Bacteriologa de la bilis vesicular de pacientes sometidos a colecistectoma convencional electiva

por litiasis vesicular sintomtica

Introduccin

La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en la poblacin general, sobre todo en pacientes adultos, y de predominio en el sexo femenino1, est tiene una incidencia de 10% en la poblacin de pases occidentales y de 17% en la poblacin de los pases asiticos1. Los factores de riesgo asociados a la colelitiasis son: raza, obesidad, gnero femenino, edad, dieta baja en fibra, prdida rpida de peso, multiparidad, cncer, medicamentos, nutricin parenteral, estrgenos, entre otros1,2. La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta, en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas, es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 aos son portadores de litos vesiculares, y un milln de nuevos casos son diagnosticados cada ao1,2,3.La presencia de infeccin bacteriana en la vescula biliar

de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamacin aguda, crnica o litiasis. Aun cuando existen marcadas diferencias en la positividad de los cultivos, los que fluctan entre el 10 al 78%, esto va a depender de una serie factores como lo son:

(a) barreras mecnicas que protegen la va biliar de infecciones: como el esfnter bilio-pancreatico (de Oddi), que impide el reflujo de contenido intestinal hacia la va biliar;

(b) uniones entre los hepatocitos que separan los canalculos biliares de los sinusoides hepticos, protegiendo de una eventual bacteriemia. Adicionalmente, las clulas de Kpffer en el sinusoide heptico ayudan a mantener estril el sistema biliar, fagocitando a los microorganismos;

(c) La misma bilis posee propiedades antibacterianas que incluyen IgA y sales biliares, y

ResumenEl objetivo de la investigacin es identificar la flora bacteriana en cultivos de bilis, de pacientes sometidos a colecistectoma convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis vesicular asintomtica. Se realiz una investigacin de tipo prospectivo, transversal y observacional, en una muestra de 54 pacientes que acudieron a la consulta de Ciruga General del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela. Resultados: Se incluyeron 54 pacientes, con edad promedio de 40.2 aos. La incidencia de bactibilia fue de 11.1%. Las bacterias aisladas en la bilis fueron: Escherichia coli (5.5%), Pseudomona spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusin: Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en pacientes sintomticos, no son sinnimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de infeccin de la va biliar, como la evolucin de una colelitiasis biliar no es predecible.

Palabras claves: Litiasis vesicular, bactibilia, colecistectoma convencional.

AbstractThe objective of the research is to identify the bacterial flora in cultures of bile, patients undergoing elective cholecystectomy conventional admitted with asymptomatic gallstones box. Research prospective, observational and cross was conducted in a sample of 54 patients who were seen at the General Surgery Dr. Adolfo Pons Hospital of Maracaibo-Venezuela Venezuelan Institute of Social Security (IVSS). Results: 54 patients were included, with mean age of 40.2 years. The incidence was 11.1% Bactibilia. Bacteria isolated in bile were Escherichia coli (5.5%), Pseudomonas spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusions: The finding of bacteria in gallbladder bile cultures in symptomatic patients, are not synonymous with severe illness or severe injury, or infection of the biliary tract, as the evolution of biliary cholelithiasis is not predictable.

Keywords: Cholelithiasis, bactibilia, open cholecystectomy.

Distribucin por suscripcinISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

Edicin nmero 36 / Ao 2015

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(d) finalmente, el flujo unidireccional de la bilis al intestino acta como medio mecnico fsico de arrastre, lo que la mantiene libre de microorganismos.3

Por lo se ha aceptado a travs del tiempo que la bilis en condiciones normales es estril4. Pero, qu sucede en una vescula biliar con litos en su interior. La bactibilia es la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su confirmacin se requiere un resultado positivo del cultivo de bilis o mucosa de la vescula biliar. Se ha informado que ante colecistitis litisica se encuentran bacterias en la bilis, en las paredes de la vescula y dentro de los clculos biliares, mientras que en las vesculas normales la presencia de bacterias es nula o escasa. Los factores que favorecen la colonizacin de la superficie de los litos son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de los clculos proporcionan un reservorio para infecciones biliares, facilitan la bacteriemia y estn relacionadas con infecciones severas del tracto biliar3, 4.

Casi invariablemente la mayora de los estudios han demostrado5, que la flora intestinal aerbica, especficamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vescula biliar6,7. En orden de frecuencia la mayora de los estudios coinciden en que la E coli representa a lo menos el 50% del total de grmenes aerbicos aislados, le siguen los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter spp. El Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%8.

La colecistectoma por va convencional o laparoscpica constituye el mtodo de eleccin para el manejo de la litiasis vesicular sintomtica. Teniendo en cuenta que en nuestro medio las enfermedades hepato-biliares cada vez adquieren ms importancia, consideramos esencial estudiar la relacin de la colelitiasis asintomtica con la identificacin de flora bacteriana en cultivos de bilis vesicular, A pesar de la alta tasa de colecistectoma y la frecuencia de complicaciones infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriolgicos que se han publicado en nuestro medio. El objeto de este trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias en cultivos de bilis de la vescula biliar en pacientes sintomticos sometido a colecistectoma abierta.

Materiales y mtodos

Este trabajo se realiz en 54 pacientes sometidos a colecistectoma convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis vesicular sintomtica al Servicio de Ciruga del Hospital Dr. Adolfo Pons del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela, entre enero a noviembre de 2014. Asimismo se excluyeron los pacientes que presentaron episodios de pancreatitis aguda de origen biliar, con sndrome ictrico obstructivo y los que recibieron terapia con antibiticos antes de su ingreso.

La investigacin se realiz a travs de un estudio prospectivo, transversal y observacional (serie de casos), en pacientes de cualquier gnero, con edad entre 18 y 70 aos, para el estudio bacteriolgico de la bilis vesicular, est se recabo mediante puncin directa de vescula biliar en el transoperatorio, mediante jeringa y aguja estril, obteniendo una muestra de 10cc para cultivo de bilis, llevndose de inmediato al laboratorio para su cultivo y antibiograma (aproximadamente 5 minutos), una vez obtenida la muestra se realiz la colecistectoma habitual. Las muestras de bilis vesicular en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram positivos/ negativos y anaerobios). La sensibilidad in vitro a los antibiticos se realiza por mtodo cualitativo con sensidiscos para cada tipo de antibitico, reportndolos con antibioticograma. Se realiz una ficha en donde se recolectaron los datos aportados por la anamnesis detallada y la exploracin fsica, durante la realizacin de la historia clnica de hospitalizacin, as mismo los estudios de imgenes y los resultados de los cultivos de bilis reportados por el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados mediante un anlisis centrado en nmero y porcentaje, haciendo distribucin de frecuencia de los valores obtenidos a travs de tablas.

Tabla No. I

Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular segn resultado bacteriolgico

Cultivos de bilis No %

Negativos 48 88.8

Positivos 6 11.1

Total 54 100%

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

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Resultados

Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia de bactibilia fue de seis (11.1%) casos (Tabla. I). Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%) casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo masculino (Tabla. II).

En cuanto a la variable genero el predominio prevaleci en el sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras

que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %, de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos.Del total de las muestras para cultivos bacteriolgicos de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis (11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con colelitiasis sintomtico. La bacteria ms frecuente aislada en el cultivo de bilis de vescula biliar de los pacientes con ciruga programada, fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona spp. en dos casos (3.7%) y Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).

