La cortisona fue sintetizada en 1949 y en ese mismo año quedaron demostrados los potentes efectos antiinflamato-rios que esta hormona ejerce sobre la artritis reumatoidea.

Este evento, que ameritó el otorgamiento del Premio Nóbel de 1950, es aún considerado como el avance más significati-vo habido en la historia de la Reumatología2.

Durante la década de los años cincuenta y sesenta se pro-dujo un exagerado uso de los esteroides. Por ejemplo, la dexametasona en presentación de tabletas de 0,75 mg se prescribía a dosis de 10 a 13 tabletas diarias en casos de status asmático, o de 2 a 4 tabletas en caso de artritis reu-matoidea3. Este uso incontrolado de los preparados, trajo como consecuencia gran cantidad de efectos colaterales que significaron la caída del “boom de los esteroides” hasta el punto tal, que en la década de los años 70 y 80 los esteroides fueron prácticamente proscritos como terapia de la artritis reumatoidea.

En 1983 Harris se refiere al empleo de dosis bajas de pred-nisona en artritis reumatoidea4, pero sólo fue en 1989 cuando Wilske y Mealey al proponer la “Inversión de la Pi-rámide Terapéutica” logran llamar la atención sobre el uso precoz de dicho medicamento en la artritis reumatoidea.

Sin embargo, ya en 1970 Goodman y Gilman en la cuarta edición de su libro: “Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica” exponían de manera muy clara que la “prednisona a dosis de 5 mg era efectiva en la artri-tis reumatoidea y no poseía efectos colaterales indesea-bles”. desde entonces y basado en esa premisa, comen-zamos a emplear sistemáticamente en nuestra consulta la prednisona a bajas dosis, en todos los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoidea.

Durante el 4to. Congreso Venezolano de Reumatología la Unidad de Reumatología del Estado Zulia presentó un trabajo donde se exploraban los efectos indeseables provocados por la prednisona en 72 pacientes quienes habían recibido 5 mg/día (73,6) ó 10 mg/día (26,4%) por un espacio de tiempo comprendido de 1 a 10 años.

De 1 a 2 años figuraron 23 pacientes, de 3 a 4 años 13 pacientes, de 5 a 6 años 13 pacientes, de 7 a 8 años 12 pacientes y de 9 a 10 años 11 pacientes.

Los efectos adversos importantes sólo se presentaron en 9 de los 72 pacientes (gastroduodenal4 pacientes, hipertensión arterial 2, hiperglicemia 2, y cataratas subcapsular uno). En ninguno de los casos hubo ne-cesidad de omitir el medicamento.

En general, la incidencia3 de ulceras gastroduodenal en la población general es de 1% y en pacientes recibiendo dosis bajas de esteroides este porcentaje se eleva a 2%, cifra ésta muy inferior a la reportada con el uso de an-tiinflamatorios no esteroideos (20 a 30%)6. Sólo en caso de úlcera sangrante omitimos temporalmente predniso-na por vía oral.

La hipertensión arterial y la diabetes mellitus contro-ladas no representan una contraindicación para el uso de dosis bajas de esteroides6. Tampoco la osteoporosis representa un problema a menos que se trate de un pa-ciente de alto riesgo7.

La infección, el glaucoma, la miopatía esteroidea, la psi-cosis esteroidea, el pseudotumor cerebral, la pancreatitis y la osteonecrosis no la hemos observado con estas dosis de esteroides8, utilizadas por nosotros.

Otros efectos menores como el acné, el hirsutismo, el au-mento de peso, son condiciones fácilmente controlables. Sin embargo, en algunos pacientes, ciertos síntomas sub-jetivos como el nerviosismo, el insomnio, la palpitación, el aumento del apetito, la sensación de vacío gástrico re-presentan problemas de difícil solución que en ocasiones impiden el tratamiento esteroideo8.

Se puede concluir que el empleo de dosis bajas de pred-nisona es el tratamiento de elección de la artritis reu-matoidea. Los efectos colaterales son escasos y aunque probablemente no modifique el curso de la enfermedad, mejora notablemente la calidad de vida■

Empleo de la prednisona a dosis bajasEn artritis reumatoidea

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2 N° 28, Año 2014

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Dr. Ernesto García Mac-GregorRevista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995

Se publica con autorización de la Sociedad Venezolana de Reumatología

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DEFINICIÓN DE VASCULITIS

Son condiciones patológicas que se caracterizan por infla-mación y necrosis de las paredes de los vasos sanguíneos de diferente calibre. Sus causas y sus mecanismos etiopato-génicos no han sido aún claramente establecidosl.

¿Para qué sirven los criterios y cuáles son sus problemas cuando se aplican en condiciones diferentes a las originales?

Los criterios de clasificación pretenden facilitar la co-municación entre aquellos investigadores que estudian la taxonomía de las enfermedades, sin embargo, los criterios no son suficientemente detallados como para establecer el estado del arte de la investigación en una patología determinada1·2. En principio, ellos son desa-rrollados utilizando tres métodos fundamentales: 1) consenso entre expertos; 2) métodos estadísticos y, 3) la combinación de ambos2.

Cualquiera que sea el método empleado, una vez desa-rrollados los criterios, se cae en la tentación de utilizarlos con distintas intenciones, como por ejemplo: diagnósti-co, pronóstico o para definición de casos en estudios de población; sin embargo, ninguno de estos usos estaban implícitos en los objetivos originales que llevaron al de-sarrollo de los mismos.

En el primer caso, el diagnóstico tiene implicaciones pronósticas y de tratamiento para el paciente. Se debe considerar que el diagnóstico es un medio y no un fin en sí mismo. Usualmente se plantea la necesidad de ofrecer un diag-nóstico a todos los pacientes que consultan al sistema de salud con una queja o conjunto de síntomas.

Subyace a esta necesidad el compromiso de mejorar la salud del individuo que consulta3. Cuando el paciente consulta a centros de salud que son de referencia y donde existen consultas especializadas, en un caso individual, existe mayor probabilidad de que éste sea diagnostica-do correctamente, ya que la prevalencia en esta circuns-tancia es mayor. Sin embargo, puede ser que el paciente no reúna todos los criterios necesarios para formular el diagnóstico y se le pueda considerar sano o que no pade-ce la enfermedad, cuando éstos se aplican de forma es-tricta con fines diagnósticos. Es en estos casos, cuando el juicio clínico y la experiencia permiten hacer diagnós-ticos de enfermedad, aunque no se cumplan los criterios definidos para ella. Ejemplos de esto son los diagnósticos de Escleroderma sin Escleroderma, Reiter Incompleto y CREST Incompleto entre otros.

En ocasiones se confunde el criterio de clasificación con parte de la historia natural del proceso o con un factor de riesgo, como por ejemplo: la “Espondilitis Anquilo-

sante” es un “factor de riesgo” para desarrollar sacroilitis o la “Espondilitis Anquilosante” representa un conjunto de signos y síntomas que se pueden presentar en perso-nas portadoras del HLA-B27. En el primer caso, la Es-pondilitis es un factor de riesgo, en el segundo caso es la consecuencia de tener el antígeno HLA-B27 presente. Por otro lado, estas asociaciones no necesariamente tie-nen relación con el pronóstico del paciente o el grado de actividad de la enfermedad4.

Cuando se pretenden usar los criterios de clasificación, para la definición de casos en una investigación epidemiológica y no se conocen sus características de reproductibilidad y precisión, su sensibilidad se ve afectada por la prevalencia de la enfermedad o enfermedades en la población general y el costo de algunas pruebas necesarias para completar los criterios, hacen su uso prohibitivo al tratar de emplearlos en una muestra amplia de población.2-3

¿Cómo se desarrollaron los criterios de vasculitis en 1990?1-5.

