La mortalidad por carcinoma de la glándula mamaria en Venezuela en los últimos años ha ido en ascenso, y ya representa prácticamente la primera causa de muerte oncológica en la mujer. Aproximadamente el 15% del total de los casos oncológicos en el sexo femenino que se diagnostican anualmente son carcinomas de la glándula mamaria, con una incidencia aproximada de más de 3600 casos.

Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios con capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.

EPIDEMIOLOGÍA

Factores de riesgo. En más del 75 % de los casos diagnosticados con carcinoma mamario no se encuentran factores de riesgo, solo que pertenecen al sexo femenino y es más frecuente a medida que se avanza en edad. Los factores de riesgo conocidos asociados al cáncer de mama son múltiples pero la mayoría de esos factores se relacionan con un riesgo moderado. La etiología del cáncer de mama es multifactorial y su desarrollo probablemente sea la etapa final de una secuencia de fenómenos genéticos, mutaciones y cambios en el ADN de la célula normal de la glándula mamaria.

Principales factores de riesgo

Sexo: El 98 % de los casos se presenta en mujeres.

Edad: Es el factor de riesgo más importante después del sexo y aumenta la incidencia en forma progresiva a medida que la mujer avanza en edad.

Antecedentes familiares: Las mujeres con parientes bilaterales, sobre todo en primer grado, que han presentado cáncer de mama, en la premenopausia o en edades jóvenes menores de 35 años tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad que el resto de la población. Clasificación:

Esporádico: Sin antecedentes familiares, o por lo menos en dos o más generaciones, es el más frecuente (60-70 %).

Familiar: Varios miembros de la familia con parentesco de primer o segundo grado (hermanas, madre, tías, abuelas) sufren la enfermedad. Se presenta entre 10 y 15 % de los casos.

Hereditario: En este tipo de carcinoma de mama los factores genéticos primarios son el punto más importante en la etiología del tumor. Es el menos frecuente: entre 5 y 10 % de los casos.

CLÍNICA

El cáncer de mama es una enfermedad que presenta pocos síntomas en su inicio. Actualmente, gracias a los sistemas de pesquisa mamaria, la enfermedad se diagnostica cuando la lesión no es palpable, sin signos ni síntomas, todo esto gracias a la mamografía, herramienta fundamental en el diagnóstico precoz del carcinoma mamario.

En aquellos casos en los cuales la paciente consulta por síntomas, lo hace por lo general con tumor palpable no doloroso, con probables cambios de coloración de la piel acompañados con alguna retracción de la misma o del complejo areola-pezón.Es importante recordar que un carcinoma de mama puede manifestarse con una secreción espontánea, generalmente unilateral, por un solo orificio y por lo general hemorrágica.

Ventajas de la pesquisa mamaria

La mamografía de pesquisa es un estudio radiológico que se realiza a mujeres asintomáticas de 40 años o más para detectar la enfermedad mamaria en etapa preclínica, cuando la mujer no refiere signo o síntoma alguno.

Las ventajas del diagnóstico temprano son:• Menor extensión local de la neoplasia, mejores tratamientos quirúrgicos con gran posibilidad de conservar la mama. • Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las consecuentes complicaciones que esto implica. • Menor probabilidad de ingresar a tratamientos no quirúrgicos como la radioterapia, quimioterapia y otros, con sus efectos secundarios. • Reducción de la mortalidad hasta en 30%. • Posibilidad de curación completa de la enfermedad. • Ausencia de metástasis a distancia. • Menor costo económico, psicológico y social de la mujer. • Mejor integración a las actividades laborales, profesionales y familiares.

Cáncer de MamaDistribución por suscripciónEdición número 15 / Año 2013

ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

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Indicaciones clínicas para la toma de mamografía diagnóstica:

- Mujer con o sin síntomas de patología mamaria a partir de los 35 años. - Mujer joven con sospecha de cáncer mamarioindependiente de la edad. - Búsqueda de tumor primario desconocido. - Antecedente personal de cáncer mamario.

Es importante conocer el proceso gestacional en las pacientes, dado el caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias para las mujeres embarazadas.

Factores pronósticos histopatológicos

Dado que el cáncer de mama es una enfermedad heterogénea, con una historia natural diferente entre los diversos tipos de tumores y de pacientes que lo padecen, es necesario conocer factores objetivos que nos permitan predecir el desarrollo de la enfermedad. Se conocen como factores pronóstico, aquellas características del tumor del paciente que influyen directamente en su evolución natural y por tanto pueden predecir los resultados de su seguimiento.

Factores pronóstico del tumor

1. linfonódulos ganglionares 2. tamaño del tumor3. tipo histológico4. diferenciación histológica5. expresión de receptores hormonales6. invasión vascular linfática7. grado de diferenciación nuclear8. oncoproteina erb 2 neu9. ki 67.

Factores pronóstico dependientes del paciente

• sexo• edad• índice de masa corporal• estado hormonal (menopausia).

DIAGNÓSTICO

Toda mujer con sospecha de patología mamaria debe de entrar en el siguiente algoritmo:

1. Historia clínica completa enfatizando en los factores de riesgo relacionados con el cáncer de mama. 2. Examen clínico completo complementado con el de las glándulas mamarias, axilas y área supraclaviculares.3. Mamografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo y criterio de quien realiza la exploración de la paciente.

Diagnóstico histopatológico

Toda sospecha clínica o por imagen requiere del diagnóstico, por medio de la confirmación cito-histopatológica median-te una biopsia o procedimiento percutáneo con aguja fina o gruesa, efectuada exclusivamente por el médico especialista. Para realizar cualquier técnica se requiere personal capa-citado y competente. Se utilizará el procedimiento más ade-

cuado dependiendo de las competencias, medios y recursos disponibles, así como la individualización de los casos.