Tabla No. II

Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular en pacientes sintomticos segn edad

Edad (aos) Cultivos Positivo Cultivos Negativo

No % No % No %

18 - 29 10 18.5 0 0.0 10 18.5

30 - 39 9 16.6 0 0.0 9 16.6

40 - 49 17 31.4 1 1.8 16 29.6

50 - 59 10 18.5 3 5.5 7 12.9

60 - 69 8 14.8 2 3.7 6 11.1

Total 54 100 6 11.0 48 88.8

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

Tabla No. III

Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular en pacientes sintomticos segn genero

Gnero (sexo) Cultivos Positivo Cultivos Negativo

No % No % No %

Femenino 44 81.4 6 11.1 38 70.3

Masculino 10 18.5 0 0.0 10 18.5

Total 54 100 6 11.1 48 88.8

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

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Los microorganismos Gram negativos se informaron con sensibilidad a antimicrobianos como carbapenmicos (imipenem), aminoglucsidos (amikacina), cefalosporinas de tercera generacin, tambin a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y para Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina, cefalosporinas, vancomicina y clindamicina.

Discusin

La colonizacin bacteriana de la bilis parece ser frecuente en pacientes con obstruccin de la va biliar ya sea con o sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la carga de bacterias en la va biliar, no se encuentra bien establecido el rol que desempea en la fisiopatologa o evolucin de los pacientes con colelitiasis vesicular9. Lo que indica que la infeccin no constituye un elemento prioritario ni indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis. Esta afirmacin apoya lo que sostienen varios autores respecto10, a que el proceso inflamatorio vesicular puede iniciarse por causas qumicas (bilis sobresaturada irritante o mezclada con jugo pancretico), mecnicas (clculo impactado en el bacinete) o ambas y que la participacin bacteriana es un hecho circunstancial

que, en caso de producirse, puede contribuir a agravar el padecimiento agregando un ingrediente infeccioso con todas sus implicancias. La bactibilia en paciente con cuadro de litiasis vesicular sintomtica generalmente se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas series de investigaciones nacionales y extranjeras que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos de bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda, crnica, cncer de vescula entre otras11,12,13,14. En cambio cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje es significativamente menor, ya siempre se ha manejado y aceptado el concepto a travs del tiempo de que la bilis en condiciones normales es estril.

En la investigacin desarrollada por Hernndez y col5, que muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos (35%), el germen aisl fue la E. Coli. en el 28.5% de las muestras. Gutirrez-Banda et al, 20137, Se incluyeron 72 pacientes, con edad promedio de 40.4 aos. La incidencia de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias desarrolladas en la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp. (20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii (10%). En la serie de Espinoza y col10, en 52 pacientes, sometidos a colecistectoma abierta, los grmenes aislados

Tabla No. IV

Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular segn resultado bacteriolgico

Cultivos de bilis No %

Negativos 48 88.8

Positivos 6 11.1

Total 54 100%

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

Tabla No. V

Resultado de cultivo bacteriolgico de bilis vesicular segn los grmenes aislados

Grmenes Aislados No %

E. Coli 3 5.5

Enterobacter cloacae 1 1.8

Pseudomona spp. 2 3.7

Fuente: Servicio de Ciruga General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

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en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y de los cuadros crnicos, los estreptococos. El sexo ms susceptible es el femenino con la edad comprendida entre 30-50 aos.

Asimismo DAngelo y col11, en pacientes con colecistitis agudas con posterior estudio bacteriolgico y anatomopatolgico del material obtenido. La puncin fue positiva en el 62,7%, con predominio de Gram negativos, ms frecuente en presencia de litiasis y a mayor tiempo de evolucin; sin embargo, no existi relacin estricta entre la participacin bacteriana, la gravedad anatomopatolgico, ni la severidad evolutiva de la colecistitis. Torres y col12, en 49 pacientes consecutivos sometidos a ciruga por enfermedad litisica de vescula, los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%. La frecuencia de colonizacin biliar en pacientes del grupo de alto riesgo fue de 67%, y de 35% en aquellos pacientes sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue menor de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados sugieren que la colonizacin bacteriana de la bilis podra ser mayor cuando existen factores de riesgo.

Sylvestre y col13, en la bilis fue recolectada por puncin de la vescula, luego de su remocin. No se realizaron cultivos para anaerobios. En 100 muestras cultivadas resultaron positivas 14%, en las cuales el 57% de ellas desarrollaron grmenes Gram negativos y 42% Gram positivos. Los microorganismos aislados fueron, por orden de frecuencia: E. Coli (28%) y Klebsiella Pneumoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo (21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae (7.1%) y Estreptococo spp. (7.1%). Asociacin E. Coli- Klebsiella Pneumoniae en una de esas muestras.

Nuestros resultados no difieren significativamente de los comunicados tanto en la literatura nacional como extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis vesicular, observndose marcadas variaciones en cada uno de los estudios5,7,10,11,12,13. Estas variaciones pueden ser explicadas a travs de una serie de consideraciones como el momento de la indicacin quirrgica, uso de antibiticos preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes, entre otras. Cabe sealar que los trabajos con respecto de este tema tienen a lo menos ms de una dcada.

En nuestra serie el mayor nmero de casos se report en los pacientes mayores de 40 aos y del sexo femenino sin embargo este no se relaciona estadsticamente con el resultado del cultivo. La incidencia de cultivos positivos del total de las muestras, en 11.1% de los casos. Los grmenes bacteriano aislado en las seis muestra fueron ms frecuente fue la Escherichia coli en tres muestras (5.5%), Pseudomona spp. en un caso (1.8%) y Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%).

En relacin a la edad, no observamos un predominio en dcadas determinadas, sin embargo, los sujetos jvenes especialmente mujeres muestran una significativa menor frecuencia de cultivos positivos. Respecto de los grmenes aislados, no se observan diferencias con

otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los grmenes presentes en la bilis vesicular.

Sin embargo hay que dejar bien claro que los pacientes estudiados tenan una litiasis vesicular sintomtica, pero ninguno presento colecistitis aguda ni cronica ni otra patologa del rbol biliar, ya que era un requisito primordial para el estudio por lo que estos fueron excluido.

Conclusiones

Los grmenes no son imprescindibles para iniciar una colecistitis en presencia de litiasis vesicular, sino que aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor tiempo evolutivo de dicha patologa, lo que indica que la infeccin no constituye un elemento prioritario ni indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis agudas o crnicas.

Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en pacientes sintomticos, no son sinnimo de cuadros graves, ni de lesiones severas, ni de infeccin de la va biliar, como la evolucin de una colelitiasis biliar no es predecible, es conveniente intervenir quirrgicamente cuanto antes posible con indicacin con profilaxis antibitica.

Sin embargo consideramos necesario realizar el mismo estudio con una muestra mayor, y si es posible en un mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos primeros hallazgos, para poder seguir manejado y aceptado el concepto a travs del tiempo de que la bilis en condiciones normales es estril

Referencias

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8. Riofro P, Tejero A, Prez J, Mura A, Schurch C, Wilson M. Estudio de muestras aerobias y anaerobias de muestras de bilis de pacientes operados por patologa biliar en el Hospital de Valdivia, 1991. Cuad Cir Chil 1993; 7: 21-3.

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Dr. Juan Carlos Araujo C.Dra. Yajeris Rojas

jcaraujoc_65@hotmail.com

Autores

7N 36, Ao 2015N 36, Ao 2015

Los gastroenterlogos especializados podran no necesi-tar enviar a patologa los plipos extirpados del colon de un paciente, segn un gran estudio realizado por mdi-cos de Mayo Clinic en Jacksonville.