1. Participaron 48 Centros de Reumatología distribui-dos en Canadá, México y los Estados Unidos.

2. Se incluyeron para el análisis solamente aquellos ca-sos con diagnóstico de vasculitis (N= 1877).

3. Se recogieron 500 variables en cada paciente.4. Se procedió a establecer los criterios utilizando dos

formas de aproximación metodológica.

A.- Tradicional: Una vez completado el consenso entre los miembros del comité para el desarrollo de los crite-rios de clasificación, se elaboró una lista de todas las va-riables que a juicio de éste eran las más importantes para establecer el diagnóstico, es decir, se elaboró una larga lista de variables.

Esta permitió hacer a su vez una lista corta a partir de una segunda revisión y consenso entre los expertos, en la cual se incluyeron aquellas variables más frecuentemente encontradas en el grupo de “enfermos” y las consideradas como más características de la enfermedad de acuerdo al panel de expertos, aunque su frecuencia fuera baja. Esta última, se utilizó para clasificar a un grupo de pacientes como “enfermos” ya que eran portadores de la vasculitis para la cual se habían elaborado los criterios y diferen-ciarla así de los “no enfermos” (aquellos con otras vascu-litis diferentes a la que era objeto del estudio, se conside-raron como no enfermos).

Completada esta fase, se calculó la sensibilidad y la espe-cificidad de los criterios desarrollados. Esta metodología explica el porque la alta sensibilidad y especificidad de estos criterios, ya que se estudiaron y desarrollaron en una población con alta prevalencia de la enfermedad.

B. - Árbol de partición recursiva: Se encuentra la variable que mejor divide al grupo de los “enfermos” del de los

Criteriología aplicada a vasculitis

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“no enfermos” con la vasculitis objeto de estudio, luego se trata con la próxima de estas variables que luzca más adecuada, y así sucesivamente, hasta completar la clasifi-cación del grupo de pacientes.

Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de probabilidades (razón de verosimilitud)6.

Se entiende por sensibilidad la correcta identificación de los “enfermos” con un test positivo (verdaderos positi-vos). La especificidad es la correcta clasificación de los no enfermos porque dicho test es negativo en ellos (ver-daderos negativos).

La razón de probabilidades o de verosimilitud positiva expresa cuantas veces mas a 1 tiene el paciente de tener la enfermedad cuando el test es positivo. Por ejemplo: si la razón de verosimilitud positiva es de 4,0 para el test X, quiere decir que la persona que lo tenga positivo, tiene 4 veces más de posibilidades estar verdaderamente enfer-mo que no estarlo.

Sensibilidad: a/(a + e) Especificidad : d/(b + d ) Razón de verosimilitud positiva: (a/a+e) (b/b+d)

Criterios de clasificación derivados de la forma tradicional y subsets identificados con el árbol de partición recursiva. En la Tabla 1, se muestra la sensibilidad y especificidad de los criterios derivados de la forma tradicional en la poliarteritis nodosa y su valor predictivo.

En la Tabla 2, se muestran los distintos subsets identi-ficados con el árbol de partición recursiva y su razón de probabilidades (verosimilitud) cuando cada uno de estos requisitos son positivos.

El árbol de decisión para demostrar el uso de los criterios en la correcta clasificación del paciente.

Si construimos un árbol de decisión con la sensibilidad y especificidad para cada nodo del árbol de partición re-cursiva, obtendríamos algo parecido al que se muestra en la Figura 1. Para efectos de la ilustración sólo se muestra el segmento o rama del árbol que correspondería a los resultados de la arteriografía.

En esta rama del árbol, se utilizaron además, los datos derivados del trabajo de Albert et al (7-8), donde se consi-deran los valores correspondientes a la biopsia de nervio cuando había síntomas. La utilidad de la biopsia neural cuando no había síntomas era menor a la obtenida cuan-do la misma se practicaba en sujetos sintomáticos.

En este modelo esquematizado como se dijo en la figura 1, la D corresponde a la presencia de enfermedad de acuerdo a la sensibilidad/especificidad en el nodo y la D la ausencia de enfermedad, T+ y T- corresponden a la presencia o no de cambios bien en la arteriografía, o en la biopsia de nervio o la presencia o no de neuropatía. Para obtener la probabilidad

del nodo, se multiplica el número de la última columna por el valor de la rama inmediatamente precedente y se suman los productos de las ramas que convergen en el nodo y así sucesi-vamente en sentido de derecha a izquierda9.

Tabla 1CRITERIOS DERIVADOS DE LA FORMA

TRADICIONALSENSIBILIDAD 82,2ESPECIFICIDAD 86,6

RAZON DEPROBABILIDADESPOSITIVA

6,1

Tabla 2SUBSETS

RAZON DEPROBABILIDADES

POSITIVA

1. Neuropatía y pérdida de 6,5 Kg. Arteriografía y biopsia negativa 2,2

2. Biopsia de arteria positiva y neu-ropatía. Arteriografía negativa 3,6

3. Arteriografía positiva y sexo masculino con enzimas hepáticas normales 2,6

4. Arteriografía positiva con en-zimas hepáticas anormales 1,1

Por ejemplo: Si partimos de un paciente masculino, con vasculitis que ha perdido aproximadamente 6,5 Kg de peso, durante el último mes y además se queja de dolor testicular, debido a la sospecha clínica de una poliarteritis nodosa se le practica una arteriografía abdominal. Si el resultado de la arteriografía es negativo, pero el examen físico u otra prueba sugiere la presencia de neuropatía y la biopsia de nervio resulta positiva, la posibilidad de tener una poliarteritis nodosa sería igual a 0,5122 (final de la rama que corresponde a este caso). La rama sería la que comienza en 0,59 (T-); 0,30 (D); (0,33) (T+ para neuropatía); 0,72 (D); 0,52 (T+ para biopsia); 0,98 (D). La probabilidad del nodo, es decir, de la primera divi-sión del árbol, sería igual a 0,01. Esto quiere decir, que si aplicamos el árbol antes de hacer la biopsia de nervio, en este paciente, las probabilidades serían muy bajas para el diagnóstico, por lo tanto lo más probable es que no se hubiese procedido a realizar dicha biopsia.

¿Cómo se obtuvo este valor y cuál es la utilidad del mis-mo? Se multiplicó el 0,5122 que corresponde al núme-ro final de la rama que representa el caso anteriormente ejemplificado, por 0,98 que corresponde a la posibilidad de ser diagnosticado con la biopsia de nervio positiva.

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Esto da un valor de 0,50 que representa la probabilidad de este primer nodo. Este valor se multiplica a su vez por 0,52 que viene siendo el valor de T+ del examen físico para neuropatía y así sucesivamente hasta llegar al punto de donde partimos para crear el árbol, y cuyo valor como ya comentamos era de sólo 0,01.

Podemos resumir lo antes dicho de la siguiente manera: si tenemos un paciente masculino con una vasculitis pero con arteriografía abdominal negativa la posibilidad de que se trate de una poliarteritis nodosa es de sólo 0,01, pero en caso de que tenga neuropatía y además con biopsia neural positiva, esta posibilidad aumenta a 0,5122.

