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Síndrome metabólico ¿Se puede prevenir el síndrome metabólico? Siendo el síndrome metabólico (SM) una condición en la cual tanto genética como los factores ambientales juegan papeles primordiales, queda claro que modificar estos últimos, particularmente en lo concerniente a la reducción de peso, evita la progresión a diabetes, hipertensión e hiperlipidemia. En el presente, ya la luz de diferentes estudios epidemiológicos, se cree que el paso principal en la intervención terapéutica del SM es la prevención primordial. En general, la prevención pudiera clasificarse en: Prevención primordial: prevención de factores de riesgo. Prevención primaria: se refiere al tratamiento de los factores de riesgo ya presentes SM a fin de evitar la aparición de, por ejemplo, diabetes. Prevención secundaria: prevenir las complicaciones crónicas de los componentes del SM. Prevención terciaria: prevenir o retardar la incapacidad y/o la muerte causada por las complicaciones. La prevención primordial es la más importante en el síndrome metabólico Prevención primordial es toda conducta destinada a evitar la aparición de factores de riesgo modificables en sujetos sin evidencia de enfermedad, a través de estrategias de educación poblacional, familiar e individual. Las medidas de promoción de la salud y de prevención primordial están orientadas a fomentar un estilo de vida saludable en la población, a fin de evitar la aparición de factores de riesgo para el desarrollo de una determinada afección. Las medidas preventivas deben implementarse desde la preconcepción, destinarse a la prevención de la obesidad infantil y promoviendo la actividad física, adopción de estilos de vida saludable y lograr el reconocimiento de la obesidad y el síndrome metabólico (SM), como problemas de Estado. Para esto es necesario conocer los factores de riesgo, la patogenia y la historia natural del síndrome, así como la capacidad para identificar individuos susceptibles y la disposición de intervenciones efectivas, aceptables y seguras. Los cambios que han ocurrido en el estilo de vida en los últimos 50 años, incluyen el aumento de la mecanización en el trabajo y en otras actividades diarias: la automatización, robotización, transporte, escaleras mecánicas, etc., y menos actividades físicas en las horas libres, debido al uso de la televisión, computadoras, video juegos, entretenimientos en el hogar, así como el aumento de la urbanización y la inseguridad, que limitan las posibilidades de ejercitarse. Por otro lado, en las últimas décadas han ocurrido cambios en los patrones de dieta (aumento de las porciones, refrescos edulcorados, meriendas abundantes e hipercalóricas, comidas “chatarra”, etc.) al tiempo que existe una insistente publicidad dirigida a los niños para que ingieran comidas hipercalóricas, lo cual lleva al aumento desproporcionado de la obesidad desde las primeras etapas de la vida Dr. Manuel Camejo [email protected] Dra. María Suniaga [email protected] Autores Distribución por suscripción ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388 Edición número 39 / Año 2015

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Síndrome metabólico¿Se puede prevenir el síndrome metabólico?

Siendo el síndrome metabólico (SM) una condición en la cual tanto genética como los factores ambientales juegan papeles primordiales, queda claro que modificar estos últimos, particularmente en lo concerniente a la reducción de peso, evita la progresión a diabetes, hipertensión e hiperlipidemia. En el presente, ya la luz de diferentes estudios epidemiológicos, se cree que el paso principal en la intervención terapéutica del SM es la prevención primordial. En general, la prevención pudiera clasificarse en:

• Prevención primordial: prevención de factores de riesgo.

• Prevención primaria: se refiere al tratamiento de los factores de riesgo ya presentes SM a fin de evitar la aparición de, por ejemplo, diabetes.

• Prevención secundaria: prevenir las complicaciones crónicas de los componentes del SM.

• Prevención terciaria: prevenir o retardar la incapacidad y/o la muerte causada por las complicaciones.

La prevención primordial es la más importante en el síndrome metabólico

Prevención primordial es toda conducta destinada a evitar la aparición de factores de riesgo modificables en sujetos sin evidencia de enfermedad, a través de estrategias de educación poblacional, familiar e individual.

Las medidas de promoción de la salud y de prevención primordial están orientadas a fomentar un estilo de vida saludable en la población, a fin de evitar la aparición de factores de riesgo para el desarrollo de una determinada afección.

Las medidas preventivas deben implementarse desde la preconcepción, destinarse a la prevención de la obesidad infantil y promoviendo la actividad física, adopción de estilos de vida saludable y lograr el reconocimiento de la obesidad y el síndrome metabólico (SM), como

problemas de Estado. Para esto es necesario conocer los factores de riesgo, la patogenia y la historia natural del síndrome, así como la capacidad para identificar individuos susceptibles y la disposición de intervenciones efectivas, aceptables y seguras.

Los cambios que han ocurrido en el estilo de vida en los últimos 50 años, incluyen el aumento de la mecanización en el trabajo y en otras actividades diarias: la automatización, robotización, transporte, escaleras mecánicas, etc., y menos actividades físicas en las horas libres, debido al uso de la televisión, computadoras, video juegos, entretenimientos en el hogar, así como el aumento de la urbanización y la inseguridad, que limitan las posibilidades de ejercitarse.

Por otro lado, en las últimas décadas han ocurrido cambios en los patrones de dieta (aumento de las porciones, refrescos edulcorados, meriendas abundantes e hipercalóricas, comidas “chatarra”, etc.) al tiempo que existe una insistente publicidad dirigida a los niños para que ingieran comidas hipercalóricas, lo cual lleva al aumento desproporcionado de la obesidad desde las primeras etapas de la vida■

Dr. Manuel [email protected]

Dra. María [email protected]

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Fármacos modificadores de la enfermedad reumatoide

Farmacología, nomenclatura, clasificación

Se revisan los fármacos que tienen capacidad potencial para modificar (cambiar favorablemente) el curso natural de la ar-tritis reumatoide (AR).Los ensayos clínicos y la experiencia clínica han demostrado que los fármacos modificadores disminuyen la actividad infla-matoria sistémica y local articular y retardan la progresión del daño articular, mejor que el placebo, en una cantidad significa-tiva de enfermos, en grados variables de intensidad y durante un tiempo indeterminado. El cambio de modificadores puede ser la consecuencia de la falta de mejoría o de la toxicidad. Los mo-dificadores han recibido distintos nombres a lo largo del tiem-po: drogas de remisión, fármacos de segunda línea, fármacos de acción lenta y, últimamente, “fármacos antirreumáticos modifi-cadores de la enfermedad” (FARME), sin embargo, si hablamos de AR, es preferible y más apropiado denominarlos fármacos “modificadores de la enfermedad reumatoide” (MER).En los últimos años hemos utilizado preferentemente los cua-tro primeros convencionales de la tabla 1. Los biológicos son demasiado caros y hemos usado el primero de la misma tabla, en un programa financiado por la seguridad social.

Paradigmas

El tratamiento de la AR se ha guiado por paradigmas. En el antiguo esquema piramidal, los fármacos modificadores de la época, principalmente las sales de oro y los antimaláricos de síntesis, ocupaban la segunda línea terapéutica (uso tardío). En la búsqueda de mejores resultados, la pirámide se susti-tuyó por un esquema horizontal, que colocó a los fármacos modificadores en la primera línea (uso precoz) y permitió su utilización en forma combinada (empleo agresivo)(1).