El estudio efectuado en 522 pacientes y publicado en la edicin de diciembre Gastrointestinal Endoscopy (En-doscopia gastrointestinal) revel que los mdicos pudie-ron evaluar correctamente si un plipo era precanceroso o benigno durante la colonoscopia, gracias a lentes pti-cos de alta definicin. La evaluacin tuvo una exactitud de 96 o 97 por ciento, dependiendo de cul de las dos ge-neraciones de colonoscopio se utiliz, comparado frente al examen de patologa de los plipos.

Los cientficos de Mayo Clinic concluyen que el examen de patologa de los plipos, actualmente requerido por las pautas nacionales de la prctica mdica, podra ya no ser necesario y consideran que este avance puede derivar en ahorros contundentes para el paciente y el sistema de aten-cin mdica, adems de ofrecer informacin y recomen-daciones ms rpidas para el seguimiento del paciente.

La colonoscopia es un procedimiento bastante caro y gran parte del costo es debido al anlisis de patologa de los plipos extirpados para revisar si son precancerosos o benignos, examen que determina cundo necesita otra colonoscopia el paciente, comenta el investigador exper-to del estudio y gastroenterlogo, Dr. Michael Wallace.

Descubrimos que los gastroenterlogos que utilizan colo-noscopios pticos de alta definicin pueden ofrecer exce-lente atencin mdica y diagnstico de los plipos, sin ne-cesidad del paso adicional del examen de patologa, aade el Dr. Wallace. El equipo de la investigacin examin el uso del colonoscopio Exera II de la serie 180 y del colonos-copio Exera III de la serie 190 para evaluar 927 plipos. Ambos son colonoscopios de alta definicin y la genera-cin anterior, la serie 180, es ampliamente utilizada. El diagnstico ptico, a veces denominado biopsia vir-tual, en manos de mdicos especializados fue suficiente para determinar que los plipos benignos (hiperplsicos) eran realmente benignos y que los plipos potencialmen-te precancerosos (adenomas) eran los que corran riesgo de convertirse en cncer.

Los investigadores tambin descubrieron que los mdicos del estudio obtuvieron una tasa extremadamente alta de deteccin de adenomas con el uso de los endoscopios: 50 por ciento con el modelo de las serie 180 y 52 por ciento con el de la serie 190. Una tasa alta de deteccin de adeno-mas se considera una buena medida de la calidad del co-lonoscopio. Los estudios demostraron que la obtencin de

una tasa de 33 por ciento, o sea descubrir adenomas en 33 por ciento de cada 100 personas sometidas a una colonos-copia es excelente, seala el Dr. Wallace. Actualmente, las referencias nacionales recomiendan una tasa de deteccin de adenomas de por lo menos 20 por ciento, pero nosotros descubrimos muchos adenomas ms.

Mientras ms plipos adenomatosos se detectan, me-nor es el riesgo de contraer cncer de colon. Por lo tanto, este estudio revela que el empleo del colonoscopio ptico permite realizar una colonoscopia sumamente exacta y obviar el laboratorio de patologa, lo que reduce costos, explica el mdico. Otra ventaja es poder informar al pa-ciente inmediatamente despus del procedimiento cules fueron los hallazgos y cundo debe realizarse el siguiente examen, en lugar de esperar uno o dos das por los resul-tados del examen de patologa.

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointesti-nal utiliza ahora el estudio de Mayo para revisar las pautas actuales de la colonoscopia a fin de evaluar la necesidad o momento de realizar el anlisis de patolo-ga del plipo, aade.

El estudio fue financiado por Olympus Corporation of America, fabricante de colonoscopios

Colonoscopios de alta definicin evalan plipos con exactitud

InformacinClnica Mayo

Jacksonville, Florida, USAintl.mcj@mayo.edu

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Anlisis funcional de casos psiquitricossu utilidad en la comprensin de la patologa

ResumenEl anlisis funcional es un conjunto de hiptesis y juicios clnicos de las conductas problema del paciente sus relaciones y las variables que les afectan. Este anlisis se ha utilizado principalmente como un instrumento de planificacin del tratamiento. El objetivo del trabajo fue examinar si este anlisis es tambin til para ayudar a la persona en la comprensin de su patologa. Se realiz el anlisis de dos casos, ambas participantes manifestaron una mejor comprensin de su patologa tras presentarles un anlisis funcional de sus principales conductas problema. En conclusin, un anlisis funcional individualizado, presentado esquemticamente y de fcil comprensin puede ser til para complementar la psicoeducacin que recibe el paciente durante el tratamiento.

Palabras clave: Anlisis funcional, psicoeducacin, psicopatologa, estudio de casos.

Introduccin

El anlisis funcional, o formulacin clnica de casos, podra describirse como un conjunto de hiptesis y juicios clnicos de los problemas de comportamiento (o conductas problema) del paciente y sobre las relaciones funcionales que existen entre estos problemas, las variables que afectan a dichos problemas y a los objetivos de tratamiento (1, 2). De una forma resumida, los principales componentes que debe tener un anlisis funcional son (3): a) las conductas problema del paciente (que sera las conductas objetivo de tratamiento); b) las relaciones existentes entre estas conductas problema; c) los antecedentes o causas de las conductas problema y la relacin con estas y d) los consecuentes de estas conductas problema y la relacin con estas.

En el anlisis funcional se integra informacin del paciente que se obtiene mediante diferentes medios de evaluacin clnica (entrevista, observacin, autoinformes, etc.) con la informacin cientfica existente sobre la patologa y tratamientos para una problemtica similar a la que presenta la persona (1-3). En el contexto de la terapia de conducta el anlisis funcional se utiliza como un instrumento de planificacin del tratamiento que permite (3): a) determinar la necesidad de tratamiento, b) planificar y disear un tratamiento centrado en la persona, y c) obtener datos para evaluar la eficacia del tratamiento aplicado.

Ya que este anlisis se utiliza como una gua de orientacin del tratamiento a llevar a cabo de una manera individualizada, por la informacin que recoge podra ser til como una herramienta de tratamiento en si misma ya que puede ayudar al paciente a obtener un mejor conocimiento de su problema. Teniendo en cuenta esto,

el objetivo del trabajo fue examinar, mediante el estudio de casos, si la presentacin de un anlisis funcional de la psicopatologa es una herramienta til en la comprensin de esta por parte de la persona que la sufre.

Casos clnicos

En este trabajo se midi el grado de comprensin de los problemas psicopatolgicos que presentaban dos personas en el momento de acudir a consulta de salud mental para iniciar la valoracin y posterior tratamiento de los mismos. Estas personas haban pedido ser atendidas en un centro mdico privado. A ambas se les pidi voluntariamente su participacin y se les inform del posible uso cientfico de una breve anamnesis de su patologa, del anlisis funcional de esta y de la valoracin que hacan sobre la comprensin de la misma. En relacina la valoracin de la comprensin de la patologa mental, a cada uno de los participantes se le administro una escala analgico-visual donde tenan que valorar, en una escala de 0-10, la comprensin de su problema o patologa. En esta el representaba no tener ningn tipo de comprensin del problema (segn la percepcin del paciente), y el 10 una comprensin total del problema (segn la percepcin del paciente). Previamente, se le especificaba la informacin que deba conocer del problema para poder valorar si tena mayor o menor comprensin del mismo, en concreto se le indic que deba conocer los antecedentes de la patologa, las conductas problema (comportamientos, cogniciones, estados somticos, etc.) y los consecuentes funcionales de estas conductas problema (evitar situaciones desagradables, obtener atencin, etc.).