Finalmente, es importante recordar que los criterios son para uso temporal y para facilitar la discusión, estudiar la etiología, tratamiento y pronóstico de estas enfermeda-des2. La técnica de análisis de decisión ayuda al clínico a tomar decisiones conociendo de antemano lo que puede ocurrir una vez tomada (resultados previsibles). Son guías útiles y que se modifican al cambiar los objetivos que se perseguían originalmente al desarrollarlos■

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Dra. Nancy González MaldonadoRevista Archivos de Reumatología VOL 6 N° 1 /1995

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Autora

7N° 28, Año 2014

El ejercicio de la medicina es una actividad demandante, eso es bien sabido por todos aquellos que han dedicado su vida al estudio y desarrollo de la profesión, una labor tanto científica como humanística que lleva al uso de las capacidades intelectuales y físicas a extremos, pocas ve-ces comprendido, en aras de dar el mejor servicio posible a los pacientes. Esto no lleva a plantearnos una interro-gante: ¿qué sucede con la salud de los cuidadores?, ¿quién cuida de ellos cuándo se enferman?. Desde mediados de la década de los 70, estas inquietudes fueron el punto de partida de las investigaciones que buscaban respuestas a estas interrogantes.

El síndrome de agotamiento profesional o burnout, sig-nifica estar o sentirse quemado, agotado, sobrecargado, exhausto. Este síndrome presenta, tres componentes esenciales: el agotamiento emocional, la despersonaliza-ción y la falta de realización profesional.1 Suele afectar a personas con gran intervención social, profesionales que ayudan a los demás2, como médicos, enfermeros, tra-bajadores sociales, psicólogos, odontólogos, profesores, entre otros.3 4 Esta afección es un factor que influye en la disminución de la calidad de atención a los pacientes y la falta de compromiso en la práctica médica.5

Es importante destacar que desde su descubrimiento en los años 70 diferentes autores han dirigido sus esfuerzos a determinar las características de esta patología en el gremio médico. De gran notoriedad es la Dra. Christina Maslach en colaboración con A. Pines, S. E. Jackson y W. B. Schaufeli6, cuyas investigaciones fueron de gran ayuda a diferentes profesionales e investigadores que tomaron estas proposiciones y las desarrollaron en trabajos prác-ticos en departamentos y aéreas clínicas para determinar la presencia del síndrome.

En lo siguiente mencionamos su frecuencia7.

En lo que respecta al personal de enfermería las diversas publicaciones existentes muestran una prevalencia del 30.5 al 39% y el género más afectado es el masculino.8,

9, 10 En lo que respecta al personal médico los internos y residentes se ven afectados entre el 76 y el 85%; es severo en el 52%. Los médicos generales se ven afectados en el 48%, los médicos familiares el 59.7%, los cirujanos gene-rales en el 32% y los anestesiólogos en el 44%.11,12 El pro-blema se ha encontrado también en cirujanos dentistas, aunque la prevalencia no es reportada. Para algunos au-tores todos los médicos en algún momento de su carrera presentan sintomatología de este síndrome.13

Se destaca que durante la revisión bibliográfica de este trabajo se ve que la afectación de esta patología es muy similar entre géneros y además se observan similitudes en la frecuencia entre el personal de salud tanto de en-tidades públicas como privadas. Otro elemento que re-salta es que el entorno físico laboral y las posibilidades

de enfrentar problemas legales son factores que acentúan los rasgos de agotamiento personal, despersonalización y cinismo.14

Signos de alarma.15

Existen varios tipos de manifestaciones que podemos considerar como signos de alarma o en ocasiones como parte ya del cuadro clínico en sí:

Negación: la persona afectada es la última en aceptar que tiene el problema.

Aislamiento: es frecuente que la persona afectada se re-tire de la familia, colegas y amigos.

Ansiedad: es la sensación persistente que tiene el médico de que algo malo va a suceder.

Miedo o temor: una sensación poderosa de temor de acudir al trabajo.

Depresión: este es uno de los problemas cada vez más comunes en médicos y estudiantes de medicina; es uno de los más frecuentes en este síndrome y por supuesto uno de los síntomas más peligrosos ya que puede llevar al suicidio.16, 17

Ira: Sus manifestaciones incluyen perder la calma y el control, manifestando un enojo exagerado en relación a la causa que es motivo del disgusto al tratar con compa-ñeros, resto del personal o con los pacientes.

Fuga o anulación: el médico llega tarde o muestra un desinterés en el trabajo.

Adicciones: se inicia o aumenta el empleo de sustancias, que pueden ser prohibidas o no.

Cambios de personalidad: hay una incapacidad para confiar en el individuo.

Culpabilidad y autoinmulación: sienten que lo que desa-rrollan es prácticamente un castigo o bien tienen un senti-miento exagerado de ser indispensables en el trabajo.

Cargas excesivas de trabajo: el aceptar varios turnos o pasar mucho tiempo en el hospital para comprobar que todo está bien es otra manifestación de auto negación.

Comportamiento riesgoso: comportamiento no carac-terístico de la persona, el cual puede ir desde simplemen-te embarazoso, inapropiado e impulsivo; hasta peligroso en diversos ámbitos de la vida, incluyendo el sexual con conductas de riesgo.

Síndrome de Burnout

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Sensación de estar desbordado y con desilusión: Se percibe la sensación de no poder seguir trabajando con el mismo ritmo ni entusiasmo que al principio, tiene sen-sación de fatiga crónica.

Abandono de sí mismo: Se presenta un cambio en la pul-critud, higiene y arreglo personal. Hay cambios en el hábi-to alimenticio con pérdida o ganancia de peso exagerada.

Pérdida de la memoria y desorganización: Existe di-ficultad para concentrarse y aprender. No se pueden re-cordar eventos importantes familiares y laborales. Puede haber trastornos del sueño.18

Para el diagnóstico definitivo

Se puede realizar el diagnóstico de esta enfermedad en base a tres pilares fundamentales19:

1.- Agotamiento emocional: sensación de restricción y depresión.

2.- Despersonalización: el trato a los pacientes y otras personas es como objetos.

3.- Baja realización personal: sensación de descenso productivo.

El cuadro clínico puede seguir la siguiente secuencia20:

• Etapa 1. Se percibe desequilibrio entre demandas la-borales y recursos materiales y humanos de forma que los primeros exceden a los segundos, lo que provoca una situación de estrés agudo.

• Etapa 2. El individuo realiza un sobre-esfuerzo para adaptarse a las demandas. Pero esto sólo funciona transi-toriamente (hasta aquí el cuadro es reversible).

• Etapa 3. Aparece el síndrome de burnout con los com-ponentes descritos.

• Etapa 4. El individuo deteriorado psicofísicamente se convierte en un peligro, en vez de ser una ayuda, para los destinatarios de los servicios.

Para efectos científicos se propuso una encuesta (Mas-lach burnout inventory, 1986, MBI). Que ha tenido di-versas aplicaciones y modificaciones. Esta encuesta nos ayuda a determinar el grado de afectación en cada uno de los tres elementos.21

INSTRUMENTO DE DESGASTE PROFESIONAL DE MASLACH CANSANCIO EMOCIONAL

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo.2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo.3. Me siento fatigado cuando me levanto por la mañana y tengo que ir a trabajar.4. Trabajar todo el día con mucha gente es un esfuerzo, es tensionante.5. Me siento quemado (desgastado), cansado por mi trabajo.6. Me siento frustrado o aburrido de mi trabajo.

7. Creo que estoy trabajando demasiado.8. Trabajar directamente con personas me produce estrés.9. Me siento acabado, como si no pudiese dar más.

DESPERSONALIZACIÓN

1. Creo que trato a los pacientes de una manera imperso-nal, apática.

2. Me he vuelto más insensible con la gente desde que ejerzo esta profesión.

3. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurez-ca emocionalmente.