Intervención precoz

La mayor parte del daño de las estructuras articulares, que conduce a la discapacidad física, se produce en los primeros dos años de la enfermedad. Lo que se haga y cómo se haga y lo que se deje de hacer, en el primero y a más tardar en el se-gundo año de enfermedad, influirá con intensidad en el curso y pronóstico de la AR.

TABLA 1 . Fármacos modificadores de la enfermedad reumatoide

I. Convencionales II. BiológicosMetotrexato InfliximabLeflunomida EtarneceptSulfasalazina Adalimumab

HidroxicloroquinaSulfato de cloroquina

Oro parenteralCiclosporina A

Lo mejor es comenzar la terapia MER lo más cerca posible del momento del diagnóstico, cuando aún es leve y poco extenso el daño estructural de las articulaciones inflamadas, no vaya a ser que la enfermedad siga un curso agresivo y produzca en pocos meses destrucción articular grave. La intervención pre-coz disminuye la progresión de la erosión del cartílago y del hueso subcondral, incrementa la mejoría clínica y aumenta la tolerancia a los fármacos(2a).

El tratamiento precoz requiere diagnóstico temprano, pero los dispositivos asistenciales públicos y privados tardan demasia-do en reconocer la enfermedad y en consultar al reumatólogo. Se pierde tiempo precioso en esperar resultados de laboratorio en vez de consultar al reumatólogo cuando se tiene la sospecha clínica. Los tratamientos sintomáticos o alternativos no frenan la enfermedad. Los charlatanes y brujos retardan el tratamien-to modificador de muchos enfermos. Los charlatanes con títu-lo universitario de médico cirujano, que prometen “curaciones definitivas” 131 interfieren el tratamiento científico. Actúan con deshonestidad, en forma fraudulenta y antiética.

Terapia combinada

La eficacia aumenta con la administración simultánea de dos (a veces tres) fármacos modificadores, por ello, muchos reu-matólogos indican una combinación en los enfermos con se-ñales de mal pronóstico (ccc) y con una forma clínica activa y agresiva de AR, sea en la etapa inicial de la enfermedad o en una fase evolucionada. Algunos opinan que se puede con-seguir eficacia razonable y menor riesgo de toxicidad con el empleo de un modificador en la AR activa que comienza en forma limitada. Sin embargo, se dice que la tolerancia de una combinación puede ser similar a la de cada uno de los fármacos que la integran (6 y, también, que la seguridad del metotrexato aumenta cuando se combina con hidroxicloroquina, sulfasala-zina o leflunomida(2b) (8000). Campo abierto para el debate.

Factores de mal pronóstico: Poliartritis incapacitante, erosio-nes radiológicas, manifestaciones sistémicas, título elevado de factor reumatoide, valor elevado ( mg/dl ) de proteína Creac-tiva. Marginalidad cultural y real, analfabetismo. Sexo femeni-no, predisposición inmunogénica (HLA-DR4).

En la selección de los fármacos que integran una combinación, priva la experiencia personal y grupal, la información bibliográ-fica y los factores propios de los fármacos (eficacia, mecanismos de acción, vida media, costos, efectos indeseables).

El metotrexato casi siempre forma parte de las combinaciones más utilizadas, es barato, tiene eficacia y tolerancia aceptables, basta una dosis semanal y se administra por la boca, aunque hay quienes prefieren la vía parenteral por la interferencia de los ali-mentos con la absorción. La dosis semanal menor de 15 mg se considera subóptima(4), pero se utiliza con frecuencia y casi nadie sobrepasa 25mg/semana por temor a la toxicidad. Una dosis de 5 mg de ácido fólico o folínico, administrada 24 horas después de la toma semanal del metotrexato, reduce la toxicidad global.

En la literatura se con siguen numerosos estudios clínicos sobre la eficacia y tolerancia de diversas combinaciones de metotrexato

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con otros convencionales. A continuación se ofrece una lista corta de esos estudios, clasificados por la calidad de la evidencia: El ensayo metotrexato e hidroxicloroquina(5) y el en sayo RAIN metotrexato, hidroxicloroquina y sulfasalazina (resumen en la tabla 2), pertenecen a la clase “alta calidad de la evidencia, A2” (estudios clínicos controlados, aleatorios, bien realizados, con menos de l00 enfermos y en una o más instituciones). El ensayo metotrexato y ciclosporina A(7) (tabla 3) corresponde a la clase “alta calidad de la evidencia, AI“ (estudios aleatorios, controlados, multicéntricos, bien realizados, con más de 100 enfermos). El ensayo metrotexato y azatioprina(8) es de la clase “evidencia de calidad B” (estudios con riesgo de sesgos metodológicos). Y los ensayos metotrexato y oro parenteral(9) y metotrexato y leflunomida(10)son “estudios abiertos pobremente controlados”.

La leflunomida es una de las alternativas del metotrexato en monoterapia y un buen socio en una combinación. Si se con-sidera que la toma semanal aventaja a la dosis diaria en un tra-tamiento indefinido, y se demuestra que la eficacia y tolerancia son similares, podría imponerse la dosis 100 mg cada 8 días de leflunomida(11) en vez de la dosis usual de 20mg diarios.

La respuesta MER

Unos enfermos mejoran con el metotrexato en monoterapia o en combinación y otros resisten pero mejoran con la escalada de la dosis de metotrexato o con el cambio de fármacos. Afor-tunadamente son pocos los casos refractarios absolutos. Hay pacientes que mejoran con un convencional y resisten otro. Aún es pronto para conocer si este tipo de respuesta indivi-dual se da también con los biológicos. El efecto benéfico tarda uno a seis meses en aparecer con los convencionales y una a dos semanas con los biológicos, luego la mejoría puede pro-gresar en forma lenta y sostenida. En el mejor de los casos la inflamación articular y sistémica se apaga y desaparecen las manifestaciones clínicas. Lamentablemente las erosiones y de-formaciones establecidas no revierten.

TABLA 2. Ensayo Rain

DISEÑO. Control placebo, aleatorizado, doble ciego, dos años, 102 enfermos. Tres ramas, la primera con metotrexato solo, la segunda con sulfasalazina + hidroxicloroquina y la tercera con los tres fármacos. El metotrexato se aumentó hasta 17,5 mg/semana.TOLERANCIA. Se retiraron 19% de los enfermos que recibían únicamente metotrexato, 10% de la mezcla triple y 9% de la doble. Los efectos adversos de la combinación triple no superaron los del metotrexato solo.

EFICACIA. El porcentaje de enfermos que terminaron los dos años con éxito (considerando éxito una mejoría mayor del 50% sin efectos adversos significativos) fue 80% en el grupo com binación triple, 40 % en el grupo combinación doble y 38 % en el grupo metotrexato.

La remisión puede ser o un camino evolutivo d e la enfer-medad, o un efecto MER, o la acción de ambos factores. La suspensión se sigue casi siempre de reactivación. El efecto be-néfico se puede perder con el tiempo. Las dos causas de sus-pensión del tratamiento modificador por orden médica son la ineficacia y la toxicidad. Un fármaco puede no ser tan eficaz en una segunda administración. Con el correr de los años en muchos pacientes que habían mejorado reaparece algún grado de inflamación y se reinicia el deterioro articular.