Las técnicas de biopsia recomendadas en esta guía, son las siguientes:

- Con aguja fina - Con aguja de corte - Escisiones - Incisiones, - Con marcaje.

Clasificación histopatológica de los carcinomas mamarios de acuerdo con la organización mundial

de la salud (OMS)

* En caso de observarse histologías combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas.

TRATAMIENTO

La definición de la terapéutica se fundamenta en las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, estadios de la enfermedad y estado hormonal, recursos con que se cuente, siempre respetando la voluntad y libre decisión de la paciente. Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son:

1. cirugía oncológica2. radioterapia3. quimioterapia 4. hormonoterapia5. anticuerpos monoclonales6. terapias diana7. cirugía plástica y reconstructiva.

La cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; la quimioterapia y la hormonoterapia tienen acción sistémica. Todo tratamiento oncológico debe ser realizado por personal especializado y con experiencia en dicho manejo.

Es importante mencionar que debe realizarse con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente. El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervención de diversos especialistas.

Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos

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sistémicos y locorregionales de radioterapia. En cuanto a los tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama se cuenta con los tipos:

- conservador - radical curativo - radical paliativo- reconstructivo.

Los diferentes tratamientos quirúrgicos requieren combinación de esquemas terapéuticos complementarios.

1. Radioterapia (complementaria o paliativa) 2. Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) 3. Hormonoterapia (adyuvante y paliativa) 4. Anticuerpos monoclonales.

Tratamiento en el Cáncer de mamaPrincipios generales

Carcinoma ductal in situ (intraductal)

En este grupo de pacientes el tratamiento consiste en la cirugía o extirpación quirúrgica del tumor que, por lo general, consiste en lesiones subclínicas o no palpables de la glándula mamaria. La clase de intervención dependerá del tipo o subtipo histológico de carcinoma ductal in situ, del tamaño tumoral, de la extensión local de la enfermedad, de la necesidad de obtener siempre márgenes negativos, de estudios de imágenes adecuados y de las condiciones del paciente.

El tratamiento puede consistir en:1. Extirpación de la lesión tumoral con márgenes negativos, por lo general márgenes de más de 10 mm., acompañados de alguna técnica radiológica de localización. En estos casos se conserva la glándula mamaria.

2. Mastectomía total glandular, indicada cuando la relación tamaño tumoral y tamaño de la mama no permite obtener márgenes negativos, en los casos con microcalcificaciones pleomorfas malignas dispersas, y cuando hay presencia de multifocalidad.

3. La radioterapia se aplicará a la glándula mamaria en los casos en los cuales ésta se ha conservado , aunque en los casos de subtipo histológico de buen pronóstico menores de 2 cm. de tamaño tumoral pudiera no estar indicada.

4. Tratamiento sistémico con terapia endocrina (hormonoterapia) basado en antiestrógenos en los casos en los cuales la inmunohistoquímica reporta que el carcinoma intraductal expresa receptores de estrógenos y/o progesterona positivos.

Tratamiento en Estadio I – II

En estos casos el tratamiento inicial suele ser la cirugía que por lo general suele ser conservador de la glándula mamaria.

Éste consiste en la extirpación (mastectomía parcial oncológica) del tumor con márgenes adecuados (más de 1 cm.), más disección axilar de los niveles I –II de Berg y posteriormente la glándula mamaria debe recibir radioterapia. Indicaciones de tratamiento conservador:

1. Lesión única, el tamaño del tumor y el tamaño de la glándula mamaria. (relación favorable tamaño tumor / mama) permiten conservarla.2. Ausencia de multifocalidad, multicentricidad clínica y radiológica.3. Antecedente de radioterapia previa. 4. Antecedente de enfermedades del colágeno.5. Importante disponer de radioterapia.6. Embarazo : indicada en el tercer trimestre.

La mastectomía radical modificada ( conservando los dos músculos pectorales ) suele realizarse cuando no se cumplen las indicaciones antes mencionadas. Es controversial el manejo quirúrgico de pacientes con tumores retroareolares, centrales y con diagnóstico de Enfermedad de Paget. Hay autores que consideran que debe realizarse la mastectomía radical; sin embargo, de acuerdo a nuestra experiencia, si la relación tamaño mama/tumor es favorable podemos realizar una cirugía preservadora.En este grupo de pacientes debemos indicar tratamientos adyuvantes locales con radioterapia y sistémico con quimioterapia, hormonoterapia y anticuerpos monoclonales de acuerdo a cada paciente.

Tratamiento sistémico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirúrgico en Estadios I y II

Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue tratada inicialmente con cirugía, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recaída local o enfermedad metastásica a distancia. (Esto determinado por factores pronóstico). En el caso de la terapia o tratamiento adyuvante endocrino es recomendable seguir las guías de las NCCN las cuales nos orientarán para decidir el tipo de tratamiento, siempre tomando en consideración el estado menopáusico de la paciente con cáncer de mama.

a. Premenopausicas al momento del diagnóstico.

a.1. Tamoxifeno por 5 años con o sin ablación ovárica con inhibidores Lh/Rh.

a.1.1. Después de 5 años sigue menopaúsica no se indica hormonoterapia.

a.1.2. Si la paciente pasa a ser postmenopáusica se indicará por 5 años hormonoterapia con inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane).

b. Postmenopáusica al momento de diagnostico.

b.1. Inhibidores de aromatasa por 5 años, o Tamoxifeno por 2 a 3 años seguido de inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane), o inhibidor de aromatasa por 2- 3 años seguido de tamoxifeno por 2 – 3 años.

b.2. Tamoxifeno por 5 y 6 años seguido de inhibidores de aromatasa por 5 años.

b.3. Mujeres con contraindicación de inhibidores de aromatasa, quienes suspenden el inhibidor de aromatasa o tienen intolerancia al inhibidor de aromatasa se le sugiere tamoxifeno por 5 años.