La primera participante es una mujer de unos 45 aos, casada y con un hijo de 16 aos. El motivo que la lleva a solicitar ayuda es que en los ltimos 2-3 meses se encuentra frecuentemente preocupada y triste, con llanto frecuente y con dificultad para conciliar el sueo. En la evaluacin realizada se hall un nivel grave en relacin a la presencia de obsesiones y compulsiones, donde se constat que invierte de 3-8 horas al da en ellas, le producen interferencia y malestar grave en su vida diaria, siempre cede ante estas, tiene poco control sobre ellas. Las obsesiones ms problemticas son las de contenido de contaminacin, contenido agresivo, mientras que las compulsiones que ms interfieren en su actividad son de lavado/limpieza, de comprobacin/seguridad, los rituales de repeticin, arreglo y orden. Todo ello fue evaluado mediante la Escala Yale-Brown de sntomas obsesivos-compulsivos (4). Tambin se detectaron, mediante el Inventario de Ansiedad (BAI) (5) y de Depresin de Beck (6), unos niveles de ansiedad y depresin moderados, presencia de ideacin suicida leve-moderada (evaluada mediante la Escala de Ideacin Suicida) (7), baja autoestima (evaluada mediante el Cuestionario de

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Autoestima de Rosenberg) (8) y un nivel de preocupacin grave (valorada mediante el Inventario de Preocupacin de Pensilvania) (9). En cuanto a sus relaciones familiares, ella las cataloga como buenas aunque pone de manifiesto que existen problemas de comunicacin con su marido y su hijo y algunas discusiones debido a que no entienden el problema que tiene. En cuanto a relaciones sociales la participante manifiesta que no tiene amigos, ni otras relaciones sociales fuera de la familia y que no realiza actividades de ocio debido a su constante tristeza y falta de ganas para hacer cualquier cosa.

Cuando se evala la comprensin del problema (antecedentes, conductas problemas y consecuentes) la participante manifiesta tener muy poca comprensin del mismo (valorando subjetivamente su comprensin del mismo con un 1), considerndolo tambin como algo poco modificable. Tras presentarle el anlisis funcional representado en la figura y explicar los diferentes antecedentes y consecuentes (que pueden actuar como comportamientos que mantienen las conductas problema

la participante manifest tener un mejor conocimiento y comprensin del mismo valorando su comprensin subjetiva del mismo con un 7 y percibindolo como algo susceptible de cambio.

Por su parte, el segundo participante es una mujer de 29 aos, soltera y de nivel socioeconmico medio. El motivo

de consulta son los ataques que dice presentar desde hace varios meses y el miedo que manifiesta a estar sola en su casa, a acercarse a ventanas en lugares altos y a viajar si no est acompaada. En la evaluacin realizada se encontr un episodio de ansiedad grave (en especial los aspectos fsicos de la respuesta de ansiedad, ya que se evalu mediante el BAI) (5) donde la sintomatologa motora y psicofisiolgica de la ansiedad en mayor medida es la que le genera mayor dificultad en su vida diaria (evaluado mediante el Inventario de Agorafobia) (10) y un nivel elevado de agorafobia (evaluado mediante el Cuestionario de Miedos) (11).

Tambin en este caso, al evaluar la comprensin del problema la participante manifiesta tener una pobre comprensin del mismo (valora subjetivamente su comprensin con una puntuacin de 2) y remarca su desconcierto por lo repentino de los ataques que experimenta. En este caso se realiz un anlisis funcional utilizando como base el Modelo de Clark y Salkovskis (12), el mismo puede observarse en la Figura 2. Tras la

presentacin del mismo la participante muestra inters en el modelo explicativo presentado, ya que segn manifiesta se siente reflejada en la explicacin de su problema. Al pedirle la valoracin subjetiva del nivel de comprensin del problema, tras presentarle este anlisis la participante informa de un 8.

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Conclusiones

En relacin al objetivo del trabajo, los resultados obtenidos en ambos casos parecen indicar la utilidad del anlisis funcional de la psicopatologa como instrumento para conseguir que la persona que la padece tenga una mejor comprensin de la misma, de sus antecedentes y consecuentes conductuales que actan como variables de mantenimiento del problema.

En cuanto a la metodologa de presentacin del anlisis parece que una presentacin sencilla y esquemtica del mismo parece ser la adecuada. Esto unido al que el anlisis refleja el caso de manera individualizada ayuda al paciente a entender y comprender el problema. As, adems de para planificar y evaluar el efecto de un posible tratamiento este anlisis parece ser un mtodo til para percibir las diferentes conductas problema como modificables (ya que se le informa del aspecto funcional de estas) y pueden motivar de cara al tratamiento.

En relacin a lo anteriormente comentado, un anlisis funcional individualizado, que se presente de una manera esquemtica y que sea fcil de comprender por el paciente puede resultar una tcnica que complemente sesiones de psicoeducacin que se le ofrecen al paciente durante su

tratamiento. Por ejemplo, ya que los casos estudiados en este trabajo son casos de trastornos de ansiedad este anlisis individualizado sera un buen complemento a la informacin general que se les da a las participantes sobre la respuesta de ansiedad (componentes, mecanismos que la desencadenan, etc.). As mediante este anlisis

las pacientes pueden identificar de una forma ms sencilla los diferentes componentes de la ansiedad en su problemtica concreta

Referencias bibliogrficas

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Juan Antonio Becerra Garca. Psiclogo.

Norte de salud mental, 2012, vol. VIII, n 44 Se publica con autorizacin de su director

Dr. Iaki Markezimarkezalonso@gmail.com

Autor

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Investigacin cientfica en medicinaUna necesidad o una etiqueta?

La investigacin cientfica constituye uno de los pilares esenciales y fundamentales en el rea mdica, dentro de esta concepcin el mdico es considerado un cientfico que desarrolla permanentemente investigacin, es decir se plantea interrogantes y busca la solucin, creando, ha-ciendo ciencia, y desarrollando la prctica de la misma.

En este sentido, estudio de casos clnicos, es herramienta fundamental de aprendizaje en los estudiantes de pre-grado y postgrado; a travs de estos casos, el estudiante, recoge informacin y la procesa, usando la historia clni-ca, la semiologa, la interpretacin de exmenes paracl-nicos e imagenolgicos y casos inter-consultantes. Que le permiten establecer el diagnstico y teraputica ms adecuada para el caso especfico, trayendo consigo un enriquecimiento en el estudiante, como en los distintos especialistas del rea mdica.

La medicina clnica tiene aos respondiendo a las deman-das de atencin de salud de la poblacin. Pero el xito, no significa que exista relacin causal alguna entre las medi-das adaptadas y el resultado obtenido, ni mucho menos que el episodio se registre como investigacin mdica.

Ahora bien, se ha identificado. Cules son las caracte-rsticas que convierten una relacin mdico-paciente en una investigacin clnica?. Estas se pueden resumir en las siguientes cinco(1):

1. El objetivo, que en la medicina clnica es resolver el problema de salud del paciente y en la investigacin mdica es generar un nuevo conocimiento.

2. El planteamiento, que en la medicina clnica es indi-vidual y se refiere a un caso concreto mientras que en la investigacin mdica es una hiptesis general que requiere una poblacin ms o menos numerosa de sujetos experimentales y de control.

3. La ejecucin, que en la medicina clnica se atien-de exclusivamente a las circunstancias del paciente mientras en la investigacin adems cumple con in-dicaciones del protocolo.

4. El resultado, que en la medicina clnica es la respues-ta del paciente al tratamiento, mientras en la investi-gacin es la respuesta a un nuevo conocimiento a la pregunta planteada por la hiptesis.

5. La divulgacin de la experiencia, que en el caso de la medicina clnica puede no existir o darse en forma anecdtica, mientras que en la investigacin mdica resulta de trabajos presentados en congresos y publi-caciones en revistas especializadas.

