metidos y puede llegar a 28 días en pacientes que recibie-ron inmunoglobulina. Por otro lado, el período de trans-misión va desde 1 o 2 días antes del inicio del exantema y se mantiene hasta 5 y 7 días después, generalmente hasta que la totalidad de las lesiones cutáneas se encuentran en la fase de costra. El virus también puede ser adquiri-do por transmisión vertical en un neonato de una madre que cursa con infección aguda al final del embarazo o en los primeros días del nacimiento. Desde el punto de vista patogénico, los pacientes con infección de transmisión horizontal tienen una primera viremia de poca cuantía que se inicia el tercer o cuarto día de la infección de las células del tracto respiratorio superior y conduce a la diseminación a ganglios linfáticos regionales, hígado y bazo. Luego de 10 a 12 días se produce una segunda viremia de mayor magnitud que afecta fundamentalmente la piel, con la consecuente

aparición del exantema, pero cuando la enfermedad cursa con complicaciones también se afectan otros órganos. (Figura 1)

Por mucho tiempo la varicela fue considerada una infec-ción benigna, a tal grado que existía la tendencia popu-lar de promover el contacto con personas enfermas con la finalidad de lograr inmunidad contra el virus durante los primeros años de vida. Sin embargo, la realidad es que la enfermedad puede cursar con múltiples complicaciones e incluso puede ser causa de muerte, situaciones también descritas en pacientes inmunocompetentes.

DIAGNÓSTICO

Desde el punto de vista clínico se señalan tres etapas de la enfermedad: fase de prodromo, fase de exantema y fase de curación.

El período prodrómico es más frecuente en pacientes adolescentes y adultos; usualmente dura menos de 3 días y cursa con síntomas inespecíficos, entre ellos fiebre (ge-neralmente baja), malestar general, hiporexia, dolor de

Figura 1Evolución natural de la varicela de transmisión horizontal

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garganta, cefalea y tos. Estos hallazgos pueden persistir cuando aparece el exantema, que se inicia con lesiones tipo máculas y pápulas que en horas evolucionan a vesículas tensas, de tamaño y forma variable que contienen un líqui-do claro (denominadas gotas de rocío), el cual en menos de 24 horas se torna opaco y se rodea de una pequeña aureola rosada. Las vesículas se rompen fácilmente y se empiezan a formar costras. Los diferentes tipos de lesiones se encuen-tran simultáneamente en una determinada área corporal, lo cual se denomina polimorfismo regional. (Figura 2)

El tiempo de evolución de una lesión de pápula hasta cos-tra es de 8 a 12 horas. El exantema se caracteriza por ser pruriginoso y comprometer fundamentalmente el tronco y la cabeza (incluido el cuero cabelludo), aunque también se afectan en menor grado las extremidades (distribución centrípeta). Las lesiones de la fase exantemática siguen apa-reciendo por 5 a 7 días; posteriormente cuando todas las

lesiones se encuentran en fase de costra se considera que el paciente se encuentra en fase de curación. (Figura 3)

Las complicaciones de la varicela pueden ser clasificadas según el mecanismo patogénico involucrado y pueden ser por infección bacteriana asociada, por replicación vi-ral y por reacción inmunológica (Cuadro 1)

Cuadro 1 Algunas complicaciones de varicela según patogenia

COMPLICACIONES

POR INFECCIÓN BACTERIANA ASOCIADA

Impétigo Absceso Celulitis Ectima Fascitis necrotizante EscarlatinaOtitis media agudaConjuntivitis Neumonía bacterianaArtritis/Osteomielitis bacterianaSepsis bacteriana

POR REPLICACIÓN VIRAL

Varicela progresivaNeumonitis HepatitisEncefalitisMiocarditisPancreatitisConjuntivitis QueratitisNeuritis óptica

POR REACCIÓN INMUNOLÓGÍCA

GlomerulonefritisCerebelitis (ataxia cerebelosa)Púrpura trombocitopénica

Las complicaciones en los pacientes pediátricos inmuno-competentes generalmente se relacionan con infección bac-teriana asociada (generalmente en piel), las cuales se pre-sentan después de 4 o 5 días del inicio de exantema (cuando ha disminuido significativamente la replicación viral).