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Radioterapia estadio I – II

1. Indicada siempre que se realice cirugía preservadora de la glándula mamaria.

2. Después de haberse realizado una mastectomía radical modificada si la paciente presenta un tumor de más de 4 cm., Presencia de 4 o más ganglios con metástasis, si el tumor infiltra la piel, la dermis o músculo pectoral.

En estos casos la radioterapia se aplicará a la pared costal y en las diferentes áreas de drenaje ( mamaria interna, área supraclavicular y en ocasiones la axila).

Tratamiento en Estadio III

En este grupo de pacientes el inicio del tratamiento consiste por lo general en la aplicación de tratamiento sistémico primario, neoadyuvante o de inducción, que por lo general suele consistir en esquemas de drogas citotóxicas, quimioterapia, aunque hay experiencia con la utilización de hormonoterapia (anti estrógenos, inhibidores de aroma tasa). En ocasiones se puede indicar radioterapia a la glándula mamaria, sobre todo si no hay respuesta adecuada tumoral a la quimioterapia.El objetivo en las pacientes que reciben quimioterapia neo adyuvante o primaria es disminuir el tamaño del tumor, de los ganglios axilares, permitir una cirugía oncológica adecuada y tratar la enfermedad subclínica que suelen presentar estas pacientes al momento del diagnóstico.

El esquema y duración del tratamiento se evalúan a medida que se le aplica el tratamiento considerando la respuesta clínica de la enfermedad (tumor, ganglios) para decidir en qué momento se practicará la cirugía, por lo general mastectomía radical modificada. Es importante que en el esquema de tratamiento que se inicia con quimioterapia neoadyuvante, la paciente complete tratamiento local con cirugía y radioterapia postmastectomia a las áreas de drenaje.

Tratamiento Estadio IV

En las pacientes con diagnóstico de carcinoma mamario Estadio IV, el tratamiento sistémico paliativo suele ser la indicación formal. La cirugía se reserva para pacientes en las cuales la enfermedad a distancia se estabiliza, no progresa, hay respuesta clínica a nivel de la glándula mamaria, sobre todo en mujeres jóvenes con metástasis óseas y no en órganos viscerales.

La finalidad del tratamiento en este estadio es eminentemente paliativa, y el objetivo es combatir los síntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. El tratamiento inicial es sistémico. - Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales positivos; si el volumen tumoral es pequeño, si no hay enfermedad visceral y la evolución es lenta.

- Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rápido. - Cirugía paliativa sobre el tumor primario y/o las metástasis. - Radioterapia paliativa en metástasis óseas y en sistema nervioso central. La hormonoterapia en el cáncer de mama metastásico en mujeres postmenopáusicas, recordando que son pacientes con receptores hormonales positivos. Los fármacos de elección son los inhibidores de aromatasa, anastrazol (1 mgr /día ) y letrozol (2,5 mgr /día) y al progresar la enfermedad metastásica, se planteará indicar un inhibidor de aromatasa esteroideo como el exemestano (25 mgr / día), o un antiestrógeno como tamoxifeno (20 mgr /día) o fulvestrant en dosis de 500 mgr vía IM cada 28 días, con una dosis de carga aplicada a los 15 días .En el caso de las pacientes premenopáusicas el tratamiento de elección son los antiestrógenos como el tamoxifeno y el fulvestrant , solo o asociado a agonistas de la LHRH .

Avances en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

La cirugía en el manejo terapéutico del carcinoma de la glándula mamaria ha permitido pasar de procedimientos quirúrgicos curativos mutilantes (que consisten en extirpaciones amplias, con secuelas y defectos importantes), a procedimientos más conservadores y donde se utilizan recursos y técnicas de cirugía plástica. Una de ellas es la técnica de linfadenectomía selectiva del ganglio centinela, técnica estándar del manejo de la axila para su control locoregional y ayudar a decidir tratamientos sistémicos, está indicada en pacientes con diagnóstico de enfermedad temprana o precoz de cáncer de mama, con axilas clínicamente negativas.La oncoplastia es otra técnica que combina procedimientos oncológicos para conservar la glándula mamaria, piel y hasta complejo areola-pezón, sumados a técnicas de cirugía plástica y reconstructiva, empleando recursos de tipo plástico, e incorporando hasta implantes en la búsqueda de resultados estéticos y reconstructivos óptimos■

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Directora: Lic. Eva Godoyevagodoy@gmail.com Depósito legal:

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Autor

Dr. Álvaro Gómez RodríguezCirujano Oncólogo / Mastólogo

Caracas - Venezuela

gomezalvaro579@gmail.com

Infecciones neonatalesDurante la etapa neonatal existen deficiencias en el sistema de inmunidad celular, humoral, fagocítica y de función del complemento (1,2). Las infecciones en los recien nacidos pretérmino son un cuadro clínico de signos de infección acompañado de bacteriemia como mecanismo de respuesta inflamatoria sistémica debido a la presencia de un agente infeccioso que ocurre durante el primer mes de vida(3,4).

Se ha descrito que entre 15 % – 20 % de los nacimientos en países del tercer mundo se complican con infección neonatal y la mortalidad por sepsis en recién nacidos pretérmino es tres veces superior a la de los niños a término(4-7).

Una de las dificultades para el pediatra es reconocer los síntomas de sepsis ya que estos son inespecíficos. Generalmente los bebés infectados presentan dificultad respiratoria, rechazo a la alimentaciòn oral, distensión abdominal, vómitos, diarrea, anorexia, ictericia, hipotonía, hemorragias, hipo e hiperglicemia, palidez de piel y mucosas, cianosis, piel marmórea, escleredema, hipotensión arterial sistémica, letargia, hepatoesplenomegalia, convulsiones, irritabilidad, quejido e inestabilidad de la temperatura corporal(8-10).