La medicina nunca deja de sorprendernos; a travs de la investigacin se puede contribuir de manera prcti-ca, a una situacin nica y privilegiada, para desarrollar aportes, reestructurar y generar avances significativos en el rea mdico teraputica, siendo el primer bene-ficiario el paciente.

Debe subrayarse, que el mtodo de aprendizaje mdico (casos clnicos), sigue las pautas de la investigacin cien-tfica y es susceptible de optimizarse, e implica crear en el estudiante, una permanente actitud inquisidora en busca de la verdad basada en la literatura,que explique los he-chos, y sobre esta base podr ejercitar, ya en su prcti-ca profesional, no slo su responsabilidad clnica y tica sino liberar su capacidad creativa en la proposicin de nuevas vas o estrategias de solucin a los problemas de salud que enfrente(2).

Para ello, es necesario realizar amplias revisiones cien-tficas que sustenten la patologa en el paciente, sin em-bargo, para esto no se nos ensea durante la carrera de medicina, razn que lleva a culpar de forma directa al sistema, y buscar otros vacos y fracasos, pero los respon-sables somos nosotros; de all la importancia y necesidad en identificar los factores desencadenantes de este com-portamiento para superarlo, y entre los cuales se pudo identificar, el factor tiempo y el desconocimiento(3).La carencia de docentes que encaminen y acompaen el arte de investigar, la falta de valoracin o postergacin de algu-nas investigaciones, la falta de motivacin, la falta de apoyo o de incentivacin, o el desconocimiento de la importancia de la aplicacin del mtodo cientfico en medicina, quizs sean el reflejo de algunos galenos para realizar investigacin cientfica en medicina. Un estudio realizado a estudiantes de medicina de primer ao concluyo, un inters significativo de los estudiantes por dedicarse a la investigacin, constitu-yendo una fuente potencial de recursos humanos(4).

La investigacin como estrategia educativa (tesis), puede ser interpretada desde varios puntos de vista, para algu-nos es cumplir con el requisito universitario para acceder al grado, para otros con mayor proyeccin y compromiso con la tradicin de la profesin mdica, asumen el hecho de que el estudiante de pregrado y postgrado, debe saber no solo de metodologa de la investigacin, sino tambin formas de enfrentar el conocimiento, con capacidad de analizar, reflexionar, adquiriendo una actitud de cuestio-namiento cuando se presente en un caso clnico algo no esperado, as como tambin otras competencias que nos ayuden a la excelencia profesional y personal.

Ahora bien, es necesaria la relacin docencia-investi-gacin, expresin muy frecuente en el lenguaje univer-sitario, pero es susceptible a mltiples interpretaciones,

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ensear desde la investigacin, ensear e investigar si-multneamente, investigar a travs de la enseanza, in-vestigar en el aula, investigar y ensear como dos activi-dades independientes.

Al retomar estas consideraciones, se puede considerar que la relacin docencia investigacin, no es tarea fcil, ya que al no haber secuencia temporal en estas dos ac-tividades, se hace necesario buscar formas de investigar desde el aula, de manera que sta se convierta en campo de trabajo investigativo y a la vez en trabajo docente(3).

Pero, segn varios estudios, el sistema de prejuicios li-mita, creyendo que investigar es asunto de algunos y que es realizada solamente por un selecto grupo de ex-pertos en el rea; no se trata de que el mdico abandone la prctica de la medicina para convertirse en un inves-tigador de tiempo completo, pero s, es la inquietud a los hechos en determinadas situaciones clnicas, lo que dara origen a las diferentes interrogantes en el rea m-dica, y a la generacin de nuevos conocimientos, es as como la ciencia avanza(3,5,6).

Por todo lo anteriormente expuesto, es importante fo-mentar, impulsar y apoyar la investigacin cientfica como instrumento de formacin en estudiantes de me-dicina y profesionales mdicos, ya que la motivacin constituye un condicionante del aprendizaje, por lo que profundizar su estudio es importante(7).

En definitiva, se puede afirmar que el mdico tiene la obligacin moral y el compromiso tico de contribuir en la medida de sus posibilidades a aumentar el conocimiento cientfico de acuerdo al desempeo profesional, los conocimientos de la ciencia y el compromiso del estado(8)

Bibliografa

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4. Carrillo Larco M. Carnero A. Autoevaluacin de Ha-bilidades Investigativas e Intencin de dedicarse a la investigacin en estudiantes de primer ao de medi-cina de una universidad privada en Lima, Per. Rev Med Hered. 2013; 24:17-25.

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Dra. Karen Moreno Cedeo karens.moreno@gmail.com

Autora

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Pautas y guas para el diagnstico y el tratamientode tuberculosis en pacientes con artritisreumatoide a ser tratados con agentes

biolgicos (anti-TNF)Introduccin

A pesar de grandes esfuerzos a nivel mundial, el nme-ro de casos de tuberculosis (TB) est aumentando. En tal sentido, diferentes factores pueden estar involucra-dos, pero uno de los que debe considerarse es el uso de medicamentos, que potencialmente pueden interfe-rir con los mecanismos inmunolgicos envueltos en la defensa del hospedero. En el caso de las enfermedades reumticas, por ejemplo, debe considerarse el uso de agentes tales como los esteroides, los inmunosupresores y, presumiblemente, en el marco de los denominados terapia biolgica, los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF).

La OMS estima que en el ao 2001 hubo alrededor de 8,46 millones de nuevos casos, mientras que para Vene-zuela la estimacin fue de 10.337 pacientes.1,2 Sin em-bargo, de acuerdo a datos oficiales venezolanos3, la cifra de casos notificados de TB en todas sus formas clnicas para el mismo ao fue de 6.110, lo que corresponde a una tasa de 24,8 por 100.000 habitantes, situando al pas entre aquellos de mediana incidencia de acuerdo a la categorizacin hecha por la Organizacin Panamerica-na de Salud (OPS/OMS). Aunque el 58,3% de todas las formas de TB corresponde a personas menores de 44 aos, el grupo de mayor riesgo est representado por aquel de mayores de 64 aos, con una tasa de 91,7 por 100.000 habitantes. A su vez, el 84,8% del total de casos, est constituido por la forma pulmonar de la enferme-dad, con 67,1 % de stos siendo bacilferos.

Este mismo Inform recalca el hecho de que ...si bien la tendencia de la incidencia notificada se mantiene lineal en los ltimos aos... esto no implica un verdadero descenso en las fuentes de infeccin, sino ms bien una declinacin en el nivel de deteccin con la consecuente demora en el diagnstico por lo que se considera a Venezuela en ... una situacin de riesgo que impone limitaciones al opti-mismo reflejado en las cifras de incidencia general3. Se considera que aproximadamente 1,9 millardos de per-sonas a escala mundial (1/3 de la poblacin global) estn infectadas por el Mycobacterium tuberculosis2 ; as mis-mo, la OMS estima en aproximadamente 3 millones el nmero de muertes anuales atribuibles a esta enferme-dad. Para Venezuela la tasa de mortalidad para el ao 2000 fue de 2,7 por 100.000 habitantes, ocupando el 19no lugar entre las primeras 25 causas de muerte registradas en el pas, siendo el grupo etario ms afectado el de ms de 74 aos con una tasa de 46,4 por 100.000 habitantes.3

En la mayora de las personas, la infeccin por M. tuberculosis es controlada inicialmente por las defensas del

hospedero, y la infeccin permanece latente; sin embargo, la infeccin tuberculosa latente (tambin conocida como TB latente) tiene el potencial de transformarse en enfermedad TB activa en cualquier momento, pudiendo representar una fuente de contagio para individuos susceptibles.