TABLA 3. Estudio metotrexato ciclosporin A

DISEÑO. Control placebo, aleatorizado, doble ciego, 6 meses, enfermos que antes habían respondido parcialmente a 15 mg/semana o menos de metotrexato. Ciclosporina A (2,5 mg/kg) versus placebo, con metotrexato de base en ambos grupos.

TOLERANCIA. En el grupo ciclosporina la elevación de la creatinina fue mayor (p=0,02 ), con 18 retiros de los cuales la mitad por efectos adversos, contra 1 2 retiros en el grupo placebo.

EFICACIA. La respuesta ACR20 apareció en 48% del grupo ciclosporina y 16% del grupo placebo.

MER biológicos

La investigación ha permitido entender mejor los mecanis-mos celulares y moleculares comprometidos en la etiopato-genia de la AR. En lo que atañe a las citocinas. en un or-ganismo sano existe equilibrio entre las citocinas naturales que estimulan la inflamación y las citocinas naturales que se oponen a la inflamación, en cambio, en el enfermo con AR se pierde el equilibrio y aparecen en superabundancia pa-tológica citocinas proinflamatorias, tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina 1 (IL-1) que mediante una serie compleja y no bien conocida de eventos de estimulación e inhibición de células y citocinas, partici-pan en el inicio y persistencia del proceso inflamatorio de la sinovial articular, y en la conversión de la membrana sinovial inflamada en un tejido invasor y destructivo del cartílago ar-ticular y del hueso subcondral(14a).

La administración de un inhibidor del TNF-a (anti-TNF-a) pro-duce la mejoría rápida de los síntomas y signos en una mayo-ría significativa de enfermos con AR activa(14). Los anti-TNF-a conocidos a la fecha son etanercept (proteína artificial fundi-da a un anticuerpo humano IgGI, que en forma similar a un anticuerpo monoclonal, se une en la circulación con el TNF-a; infliximab (anticuerpo monoclonal humano-murínico qui-mérico, cuyo sitio de unión al TNF-a es de origen murínico; y adalimumab (anticuerpo monoclonal total mente humano con gran afinidad por el TNF-a). Estos anticuerpos una vez unidos al TNF-a bloquean la interacción con sus correspondientes re-ceptores celulares(13) y reducen o anulan los efectos biológicos del TNF-a. El adalimumab bloquea la interacción del TNF-a con los receptores de superficie celular P55 y P57(14b). Otro an-ti-TNF-a es el CDP 870, un fragmento de anticuerpo humani-zado con 5% de secuencia murínica.

Los estudios sobre adalimumab(15), etanercept(16) e infliximab(17, 18 ,19, 19a), demuestran en general, que en la AR activa con res-puesta previa inadecuada al metotrexato, los porcentajes de pacientes que mejoran con los anti-TNF-a son significativa-mente mayores que los del grupo placebo (placebo + meto-trexato), sin efecto rebote tras la interrupción. La combinación metotrexato + infliximab fue más eficaz y menos inmunogéni-ca (reducción de la formación de “anticuerpos antiquiméricos humanos”) que el infliximab solo. En la tabla 4 se resume el estudio ARMADA sobre adalimumab y en la tabla 5 el ensayo ATTRACT sobre infliximab.

Estudios costo-beneficio

El dispositivo reumatológico nacional y las Unidades regiona-les de Reumatología ayudan a los pacientes de menores recur-sos en la adquisición de fármacos convencionales de precios

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bajos, pero si por ineficacia o toxicidad hay que utilizar un fármaco de mayor precio, viene la dificultad. El problema es similar para los analgésicos puros, los AINEs, los esteroides, los MER y cualesquiera otro tipo de fármaco que haya que utilizar en un enfermo con AR. Un estudio venezolano ofrece información muy interesante sobre el costo/beneficio de la te-rapia AINE versus la terapia MER en nuestro país.(20a)

TABLA 4. Estudio armada: adalimumab y metotrexato

DISEÑO. Controlado con placebo, randomizado, bien llevado, doble ciego, 24 semanas, 271 pacientes con AR activa que habían respondido parcialmente al tratamiento convencional. Metotrexato de base. Se evaluaron tres dosis de adalimumab: 20, 40 y 80 mg, vía subcutánea, cada 2 semanas.TOLERANCIA. Los efectos adversos fueron similares con adalimumab y placebo, excepto por reacciones en el sitio de inyección (15,2 % contra 3,2% ). De los 18 retiros (9 adalimumab y 9 placebo) 8 fueron por efectos adversos y 10 por ineficacia o razones administrativas (costo).EFICACIA. Las respuestas ACR fueron estadísticamente superiores (p < 0,02 a 0,0001) con las tres dosis de adalimumab, excepto la ACR70 con 20 mg La eficacia del adalimumab + metotrexato resultó significativamente mayor que la eficacia del placebo + metotrexato. Los autores destacan que las respuestas ACR50 y ACR70 fueron tan importantes y significativas que son muy prometedoras, tomando en cuenta que los pacientes tenían previamente actividad reumatoide a pesar de recibir terapia convencional.FUENTE 15

Quiróz Green T. González N . Costo/beneficio de antiin-flamatorios no esteroideos (AINES) versus drogas de re-misión en pacientes con artritis reumatoidea. Archivos de Reumatología 2002; 10: 15-20.

El precio de venta al público de los productos obtenidos por biotecnología es demasiado elevado. En un estudio costo efi-cacia se compararon cuatro combinaciones MER durante seis meses, resultando más barata la terapia triple convencional metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina, con apenas un costo 1,3 veces más alto por ACR20 que el metotrexato control, y resultando más cara la combinación etanercept + metotrexato, con un costo 38 veces más elevado por ACR20 que el metotrexato control(19). En un estudio costo eficacia radiológica se consigue información monetaria: 25mg de eta-nercept cada 2 semanas durante 2 años cuestan 30.805 dólares USA; 3mg/kg de infliximab cada 8 semanas durante 2 años cuestan 36.205 dólares USA; y si hay necesidad de elevar y acercar las dosis para obtener o mantener la eficacia, el precio se incrementa notablemente, por ejemplo, un tratamiento de 10mg/kg de infliximab, cada 4 semanas durante 2 años, llega a 163.454 dólares USA(20).

¿En base a qué aumentó de eficacia la terapia biológica resulta eficiente? La contestación depende de la duración de los ensa-yos clínicos. En un estudio a doce meses la respuesta ACR20 apareció en el 72% del grupo de enfermos con etanercept y en el 65% del grupo control con metotrexato y la progresión del daño óseo según el índice radiológico Sharps fue similar en ambos grupos, es decir, no hubo diferencias estadísticamen-te significativas en la eficacia clínica y radiológica(21), entre el fármaco caro y el barato, a no ser la rapidez de comienzo del efecto benéfico con el biológico. Lo mismo se puede decir de la

comparación etanercept con leflunomida(22). Pero, a largo pla-zo, las bondades de los anti-TNF pueden compensar la inver-sión actual(23). Hay que esperar los resultados d e los estudios en proceso sobre el particular.

TABLA 5 . Ensayo atract: infliximab y metotrexato

DISEÑO. Fase III, un año, 428 pacientes con AR activa sin respuesta a metotrexato a dosis estables (12,5 mg/semana), controlado frente a placebo, doble ciego, multicéntrico, aleatorio. 5 grupos (metotrexato y/o placebo o infliximab 3 mg/kg o 10mg/kg cada cuatro semanas, o 3 mg/kg o 10 mg/kg cada 8 semanas).