4. Siento que me preocupa poco lo que le ocurre a mis pacientes.

5. Yo siento que las otras personas que trabajan conmigo me acusan por algunos de sus problemas.

REALIZACIÓN PERSONAL

1. Comprendo fácilmente como se sienten los demás.2. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes.3. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas.4. Me siento muy activo.5. Puedo crear fácilmente una atmósfera relajada con mis pacientes.6. Me siento estimulado después de trabajar con mis pacientes.7. He conseguido muchas cosas útiles en mi profesión.8. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma.

0 = nunca1 = pocas veces al año2 = Una vez al mes3 = pocas veces al mes o menos4 = Una vez a la semana5 = Pocas veces a la semana6 = todos los días

Componente Bajo Moderado AltoDesgaste emocional 16 17-26 27Despersonalización 6 7-12 13

Realización personal 39 32-38 31

Tratamiento

Durante el ejercicio de la medicina y carreras similares, el profesional debe buscar el mayor estado de equilibrio emocional y personal: tener una vida que comprenda sano esparcimiento y actividades que fomenten el cre-cimiento personal. Solicitar ayuda de otros profesiona-les o colegas no es una debilidad, es un acto preventivo, más que una acción opcional es un deber. En una carrera donde los deberes parecieran ser más que los derechos se debe fomentar una vida sana partiendo desde las aulas de clase; esta obligación no es solamente para los pacientes

9N° 28, Año 2014

sino también de nosotros mismos y de los colegas, por ejercer un servicio tan importante para la sociedad como es la atención antes, durante y al final de la enfermedad■

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20. Malasch and Jackson inventory manual research (MBI) edition Palo alto, university of California, Consulting psychologist press.

21. Palmer Y, Gomez-Vera A, Cabrera Pivaral C, Prince Velez R, Searcy R. Salud Mental 2005;28(1):82-9.

22. Javier Miravalles Gabinete Psicológico - San Juan de la Cruz 11, 2 Izq, Zaragoza 976 567 028 /www.javier-miravalles.es

Dr. Luis Guillermo Jiménezlgjimenezmedico@gmail.com

Autor

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Comenzó con un dolor de cabeza en el 2007. Esto fue seguido de debilidad en su lado izquierdo, una leve confusión en su discurso y temblores. Los médicos pensaron que Wayne Puckett, entonces de 42 años y padre de 5 hijos, había sufrido un accidente cerebro vascular. Pero a lo largo de los siguientes dos años, los dolores de cabeza continuaron. El nuevo diagnóstico fue migraña complicada.

Pero los temblores empeoraron y Puckett, anteriormente un hombre activo, comenzó a tener problemas para caminar. “Los médicos locales no sabían que estaba pasando. Nuestro médico de familia dijo que era mejor ir a la Clínica Mayo”, recuerda Puckett, quien vive en la afueras de Orlando, Florida. Puckett, un trabajador del Servicio Postal de Estados Unidos, ya no pudo seguir trabajando. Estaba ansioso por respuestas. A principios del 2010, el Dr. Jay Van Gerpen, M.D., neurólogo y especialista de desórdenes del movimiento en la Clínica Mayo de Florida, diagnosticó a Puckett con una forma de parkinsonismo.

Parkinsonismo es la etiqueta para un amplio espectro de desórdenes del movimiento que incluye la enfermedad de Parkinson. Los síntomas más comunes son temblores y bradykinesia, el término médico para la lentitud del movimiento. El Dr. Van Gerpen dice que los pacientes pueden tener dificultad con los movimientos automáticos usuales, tales como, balanceo de un brazo o dar una zancada normal.

Puckett tenía ambos. Poner un pie frente al otro era cada vez más difícil. La severidad de su bradykinesia llevó a la congelación del movimiento (FOG), la inhabilidad temporaria para iniciar el movimiento. “Caminábamos mucho, íbamos al parque, al mall, simplemente compartíamos tiempo juntos”, dice su esposa, Margarita. “Pero para él dar un par de pasos le tomaba una gran cantidad de energía”.

El Dr. Van Gerpen ofreció un posible tratamiento un nuevo equipo que él ayudó a diseñar para que caminar fuera más fácil. Le facilitó a Puckett un prototipo de Mobilaser. Se adjunta a una caminadora o un bastón y transmite un rayo de luz generado por láser que sirve como una indicación visual para los pacientes con dificultad para caminar, particularmente FOG.

“Sabemos desde hace tiempo que la indicación visual puede ayudar a aliviar la reducción y cese de la marcha”, dice el Dr. Van Gerpen. En el parkinsonismo, la información para iniciar el movimiento no se transmite normalmente.

“Hay un atasco”, dice el especialista. “A través de la visualización de algo en este caso, una línea de luz se hace un by pass a la ruta congestionada y esencialmente se recorre un camino alternativo”.

Puckett admite que estaba escéptico. “Pensé: ¿Cómo una pequeña luz iba a ayudar. Vine a la Clínica Mayo para que me dieran una linterna?”.

Pero ahora, dice que el Mobilaser ha significado un cambio de vida. “Puedo funcionar con mayor normalidad e ir a lugares. Es fascinante como funciona”.

Su señora agrega: “Podemos salir y disfrutar nuestros alrededores”. El Dr. Van Gerpen primero comenzó a trabajar con un colega ingeniero para desarrollar un equipo similar en el 2002. Basado en los resultados positivos de un estudio piloto, la Clínica mayo recientemente comenzó una investigación a gran escala para ver los efectos a largo plazo del Mobilaser.

“Cualquier individuo con parkinsonismo eventualmente desarrollará dificultades para caminar, por lo que el Mobilaser tiene el potencial para ayudar a todos los pacientes con parkinsonismo”, dice el doctor Van Gerpen.

“Usando este equipo y teniendo un largo de pasos más normal, los pacientes pueden superar el congelamiento del movimiento (FOG) y caminar con mayor naturalidad”, agrega■

Ver la luz ayuda a paciente con parkinsonismo a caminar

Información

Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

intl.mcj@mayo.edu

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Resumen: Los profesionales que nos dedicamos a la sa-lud mental estamos siendo protagonistas en las últimas décadas de un incremento incesante de demandas en relación a avatares de la vida cotidiana cuya respuesta sanitaria es dudosa y cuyo manejo hasta hoy en día es controvertido entre los distintos profesionales. A par-tir de un estudio previo, proponemos la indicación de no-tratamiento para estos casos como una intervención de minimalismo terapéutico con el objetivo de no pro-pugnar una psiquiatrización / psicologización de la vida cotidiana pero también como modo de que las personas que acuden por malestar no se vean rechazadas y expul-sadas del sistema sanitario.

Palabras clave: Códigos Z. Indicación de no-tratamiento. Minimalismo terapéutico. Elementos psicoterapeuticos.

Introducción

En las últimas décadas, los profesionales que trabajan en los servicios de salud públicos, tanto en A.P. como en S.M., estamos asistiendo a un incesante incremento de estas demandas que no se corresponden con los trastor-nos o enfermedades mentales clásicos y cuya respuesta sanitaria es dudosa. Sobre un estudio previo realizado (1-4), casi una cuarta parte de los usuarios que acudie-ron por malestares psíquicos al centro de salud mental no presentaban una patología mental diagnosticable; son aquellas demandas que tienen que ver con un amplio conjunto de sentimientos desagradables relacionados con avatares de la vida cotidiana (problemas de pareja, divorcios, problemas laborales, problemas económicos, soledad…) pero que se corresponden con una respuesta emocional adaptativa, legítima y proporcionada, autoli-mitada y, por tanto, no patológica. En nuestro trabajo, hemos seguido la nomenclatura de las clasificaciones nosográficas actuales DSM-IV y CIE-10 que las deno-minan códigos Z en un capítulo aparte a los trastornos mentales. En versiones anteriores de estas clasificaciones (DSM-IIIR y CIE-9) se denominaban códigos V(5).