Entre las infecciones se encuentran fundamentalmente impétigo (Figuras 4, 5, 6 y 7), celulitis (Figura 8), absce-so (Figura 9) y ectima (Figura 10); entre las infecciones más graves se encuentran fascitis necrotizante (Figura 11 y 12), neumonía bacteriana y sepsis bacteriana de origen piel y partes blandas.

Figura 2Lesiones cutáneas en paciente con varicela no complicada (Fase de exantema)

Figura 3Lesiones costrosas en paciente con varicela no complicada (Fase de curación)

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Figura 4Lesiones de impétigo ampollar de reciente ruptura en paciente con varicela

Figura 5Lesiones de impétigo ampollar en fase costrosa en paciente con varicela

Figura 6Lesiones de impétigo ampollar y celulitis periorbitaria en paciente con varicela

Figura 7Lesiones de varicela ampollar y celulitis periorbitaria

Figura 8Celulitis extensa en paciente con varicela

Figura 9Abscesos en cara en paciente con varicela

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Por otro lado, las complicaciones más frecuentes en pa-cientes inmunocomprometidos se relacionan con dise-minación visceral del virus (fundamentalmente en pul-món y en sistema nervioso central).

Entre los hallazgos clínicos inespecíficos que deben su-gerir algún tipo de complicación son fiebre alta por más de 2 o 3 días, vómitos persistentes y dolor abdominal, este último considerado como un signo de alarma de diseminación visceral del virus.

Los pacientes inmunocompetentes con mayor riesgo de complicación son neonatos (Figura 13), adolescentes, adultos, pacientes con enfermedades cutáneas crónicas (como dermatitis atópica o psoriasis) o enfermedades pulmonares crónicas (como fibrosis quística o displasia broncopulmonar) y pacientes contactos secundarios en el hogar o en guarderías (estos últimos debido al mayor inóculo viral transmitido de pacientes que conviven en espacios cerrados). Los pacientes con problemas inmunológicos como enfermedad oncológica, con infección por el virus de inmunodeficiencia humana o tratamiento con inmunosupresores o esteroides a dosis altas tienen mayores probabilidades de complicaciones

Figura 10Lesiones de ectima de paciente con varicela

Figura 11Fascitis necrotizante en muslo en paciente con varicela: antes de la cirugía (A) y después de la cirugía (B)

Figura 12Fascitis necrotizante en cuello en paciente con varicela: antes de la cirugía (A) y después de la cirugía (B)

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debido a replicación viral, en particular neumonitis (Figura 14) o varicela progresiva con aparición de nuevos brotes lesiones por tiempo prolongado (Figura 15).

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes inmunocompetentes con va-ricela no requieren terapia antiviral específica. En estos casos las medidas más importantes van dirigidas a dismi-nuir el riesgo de complicación bacteriana. Figura 14

Neumonitis por varicela en un paciente con leucemia

Figura 13Neonato con varicela nacido de madre con exantema desde 4 días previos al nacimiento. Condiciones al ingreso (A y B); Neumonitis viral con insuficiencia respiratoria y atelectasia derecha desde las 24 horas del ingreso (C y D)

Figura 15Varicela progresiva en un paciente con trasplante de médula ósea

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Se recomiendan medidas de higiene básica con baño diario (preferiblemente en ducha), mantener manos limpias y uñas cortas (para evitar lesiones por rascado). Por la presencia de prurito se puede indicar antihista-mínicos y otras medidas caseras como aplicación de compresas de avena o de agua de manzanilla coloca-das sobre las lesiones. Se debe evitar exposición al sol, ya que exacerba la replicación viral. Para el control de la fiebre se prefiere acetaminofen (se debe evitar ácido acetilsalicílico por su relación con el síndrome de Reye y también ibuprofeno, ya que se ha sugerido su asocia-ción con fascitis necrotizante).