La sepsis precoz se presenta durante los primeros 5 días de vida siguientes a la exposición del neonato a gérmenes que colonizan los tractos genitourinario y rectal maternos(3,11,12) mientras que la sepsis tardía aparece entre los 5 días y los 3 meses de vida y su etiologìa son generalmente los microorganismos que colonizan humidificadores, sistemas de ventilación mecánica, incubadoras mal esterilizadas y ausencia de lavado de manos del personal, entre otras causas(12-15).

Hay muchas causas de infecciones en el período neonatal, pero hay que destacar en esta etapa la fragilidad y vulnerabilidad de la piel y membranas, niveles precarios de IgG e IgM en prematuros, deficiencia de componentes del complemento, carencia de memoria de células T, disminución de reservas de neutrófilos en médula ósea y sus deficiencias funcionales(16-19).

Los exámenes de laboratorio tienen una gran variabilidad e incluso pueden representar para el pediatra un “reto” de difícil interpretación, sin embargo, como parte del protocolo e investigación de infección destacan:

Hematología completa, proteína C reactiva (PCR), eritrosedimentación, análisis de orina, hemocultivo, estudio de líquido cefalorraquídeo(20-23). Los valoresde proteína C reactiva normales son < 1,6 las primeras 48 horas de vida y < 10 mg/dL durante el primer mes de vida(22,23). Los valores de interleukina 6 se elevan 200 veces sobre lo normal mientras que en sepsis precoz solo 6 a 7 veces(24).

Algunos autores, sin embargo, han reportado que recién nacidos de bajo peso durante las primeras 72 horas de vida sin clínica de sepsis presentan cifras anormales en el recuento de glóbulos blancos y neutrófilos(25,26). El hemocultivo es llamado método “Standard de Oro” para el diagnóstico, debe realizarse de sangre periférica, con volumen entre 0,5 a 1 mL.(25,27,28).

La terapéutica puede consistir en una combinación de antibióticos como ampicilina más gentamicina, y puede tener como alternativas ampicilina más cefotaxima según el perfil de resistencia de los microorganismos en la comunidad estudiada (29).

MÉTODO

Estudiamos 60 neonatos pretérmino, con sus correspondientes 60 madres y padres con los siguientes factores de riesgo: rotura prematura de membranas > a 18 horas, preeclampsia, fiebre intraparto o periparto, infecciones urinarias maternas, leucorrea fétida durante el embarazo, hábitos tabáquicos, alcohólicos o uso de cualquier otra droga, nivel socio-cultural y económico así como el peso del neonato al nacer igual o inferior a 2.500 Kg, test de Apgar menor a 8 puntos, broncoaspiración meconial, presencia de apnea, distress respiratorio, falta de succión, llanto débil o quejido, hipotermia, distensión abdominal, necesidad de ventilación asistida, o de otras maniobras de resucitación y alteraciones de diagnóstico paraclínico, posteriores a las 24 horas de nacidos, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del área de Neonatología en la Maternidad Concepción Palacios durante 3 meses del año 2005.

RESULTADOS

El 71,7% de nuestros neonatos tenía entre 29 y 35 semanas; 13,3 % entre 26 y 28 y 15,0% tenía 35 semanas. El 38,3% pesó entre 1.501 y 2.000 Kgr seguidos por un 30,0% que pesó entre 1.001 a 1.500 Kg; mientras que 16,7% 2500 Kg. Se encontró que el 90,5% pacientes tenía peso igual o menor a 1.500 Kg y de 26 a 31 semanas. Predominó el sexo masculino 65,0% con respecto al femenino 35,0% X2= 5,4 y significancia P < 0,05.

La dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos estuvieron presentes en el 100% de los casos. Las alteraciones más frecuentes de exámenes paraclínicos fueron: leucocitosis 63,3%, trombocitopenia 56,7%. En el estudio microbiológico de 23 hemocultivos, demostró: Staphylococcus aureus coagulasa negativo, Pantoea agglomerans y Cándida sp. representando 17,49% respectivamente; mientras que en la sepsis de flora mixta se observó 6 casos con predominio de Staph, epidermidis y Cándida sp.

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Las medidas terapéuticas fueron: confort térmico, oxígenoterapia y antibióticos en 100% de los casos. Los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis inherentes a la madre fueron las infecciones urinarias 46,7% , anemia 45%, rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas 35,0%.

La edad materna estuvo comprendida entre 15 y 19 años 26,7% y multiparidad 63,33%; 45% vivìan en concubinato y 45% refirió no haber deseado este embarazo. Solo 48,3 % había culminado educación primaria y una madre resultó ser analfabeta. En el 68,3 % de los casos el grupo familiar lo conformaron más de cinco personas que no poseían vivienda propia. En nuestro estudio de 60 neonatos sépticos existieron 41,66% muertes, de éstas, 36% ocurrió antes de los cinco días de nacidos. El máximo tiempo de estadía hospitalaria fue 70 días y guardó relación con la mejoría clínica.

DISCUSIÓN

Muchos autores afirman que la aparición de la sepsis se incrementa 5% cuando dos o más factores de riesgo están presentes como ocurrió en nuestro estudio. El bajo peso al nacer, la vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia, policitemia y la necesidad de procedimientos médicos invasivos predisponen a la infección (2,30,31).

Al igual que otros investigadores, encontramos predominio del sexo masculino 65% sobre el femenino. La explicación más aceptada es que las hembras, al poseer dos cromosomas X tendrán mayor protección contra infecciones ya que un gen localizado en el cromosoma X está relacionado con la función del timo y secreción de inmunoglobulinas (32-34).