La pregunta clave que nos hacemos es: ¿hay que tratar en un centro de salud mental a estas personas que presentan un malestar psíquico en relación a acontecimientos vita-les estresantes de la vida cotidiana? Está claro que no po-demos frenar ni hacer caso omiso a esta demanda actualen nuestros centros, podríamos pensar que no hay nada que hacer y que hay que atender estas demandas; pero, también hay que determinar los límites de nuestras pres-taciones, hasta dónde podemos emplear de una manera congruente los recursos sanitarios, sociales y comunita-rios de que disponemos.

Y para ello hay que preguntarse: ¿qué podemos hacer los profesionales ante estas demandas? ¿Cuál es la interven-

ción más adecuada en estos casos que nos ayude a encon-trar otra salida que no sea la psiquiatrización/psicologi-zación de la vida cotidiana?(6-8).

La propuesta que nosotros pusimos en práctica en nues-tro estudio y que consideramos más acertada sería la in-dicación de no-tratamiento, pero eso sí, en un encuentro terapeuta-paciente que implique en sí un acto psicote-rapéutico y que permita realizar una devolución del pa-ciente a su contexto sin sentirse rechazado ni juzgado por el sistema sanitario (minimalismo terapéutico)(3).

Contextualización del problema

En la sociedad de las últimas décadas, existen un conjun-to de factores constitutivos (socioeconómicos, políticos, culturales, asistenciales) que ha propiciado una psicolo-gización/psiquiatrización de la vida cotidiana. En líneas generales, deberíamos considerar, entre otros, el auge del neoliberalismo, el paso del capitalismo de producción al de consumo, el cambio de la oferta en el mercado sanita-rio que no sólo asiste a la enfermedad sino también a la salud, el individualismo con la pérdida de referentes, el pensamiento salubrista, la desestigmatización psiquiátri-ca y el acercamiento de la salud mental a la población, el desarrollo de la ciencia positivista y empirista, la inter-vención de los medios de comunicación y el uso cosmé-tico de los psicofármacos(8).

Todos estos factores han contribuido a la creación de un individuo posmoderno renuente a los conflictos y a la espera, exigente del bienestar a corto plazo, que recla-ma satisfacciones sin esperar nada a cambio, con into-lerancia a la frustración, al esfuerzo y al displacer, con la necesidad de sostener una euforia perpetua y la resis-tencia a adoptar una posición adulta con un victimismo irresponsable. Un individuo instalado en una sociedad, que imponiendo la felicidad, proclamando como dere-cho básico el tenerlo todo sin renunciar a nada, negan-do lo inevitable de las frustraciones, exigiendo lo po-sible y lo imposible, se exige de inmediato el remedio contra la angustia masiva de la falta.

Desde el punto de vista médico, la definición de salud de la OMS abrió la versión más radical y completa del pen-samiento salubrista: la que postula la eliminación no sólo de la enfermedad sino también del sufrimiento tanto físi-co como moral y la consecución para la humanidad de un estado de bienestar “físico, psíquico y social”; además de la generalización de la conciencia del derecho del hom-bre a la salud: “el goce del máximo grado de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideo-logía política o condición económica y social”. De ahí, cualquier sentimiento de malestar, por legítimo que sea,

Indicación de no-tratamiento para personas sin diagnóstico de trastorno mental

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puede ser considerado como un síntoma de enfermedad. Es más, promete la erradicación primero del sufrimiento y luego el derecho a la felicidad como posibilidad por la vía del perfeccionamiento científico-técnico.

La enfermedad se ha introducido en la vida cotidiana como la gran fantasía que explica y justifica cualquier malestar social e individual; se hace acreedora de etique-tas diagnósticas, alivia el sentimiento de fracaso, genera derechos, aporta beneficios, conlleva un significado per-sonal o permite acceder a una nueva identidad y facilita la incorporación a un entorno de relaciones interperso-nales. El enfermar se convierte en un modo de escapardel infortunio cotidiano.

Pero en la conversión del malestar en enfermedad men-tal no influye únicamente el pensamiento salubrista propuesto por la OMS; las personas tienen síntomas descontextualizados que han de ser agrupados, recibir un código y una etiqueta diagnóstica y, por tanto, una indicación de tratamiento.

El modelo de enfermedad mental vigente en el mundo actual que respalda la comunidad científica dentro del modelo biomédico y del reduccionismo organicista, y que está influenciado por la industria farmacéutica, tra-duce las emociones y comportamientos a alteraciones de la neurotransmisión que pueden ser modificadas por los psicofármacos. Se crean nuevas enfermedades que tienen un tratamiento psicofarmacólogico específico y que se incluyen en las clasificaciones nosológicas como nuevas categorías diagnósticas.

Clasificaciones y tratamientos fragmentados y fragmen-tarios con una indiferencia importante hacia lo relacio-nal y lo psicológico. Se parte siempre desde la perspectiva biologicista, y posteriormente se acomoda lo “psico” y lo “social”. Aspectos clave como el deseo de colocarse en el rol de enfermo, el beneficio secundario, la enfermedad como identidad, el significado de la queja, los conflictos relacionales e intrapsíquicos son generalmente olvidados desde esta perspectiva biologicista. Y dicho pensamiento positivista es lo que está determinando la demanda y la actuación de los profesionales: todos los problemas pue-den tener soluciones técnicas o racionales, los psiquiatras y los psicólogos son expertos en herramientas que pue-den curar los sufrimientos causados por los avatares de la vida cotidiana(9-17).

El cambio de la demanda en salud mental

Además de los enfermos mentales “clásicos” que se han atendido habitualmente, cada vez nos llegan más deman-das de la población en relación a la sociedad en la que estamos instalados. Una proporción relativa de estas de-mandas tienen que ver con el “malestar” producido por los avatares de la vida cotidiana y que estaría definido como el amplio conjunto de sentimientos desagradables (tristeza, angustia, rabia, impotencia, fracaso, soledad, hostilidad...) que aparecen en el contexto de un aconteci-miento o situación vital estresante como respuesta emo-

cional adaptativa, legítima y proporcionada, y por tanto, no patológica.

El sufrimiento y el dolor son inherentes a la condición hu-mana, sin embargo, no son experimentados como natu-rales y adaptativos, parecen entendidos por la población como evitables y se recodifican como patológicos y supri-mibles por un profesional. Por eso, la mayor parte de las personas con este malestar no acude a los centros de salud mental a ser evaluados sino a ser tratados. Ellos equiparan su malestar a una depresión, ansiedad o estrés y lo que reclaman es un remedio para dejar de sentirse mal.

Hay una creencia megalomaníaca según la cual en estos centros hay respuesta para todos los males y las expectati-vas de hallar soluciones a dichos problemas cada vez son mayores. Estas expectativas con respecto a la atención a la salud mental, no es sólo conseguir el bienestar de sus usuarios, tiene que potenciar sus capacidades para con-seguir el mejor rendimiento en todas las esferas, suminis-trar un plusvalía de armonía y belleza y la satisfacción de los requerimientos emocionales del paciente (1, 3).

Los motivos por los cuales estas personas acuden a salud mental son múltiples: problemas de pareja, separaciones, divorcios, dificultades de manejo con los hijos, dificul-tades laborales, situación de paro, duelos, enfermedades somáticas, estrés, soledad... Las demandas que traen a consultas son variadas: parejas y familias que se les en-señe cómo tienen que comportarse con sus hijos, cómo educarles, cómo entender a su pareja, como mejorar la vida relacional de la familia... quieren que les devolvamos que son víctimas de mecanismos biológicos, demandan potenciar su capacidad interpersonal y poder desarrollar sus relaciones, superar las inhibiciones, satisfacer los re-querimientos emocionales, obtener una gratificación in-mediata, precisan un guía que le apoye y aconseje en las múltiples elecciones de su trayectoria vital.