Cuando existen criterios de infección bacteriana asocia-da debe indicarse tratamiento antibiótico dirigido bási-camente a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyoge-nes, microorganismos más frecuentes en infecciones con punto de partida en piel, no obstante siempre que sea fac-tible se requiere tomar cultivos. La modalidad terapéuti-ca tópica, oral o parenteral va a depender de la magnitud del proceso infeccioso. En casos leves con compromiso muy superficial y en ausencia de fiebre se puede indicar localmente mupirocina o bacitracina.

Las infecciones bacterianas más graves o de ubicación en cara o región genital requieren hospitalización para terapia intravenosa. Para el tratamiento sistémico de enfermedad leve o moderada se puede indicar cefalos-porinas de primera generación, oxacilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulánico o clindamicina. En infecciones graves o sistémicas se recomienda la indica-ción de glucopéptidos, ya que se requiere incluir cober-tura para Staphylococcus aureus resistente a oxacilina; el esquema terapéutico se debe ajustar de acuerdo con los resultados microbiológicos.

La indicación de antiviral, la vía de administración y la duración del tratamiento están determinadas por facto-res relacionados con el huésped, la extensión de la infec-ción y la presencia de complicaciones (Cuadro 2).

Cuando se indica el antiviral oral en pacientes inmuno-competentes con riesgo de complicación se recomienda iniciar en las primeras 24 a 48 horas de la aparición del exantema y luego mantener por 5 días. El aciclovir oral constituye la droga de elección (80 mg/kg/día por 4 dosis con máximo 800 mg/dosis o 3200 mg/día); como alterna-tiva se recomienda valaciclovir.

Debido a la elevada replicación viral por limitada capaci-dad para controlar la viremia en pacientes inmunocom-prometidos se recomienda la indicación del antiviral por terapia parenteral. En infecciones complicadas e indepen-dientemente del estado inmunológico, el antiviral debe in-dicarse por vía intravenosa y mantenerse por tiempo más prolongado, variable según el tipo de infección y la evo-lución de la enfermedad, pero puede variar entre 10 y 21 días. La dosificación de aciclovir intravenoso en pacientes

mayores de 3 meses de edad es 1500 mg/m2/día cada 8 ho-ras (dosis máxima 1500 mg/día).

Cuadro 2 Indicaciones de tratamiento antiviral en pacientes pediátricos con varicela

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

ADMINISTRACIÓN ORAL (Aciclovir o Valaciclovir)

• Edad mayor de 12 años• Enfermedad pulmonar crónica † • Enfermedad cutánea crónica ‡ • Tratamiento con salicilatos § • Adquisición del virus en el hogar o en hogares de

cuidado diario ◊ • Tratamiento con esteroides en dosis bajas ∫, por

tiempo corto* o intermitente, por vía oral o inhalatoria

ANTIVIRAL INTRAVENOSO (Aciclovir)

• Complicaciones por replicación viral• Edad menor de 1 mes• Enfermedad oncológica• Enfermedad autoinmune• Tratamiento con esteroides en dosis altas •, por

tiempo prolongado*, por vía oral o intravenosa• Infección por VIH• Inmunodeficiencia primaria

† Como en casos de fibrosis quística o displasia broncopulmonar.‡ Como en casos de dermatitis atópica o epidermólisis bulosa. § Como en casos de fiebre reumática o enfermedad de Kawasaki.∫ Se considera dosis bajas de esteroides: < 2 mg/kg/día o < 20 mg/día de prednisona o equivalente.* Se considera tiempo corto < 15 días de terapia y tiempo prolongado ≥ 15 días.• Se considera dosis alta de esteroides ≥ 2 mg/kg/día o ≥ 20 mg de prednisona o equivalente.◊ Debido al mayor inóculo viral en casos secundarios.