Nuestros pacientes presentaron dificultad respiratoria, inestabilidad térmica y Apgar menor a 8 puntos en el 100% de los neonatos pretérmino con peso inferior a 1.500 Kg coincidiendo con otros autores, quienes refieren que en más del 40% de los casos las alteraciones hematológicas aparecen cuando ya se ha instaurado el síndrome de insuficiencia orgánica múltiple(35-37).

A diferencia de otros estudios(33,37,38) donde el Streptococcus agalactiae junto con enterobacterias ocasionan el 75% de los casos de sepsis en el recién nacido, en nuestro estudio solo se aisló Streptococcus agalactiae en 8,7% pero las enterobacterias como microorganismo único se aislaron en 47,8% y como flora asociada 66,68%.

Factores de riesgo maternos importantes vienen representados por embarazos en la edad temprana de la adolescencia, la falta de control prenatal, infecciones urinarias, preeclampsia, rotura prematura de membranas, anemia, factores socioculturales como el bajo grado de instrucción académica de las madres que conlleva a un desconocimiento de la infección y a un inadecuado manejo del embarazo.

Nuestra tasa de morbilidad fue 41,66% marcó gran importancia ya que concuerda con las estimaciones de las Naciones Unidas quienes calculan la aparición de 300.000 nuevos casos por año en países en vías de desarrollo durante los próximos diez años(37).

CONCLUSIONES

Las infecciones maternas, la edad menor de 15 años, la pobreza, el control prenatal inadecuado, la prematuridad, el bajo peso al nacer inferior a 2.500 Kg, el predominio del sexo masculino y los trastornos cardiorrespiratorios crean condiciones favorables para el desarrollo de sepsis de aparición temprana, con predominio de bacterias entéricas y Staphilococcus aureus coagulasa negativo■

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31. Cernadas C. Neonatología práctica. 3ª edición. España: Editorial Panamericana; 1999; 293-327. 32. Bellantine J. Inmunología del feto y del recién nacido. En: Tratado de Neonatología de Avery. 7ª edición. Madrid, España: Harcourt Saunders; 1987;3:857-878. 33. Baker CJ. Group B Streptococcal infections. Clin Perinatol. 1997;24:59-60. 34. Llewelyn M, Cohen J. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27:510-532. 35. Klein JO. Bacterial sepsis and meningitis. En: Reminton JS, Klein JO, editores. Infectious disease of the fetus and new born infant. Filadelfia, W.B. Saunders; 2001; 943-998.

36. Philip AGS, Hewitt JR. Early diagnosis of neonatal sepsis. Pediatrics. 1980;65:1036-1037.

37. Rodríguez Weber MA, López Caudiani C, Arredondo Gardía JL, Gutiérrez Castrellón P, Sánchez Arriaga F. Morbilidad y mortalidad por sepsis neonatal en un hospital del tercer nivel de atención. Salud Pub Mex. 2003;45(2):90-95.

38. Farías E. Agentes de sepsis en el recién nacido. Trabajo de Investigación presentado para ascender a la categoría de Profesor Agregado en el Escalafón universitario de la Universidad Central de Venezuela. Facultad de Medicina. Escuela José María Vargas. 1986:12-24.

7N° 15, Año 2013

Autoras

Dra. Jeannegda Catherine Valverde FaríasPediatra-Neonatólogo,

Jefe de la Cátedra de Medicina legal y deontológica Escuela Doctor J. M. Vargas

Universidad Central de Venezuela

Dra. Fulvia Cristina Marcano OlivaresPediatra-Neonatólogo

Maternidad Concepción Palacios

Dra. Gidder BenítezMédico Gíneco-Obstetra,

Profesor Agregado Cátedra de Ginecología y ObstetriciaHospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela

valverdefarias@gmail.com

El 19 de mayo es el Día Mundial de la Enfermedad Intestinal Inflamatoria (IBD). Este es el día internacional para reconocer la necesidad de crear conciencia y soporte para aquellos que viven con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Hay más de 5 millones de personas en el mundo viviendo con IBD. No existe cura ni causa conocida y existe poco entendimiento del dolor crónico y sufrimiento al que se enfrentan los pacientes con IBD cada día de sus vidas.

El Dr. Michael Picco es un gastroenterólogo experto en IBD de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida.

1.- ¿La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen síntomas que pueden crear confusión acerca de lo que la persona puede estar sufriendo? Sí, los síntomas de estas enfermedades con muy similares. Otras enfermedades como infecciones intestinales y otros tipos de colitis pueden llevar a los síntomas de diarrea y dolor abdominal. Los síntomas para la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, usualmente duran más y pueden estar acompañados de otros problemas.

No existe ningún test para distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Aunque existen ciertos exámenes de sangre, estos no son exactos. El diagnóstico se hace por resultados radiográficos, endoscopía y biopsia.

2.- ¿Cuáles son los signos clave que pueden llevar a la persona a sospechar que tiene enfermedades inflamatorias intestinales?

Además de la diarrea persistente y dolor abdominal puede ser acompañada de baja de peso. El dolor puede ser por inflamación del intestino o por la obstrucción. Los síntomas usualmente duran más de un mes pero puede ser agudo. También pueden ser acompañados por llagas en la boca, inflamación o dolor de articulaciones o problemas a los ojos como inflamación de la superficie externa del ojo (episcleritis) o dentro del ojo (iritis).

Algunos pacientes con Crohn pueden desarrollar fístula. Una fístula es un túnel en la piel o internamente que lleva el drenaje de material intestinal o pus. Un lugar común para esto es alrededor del ano (fístula perianal).