Posibilidades de actuación sobre las demandas y sus consecuencias

Las preguntas claves que hay que plantearse son: ¿qué podemos hacer los profesionales de la salud mental ante semejante panorama asistencial? y ¿tenemos verdadera-mente respuestas técnicas para dichos malestares? Ya que, si consideramos que estas personas merecen tratamiento, significa que hay que asumir 2 premisas: que tienen una disfunción biológica y que tenemos una respuesta técni-ca sanitaria adecuada a su problema.

El clínico actual, ante esta demanda demoledora, hasta hoy en día ha adoptado 2 posturas:

• Una actitud negadora del sufrimiento, de enfado e indignación ante la incomprensión hacia estas perso-nas, de sorpresa e incredulidad ante las expectativas tan altas que depositan ante nosotros para que les ayu-demos a resolver su problema. Con espada en mano, se resiste a gestionar como problemas íntimos estos asuntos, a luchar para evitar psiquiatrizar la vida, a

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responsabilizar a los usuarios de sus cosas e intentar devolverles a sus redes tradicionales. Con esta postu-ra lo único que se entiende es que el deber médico es dar el alta a estas demandas devolviéndoles el mensa-je explícito que “no les ocurre nada”. Probablemente esta actitud rígida e intransigente por parte del tera-peuta aumentaría más el malestar del sujeto que no se sentiría comprendido, entendería que no queremos ayudarle o no merece nuestra atención, y le llevaría a buscar soluciones por otras vías alternativas hasta la desaparición de su malestar o el reconocimiento de su enfermedad. Existe un peligro consecuente con esta actitud que es el de humillar al sujeto, desvalo-rizarlo, fomentar inadvertidamente sus resistencias y minar sus posibilidades de cambio.

• Pero, quizás lo más frecuente, es que al médico le cuesta decir que no le pasa nada, que su dolor está justificado y que él no tiene un remedio para ofrecer-le. Y, por otro lado, como ya hemos dicho, el sujeto no admite en muchas ocasiones marcharse con las ma-nos vacías, sin que se le reconozca su malestar como enfermedad. Por tanto, la posición más cómoda que adoptan muchos de los profesionales sería sancionar como enfermedad mental a ese malestar, poner una etiqueta diagnóstica y expender un psicofármaco. Pero está claro que este acto no está exento de sus consecuencias: - La traducción de una queja en un diagnóstico psi-quiátrico desposee al usuario del control de su vida, le desrresponsabiliza de sus conductas y emociones que pasan a ser gestionadas por los expertos y tiende a reducir la capacidad del individuo para afrontar sus problemas; consecuentemente, colocamos al indivi-duo como un espectador pasivo y enfermo ante los avatares de la vida.

- Si indicamos tratamiento al malestar afirmamos que todas las desgracias tienen una solución técni-ca y pueden cesar con tal de que las vivamos con la psique y el tratamiento adecuados. Supone enmarcar en lo psicológico y en lo íntimo-privado asuntos y dilemas de origen ético y de ámbito público. Significa crear expectativas de felicidad y bienestar mediante el consumo de psicofármacos y psicoterapia.

- Aceptar estas demandas supone respaldar el debili-tamiento de las redes tradicionales de contención, la mercantilizanción de los afectos y la sofisticación de las relaciones desde lo psicológico.

- Es más fácil cambiar los propios deseos que el or-den del mundo. En este sentido, indicar tratamiento supone propugnar un adaptacionismo personal fren-te a las situaciones sociales injustas y contribuye a bloquear cualquier posibilidad de un planteamiento colectivo para luchar contra ellas.

- Y no olvidemos que sancionar como enfermedad a este tipo de quejas conllevará una saturación de la oferta asistencial en los centros de salud mental y el peligro consecuente de disminuir las prestaciones al

resto de pacientes con enfermedades mentales, así como una mala distribución de los recursos econó-micos y asistenciales de los que los profesionales ac-tuamos como gestores.

No podemos creer ingenuamente que nuestras inter-venciones, por mínimas que sean y siempre guiadas por nuestra buena voluntad y el deseo de ayudar, van a ser inocuas. Nuestra capacidad terapéutica como profesio-nales de salud mental resulta bastante limitada y, antes de intervenir, debemos reconsiderar con actitud crítica los beneficios que podemos proporcionar y los daños que podemos infligir. Y, para ello, tenemos que evitar so-meternos a tener una solución para todo e inmediata y trabajar nuestra tolerancia (y la del paciente) a la incerti-dumbre. Esto significa reconsiderar la fórmula de “espe-rar y ver” antes de prescribir y reivindicar la indicación de no tratamiento que evite efectos negativos de inter-venciones innecesarias o excesivas(19).

Reconsideración sobre el abordajede las personas con malestar

Indudablemente, y muy a nuestro pesar, la demanda exis-te y no podemos ignorarla, y ante esta evidencia, lo más sensato sería pensar cuál es el manejo más correcto para estos casos con las mínimas consecuencias negativas tan-to para el usuario como para los profesionales de la salud mental. Hasta el día de hoy, no existe ningún estudio so-bre la eficacia de tratar los malestares de la vida cotidiana y tampoco sobre el modo más eficaz y efectivo de mane-jarlos. Sí existe algún estudio en el que se ha descrito que una sola cita en los centros de salud mental puede ser suficiente y positivamente valorada por el paciente y por el médico de cabecera.

Puesto que las 2 posturas anteriormente descritas no han conseguido resolver el problema de una manera sa-tisfactoria, cabría pensar en otra alternativa que ayude a este tipo de personas a encontrar otra salida, facilitarle la convivencia con el conflicto y el manejo del mismo y reivindicar el sufrimiento acompañante como legítimo. La intervención en salud mental sería fundamentalmente una labor de contención, que no significa ignorar el sufri-miento, ni trivializarlo; ni tampoco magnificarlo ni dar-le el estatuto de enfermedad para el que corresponde un psicofármaco. Y eso podría realizarse en una única entre-vista de evaluación, a lo sumo 2-3, que, al mismo tiempo, suponga un encuentro psicoterapéutico en el que, más allá de la comunicación de una etiqueta diagnóstica, se debería establecer una alianza terapéutica de confianza, aceptación y colaboración entre terapeuta y paciente.

Una buena alianza será el sostén relacional de cualquier opción terapéutica que se considere indicada. Y se esta-blece a través de una relación recíproca y bidireccional en la que el terapeuta está incluido y, si todo va bien, la alianza queda silente en la relación, actúa sin sentir. En la investigación psicoterapéutica, uno de los hallazgos más predominantes consiste en que la calidad de la alianza es el predictor más consistente del éxito del tratamiento;

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ahora bien, muchas veces se observan dificultades en la formación de los profesionales, ya no solo teórica, sino también por factores personales y emocionales comple-jos, y por la dificultad de transmitir aspectos intuitivos y creativos necesarios para la destreza terapéutica(20).