PREVENCIÓN

La estrategia preventiva de mayor importancia constitu-ye la aplicación de la vacuna de la varicela antes de la exposición al virus salvaje (prevención pre-exposición).Los pacientes inmunocompetentes sin antecedente de enfermedad tienen indicación universal de aplicación de vacuna entre 12 y 18 meses. Todas las personas mayores de esa edad, no vacunadas previamente y sin anteceden-te de enfermedad, igualmente deben recibir la vacuna. Esta recomendación se extiende a adultos con énfasis en trabajadores de la salud, madres lactantes y contactos de pacientes inmunocomprometidos. La vacuna está con-traindicada durante el embarazo y en pacientes inmuno-comprometidos, con algunas excepciones puntuales.

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Una persona que no ha recibido la vacuna y tampoco ha padecido la enfermedad se considera susceptible al virus; cuando dicha persona, que no tiene evidencia de inmu-nidad protectora, se expone o tiene contacto con algún paciente con varicela presenta alto riesgo de infectarse y de enfermarse. (Cuadro 3)

Cuadro 3 Criterios de susceptibilidad y exposición al virus de la varicelaDEFINICIONES

PACIENTES SUSCEPTIBLES AL VIRUS (sin inmunidad protectora)

• Pacientes sin registro de aplicación de vacuna en el esquema recomendado

• Pacientes sin evidencia de inmunidad por exámenes de laboratorio específicos

• Pacientes sin antecedente de varicela o herpes-zoster diagnóstico realizado por médico o historia clínica compatible

PACIENTES EXPUESTOS AL VIRUS(con riesgo de infección)

• Personas que residen en el mismo hogar de un paciente con la enfermedad (varicela o herpes-zoster)

• Personas que realizan actividad cara a cara (como jugar o conversar) en sitios cerrados por 5 minutos o más con un paciente en la fase de contagio de la enfermedad (varicela o herpes-zoster)

• Neonatos hijos de madres con varicela con inicio 5 días antes hasta 2 días después del nacimiento

• Personas con contacto hospitalario con un paciente en la fase de contagio por varicela cuando se

encuentran en habitación de 2 a 4 camas o en habitación grande y cama adyacente • Personas con contacto hospitalario con un paciente

en la fase de contagio por herpes-zoster cuando tiene contacto íntimo por abrazar o tocar

Luego de la exposición y antes de que ocurra la enferme-dad, es posible evitarla con algunas medidas aplicadas posterior a la exposición al virus (prevención post-ex-posición). (Cuadro 4) Dentro de las recomendaciones en estos casos se encuentran la aplicación de vacuna (post-exposición), la inmunización pasiva con inmuno-globulina específica contra el virus, el uso de antivirales y el aislamiento. Cada caso debe ser individualizado.

En los casos de mujeres embarazadas que al final de la gestación presentan varicela, se debe diferir en lo posible el nacimiento (a menos que exista indicación obstétrica para interrupción del embarazo); esto permitiría alcanzar la respuesta inmunológica materna con producción

de IgG que al pasar por vía placentaria permitirían inmunidad pasiva que atenuaría la replicación viral y evitaría enfermedad grave en el neonato.