Otros pacientes pueden desarrollar una obstrucción en el intestino llevando al dolor, nausea y vómitos. Esto puede llevar a la hospitalización y cirugía. También puede presentarse desnutrición y en niños se pueden dar problemas de crecimiento.

3.-La causa de IBD es desconocida. ¿Tiene la Clínica Mayo algún estudio que se esté realizando que pudiera ayudar a los pacientes a entender mejor esta condición?

Actualmente ninguno. Estamos mirando distintos aspectos de estas enfermedades desde estudios de nuevos medicamentos, mejores maneras de detectar complicaciones y riesgos de la enfermedad a través de distintos grupos de personas. Tenemos una extensa cantidad de información disponible en nuestro sitio Web (www.mayoclinic.org).

4.- ¿Existe un mayor conocimiento hoy acerca de los factores genéticos de la enfermedad? Sí. Los mayores avances se han realizado con la enfermedad de Crohn donde ciertos marcadores genéticos han sido identificados que pueden encontrarse en ciertos pacientes con Crohn. Basado en estudios clínicos y genéticos, estamos aprendiendo que la enfermedad de Crohn es heterogénea. Los pacientes pueden diferir en el sitio del intestino involucrado así como también el comportamiento de la enfermedad. Algunos pacientes tienen la enfermedad confinada al intestino delgado solamente; algunos con la enfermedad involucrando la parte baja del intestino delgado (el ileum) y el colon mientras otros tienen la enfermedad sólo confinada en el colon.

Entre estos pacientes, algunos tienen inflamación restringida al revestimiento del intestino y en otros puede progresar a través de la pared del intestino llevando a un túnel llamado fístula o la formación de tejido cicatrizado llamado una constricción. Esto lleva a diferentes signos y síntomas.

Los marcadores genéticos han sido asociados con ciertas locaciones de la enfermedad y comportamientos pero actualmente esto es sólo con fines de investigación. El significado exacto de las pruebas no está claro debido a que muchos pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria no tienen presente un marcador genético identificado. Actualmente se están investigando más marcadores genéticos. Esta es un área excitante con un gran interés de investigación.

5.- ¿Pueden usarse los medicamentos para tratar enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, para tratar IBD? ¿Y si es así, cuáles son los resultados? Sí. IBD y otras enfermedades autoinmunes son provocadas por la activación del sistema autoinmune. Los medicamentos corticosteroides son efectivos como

Enfermedades Intestinales Inflamatorias

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tratamientos de corto plazo para ambos desórdenes para tratar la enfermedad activa pero no son efectivos a largo plazo y tienen efectos secundarios significativos. Hay otras dos clases de medicamentos usados en ambos desórdenes.

Los primeros son los inmunomoduladores como azathioprine, 6-mercaptopurine (6 MP) y methotrexato (MTX). Estos suprimen la inflamación y son agentes efectivos para el tratamiento de IBD. Estudios clínicos nos han mostrado que azathioprine, 6 MP y MTX son probadamente efectivos en Crohn, y azathioprine y 6 MP son también efectivos para la colitis ulcerosa.

La segunda clase de medicamentos común para ambos desórdenes son los agentes biológicos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). TNF es un químico producido por células del sistema inmune que provoca la inflamación del intestino. Estos agentes (infliximab, adalumimab, certiluzimab) bloquean TNF y han mostrado efectividad en la enfermedad de Crohn a través de estudios clínicos mientras que infliximab y adalumimab han mostrado efectividad en colitis ulcerosa.

6.- ¿Hay algún tratamiento nuevo que se esté estudiando?

Siempre hay nuevos estudios realizándose que buscan tratamientos para estas enfermedades. Generalmente se focalizan en la supresión de la inflamación a través del bloqueo de químicos que llevan a la inflamación, bloqueo de células inflamatorias o migración de estas células al sitio de la inflamación.

7.- ¿Cuáles son las recomendaciones que entrega la Clínica Mayo a sus pacientes?

Es muy importante establecer el cuidado con un médico con conocimiento y experiencia en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. También es importante tener una relación con el médico, donde el paciente se sienta libre de consultas acerca de sus inquietudes y participar en su propio cuidado. Cada medicamento que se usa tienen sus propios riesgos y beneficios, y una conversación abierta acerca del plan de tratamiento es esencial.

8.- ¿Existe alguna diferencia en la manifestación de la enfermedad entre hombres y mujeres?

Hay asuntos de fertilidad y medicación que surgen en el tratamiento de las mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria. Mientras muchas mujeres con IBD presentan embarazos sin incidentes, antes de la concepción es importante discutir asuntos relacionados con embarazo, riesgo de la madre y el bebe; recrudecimiento de la dolencia, medicamentos y cirugía.

El riesgo del la medicación durante el embarazo debe ser balanceado con el riesgo del recrudecimiento de la enfermedad que puede llevar a perdida del embarazo, parto prematuro u otros efectos adversos.

La cirugía puede afectar fertilidad especialmente para mujeres que tuvieron una remoción completa del colon y requieran la instalación de una bolsa colectora. El gastroenterólogo y un obstetra de alto riesgo deben trabajar juntos con mujeres embarazadas con IBD.

9.- ¿Hay algo que usted quisiera agregar?

El tratamiento de pacientes con IBD debe focalizarse en la persona como un todo. IBD es una enfermedad crónica. Pueden surgir cosas aparte del intestino que son importantes y que pueden ser resultado de la enfermedad o de sus medicamentos.