La calidad de la relación terapéutica siempre se ha con-siderado como un agente curativo básico en la tradición experiencial. Los contemporáneos han adoptado explíci-tamente el concepto de alianza, han hallado que a medi-da que integran una postura empática con intervenciones más directivas, el concepto de alianza se hace particular-mente más útil. El componente del vínculo de la alianza consiste en la calidad afectiva de la relación entre pacien-te y terapeuta en la que la actitud del terapeuta debe ser de disposición de ayudar y comprender el universo del enfermo en todas sus variables, teniendo en cuenta que el malestar también se ve afectado por circunstancias fa-miliares y sociales para cristalizar con expresión única en aquella persona; el malestar es siempre de la persona, de aquella persona. Y para poder adoptar esta actitud tam-bién es básico el humanismo, uno de los pilares básicos en toda relación terapéutica y, a su vez, una verdadera herramienta de trabajo. Hay que tener presente de modo práctico y real que el objeto de la actuación médica es un ser humano, aquella persona única e irrepetible. El tera-peuta debe reconocer el camino entre la persona y el sig-nificado que el malestar tiene para ella ya que el malestar es para dicha persona una manera de estar en la vida(20-22).

Propuesta para un minimalismo terapéutico

La indicación de no-tratamiento, que es una interven-ción frecuente en el día a día de los profesionales de sa-lud mental, sujeta a múltiples variables de índole clínica, asistencial, personal del terapeuta y del paciente y del mismo encuentro intersubjetivo y particular entre el pro-fesional y el paciente. Una intervención que además con-tiene elementos psicoterapéuticos que podemos analizar. Indicar no-tratamiento certifica, de alguna manera, la sa-lud mental del sujeto. Es llamativo que una intervención tan frecuente, con tanta relevancia clínica y que técnica-mente precisa el manejo de habilidades psicoterapeúticas haya sido tan poco estudiada y dignificada(6).

El considerar la indicación de no-tratamiento como una intervención psicoterapéutica le permite al profesional ver al paciente como alguien que necesita ayuda y no como un usuario equivocado, lo que permitirá al pacien-te sentirse comprendido en su sufrimiento y no expulsa-do del sistema sanitario.

El mero hecho de hacer una entrevista encaminada a de-terminar si una persona precisa o no tratamiento ya con-lleva una intervención con elementos psicoterapéuticos que debemos considerar de una manera consciente para valorar y dignificar dicha intervención. Es más, no olvi-demos que la tarea diagnóstica del terapeuta comienza ya cuando se encuentra por primera vez con el paciente y que el tratamiento comienza antes de que formalmente se haya instituido; el terapeuta, por sí mismo, ya es un

“medicamento”, por lo que será terapéuticamente conve-niente una adecuada relación terapeuta-paciente(23). “El médico empieza a tratar al enfermo -dice E. von Dey-cleu- en el momento de darle la mano”.

¿Y cuáles son esos elementos psicoterapéuticos con los que vamos a contar en dichas intervención?

1. El LUGAR donde se realiza esta intervención tiene peculiaridades a considerar. En la consulta de Sa-lud Mental la narrativa del paciente puede estar más consolidada ya que en Atención Primaria le han respaldado de alguna manera con la derivación y el paciente viene predispuesto con su discurso. Pero, a su vez, puede servirle al terapeuta en salud mental para “desafiar” (reconducir, resignificar) esa mis-ma narrativa ya que, para el paciente, el profesional cuenta con más información, más experiencia y más formación presumiblemente que el médico de cabe-cera. Este encuentro “terapeuta experto-sujeto que pide ayuda” ya es, en muchas ocasiones, tranquiliza-dor(6). No olvidemos la importancia del ENCUADRE como instrumento terapéutico; pero, en estos casos, no el encuadre en el sentido de una estructura rígi-da de referencia para el paciente, sino el encuadre en término de sostén y presencia que aportan seguridad y confianza al individuo (el término empleado por Winnicott(25) era el de holding), como sinónimo de confiabilidad y afectividad adecuadas. De este modo, posibilitamos la confianza del paciente en el método, en el profesional y en la devolución que le realizamos sobre su malestar.

2. ESCUCHA: Ya, a mitad del siglo XX, Gregorio Ma-rañón advertía del peligro de usar herramientas téc-nicas sin escuchar con atención al enfermo ni inte-resarse por él. Cuando el médico se sienta y escucha, le está comunicando una actitud humanista. Hay que buscar de un modo diferente, con mirada dife-rente. Es necesario escuchar con disposición de aco-gimiento, con entusiasmo e interés, concentración y tiempo. Hoy en día, estamos perdiendo el gusto por sentarnos y oír narrativas de vida(22). Escuchar con atención es una verdadera herramienta de trabajo y una habilidad que el médico tiene que aprender para conocer y entender al enfermo como persona y, consecuentemente, para curar, aliviar, tranquili-zar, calmar de manera competente(21); hay que valo-rar también el estado emocional del paciente para el que la mayoría de las veces no estamos entrenados. La actitud general de escucha del terapeuta facilita o dificulta la narración del paciente y su participa-ción en la conversación. Tal actitud se traduce en unas manifestaciones como la postura, los gestos, los movimientos, la mirada, el tono/volumen/ritmo de la voz, la indumentaria, etc.(24) Y en esa actitud de escucha activa, es importante lo que transmitimos: el entusiasmo, la cercanía, el interés por el otro. Y todo ello nos puede ayudar a comprender y aliviar a los que buscan alivio de sus sufrimientos cotidianos. Algo sencillo pero cada vez más escaso.

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3. Habitualmente, en las primeras entrevistas de evalua-ción, la técnica más empleada es la EXPLORACIÓN. El instrumento principal en salud mental para la ex-ploración es, obviamente, la conversación en la que la intervención del terapeuta tome la forma de pregun-ta interrogando, indicando y orientando, animando a proseguir en el relato, incluso con el silencio(24). Pero, en gran medida, la exploración es también interven-ción: indagar más en la experiencia del individuo con el fin de aumentar su comprensión de sí mismo. Wat-chel(26) entiende por el arte de explorar la habilidad para analizar aspectos de experiencia y motivación del sujeto, aspectos de su sentido de sí mismo y de otros, y hacerlo de una manera que sea mínimamente crítica para la autoestima del paciente con cautela y respeto, como una invitación a la reflexión. Además, el mero hecho de preguntar en la exploración tiene efectos estructurantes en la relación terapéutica que permite igualar posiciones de los 2 participantes y transmitir un respeto por los matices singulares de la experien-cia del individuo. Y no sólo eso, el preguntar también conlleva metacomunicaciones, también pueden conte-ner connotaciones exculpatorias o acusadoras, ayuda a entender y clarificar la demanda, detectar necesida-des y/o expectativas, ayuda al cuestionamiento de la relación causa-efecto, permite la búsqueda de detalles inadvertidos o acontecimientos extraordinarios y el establecimiento de nuevas perspectivas.

4. Nuestro esfuerzo por ayudar a la persona para que cambie se basa en la comprensión de aquello que va mal. El término de empatía se refiere a la capacidad de ponerse en el lugar del otro y darse cuenta de cuá-les son sus sentimientos y cómo es su experiencia de esa situación(27). Debemos hacer uso de la EMPATÍA como agente terapéutico para ver el mundo a través de sus ojos y comprender y valorar sus perspectivas, y por tanto, dar así una respuesta adecuada. Es impor-tante entender el sentido y la validez por el que la de-manda a salud mental es vivida para esa persona como necesaria, del mismo modo se debe respetar la forma que tiene ese individuo de organizar e interpretar su experiencia. Y una clave para tratar de comprender cómo ve el sujeto el mundo ahora y, al mismo tiempo, ayudarle a verlo de otro modo, consiste en empatizar simultáneamente con su deseo de cambio y transmi-tirle la fuente de su malestar como algo transicional o temporal. La respuesta empática (capacidad del te-rapeuta de hacer ver al paciente que ha entendido su experiencia) es una de las habilidades más importantes en psicoterapia y, por ello, debe ser entrenada. No ol-videmos además la importancia de la forma en que el terapeuta comunica su experiencia empática pues su estilo puede resultar crítico a la hora de que el paciente se sienta comprendido; es necesaria una actitud de im-plicación y sinceridad que transmitan al paciente que es entendido, aceptado y respetado, y así el cambio se produce con más facilidad.