Cuadro 4 Medidas de prevención postexposición al virus de la varicela en personas susceptiblesRECOMENDACIONES

VACUNA (post-exposición)†Se recomienda en los primeros 3 días de la exposición (máximo hasta 5 días) INMUNOGLOBULINA (específica) ‡

Se recomienda en los primeros 4 días de la exposición en los siguientes casos:• Pacientes inmunocomprometidos sin historia de

inmunización o enfermedad• Mujeres embarazadas sin evidencia de inmunidad• Neonatos cuyas madres tienen varicela de comienzo

entre 5 días antes y 2 días después del nacimiento• Neonatos prematuros hospitalizados (≥ 28 semanas

de gestación) cuyas madres no tienen historia de enfermedad o evidencia serológica de inmunidad

• Neonatos prematuros hospitalizados (< 28 semanas de gestación o peso al nacer de ≤ 1000 gr) independientemente del antecedente de

varicela o el estatus serológico de las madres

ANTIVIRAL (como profilaxis) §

Se debe considerar en pacientes inmunocomprometidos, cuando no es posible la vacuna o han pasado más de 4 días de la exposición

AISLAMIENTO ∫El aislamiento respiratorio hasta el día 21 de la exposición (o hasta el día 28 si recibió inmunoglobulina)

† Puede ser efectiva, porque la inmunidad que proporciona el virus vacunal es más rápida que la que se produce con el virus salvaje, sin embargo no siempre se puede evitar la enfermedad y en determinados pacientes esta contraindicada. ‡ Cuando no se encuentra disponible la inmunoglobulina específica se puede admi-nistrar la gammaglobulina estándar. Si el paciente no presenta la enfermedad des-pués de la inmunoglobulina, se debe administrar la vacuna a la edad recomendada y mínimo 5 meses después. Si a pesar de la inmunoglobulina presenta la enfermedad, la vacuna no es necesaria. La dosificación de la inmunoglobulina específica es 125 unidades/10 kg (máximo 625 unidades) en dosis única por vía intramuscular; la do-sificación de la inmunoglobulina estándar es 400 mg/kg en dosis única intravenosa. § Cuando se decide indicar aciclovir post-exposición se debe iniciar al 7º día del contacto y mantener por 5-7 días (esto con la finalidad de permitir la respuesta inmu-nológica del paciente). La dosis profiláctica es similar a la dosis terapéutica. ∫ El aislamiento respiratorio de los contactos susceptibles es importante para evitar casos adicionales. Se debe realizar independientemente de la aplicación de las demás medidas post-exposición. Tiene particular importancia en el ámbito hospitalario. El tiempo recomendado para el aislamiento debe iniciar a partir de la ultima exposi-ción (en el caso que hubiese mas de un contacto).

La prevención de la varicela mediante vacuna tiene im-plicaciones significativas favorables tanto en salud indi-vidual como en salud pública. Adicionalmente también contribuiría a evitar la repercusión relacionada con el ausentismo laboral y escolar■

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Autora

Dra. Luigina Siciliano Sabatela

[email protected]

1. Infectólogo Pediatra del Hospital de Niños “J. M. de los Ríos”, Caracas, Venezuela.2. Jefe (E) del Servicio de Infectología, Directora (E) del Postgrado de Infectología Pediátrica (con sede en el mismo hospital).3. Profesora Agregada. Cátedra de Pediatría. Escuela de Medicina “J.M. Vargas” Universidad Central de Venezuela.

Bibliografía recomendada

1. American Academy of Pediatrics. Varicella-Zoster infections. En: Pickering LK, ed. Red Book 2012: Report of the committee on infectious diseases. 29th ed. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2012. p. 774-89.

2. Pérez JC, González, N, Ávila FJ, Hernández L. Varicela. En: González N, Torales A, Gómez D eds. Infectología clínica pediátrica. 8ª ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 2011.p.395-420.

3. Siberry G. Varicela. En: McInerny T, Adam H, Campbell D, Kamat D, Kelleher K, eds. Tratado de Pediatría (American Academy of Pediatrics). 1a ed. Buenos Aires Argentina: Médica Panamericana 2011: 2755-64.

4. Villaseca K, Soza G. Infecciones por el virus varicela zoster. En: París E, Sánchez I, Beltramino D, Copto A, eds. Pediatría Meneghello. 2° ed. Buenos Aires Argentina: Médica Panamericana 2013: 839-44.

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