TOLERANCIA. Se retiraron 8% de los enfermos en los grupos infliximab y 25% en el grupo placebo (metotrexato placebo) No hubo diferencias significativas de abandono en los grupos tratados con infliximab.

EFICACIA. Al término de la semana 30, el porcentaje de pacientes con mejoría de las manifestaciones sistémicas y articulares fue 50-58% en los grupos infliximab y 21% en el placebo (metotrexato + placebo). Descendieron los valores de la proteina C reactiva como marcador de inflamación. Al final de la semana 54 los daños estructurales articulares fueron significativamente menores en los grupos infliximab que en el grupo placebo metotrexato. Los autores destacan que la dosis infliximab 3 mg/kg en la semana 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas, produjo una reducción rápida y sostenida de las manifestaciones de inflamación articular y sistémica.

FUENTE Ggg

La posología estándar del infliximab en la AR activa consiste en dosis consecutivas, cada una de 3 mg/kg. Se administra la primera dosis, luego la segunda a las 2 semanas, la tercera a las 6 semanas y dosis de mantenimiento cada 8 semanas. En Venezuela 150mg de infliximab (paciente de 50 kg) valen 8 25 dólares USA, que al cambio del día equivale a 1.221.000 bolívares. Un ciclo de nueve dosis d e infliximab (las tres pri-meras y seis de mantenimiento) cuesta once millones de bolí-vares, cantidad fuera del alcance incluso de los enfermos con ingresos altos. El Ministerio de Salud y Desarrollo Social debe abocarse al estudio del financiamiento de la terapia biológica La AR ataca a varios mi les de venezolanos en edad produc-tiva y el tratamiento que les permita retomar el control de su vida cotidiana, reducirá los gastos asistenciales directos e in-directos y elevará la productividad nacional. En 1992 el costo anual asistencial de un enfermo con AR oscilaba entre cuatro y nueve millones de bolívares, cantidad que diez años después puede estar notablemente incrementada por la inflación. En la medida que la terapia biológica resulte eficaz, lo caro de hoy se puede convertir mañana en barato.

Los biológicos ¿nuevo paradigma de tratamiento?

Si se cuenta con la disponibilidad, un anti-TNF-a constituye una alternativa muy atractiva por su efecto rápido, para iniciar el tratamiento de la AR activa que comienza, en combinación con metotrexato. Pero la colocación del biológico en la prime-ra línea terapéutica, no significa un nuevo paradigma de trata-miento de la AR. Antes hay que afianzar el esquema horizontal que preconiza la intervención precoz en todos los casos y la agresividad en los casos de mal pronóstico y ambos postula-dos se incumplen tanto en naciones como la nuestra como en

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países más avanzados. España tiene un sistema asistencial pú-blico y privado de alta calidad y un dispositivo de suministro de fármacos y atención subvencionado por el sistema de segu-ridad estatal, sin embargo, en España el primer modificador se comienza a administrar en promedio 17 meses después del inicio de los síntomas, la terapia combinada es apenas el 0,07% de los pacientes seguidos en servicios de atención especializa-da y la dosis de metotrexato es subóptima en la mayoría de los casos(12). En Estados Unidos se cumplen mejor los postulados del sistema horizontal, la terapia combinada es utilizada por la inmensa mayoría de sus reumatólogos y el 24% de los enfer-mos con AR se encuentran en terapia combinada(2).

Indicaciones, eficiencia, contraindicaciones y exclusiones de la terapia biológica

Un camino para avanzar en las indicaciones de los anti-TNF-a en la AR son las discusiones puntuales, por ejemplo, sobre los aspectos siguientes (a) ¿Cuál es el objetivo de la indicación?: ¿Reducir las manifestaciones clínicas de la AR activa cuando ha fracasado el metotrexato u otros convencionales? ¿Retar-dar o disminuir la erosión ósea y estrechamiento del espacio articular en la AR activa? ¿Mejorar la función locomotora de pacientes con AR activa?; (b) ¿Es indispensable que exista ac-tividad reumatoide para indicar un biológico? Si la respuesta es positiva la terapia biológica se encuentra contraindicación en la AR apagada, y por el contrario, el campo de sus indica-ciones es amplio, ya que se puede emplear en la AR activa que comienza, en la AR evolucionada que persiste activa a pesar del tratamiento, en la AR evolucionada que persiste activa por abandono del tratamiento, y en la reactivación de una AR evo-lucionada que previamente había remitido; (e) ¿Cuál sería la mejor oportunidad de empleo? ¿Cuándo fracasa la escalada de la dosis de metotrexato?(27) ¿Cuándo hay resistencia a una combinación basada en metotrexato? ¿Otras?. (d) ¿Se puede utilizar monoterapia biológica? Los estudios sobre eficacia y seguridad de los anti-TNF-a en la AR activa se han hecho en combinación con metotrexato, por ello, la recomendación de la administración con junta.Un comité de expertos de la Sociedad Española de Reuma-tología (SER) recomienda el uso de un anti-TNF-a cuando ha fracasado o hay que retirar por toxicidad, el tratamiento con al menos dos convencionales “relevantes” ( metotrexato, leflunomida, sulfasalazina) siempre que uno de ellos fuera el metotrexato(26). En otra publicación la SER favorece el uso de un anti-TNF-a en las formas clínicas graves de la AR activa, después del fracaso por ineficacia o toxicidad del metotrexa-to, o del metrotrexato + oro parenteral, o del metotrexato + hidroxicloroquina + sulfasalazina, o de la leflunomida(27) Los resultados de otros estudios también favorecen el uso de la te-rapia biológica en la AR refractaria al tratamiento con meto-trexato u otros MER(24, 25), máxime si una combinación bien llevada y controlada resulta ineficaz.

Una estrategia de eficiencia terapéutica en la AR activa, y en países con accesibilidad a la terapia biológica, consiste en utili-zar un ciclo corto de un anti-TNF-a, manteniéndolo el menor tiempo posible para obtener eficiencia pero el suficiente para ayudar en la eficacia. Luego, durante el seguimiento, y según la respuesta, se determina qué cambios hay que hacer en la terapia tradicional y cuál la necesidad y oportunidad de admi-nistrar un nuevo ciclo biológico. De los enfermos con AR elegibles para la terapia biológica, quedan excluidos los que no pueden recibirla por infecciones, tumores y otras contraindicaciones, los que no pueden comprarla y los que no logran ingresar en programas financiados por entes estatales.

Aparte de los enfermos que abandonan la terapia inmunológi-ca por voluntad propia o por pérdida de la fuente de financia-miento, hay que tener en cuenta los que el médico retira por ineficacia o por efectos indeseables (ej . infecciones, irritacio-nes locales en sitios de administración, oncogenicidad, forma-ción de anticuerpos).

Futuro de la terapia biológica en la AR

El panorama de la terapia inmunológica es esperanzador Tal vez se puedan convertir en fármacos MER los bloqueadores de otras citocinas inflamatorias, al estilo de la anakinra que anu-la a la interleucina 1. El bloqueo de la IL-1 reduce la prolifera-ción de linfocitos T ayudantes e interfiere con la diferenciación y crecimiento de linfocitos B. También se pueden convertir en fármacos MER los inhibidores de metaloproteinasas de matriz (MPM), enzimas que degradan el cartílago y contribuyen en la AR a destruir la articulación y a fomentar indirectamente la angiogénesis. Es posible que las combinaciones de productos biológicos resulten útiles en los próximos años, a juzgar por los resultados de estudios como uno ex vivo en el cual el bloqueo simultáneo del TNF-a, interleucina 1 e interleucina 17, resultó más eficaz que el bloqueo solitario del TNF-a(31).