5. El APOYO es el elemento clave en toda psicoterapia. Y en esta propuesta de minimalismo terapéutico no va a ser menos. Si el apoyo es una parte esencial del

mismo proceso de exploración, debemos hacer uso de él en estos casos. De hecho la falta de un apoyo adecuado es uno de los impedimentos más comunes para llevar a cabo una evaluación eficaz. La manera en que se ofrezca y el hecho de que el terapeuta lo haga de forma más o menos explícita es probable que sea distinto en cada caso.

6. El terapeuta debe colocarse implícitamente como LEGITIMADOR de las experiencias, sentimientos, emociones y conductas del individuo ofreciendo una imagen de sí como alguien capaz de percibir la com-plejidad y de evaluarla en términos comprensivos y benévolos. Hay que generalizar y dar información sobre el problema y su naturaleza con el objetivo de tranquilizar. Es importante resaltar que el problema existe y la legitimidad e importancia correspondiente desde el punto de vista subjetivo. Y también hay que hacer una personalización del problema mediante su contextualización insistiendo en la validación del su-frimiento como algo real pero también como algo no patológico (6, 24). Curiosamente, lo que uno observa en la inmensa mayoría de estas personas no es que tengan unos deseos o sentimientos graves. Por el con-trario, suelen ser deseos muy comunes pero que están codificados como vergonzosos, prohibidos o peligro-sos. Al paciente no sólo hay que hablarle de sus deseos, sino de la codificación que realiza de ellos, porque el objetivo terapéutico es que se puedan desprender de esos significados negativos y aceptar sus sentimientos.Con estos elementos terapéuticos, en esa entrevista de evaluación, vamos a poder acompasarnos con el pa-ciente y poder construir conjuntamente una versión inicial del problema, para posteriormente desequili-brar y “violentar” su discurso con la introducción de nuevos significados que justifiquen a su vez la indi-cación de no-tratamiento. Y los elementos psicotera-péuticos que utilizaremos para esta segunda fase se-rán la explicación y la resignificación/reformulación.

7. Es importante explicar a estos individuos el signifi-cado de su experiencia. Una EXPLICACIÓN con un diálogo sencillo y franco abarca aspectos de la expe-riencia que trascienden en el aquí y el ahora y cap-ta la experiencia del paciente en su totalidad; dicha explicación debe ser una intervención empática que se deriva de datos próximos de la experiencia, debe incluir mensajes de reconocimientos, aseguramiento, reflejo, sostén y atención, y nos va a permitir que el paciente se sienta identificado, comprendido y con-textualizado. Eso sí, dicha explicación también debe incluir una confrontación, de características no pu-nitivas, que sirva al sujeto a aceptar otras realidades, con unas perspectivas flexibles y limitadas, agrandar los límites de su tolerancia y conocerse y conocer el mundo desde la perspectiva de los otros.

8. La estrategia terapéutica que resulta nuclear y especí-fica en la indicación de no-tratamiento es la resignifi-cación de la demanda. Esto supone que el sujeto logre un cambio de perspectiva en torno a la narrativa que trae con el objetivo de que no se vea a sí mismo como

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“un enfermo” necesitado de tratamiento, si no como alguien sano que está en una situación problemática que le produce un sufrimiento pero que es legítimo y adaptativo y, por tanto, no requiere tratamiento. Fer-nández Liria y col. (24,28), afirman que un encuen-tro es terapéutico cuando en su curso se produce una transformación en los relatos dominantes del pacien-te, una nueva versión del problema, que permite in-cluir nuevas experiencias, significados e interaccio-nes, y ello no se realiza a través de la interpretación, sino del comentario. El terapeuta se halla ante una historia que reinterpretar, lo cual conlleva co-crear con la otra persona un significado, o mejor, abrir un abanico de significados nuevos construyendo relatos alternativos que puedan ser reconocidos como pro-pios y permita acceso a una nueva solución. Es lo que denominamos REFORMULACIÓN o RECALIFI-CACIÓN o RESIGNIFICACIÓN. Los problemas con los que vienen las personas a consulta se derivan, en gran medida, de la forma en que interpretan y dan significado a los acontecimientos de su vida. Igual-mente, mucho de lo que contribuye a la resolución de estas dificultades implica ayudarles a construir nuevos significados, encontrar otras formas de dar sentido a sus experiencias y, como resultado, nue-vas posibilidades para una conducta más adaptada. También pueden utilizarse para ayudar a encaminar al paciente hacia la acción, hacia el cambio movili-zando recursos personales y sociales e, incluso, a una actitud contemplativa en aquellos casos que no pre-cisan de una intervención inmediata o depende del entorno(29). E igualmente podríamos aplicarlo a las personas que acuden a consulta con malestar; según Watchel(26), el hecho mismo de que la gente crea que la verdad sobre ellos es desagradable es lo que está en la base de sus dificultades, en particular en la forma en que organiza, categoriza y da significado emocio-nal a esa verdad. El terapeuta debe ayudar a afrontar verdades que son incómodas y que han sido negadas o evitadas por esa razón, y el trabajo del terapeuta es transmitir al paciente una forma nueva de compren-derse a sí mismo que le capacite para experimentar el cambio. Hay que ver qué versiones de la verdad son menos dolorosas, más útiles, más fácilmente acepta-bles para el paciente, con mayor eficacia transforma-tiva. El cambio sólo puede ocurrir en el contexto de la aceptación de la realidad tal como es, y la aceptación fundamentalmente está vinculada a la posibilidad de cambio (Linehan y Wagner).

Con la resignificación de la narrativa que trae el paciente a la consulta, vamos a poder finalmente cerrar la entre-vista comunicándole el alta, la utilidad de ese encuentro, informarle de los pasos a dar si empeora y despedirnos.

Conclusión

Dado que la demanda por malestar asociado a los avata-res de la vida cotidiana cada vez es mayor en las consultas de salud mental, es necesario replantearnos el manejo de estos pacientes con el objetivo de no psiquiatrizar/psico-

logizar la vida cotidiana ni producir una saturación de los recursos asistenciales. Pero, a su vez, esta interven-ción de no-tratamiento debe suponer el establecimiento de una relación de intercambio terapeuta-paciente como un pacto entre 2 personas conscientes de sus límites y con un respecto mutuo con el objetivo de intentar encontrar juntos la mejor solución posible. Esta forma de encarar el malestar es, en apariencia tan simple y tan sofisticada en lo profundo, por cuanto supone hacer posible un en-cuentro humano y contiene muchos elementos terapéuti-cos que deben ser entrenados, todos ellos encaminados a que el individuo no asuma su rol de enfermo y no busque una respuesta técnica sanitaria a su malestar.

Como dice Pascal Bruckner(9), “un acto de pensar la his-toria del sujeto cuya subjetividad ha de ser entendida más allá de los síntomas y que precisa de otro que haga posi-ble la significación de su malestar. Un acto clínico íntimo, de apariencia simple, pero de enorme complejidad sub-yacente”, “un planteamiento potenciador de los propios recursos y posibilidades del paciente para desarrollar la salud e impedir la enfermedad”. Este planteamiento po-tenciador basado en la filosofía esencial propuesta por Mies van der Rohe (“menos es más”) sería la base de una propuesta para la compresión y atención del malestar en la posmodernidad■

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Beatriz García Moratalla Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43

Se publica con autorización de su director Dr. Iñaki Markez

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