El cuidado preventivo es esencial con atención adecuada para asuntos como el riesgo de cáncer de colon en pacientes con colitis, salud ósea y apropiada administración de ciertas vacunas para reducir el riesgo de infección. Nuestro entendimiento acerca de IBD y su tratamiento está siempre avanzando. Hay siempre una razón para ser optimistas acerca del futuro■

InformaciónClínica Mayo Jacksonville, Florida, USA

intl.mcj@mayo.edu

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Complicaciones de la cirrosis hepáticaLa cirrosis es definida como el desarrollo de nódulos degenerativos y bandas fibrosas en el tejido hepático que resulta de agresiones crónicas al hígado. La degeneración del tejido da lugar a un incremento de la resistencia del flujo sanguíneo intra-hepático y al eventual desarrollo de hipertensión portal que ulteriormente promueve la progresión a la enfermedad hepática terminal1.

Para compensar la hipertensión portal, el organismo responde de dos maneras. Por un lado, el proceso hipertensivo da lugar al desarrollo de vascularización porto-sistémica colateral lo cual esta al origen de la formación de várices esofágicas, una de las complicaciones serias de la cirrosis de hígado. El otro mecanismo compensatorio antihipertensivo es la vasodilatación esplácnica, así reduciendo el volumen efectivo de sangre arterial en el lecho esplácnico.

A su vez, esto da lugar, de un lado, a la retención de sodio y agua, la cual resulta en ascitis, otra complicación seria de la cirrosis. Así mismo, el organismo trata de compensar la hipovolemia arterial por medio de la activación de mecanismos de vasoconstricción neuro-humorales que generan una vasoconstricción renal, y el eventual desarrollo de la insuficiencia renal que caracterizada al síndrome hepato-renal, otra severa complicación de la cirrosis hepática2.

La vasopresina y sus análogo moleculares poseen una marcada acción antihipertensiva portal. En particular, la Terlipresina (Glypressin®) está indicada como tratamiento farmacológico de primera línea, tanto en el sangrado de várices esofágicas, como en el síndrome hepatorenal de tipo I 3,4.

La terlipresina (Glypressin®) ha mostrado ser eficaz como monoterapia farmacológica y/o como adyuvante para los tratamientos endoscópicos del sangrado variceal5. Es importante resaltar que, en particular, el sangrado variceal debe ser manejado de manera expedita en vista de la alta mortalidad observada en las horas siguientes al primer sangrado.

La potente y rápida actividad antihipertensiva portal de la Terlipresina (Glypressin®) y su demostrada capacidad para reducir significativamente la mortalidad (-34%) imponen la administración de este tratamiento vaso-activo a todo paciente admitido en la emergencia o la UCI con sospecha o confirmación de sangrado variceal 3 .

Independientemente del tratamiento endoscópico posterior, la Terlipresina (Glypressin®) está indicada para compensar la hipertensión portal y, por ende, mitigar el origen del sangrado variceal. Su administración en bolo (1-2 mg en IV seguido de 1-2 mg IV en cada 4 horas hasta por 5 días), la rápida reconstitución del polvo liofilizado, y la rápida instauración de su acción terapéutica, hacen de Terlipresina (Glypressin®) un medicamento esencial para el servicio de emergencia y UCI.

Además del tratamiento vaso-activo con Terlipresina (Glypressin®), y la antibiótico terapia profiláctica,

el manejo de las várices sangrantes incluye procedimientos endoscópicos tales como la ligadura por bandas y la derivación intra-hepática trans-yugular porto-sistémica (DITP)■

Referencias

1.- Schupppan, D., et al. (2008). Liver cirrhosis. The Lancet, 381(9615): 838-851

2.- Dohler, K.D. and Meyer, M. (2008). Vassopressin analogues in the treatment of hepatorenal syndrome and gastrointestinal hemorrhage. Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology, 22(2): 335-350

3.- NHS. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2012). Clinical Guideline No. 141. Acute upper gastrointestinal bleeding: managing variceal bleeding. At http://guidance.nice.org.uk/cg141/ElectronicAudit

4.- Ioannu, G. et al. (2003). Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev.: CD002147

5.- Abid, S. et al. . (2009). Terlipressin vs. Octreotide in Bleeding Esophageal Varices as an Adjuvant Therapy With Endoscopic Band Ligation: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Am J Gastroenterol., 104:617-623

6.- Bemdtsen, F. et al. (2007). Treatment of acute variceal bleeding. Digestive and Liver Disease, 104: 617-623

7.- Soderlund, C. et al. (1990). Scandd. Journ. Gastroenterolo, 25: 622-630.

10 N° 15, Año 2013

Información

Eduardo Beno ebeno@sinergium.com.ve

11N° 15, Año 2013

A partir de ahora sí podemos decir que la obesidad tiene nominalmente categoría de enfermedad. Por ello, la So-ciedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) respalda la decisión aprobada recientemente en EE.UU de declarar oficialmente la obesidad una enfermedad; y aboga por adoptar esta medida en otros países europeos con altas cifras de sobrepeso, entre ellos España, para poder combatir la que es ya la epidemia del siglo XXI. Una afección que padece el 62% de la población española según datos del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardio-vascular en España, ENRICA (2009‐2011).

“Esta decisión no hubiera sido posible sin el compromi-so de la Asociación Americana de Médicos (AMA), la organización de facultativos más numerosa de Estados Unidos, que contó con el respaldo de otras entidades afi-nes como la Sociedad de Endocrinología. De ahí que sea tan importante la concienciación y apoyo mutuo entre los propios profesionales de la medicina”, afirma el presi-dente de la SEEDO, el Dr. Felipe F.

Casanueva, quien continúa diciendo “reconocer la obesidad como una enfermedad ayudará a modificar la praxis clínica, a incrementar el nivel de compromi-so de los médicos con esta afección y a potenciar la inversión económica y científica para mejorar su pre-vención y tratamiento”.