Investigación

Mediante ensayos clínicos con diseño especial se comparan las características (eficacia, eficiencia, seguridad) de un fár-maco MER contra otro. La validez y confiabilidad de tales es-tudios han mejorado con la aparición de nuevos instrumen-tos fiables y sensibles (28,29). Los estudios de años anteriores sobre el mismo asunto, fueron realizados con los instrumen-tos de la época. La diferencia de instrumentos obstaculiza la comparación de estudios antiguos con actuales y reduce el material de metanálisis.

Los estudios clínicos a largo plazo sobre los biológicos resul-tan sumamente caros. Una solución puede estar en los nuevos modelos teóricos basados en técnicas de análisis de decisión para la investigación de estrategias terapéuticas en condicio-nes de incertidumbre(30). Pero tales modelos requieren datos clínicos que de no ser veraces o suficientes producen resulta-dos alterados o irreales.

A manera de conclusiones

Los MER son una más de las medidas terapéuticas contra la AR (**).

Los enfermos con mayor posibilidad d e mejorar son aquel los colocados en asistencia reumatológica, tratados en forma integral y oportuna con las medidas a disposición en el medio, seleccionadas de acuerdo con la condición del enfermo en la fecha de la consulta.

La actividad reumatoide refractaria es uno de los problemas más difíciles de resolver con la terapia convencional . Unos ca-sos mejoran con incrementos periódicos de la dosis, otros con la conversión de una mezcla doble en triple y otros con una nueva combinación, si es que el paciente no se pierde de control. La terapia biológica puede ser muy útil en estos casos.

La mejor posibilidad de seguir bien la tienen los pacientes que cumplen las indicaciones, continúan en seguimiento con el reumatólogo y reciben la atención por demanda de diversos especialistas (fisiatras, ortopedistas, internistas, otros). Poco se

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puede hacer por los pacientes indisciplinados que no cumple las indicaciones y nada por quiénes se pierde de control. Los nuevos instrumentos clínicos metrológicos (***) ayudan en la evaluación objetiva del enfermo.

Los programas de educación continuada de la población mé-dica pueden aumentar la cantidad de descubrimientos de la AR en fase temprana, cuando aún el daño es leve. Los mismos programas pueden convencer de la necesidad de colocar lo an-tes posible el paciente en asistencia reumatológica.

La intervención precoz constituye la norma oro en la AR que comienza. La agresividad de la enfermedad se combate con una combinación agresiva, sin exceder el peligro de toxicidad.

El Ministerio de la Salud tiene la obligación de suministrar la tera-pia biológica a los enfermos que no pueden adquirirla. El servicio social de las Unidades de Reumatología puede suministrar infor-mación sobre los recursos personales de los pacientes.

Los MER convencionales siguen cumpliendo un papel dema-siado importante en el tratamiento de la AR que comienza y en la AR activa refractaria al tratamiento.

(**)Medidas terapéuticas. Información y educación. AINEs Analgésicos. Esteroides sistémicos y locales. MER. Fisioterapia Terapia ocupacional. Cirugía.

(***)Criterios ACR de mejoría. El ACR20 indica una mejoría del 20 % en la cantidad de articulaciones dolorosas, cantidad de articulaciones tumefactas, índice de dolor medido por el enfer-mo, evaluación general de la actividad de la enfermedad hecha por el paciente, evaluación de la actividad de la enfermedad real izada por el médico y evaluación de la capacidad funcional por el médico. El ACR50 y el ACR70 reflejan porcentajes de mejoría respectivamente del 50% y 70%(32)■

Bibliografía

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Alberto NogueraRevista Archivos de Reumatología Vol 12-N°1-2004

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Descubren que el déficit de vitamina D está estrechamente relacionado con la diabetes

El déficit de vitamina D es frecuente tanto en sujetos obesos como en pacientes con diabetes. Sin embargo la relación vitamina D, obesidad y diabetes no se había llegado a comprobar hasta el momento. Partiendo de este hecho, el Centro de Investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBERobn), dependiente del Instituto de Salud Carlos III, liderado por el grupo del Dr. Francisco J. Tinahones, diseñó un estudio para hallar la asociación entre estos factores, constatando que la deficiencia de vitamina D se relaciona fundamentalmente con la diabetes, independientemente del grado de obesidad del sujeto.

“Los datos del artículo que acabamos de publicar en la revista Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism vinculan el déficit de vitamina D con la diabetes de forma más estrecha que con la obesidad, y este hallazgo anima a diseñar ensayos para demostrar si la vitamina D tendría efectos preventivos”, explica el Dr. Tinahones.

Metodología del estudio

Para la realización de este estudio se reclutaron 118 pacientes y se clasificaron según su Índice de Masa Corporal en normopeso, sobrepeso, obesos y obesos mórbidos.

Además, se subdividieron según su estatus glucémico en normoglucémicos, prediabéticos y diabéticos.Tras comparar los resultados del ensayo clínico los investigadores extrajeron datos novedosos que concluyen que los sujetos con diabetes y prediabetes,tengan o no obesidad, presentan niveles deficitarios de vitamina D y por el contrario los sujetos con obesidad y que son metabólicamente sanos (aproximadamente un 20% de los obesos) presentan niveles de vitamina D similares a los delgados sanos.

Montse Calvo/ Laura EnríquezComunicación CIBERobn

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LeptospirosisLa leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y animales más común en todo el mundo. Las ratas son los reservorios primarios, las cua-les excretan grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y ali-mentos contaminados y contraen una enfermedad sisté-mica, que puede variar desde un simple resfrío, hasta una enfermedad severa, con disfunción hepática y renal.

La leptospirosis es la enfermedad zoonótica bacteriana que afecta humanos y animales más común en todo el mundo. También es conocida como la fiebre de los pan-tanos o del fango. Esta enfermedad es causada por varias especies del género Leptospira, un microorganismo con forma de espiral (espiroquetas) que morfológica y fisio-lógicamente son muy uniformes, pero que serológica y epidemiológicamente son muy diversas.

Se han descrito ocho especies patógenicas: Leptospira bor-gpetersenii, L. inadae, L. kirshneri, L. meyeri, L. noguchii, L. santarosae, L. weilee y L. interroganss sensu stricto, siendo esta última de mayor importancia, pues puede producir al-gunas sustancias como hemolisinas, hemaglutininas y en-zimas que le confieren mayor patogenicidad. Asimismo, L. interrogans se ha dividido en 23 serogrupos y más de 200 serovares, con base en su composición antigénica.

Las ratas y los ratones son los reservorios primarios (huéspedes de mantenimiento) de esta bacteria, en los cuales se produce una infección renal crónica, con ex-creción de grandes cantidades de bacterias en la orina, contaminando todo el medio que habitan. Los animales domésticos más afectados son los caninos, bovinos, por-cinos y equinos.

La leptospirosis en los animales es frecuentemente sub-clínica; la bacteria puede persistir por largos períodos en los túbulos renales de estos, estableciendo una relación simbiótica sin evidencia de enfermedad o cambios pato-lógicos en sus riñones. Como resultado, los animales que sirven de reservorio pueden diseminar altas concentra-ciones de bacterias en su orina, sin mostrar evidencias clínicas de enfermedad.