De acuerdo a estas premisas surge la necesidad de evaluar la presencia de infeccin tuberculosa latente en personas que, debido a su mayor riesgo para el desarrollo de la en-fermedad activa, se beneficien del tratamiento de dicha in-feccin ; existen dos amplias categoras de candidatos para ser sometidos a pruebas de tamizaje para infeccin tuber-culosa latente: Personas con probabilidad de haber sido in-fectadas recientemente y personas con riesgo aumentado para TB activa por la coexistencia de ciertas condiciones clnicas y/o epidemiolgicas (Tabla 1, modificado de Jas-mer RM et al).

En nuestro pas, al igual que en gran parte del mundo, la nica prueba disponible para identificar infeccin tuberculosa latente es la prueba de la Tuberculina o PPD. El PPD es un derivado protenico purificado de bacilos de la tuberculosis, el cual administrado por va intradrmica determina una reaccin local que indica infeccin por micobacterias. La prueba del PPD o Tuberculina es un examen para detectar infeccin por tuberculosis; no indica enfermedad activa. Se administra mediante la Tcnica de Mantoux con jeringa de Tuberculina a una dosis de 0,1 mL, 2 unidades tuberculnicas del PPD-RT23 (correspondientes a 5 U.T. del PPDS), usualmente en la superficie anterior del antebrazo izquierdo.

Esta reaccin puede ser leda a las 48 horas, aunque existen controversias sobre su conveniencia con relacin a lecturas realizadas a las 72 horas5. El criterio para interpretar la re-accin como positiva, indicando la presencia de infeccin tuberculosa, vara dependiendo de ciertas caractersticas de la persona evaluada (Tabla 2, modificado de Jasmer RM et al4) Segn ello, una lectura de 5 mm puede ser po-sitiva o negativa, de acuerdo a las caractersticas y factores de riesgo del paciente.

Como se observa, cuando se considera que la probabilidad pre estudio para obtener una prueba de PPD positiva verdadera y el riesgo de reactivacin de la TB son altos, se debe considerar indicativa de infeccin tuberculosa latente una induracin 5mm . Como ha sido descrito para otros agentes biolgicos para el tratamiento de la artritis reumatoide6, an no ha sido establecido el riesgo especfico asociado al uso de los frmacos anti-TNF pero debido a los informes publicados y su farmacodinamia, sera una actitud prudente asumir que los pacientes a ser tratados con ellos pertenecern a este grupo de alto riesgo, por lo que igualmente

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ser vlido establecer el punto de corte para interpretar como positiva una reaccin de PPD 5mm. Asumir responsablemente esta conducta luce razonable, ms an si consideramos que la TB es medianamente prevalente en nuestro pas, en especial en pacientes de mayor edad, y que algunos de los frmacos usados para el tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide (como los corticosteroides y el metotrexate) tienen efecto inmunosupresor conocido.Por otra parte, la sensibilizacin al PPD tambin puede ser inducida por infeccin con microbacterias no tuber-culosas, incluyendo el BCG, el cual forma parte del es-quema de inmunizaciones obligatorio en nuestro pas Si bien no es posible distinguir entre una reaccin al PPD causada por una infeccin verdadera y una reaccin cau-sada por el BCG, estudios han demostrado que slo al-rededor del 8% de las personas que recibieron la vacuna BCG al nacer mostraban positividad al PPD 15 aos des-pus7. En el caso particular del paciente con diagnstico de artritis reumatoide, si se considera su edad promedio, es vlido asumir que los resultados de la intradermoreaccin con el PPD no estarn afectados por la inmunizacin pre-via con BCG y, por lo tanto, una prueba 5mm puede ser atribuida a infeccin TB.

Una vez hechas estas consideraciones, se plantea el siguiente algoritmo como sugerencia inicial para el manejo del tami-zaje, diagnstico y conducta teraputica de la tuberculosis en pacientes con diagnstico de artritis reumatoide que re-cibirn agentes biolgicos del tipo anti-TNF, ya sea para su participacin en protocolos clnicos o en su plan de trata-miento: (Figura 1).

De acuerdo al algoritmo mostrado se proponen las si-guientes guas preliminares:

1. Historia mdica completa de cada paciente, incluyen-do anamnesis detallada sobre posibles contactos de alto riesgo con pacientes con TB activa (ver TABLA 1 para su definicin), especialmente en los ltimos 3 meses, exa-men funcional y examen fsico detallados por sistemas. Si luego de esta evaluacin se hallan sntomas y/o sig-nos sugestivos de TB activa (tos con esputo por ms de 2 semanas, fiebre al comienzo de la noche, sudoracin nocturna, hemoptisis, prdida de apetito y/o prdida de peso 10% del peso corporal ideal), el paciente debe ser referido prontamente a la Coordinacin de Tuberculo-sis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario participante en el Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS, del rea geogrfica respectiva, para ser eva-luado por el mdico especialista, quien deber descartar el diagnstico de TB antes del inicio de la terapia con el agente anti-TNF.

Si el paciente no refiere sntomas, o al examen fsico deta-llado no hay signos, sugestivos de TB activa, ser referido al ambulatorio o establecimiento asignado por la Coor-dinacin de Tuberculosis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario del Programa Nacional de Tubercu-losis del MSDS del rea geogrfica respectiva, para ser incluido en estas Guas y sometido a intradermoreaccin con PPD, de acuerdo a las normas del Programa.

2. Prueba de PPD: El PPD a ser utilizado ser exclusi-vamente aquel suplido por el MSDS, estandarizado en 2 U. T. (PPD RT23, Statens Serum lnstitut, Dinamarca; pgina web: http://www.ssi.dk/sw794.asp) en 0,1mL, quedando descartado el uso de PPD de otras fuentes co-merciales, y ser aplicado por personal entrenado y con suficiente experticia en la colocacin de la prueba Esta

TABLA 1 . Riesgo para TB activa segn la coexistencia de condiciones clnicas y/o epidemiolgicas

Riesgo Ejemplos de Personas con RiesgoRiesgo aumentado de exposicin a casos infecciosos Personas con contacto cercano reciente con personas con TB

activa comprobada*; contactos intradomiciliarios Trabajadores de la Salud que laboran en instituciones donde son tratados pacientes con TB

Riesgo aumentado de infeccin por TB Personas provenientes de pases con alta prevalencia de TB Personas sin hogar Personas que viven o trabajan en asilos

Riesgo aumentado de TB activa una vez la infeccin ha ocurrido

Personas infectadas con el VIH Personas con infeccin TB reciente + Usuarios de drogas inyectadas Pacientes con enfermedad renal terminal Pacientes con silicosis Pacientes con diabetes mellitus Pacientes recibiendo terapia inmunosupresora Pacientes con cncer hematolgico Personas mal nutridas o aquellos con prdida de peso reciente de ms de 10% de su peso corporal ideal Personas sometidas a gastrectoma o bypass yeyunoineal

* Contacto cercano es definido como al menos 12 horas de contacto con una persona con TB bacilfera, pero no hay criterios bien establecidos para estos contactos.+ Personas con infeccin reciente incluyen nios menores de 4 aos de edad y personas con conversin de la prueba de la tuberculina, definida como un aumento en la induracin de al menos 10 mm en una prueba de tuberculina dentro de los ltimos dos aos.