Prevenir desde Atención Primaria

En el caso de España, poder dotar los servicios médicos de los Centros de Salud de más recursos, tanto técnicos como humanos, ayudaría a realizar una correcta labor enbeneficio tanto del sistema sanitario como del pacien-te. Sobre todo si se tiene en cuenta que la medicina de atención primaria es una de las armas más efectivas para combatir la obesidad desde la prevención.

“El objetivo es lograr un alto nivel de empatía con el pa-ciente. El médico siempre tiene que ser percibido como un aliado para que sus recomendaciones surtan efecto. Aunque esto no siempre sucede así. Cuando un paciente no se siente comprendido o apoyado por su médico, no

acostumbra a seguir sus consejos ni de hábitos de vida sa-ludables ni de pérdida de peso”, declara el Dr. Casanueva.El impacto de la obesidad en el sistema sanitario españolDesde la SEEDO también se recuerda la necesidad de in-cluir las enfermedades crónicas, entre ellas la obesidad, como prioridad dentro de los presupuestos públicos para el sistema sanitario. Tan sólo así se logrará que las per-sonas que padecen exceso de peso puedan acceder a un tratamiento y evitar que desarrollen comorbilidades queles harán dependientes del sistema sanitario.

“La atención de una persona con obesidad llega a ser has-ta tres veces más costosa que la de otra con peso correcto. Si a eso le sumamos el alto porcentaje de población de latercera edad con sobrepeso y el crecimiento de obesidad infantil tenemos cifras alarmantes que ponen en riesgo la sostenibilidad de la sanidad de nuestro país porque no hay sistema que pueda soportar mucho tiempo esta si-tuación”, explica el presidente de la SEEDO.

Crecimiento imparable en Europa

Según datos recientes de la Organización para la Coopera-ción y el Desarrollo Económico (OECD) más de la mitad (52%) de la población adulta en la Unión Europa tiene so-brepeso u obesidad. Las tasas varían dependiendo de los países, desde una baja, en torno al 8% en Rumanía y Suiza, a más del 25% en Hungría y Reino Unido (26,1%).

En España, siguiendo los resultados del Estudio ENRI-CA, el 39% de la población tiene sobrepeso y el 23% obe-sidad. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 años y más) y au-menta con la edad■

Obesidad Una enfermedad de peso

Laura Enríquez/Montse Calvo

Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO)

info@rpgalicia.es

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12 N° 15, Año 2013

Atención Paliativa Una necesidad para pacientes con enfermedades

avanzadas, crónicas y progresivas

En los últimos años la medicina paliativa ha cambiado su visión dirigida exclusivamente al tratamiento de los pacientes con cáncer en fase terminal hacia otra más genérica que abarca pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas y donde se debe atender según las necesidades del paciente y no del tiempo o expectativa de vida. Cada vez más el objetivo es ofrecer cuidado paliativo desde el momento del diagnóstico de la enfermedad.

Los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos son todos aquellos con enfermedades como cáncer, insuficiencias orgánicas avanzadas tipo renal, cardiaco, hepático y respiratorio. También enfermedades degenerativas del sistema nervioso central tales como demencia, enfermedad de parkinson, ictus, esclerosis lateral amiotrófica, coma, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), poliulcerados por enfermedades productoras de inmovilidad, diabetes avanzada, entre otras, además de todas las enfermedades crónicas y sin expectativas de curación de origen pediátrico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2002, definió los cuidados paliativos como “cuidados activos destinados a mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades avanzadas e incurables y de sus familiares, controlando los problemas asociados, previniendo y aliviando el sufrimiento a través de un oportuno y adecuado tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicosociales y espirituales”.

Los objetivos principales son: • Alivio del dolor y otros síntomas que producen disconfort al paciente.• Atención psicológica y espiritual al paciente y su familia.• Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a afrontar la enfermedad y llevar una vida lo más activa posible, previniendo las complicaciones, promoviendo la autonomía, autoestima y la integridad personal.• Afirmación de la vida y consideración de la muerte como un proceso normal.• No intentar acelerar ni retrasar la muerte.• Utilizar una aproximación del equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias incluyendo asistencia emocional.Requiere del trabajo de un equipo multidisciplinario

e interdisciplinario con habilidades profesionales de alto nivel, individualizado para cada paciente, con gran calidad y calidez humana, atento a los detalles.Las patologías en etapas avanzadas sin el apoyo de los cuidados paliativos pueden deteriorar las relaciones personales, familiares y la condición económica de las familias e incluso de los países. Por esta razón la Organización mundial de la Salud recomienda a todos los estados tener programas destinados a los cuidados paliativos oncológicos y no oncológicos. Los cuidados paliativos son esenciales en cualquier estrategia de salud pública, ya que son fáciles de implementar y disminuyen los costos por ingresos repetidos a emergencias y hospitalizaciones crónicas por desconocer el adecuado manejo en el domicilio.

El control del dolor es un derecho humano de todos los pacientes que lo presenten, así que, tanto para el estado como para cada médico es una obligación su atención y tratamiento.

Asimismo, todos los pacientes con enfermedades crónicas y progresivas y sus familiares, tienen el derecho de ser atendidos, evaluados y tratados cuando presentan síntomas físicos, emocionales y espirituales, además de demandar los servicios si lo requieren.

Cada segundo sábado de octubre se celebra el “día mundial de los cuidados paliativos” con la finalidad de dar a conocer la importancia y la necesidad de tener programas públicos y privados que ofrezcan servicios de calidad en esta área, además de llamar la atención a las diferentes entidades gubernamentales y no gubernamentales a unirnos a fin de mejorar la oferta de cuidados paliativos y la sociedad se sensibilice y conozca los beneficios de la atención y control de síntomas según la necesidad de cada paciente y no solo al final de la vida■

Dra. Patricia Bonillavamopan2@gmail.com

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