Puede presentarse tanto en zonas rurales como urbanas, en todas las edades y estaciones del año como consecuen-cia de las características del reservorio animal.Las bacterias generalmente mueren al estar expuestas al ca-lor, la luz, detergentes, o desinfectantes, pero pueden per-manecer viables en aguas alcalinas o en suelos húmedos.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La leptospirosis es un enfermedad causada por exposi-ción a esta bacteria que se puede encontrar en los cli-mas más cálidos en las aguas dulces que han sido con-taminadas por la orina de los animales. Los humanos se infectan por consumo o exposición a las aguas y ali-mentos contaminados. En general no se transmite de persona a persona.

La bacteria, ayudada por su movilidad (posee dos fla-gelos), entra por las mucosas o por medio de pequeñas abrasiones en la piel, por lo que las infecciones también pueden ocurrir al nadar, trabajar o jugar en aguas con-taminadas. Ocasionalmente puede incluso penetrar a través de la piel intacta o después de la mordedura de animales contaminados. La ingestión de comida y aguas contaminadas es la vía más importante y la ruta de in-fección, se cree ocurre a través de la mucosa de la boca y del esófago, ya que la leptospira no puede sobrevivir el ambiente ácido del estómago.

La leptospirosis fue reconocida inicialmente como una enfermedad ocupacional de los trabajadores de las alcan-tarillas en 1883. En 1886, Weil describió las manifestacio-nes clínicas en 4 hombres con ictericia severa (coloración amarillenta de la piel y mucosas), fiebre y hemorragias con deterioro renal. Su agente causal fue descrito por Inada en Japón en 1916.

La exposición ocupacional es responsable del 30-50% de los casos humanos. Los principales expuestos son trabajadores de granjas, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas.

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Las ratas infectadas pueden contaminar las cloacas. Una inmersión parcial o total en aguas o pantanos contami-nados puede ser suficiente para permitir la infección. Los lecheros pueden ser salpicados en la cara, causando su infección a través de la conjuntiva ocular.

Algunos de los factores de riesgo son:

• Exposición ocupacional: agricultores, rancheros, tra-bajadores de los mataderos, cazadores, veterinarios, dueños de tiendas de mascotas, leñadores, plomeros, mineros, personas que trabajan en las alcantarillas, personas que trabajan en lecherías y arrozales, así como el personal de tropa militar.

• Actividades recreativas: nadar en aguas dulces, hacer canotaje, kayaking y ciclomontañismo.

• Exposición en el hogar: perros mascota infectados, ga-nado doméstico infectado, sistemas de recolección de aguas de lluvia e infestación por roedores infectados.

La bacteria llega a la sangre y después de un período pro-medio de 1 a 2 semanas, causa una enfermedad sistémica(generalizada), que puede llevar a disfunción (mal fun-cionamiento) hepática y renal. En el hombre, esta varía desde un simple resfrío hasta una enfermedad severa, que se conoce como Enfermedad de Weil (leptospirosis ictérica), es la forma más grave de la enfermedad la cual consiste en un fallo hepático-renal agudo con severas he-morragias, hipotensión y mortalidad de 5 a 10%, siendo sus signos y síntomas continuos y no bifásicos.En la fase inicial de la enfermedad, las leptospiras inva-den todos los órganos del cuerpo, manifestándose con la aparición brusca de escalofríos y fiebre de 39 a 40O, junto con intensos dolores musculares (mialgias) y de cabeza.Hemorragias pulmonares. Los grupos musculares más afectados son característicamente los de la pantorrilla y región lumbar. Los dolores de cabeza son persistentes y generalmente no ceden con los analgésicos comunes. La pérdida de peso, las náuseas y los vómitos son también signos comunes de esta enfermedad.

El compromiso de los pulmones es habitual y se mani-fiesta con tos y dolor torácico. A nivel neurológico oca-siona trastornos de la conciencia, alucinaciones e incluso parálisis de algunos nervios.

Es muy característico que los ojos se afecten, en donde las conjuntivas se tornan de un color rojo intenso. Esta fase de la enfermedad dura de 4 a 7 días. También pueden

invadir más internamente hasta el humor acuoso, donde pueden persistir por meses, llevando ocasionalmente a uveítis crónica o recurrente.

Posteriormente, las personas pueden recuperarse com-pletamente; pero también es posible que luego de unos días sin ningún tipo de síntomas, aparezcan nuevamen-te manifestaciones clínicas de una segunda etapa. Puede haber fiebre, aunque menos elevada e intensos dolores musculares y molestias gastrointestinales.

En los casos graves aparece ictericia, hemorragias, ane-mia, insuficiencia renal, fiebre continua, alteraciones de la conciencia y compromiso del músculo cardíaco. La leptospirosis sin ictericia casi nunca es mortal y cuando esta aparece la mortalidad es del 5% en menores de 30 años y de 30% en mayores de 60 años.

A pesar de la posibilidad de presentar complicaciones se-veras, la mayoría de las veces la enfermedad es autolimi-tada y no fatal. Se considera que solamente un 5-10% de las personas con leptospirosis padecen su forma severa, la cual tiene mal pronóstico. En cerca del 90% de los casos, la

infección se resuelve sin mayores consecuencias, pero en los casos severos se puede producir hepatitis, hemorragias, uremia y meningitis. El cuadro clínico depende de alguna manera del tipo particular de Leptospira involucrado.

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Historia clínica•Lainfecciónporleptospirosistienemanifestacionesclí-nicas muy variadas; como resultado, es frecuentemente mal diagnosticada.•Elperíododeincubaciónesusualmentede7-12días,con un rango de 2-20 días.• Aproximadamente el 90% de los pacientes presen-tan una forma anictérica (no presentan ictericia) de la enfermedad y apenas un 5-10% desarrollan la forma severa, con ictericia, también conocida como Enfer-medad de Weil.•Laevoluciónnaturaldelaenfermedadcursacon2fasesdistintas, la septicémica y la inmune; durante un breve período de 1-3 días entre las dos fases, el paciente mues-tra mejoría clínica.

• La primera etapa es llamada septicémica o leptospi-rémica en vista que la bacteria puede ser aislada en cul-tivos: hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de la mayoría de los tejidos.

■ Durante esta etapa, de 4-7 días de duración, el pa-ciente desarrolla una enfermedad no específica si-milar a un catarro, de severidad variable.■ Se caracteriza por fiebre, escalofríos, debilidad y mialgias, afectando principalmente los músculos de pantorrillas, región lumbar y abdomen.■ Otros síntomas son dolor de garganta, tos, dolor torácico, hemoptisis (expectoración de sangre pro-veniente de la tráquea, los bronquios o los pulmo-nes), exantema, cefalea frontal, fotofobia, confusión mental, así como otros síntomas de meningitis.■ Durante los siguientes 1-3 días de mejoría que si-guen a la primera fase, la curva de temperatura cae y el paciente se siente relativamente asintomático. La fiebre reaparece nuevamente indicando el inicio de la segunda etapa de la enfermedad.

• La segunda etapa es llamada inmune o leptospirú-rica por la circulación de anticuerpos que pueden ser detectados y porque se puede aislar la bacteria de la orina, aunque no de la sangre ni del LCR.