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prueba ser interpretada a las 72 horas luego de coloca-da, por personal de dicha Coordinacin de Tuberculosis igual mente entrenado y con suficiente y comprobada experticia; por tal motivo se deber evitar la colocacin del PPD los das mircoles y jueves de cada semana, as como 72 horas antes de cualquier otra fecha no laborable. Como parte de la atencin de rutina de estos pacientes en la Coordinacin de Tuberculosis del Distrito o Munici-pio Sanitario correspondiente, se indicar y realizar una radiografa de trax en proyeccin PA para la evaluacin de las imgenes pulmonares La interpretacin ser hecha por el mdico especialista del Programa Nacional de Tu-berculosis asignado a dicha Coordinacin.

3. Conducta ante una prueba positiva de PPD: El punto de corte para la intradermoreaccin por PPD, como ya fue definido arriba, ser de 5mm de induracin para la interpretacin de la prueba como positiva, sin impor-tar el estatus de inmunizacin con BCG del paciente. En aquellos casos en que el resultado del PPD sea positivo l a conducta variar dependiendo de la interpretacin de las imgenes radiolgicas del trax, as:

3.1. Radiografa de trax normal: En estos casos se considerar al paciente asintomtico como portador de infeccin tuberculosa latente y por lo tanto el mdico

especialista del Pro grama Nacional de Tuberculosis de la Coordinacin de Tuberculosis correspondiente indicar tratamiento quimioprofilctico con una droga. Para todos los casos, la quimioprofilaxis (denominada igualmente Tratamiento de la Infeccin Tuberculosa Latente, o TITL por sus siglas) se efecta con isoniazida (INH), a menos que exista contraindicacin absoluta para su uso, en cuyo caso indicar un esquema teraputico diferente, de acuerdo a lo establecido en el Programa. La duracin de la quimioprofilaxis con INH ser de un ao, segn lo establecen las pautas sealadas por el Programa Nacional de Tuberculosis, a dosis de 5 mg/kg de peso corporal/da (mximo: 300mg diarios), autoadministrada, con entrega quincenal del medicamento, pudiendo comenzar la terapia anti-TNF luego de como mnimo 1 mes de tratamiento con INH o la droga indicada, de comn acuerdo entre el mdico especialista del Programa y el mdico reumatlogo tratante.

3.2. Radiografa de trax anormal: El mdico especia-lista del Programa Nacional de Tuberculosis adscrito a la Coordinacin de Tuberculosis del Distrito o Municipio Sanitario respectivo determinar la presencia de lesio-nes radiolgicas torcicas, al mismo tiempo definiendo su compatibilidad con infeccin latente o con enferme-dad activa. En el primero de estos casos (infeccin tu-berculosa latente) indicar quimioprofilaxis (TITL), tal y

Tabla 2. Interpretacin de los resultados del PPD positivo de acuerdo a las caractersticas del paciente

Reaccin 5 mm de induracin Reaccin 10 mm de induracin Reaccin 15 mm de induracin

Personas infectadas por el VIH

Contactos recientes con pacientes con TB bacilfera

Cambios fibrticos en la radiografa de trax consistentes con TB

Pacientes con transplante(s) de rgano(s) y otros pacientes inmunosuprimidos (recibiendo el equivalente a 15 mg/da de prednisona por 1 mes o ms)*

Inmigrantes recientes (dentro de los Personas sin factores de riesgo ltimos 5 aos) desde pases con alta prevalencia de TB

Usuarios de drogas inyectadas

Residentes y empleados* de las siguientes instituciones de alto riesgo: Prisiones y crceles, ancianatos y otros hogares de cuidado para ancianos, hospitales y otras instituciones prestatarias de servicios de salud, instituciones residenciales para pacientes con SIDA, refugios para personas sin hogar

Personal de laboratorios demicobacteriologa

Personas con las siguientes condiciones:Silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, algunos desrdenes hematolgicos (como leucemia, linfoma). otras enfermedades malignas (como carcinoma de cabeza o cuello y pulmn). prdida de peso 10% del peso ideal. gastrectoma y bypass yeyunoileal

Nios menores de 4 aos de edad o nios y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo

Personas sin factores de riesgo para TB

* El riesgo de TB en pacientes tratados con corticosteroides aumenta a medida que aumentan la dosis y la duracin del tratamiento.+ Para personas que por el resto de los criterios son de bajo riesgo y son evaluadas al inicio del empleo, una reaccin 15mm de induracin es considerada positiva.

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Paciente con sntomaspresentes*

Evaluacin Clnica

PPD

PPD Positivo ( 5 mm) PPD Negativo ( 5 mm)**

Radiografa de trax:Cualquier alteracin

Radiografa de trax:Normal

TUBERCULOSISACTIVA

Radiografa de trax:Normal

Radiografa de trax:Compatible con lesiones residuales de TB

TUBERCULOSISACTIVA

TRATAMIENTOTOTALMENTESUPERVISADO

QUIMIOPROFILAXISTRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSA LATENTE

QUIMIOPROFILAXISTRATAMIENTO DE LA

INFECCINTUBERCULOSA LATENTE

INFECCINTUBERCULOSA

LATENTE

TRATAMIENTOTOTALMENTESUPERVISADO

TBDESCARTADA

Anti-TNFpuede ser usadacon seguimiento

de rutina

TBDESCARTADA

Anti-TNFpuede ser usadacon seguimiento

de rutina

INFECCINTUBERCULOSA

LATENTE

Descarte de TB activapor especialista antes

de iniciar uso de anti-TNF

Descarte de TB activapor especialista antes

de iniciar uso de anti-TNF

Paciente asintomtico

como est descrito en la seccin 3.1. En caso de lesiones sugestivas de TB activa el mdico especialista procede-r a realizar la rutina diagnstica respectiva, incluyen-do demostracin microbiolgica del BK, para una vez confirmada su presencia iniciar el esquema teraputico adecuado y recomendado por el Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS, que para casos nuevos y recadas contempla el uso del rgimen de tratamiento totalmente supervisado con cuatro frmacos (isoniazida, rifampici-na, pirazinamida y etambutol o estreptomicina), en 48 tomas, seguida por un rgimen de dos drogas (isoniazida y rifampicina) por 54 tomas adicionales para un total de 26 semanas de acuerdo a los criterios de frecuencia se-manal y dosificacin establecidos en el Programa. Para los casos de re-tratamiento por fracaso del tratamiento previo (persistencia de bacteriologa positiva durante el tratamiento de acuerdo a los criterios del Programa Na-cional de Tuberculosis) o de TB en situaciones especiales (insuficiencia renal, insuficiencia heptica) el mdico es-pecialista usar las drogas antituberculosas de acuerdo a los esquemas de dosificacin especficos establecidos en el Programa Nacional de Tuberculosis. Igualmente, en todo caso se recomienda realizar el clculo de dosis de las drogas antituberculosas de acuerdo al peso corporal del paciente, respetando las dosis mximas permitidas para cada una.