■ Se produce como consecuencia de la respuesta inmu-nológica corporal a la infección y dura 0-30 días ó más.■ Se ve el compromiso específico de cada órgano afectado, los cuales incluyen: meninges, hígado, ri-ñones y ojos.■ Síntomas inespecíficos tales como fiebre y mialgias pueden ser menos severos que en la primera etapa, los cuales persisten entre pocos días a pocas semanas.■ La mayoría de los pacientes (77%) presentan cefa-lea intensa y pobremente controlada por analgésicos; esta por lo general anuncia el inicio de la meningitis.■ Enfermedad anictérica: la meningitis aséptica es el síndrome clínico más importante observado en el estadio inmune anictérico:

- Síntomas meníngeos se presentan en el 50% de los pacientes. Parálisis de nervios craneales, encefalitis y cambios de la conciencia son menos comunes.- Los síntomas son inespecíficos- La meningitis puede mantenerse pocos días, aun-que ocasionalmente puede durar entre 1-2 semanas.- La muerte es excepcional.

■ Enfermedad ictérica: Las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre por 24-48 horas después de aparecer la ictericia. También se puede presentar dolor abdominal con diarrea o constipación (30%), hepatoesplenomegalia (aumento de tamaño de hí-gado y bazo), náuseas, vómitos y anorexia.■ De las alteraciones oculares la uveítis (2-10%) pue-de desarrollarse temprana o tardíamente, incluso hasta 1 año posterior al inicio de la enfermedad. Iri-dociclitis y coriorretinitis son otras complicaciones tardías que pueden persistir por años. La hemorra-gia subconjuntival es la complicación ocular más co-mún de la leptospirosis, presentándose en cerca del 92% de los pacientes. Las leptospiras pueden estar presentes en el humor acuoso.■ Alteraciones renales tales como azotemia, piuria, hematuria, proteinuria y oliguria son vistas en el 50% de los pacientes.■ Manifestaciones pulmonares ocurren en un 20-70% de los pacientes.■ Adenopatías, exantemas y dolores musculares también son vistos.

- Los síndromes clínicos no son específicos del se-rotipo de bacteria infectante, aunque algunas ma-nifestaciones pueden ser vistas más comúnmente con algunos serotipos.- Síndrome de Weil

■ Esta severa forma de leptospirosis se manifiesta principalmente por ictericia intensa, disfunción (mal funcionamiento) renal, necrosis hepática, disfunción pulmonar y trastornos hemorrágicos.■ Se presenta al final de la primera etapa y empeora en la segunda, aunque la condición del paciente se puede deteriorar súbitamente en cualquier momento. Fre-cuentemente la transición entre las etapas no es clara.■ La fiebre puede ser elevada durante la segunda etapa.■ Los criterios para determinar quien desarrollará el síndrome de Weil no están bien definidos.■ Las manifestaciones pulmonares incluyen tos, dis-nea, dolor torácico, expectoración hemoptóica, he-moptisis y falla respiratoria.■ Disfunción vascular y renal acompañadas de icte-ricia se desarrollan 4-9 días posterior al inicio de la enfermedad y la ictericia puede persistir por semanas.■ Los pacientes con ictericia severa tienen mayor probabilidad de presentar falla renal, hemorragias y

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colapso cardiovascular. Puede hallarse hepatomega-lia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen.■ Se puede presentar necrosis tubular aguda oligú-rica o anúrica durante la segunda semana debido a hipovolemia y disminución de la perfusión renal.■ También se pueden presentar falla multiorgánica, rabdomiolisis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, esplenomegalia (20%), insuficiencia car-díaca congestiva, miocarditis y pericarditis.■ El síndrome de Weil tiene una mortalidad de 5-10%. Los casos más severos llegan a una tasa de mortalidad de 20-40%. La mortalidad es usualmente alta en pacientes mayores.

• La leptospirosis puede presentarse con un exantema macular o maculopapular, dolor abdominal simulando una apendicitis aguda o con un aumento generalizado de ganglios linfáticos, simulando una mononucleosis infecciosa. También puede presentarse como una me-ningitis aséptica, encefalitis o incluso como fiebre de origen desconocido.• La leptospirosis debe ser considerada cuando un pa-ciente se presenta con una enfermedad similar a un catarro con meningitis aséptica o mialgias despropor-cionadamente severas.

Diagnóstico

Para llegar al diagnóstico diferencial, es necesario un buen interrogatorio que abarque los antecedentes personales de 15 a 20 días anteriores a la presentación de la enfermedad.

Leptospira vista al microscopio de campo oscuro. Las téc-nicas para el diagnóstico de laboratorio de leptospirosis se pueden dividir en dos grandes grupos:

•Lasqueevidencianalagente,talescomolaobservaciónal microscopio en campo oscuro y contraste de fases, la inmunofluorescencia directa, las tinciones de plata en tejidos fijados, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el aislamiento.•Lasqueponenenevidencialosanticuerposproducidos:ELISA, técnica de aglutinación de microcápsula (MCAT), la prueba de microaglutinación (MAT) y, más reciente-mente, el Lepto-Dipstick®.

Con respecto a las técnicas del primer grupo, tenemos que el microscopio de campo oscuro puede detectar es-tas bacterias tanto en tejidos como en fluidos corporales, principalmente en orina. Los anticuerpos fluorescentes pueden ser utilizados en el análisis de muestras como fluidos corporales, secciones de tejidos, homogeneiza-dos, e impresiones de órganos.

La amplificación del ADN usando la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha convertido en una excelente técnica diagnóstica, debido a la rapidez con que provee el resultado y a su alta sensibilidad.

Debido a que el examen directo no siempre es confiable y a que los cultivos son caros, laboriosos y toman mucho tiempo, la serología es el método práctico para el diag-nóstico de esta enfermedad.

Entre las que ponen en evidencia los anticuerpos producidos, destacan la prueba de microaglutinación (MAT, microagglu-tination test) y más recientemente las de ELISA, Lepto-Dips-tick® y la técnica de aglutinación de microcápsula (MCTAT), todas con la capacidad de detectar anticuerpos IgM, permi-tiendo un diagnóstico temprano de la enfermedad, con la ventaja adicional de detectar anticuerpos anti-leptospiras, in-dependientemente del serogrupo infectante.

Hallazgos en los exámenes de laboratorio clínico

•Conunaenfermedadleve,sepuedenencontrarelevadala VSG y leucocitosis periférica, aunque con rango muy amplio (3.000-26.000 x 103/μL) con desviación a la iz-quierda de la fórmula leucocitaria.•Lasaminotransferasaspuedenestarelevadashasta200U/L en el 40% de los casos; la bilirrubina y la fosfatasa alcalina pueden también estar elevadas.•Lacreatinquinasaocreatinfosfoquinasa(CPK)seencuen-tra elevada en aproximadamente el 50% de los pacientes.•ElexamendelLCR,cuandoesafectadoelsistemaner-vioso, predominan inicialmente leucocitos polimorfonu-cleares que luego son reemplazados por monocitos; las proteínas pueden estar normales o elevadas, mientras que los niveles de glucosa permanecen normales. Si bien la presión es normal, la punción lumbar alivia la cefalea.•Elanálisisdeorinaesfrecuentementeanormal:proteinu-ria puede estar presente y en el sedimento pueden hallarse leucocitos, eritrocitos, cilindros hialinos y granulares.•Elaislamientodelorganismodelasangreesexitosoenel50% de los casos. Los hemocultivos pueden ser negativos si se realizan muy temprano o muy tarde: Las leptospiras no se detectan en la sangre hasta 4 días después del inicio de los síntomas (7-14 días post-exposición). Una vez que el sistema inmune se activa, los hemocultivos se hacen nuevamente negativos.•LasleptospiraspuedenseraisladasdelLCRdentrodelos primeros 10 días de la enfermedad.•Loscultivosdeorinasevuelvenpositivosdurantelasegundasemana de la enfermedad y permanecen así hasta por 30 días.

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•EnloscasosdeEnfermedaddeWeilpuedeobservarse:• Trombocitopenia (disminución de las plaquetas) leve (en cerca del 50%), la cual es frecuentemente acompa-ñada por falla renal.• Leucocitosis marcada.• Azotemia y falla renal.• Elevación del tiempo de protrombina.• Elevación aguda de CPK en cerca de un 50% de los pacientes, aunque las transaminasas están sólo modes-tamente elevadas.

Tratamiento

Se pueden administrar antibióticos a criterio del mé-dico tratante y es de vital importancia mantener una buena hidratación.

Pronóstico

El pronóstico es generalmente bueno, aunque los casos complicados que no se tratan oportunamente sí ocasio-nan la muerte.

Prevención

La enfermedad se evita a través de la buena higiene. Para prevenir esta enfermedad se deben evitar las áreas de aguas estancadas, especialmente en los climas tropicales.El uso de botas y guantes cuando se trabaja en condi-ciones de riesgo son también importantes. El control de roedores y la prevención de contaminación con la orina de animales infectados en áreas en las que viven, trabajan o juegan los humanos, también ayudan a minimizar el riesgo de transmitir esta enfermedad■

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• LEPTO Dipstick assay: http://www.kit.nl/biomedi-cal_research/html/dipstick_leptospirosis.asp

Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier

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Page 14: Revista Botica número 39

14 N° 39, Año 2015

Los cirujanos de trasplante cardíaco de Mayo Clinic pre-sentaron los resultados de tres estudios clínicos recientes con pacientes de trasplante cardíaco. Las presentaciones se llevaron a cabo durante la conferencia del año 2015 de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pul-monar (ISHLT, por sus siglas en inglés) en Niza, Francia, entre el 15 y el 18 de abril.Los médicos de Mayo Clinic presentaron exposiciones orales y pósteres sobre 16 estudios durante la confe-rencia del ISHLT este año. La conferencia suele atraer a 3000 profesionales de la salud, procedentes de 45 países y quienes representan a más de 15 disciplinas médicas diferentes que intervienen en el control y tratamiento de la enfermedad cardiopulmonar terminal. Algunos de los principales puntos relacionados con la investigación de Mayo Clinic son los siguientes:

“¿Pueden las características psicosociales predecir la muerte y el reingreso al hospital después de la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular como indica-ción definitiva?”

• El estudio examinó los factores psicosociales, como el consumo de fármacos, la depresión y la condición de no fumador, para determinar si se vinculan con mayor riesgo de ingresar nuevamente al hospital des-pués de la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en inglés).

• El estudio concluyó que el consumo de fármacos, la depresión y la condición de no fumador se vincula-ban con mayor riesgo de reingreso al hospital des-pués de la colocación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Estos datos pueden servir para estratificar e informar el riesgo a los pacientes que consideran someterse a la colocación de un disposi-tivo de asistencia ventricular izquierda como indica-ción definitiva o terapia de destino.

• Los científicos de Mayo Clinic que participaron en este estudio incluyen a la Dra. Shannon Dunlay, a la asociada médica Sarah Schettle, al Dr. David Snipe-lisky, a Shashank Sharma, al Dr. Sudhir Kushwaha y al Dr. John Stulak.

• Fecha de la presentación: 15 de abril

“En los pacientes de trasplante cardíaco, la inmunosu-presión basada en el sirolimus deriva en menor inciden-cia de trastornos linfoproliferativos postrasplante”.

• El estudio examinó si la aplicación de la terapia medi-camentosa de inmunosupresión basada en el sirolimus repercute sobre el hecho que se diagnostique al pacien-te con un tipo de cáncer que afecta a quienes reciben un trasplante. Este tipo de cáncer, conocido como tras-torno linfoproliferativo postrasplante, se presenta en 2 a 9 por ciento de los pacientes de trasplante cardíaco.

• El estudio concluyó que estas observaciones iniciales plantean que la incidencia de los trastornos linfoproli-ferativos postrasplante (PTLD, por sus siglas en inglés) es menor en los receptores de trasplante cardíaco con inmunosupresión basada en el sirolimus. El mecanis-mo posiblemente obedece al poderoso efecto antipro-liferativo del sirolimus. El estudio resalta otra posible ventaja del sirolimus que quizás mejoraría la supervi-vencia a largo plazo después del trasplante cardíaco.

• Los científicos de Mayo Clinic que participaron en este es-tudio incluyen al Dr. Darko Vucicevic, al Dr. Richard Daly, al Dr. Eric Steidley, al Dr. Robert Scott, al Dr. Walter Kre-mers, al Dr. Brooks Edwards y al Dr. Sudhir Kushwaha.

• Fecha de la presentación: 17 de abril.

“Colocación de dispositivo híbrido de asistencia ventri-cular a través de interposición ventricular derecha: una novedosa táctica de soporte a ambos ventrículos”.

• Esta es una presentación sobre el caso de un paciente de Mayo en quien se colocó un nuevo dispositivo im-plantable para asistencia ventricular, diseñado para pacientes de menor tamaño y en cuyas cavidades torácicas no cabrían los dispositivos existentes para soporte ventricular. A través del dispositivo híbrido de asistencia ventricular (HVAD, por sus siglas en in-glés), los médicos de Mayo brindaron soporte al pa-ciente mientras esperaba un trasplante cardíaco.

• Los médicos de Mayo Clinic que participaron en el caso incluyen al Dr. David Joyce, al Dr. John Stulak, al Dr. Sud-hir Kushwaha, al Dr. Richard Daly y al Dr. Lyle Joyce.

• Fecha de la presentación: 17 de abril. El ISHLT fue creado en 1981 por un pequeño grupo de cardiólogos y cirujanos cardíacos, dedicados a mejorar la atención médica de los pacientes con enfermedad cardía-ca o pulmonar avanzada. Mayo Clinic tiene una de las mayores y más experimenta-das prácticas de trasplante del país, en sus sedes de Min-nesota, Arizona y Florida. Más de 200 médicos y cirujanos de trasplante realizan alrededor de 1800 trasplantes al año, con una larga trayectoria de excelentes resultados. El pro-grama de trasplante cardíaco de Mayo Clinic en Roches-ter es parte del Centro integrado de Trasplantes William J. von Liebeg, donde anualmente se realizan más de 800 tras-plantes de órgano sólido, así como médula ósea y sangre. La oportunidad de colaborar con múltiples programas de trasplante permite a los pacientes de Mayo Clinic acceder a un equipo pluridisciplinario y, en caso necesario, contar con la oportunidad de un trasplante de varios órganos■

Presentan nueva investigación sobre atención del trasplante cardíaco y resultados a largo plazo

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Clínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

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