En casos de enfermedad TB activa se podr iniciar trata-miento con el agente anti-TNF slo una vez final izado el perodo de tratamiento indicado, de comn acuerdo en-

tre el mdico especialista del Programa de Tuberculosis correspondiente, quien deber corroborar los criterios de curacin de TB activa de acuerdo al Programa Nacional de Tuberculosis, y el mdico reumatlogo tratante, siem-pre y cuando la relacin riesgo: beneficio as lo indique. NOTA: En aquel los casos de pacientes que manifiesten haber recibido terapia completa para enfermedad TB ac-tiva, se solicitar la Ficha de Tratamiento oficial expedida por el Programa Nacional de Tuberculosis a travs de la Coordinacin de Tuberculosis correspondiente al Dis-trito o Municipio Sanitario en donde haya sido suplido y supervisado este tratamiento, o en su defecto se rea-lizar la revisin de la Ficha Epidemiolgica que reside en los archivos del Programa. En cualquier caso, una vez evaluado por el mdico especialista de la Coordinacin de Tuberculosis y corroborada la validez del tratamiento recibido y/o la curacin clnica de la TB, podr ser inicia-da inmediatamente la terapia con el agente anti-TNF de acuerdo al criterio del mdico reumatlogo tratante. En caso de tratamiento previo inadecuado y/o sospecha o confirmacin clnica y/o paraclnica de infeccin TB la-tente o enfermedad TB activa, el mdico especialista del Programa indicar tratamiento pertinente segn el caso, difiriendo el mdico reumatlogo el inicio de la terapia anti-TNF segn se trate de quimioprofilaxis (TITL) o te-rapia curativa contra el M. tuberculosis de acuerdo a los criterios establecidos en las secciones 3.1 y 3.2.

4. Conducta ante una prueba negativa de PPD: En aquellos casos en que el resultado del PPD sea negativo

Figura 1 . Algoritmo para tamizaje, diagnstico y manejo teraputico de la TB en pacientes con artritis reumatoide, candidatos a tratamiento con agentes anti-TNF.

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(PPD < 5mm de induracin a las 72 horas luego de aplicada) la conducta igualmente variar dependiendo de la interpretacin de las imgenes radiolgicas del trax, as:

4.1. Radiografa de trax normal: En estos pacientes se podr iniciar inmediatamente, de acuerdo al cri-terio del mdico reumatlogo tratante, la terapia an-ti-TNF, previo acuerdo con el mdico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis evaluador Ser responsabilidad del mdico reumatlogo tratante rea-lizar el seguimiento clnico y paraclnico estndar del paciente, con especial nfasis en signos y/o sntomas sugestivos de tuberculosis emergentes durante la tera-pia anti-TNF, incluyendo pero no limitados a aquellos relacionados con el sistema respiratorio y/o gastroin-testinal (como dispepsia y/o dolor abdominal).

NOTA: Aquellos pacientes con PPD negativo pero con contacto cercano (definido de acuerdo a los criterios establecidos en la Tabla 1 ) con pacientes con enferme-dad TB activa dentro de los ltimos 3 meses, antes de iniciar la terapia anti-TNF, debern ser evaluados por el mdico especialista del Programa Nacional de Tuber-culosis de la Coordinacin de Tuberculosis respectiva, quien de acuerdo a su criterio realizar las recomenda-ciones con relacin a la pertinencia o no del inicio de la terapia anti-TNF, una vez determinado el estatus del paciente con respecto a la posibilidad de infeccin TB y la conducta mdica a seguir.

4.2. Radiografa de trax anormal: Independiente-mente del hecho de que la intradermoreaccin haya sido negativa, si el mdico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis determina la presencia de le-siones torcicas sugestivas de TB, definir si el paciente es portador de infeccin latente o de enfermedad acti-va. En el primero de estos casos (infeccin tuberculosa latente) indicar quimioprofilaxis (TITL), tal como est descrito en la seccin 3.1. Pudiendo iniciar la terapia con el agente anti-TNF despus de un mnimo de 1 mes de iniciada dicha terapia, previo acuerdo con el mdi-co especialista del Programa. En caso de lesiones su-gestivas de TB activa el mdico especialista proceder igual mente a realizar la rutina diagnstica respectiva, incluyendo demostracin microbiolgica del BK para, una vez confirmada su presencia, iniciar el esquema de tratamiento que corresponda segn el caso, de acuerdo a los criterios establecidos en el Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS como ya fue especificado en la seccin 3.2. As mismo, y como tambin fue descrito en la seccin 3.2., en casos de enfermedad TB activa se re-comendar iniciar tratamiento con el agente anti-TNF una vez finalizado el perodo de tratamiento con dro-gas antituberculosas y corroborados los criterios de cu-racin de la TB, siempre y cuando la relacin riesgo: beneficio as lo indique y de comn acuerdo entre el mdico especialista de la Coordinacin de Tuberculo-sis correspondiente y el mdico reumatlogo tratante.

En aquellos casos en que durante el seguimiento del pa-ciente en tratamiento con un agente anti-TNF se sos-

peche o confirme enfermedad TB activa, se suspender en el menor lapso posible dicha terapia y si es perti-nente, luego de la evaluacin por el mdico especialista de la Coordinacin de Tuberculosis, se iniciar el es-quema de tratamiento combinado con drogas anti-TB de acuerdo a lo establecido en las secciones 3.2. y 4.2., siguiendo las pautas y recomendaciones del Programa Nacional de Tuberculosis del MSDS. As mismo, la de-cisin sobre el reinicio de la terapia anti-TNF se basar en lo especificado en las secciones mencionadas.

Observaciones Finales

En aquellos casos en que se inicie quimioprofilaxis (TITL) con INH, especialmente cuando el paciente est recibiendo metotrexate como parte de su esquema d e tratamiento para la artritis reumatoide, debern ser reali-zadas pruebas de funcin heptica, incluyendo transami-nasas (SGOT y SGPT), basal y al menos cada 4 semanas. Se considerar criterio de toxicidad heptica en pacientes en tratamiento con INH y metotrexate una elevacin de al menos 2 veces por encima de los valores normales de referencia de una o ambas transaminasas.

Igual mente, debern ser evaluados posibles sntomas y/o signos de toxicidad heptica como: Anorexia, nuseas, vmitos, orina, mocura, ictericia, erupcin cutnea, fatiga persistente, debilidad, fiebre de ms de 3 das de duracin, sensibilidad abdominal (especial mente en el hipocondrio derecho), tendencia al sangramiento en mucosas o aparicin de petequias y/o hematomas cutneos y/o mucosos o parestesias persistentes en manos y pies4. En cualquiera de estos casos el paciente deber ser evaluado por un equipo multidisciplinario incluyendo al mdico especialista del Programa Nacional de Tuberculosis adscrito a la Coordinacin de Tuberculosis respectiva, al mdico reumatlogo tratante y a un gastroenterlogo especializado en enfermedades hepticas con suficiente y reconocida experiencia, dentro del menor lapso posible. Este equipo multidisciplinario ser el responsable, luego de una completa evaluacin del caso, de decidir el (los) cambio(s) pertinente(s) en el esquema de tratamiento con drogas anti-TB, el (los) cambio(s) que considere pertinente(s) en el esquema de tratamiento para la artritis reumatoide, as como cualquier otra indicacin que considere necesaria.

Como parte importante de las responsabilidades de las Sociedades Mdicas, Instituciones y Programas de Salud participantes en la elaboracin de estas Guas y Reco-mendaciones, y de acuerdo a sus polticas y procedimien-tos particulares, se estimular la educacin mdica con-tinua con relacin al potencial de toxicidad heptica y de otro tipo, particularmente en pacientes en riesgo (como aquellos recibiendo tratamiento con droga(s) con poten-cial hepatotxico conocido), especialmente en cuanto a la monitorizacin, conducta teraputica y reporte ade-cuados de este tipo de eventos adversos.

Estas recomendaciones aplican especficamente para pa-cientes que recibirn tratamiento con agentes biolgicos

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(anti-TNF) y sern revisadas anualmente, o antes si es considerado pertinente por el grupo asesor encargado de su elaboracin y publicacin

Bibliografa

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Revista Archivos de Reumatologa Vol 12-N1-2004Se publica con autorizacin de la

Sociedad Venezolana de Reumatologavenreuma@gmail.com

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Alexis J Guilarte R Jos R Garca RGur Levy Luisa M Franco Jos A Herrera

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