Revista Botica número 15

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La mortalidad por carcinoma de la glándula mamaria en Venezuela en los últimos años ha ido en ascenso, y ya representa prácticamente la primera causa de muerte oncológica en la mujer. Aproximadamente el 15% del total de los casos oncológicos en el sexo femenino que se diagnostican anualmente son carcinomas de la glándula mamaria, con una incidencia aproximada de más de 3600 casos. Definición: El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios con capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. EPIDEMIOLOGÍA Factores de riesgo. En más del 75 % de los casos diagnosticados con carcinoma mamario no se encuentran factores de riesgo, solo que pertenecen al sexo femenino y es más frecuente a medida que se avanza en edad. Los factores de riesgo conocidos asociados al cáncer de mama son múltiples pero la mayoría de esos factores se relacionan con un riesgo moderado. La etiología del cáncer de mama es multifactorial y su desarrollo probablemente sea la etapa final de una secuencia de fenómenos genéticos, mutaciones y cambios en el ADN de la célula normal de la glándula mamaria. Principales factores de riesgo Sexo: El 98 % de los casos se presenta en mujeres. Edad: Es el factor de riesgo más importante después del sexo y aumenta la incidencia en forma progresiva a medida que la mujer avanza en edad. Antecedentes familiares: Las mujeres con parientes bilaterales, sobre todo en primer grado, que han presentado cáncer de mama, en la premenopausia o en edades jóvenes menores de 35 años tienen más riesgo de desarrollar la enfermedad que el resto de la población. Clasificación: Esporádico: Sin antecedentes familiares, o por lo menos en dos o más generaciones, es el más frecuente (60-70 %). Familiar: Varios miembros de la familia con parentesco de primer o segundo grado (hermanas, madre, tías, abuelas) sufren la enfermedad. Se presenta entre 10 y 15 % de los casos. Hereditario: En este tipo de carcinoma de mama los factores genéticos primarios son el punto más importante en la etiología del tumor. Es el menos frecuente: entre 5 y 10 % de los casos. CLÍNICA El cáncer de mama es una enfermedad que presenta pocos síntomas en su inicio. Actualmente, gracias a los sistemas de pesquisa mamaria, la enfermedad se diagnostica cuando la lesión no es palpable, sin signos ni síntomas, todo esto gracias a la mamografía, herramienta fundamental en el diagnóstico precoz del carcinoma mamario. En aquellos casos en los cuales la paciente consulta por síntomas, lo hace por lo general con tumor palpable no doloroso, con probables cambios de coloración de la piel acompañados con alguna retracción de la misma o del complejo areola-pezón. Es importante recordar que un carcinoma de mama puede manifestarse con una secreción espontánea, generalmente unilateral, por un solo orificio y por lo general hemorrágica. Ventajas de la pesquisa mamaria La mamografía de pesquisa es un estudio radiológico que se realiza a mujeres asintomáticas de 40 años o más para detectar la enfermedad mamaria en etapa preclínica, cuando la mujer no refiere signo o síntoma alguno. Las ventajas del diagnóstico temprano son: Menor extensión local de la neoplasia, mejores tratamientos quirúrgicos con gran posibilidad de conservar la mama. Menor posibilidad de presentar metástasis a ganglios que determinan tratamientos quirúrgicos más agresivos con las consecuentes complicaciones que esto implica. Menor probabilidad de ingresar a tratamientos no quirúrgicos como la radioterapia, quimioterapia y otros, con sus efectos secundarios. Reducción de la mortalidad hasta en 30%. Posibilidad de curación completa de la enfermedad. Ausencia de metástasis a distancia. Menor costo económico, psicológico y social de la mujer. Mejor integración a las actividades laborales, profesionales y familiares. Cáncer de Mama Distribución por suscripción Edición número 15 / Año 2013 ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

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  • 1. La mortalidad por carcinoma de la glndula mamaria en Venezuela en los ltimos aos ha ido en ascenso, y ya representa prcticamente la primera causa de muerte oncolgica en la mujer. Aproximadamente el 15% del total de loscasosoncolgicosenelsexofemeninoquesediagnostican anualmente son carcinomas de la glndula mamaria, con una incidencia aproximada de ms de 3600 casos. Definicin: El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios con capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. EPIDEMIOLOGA Factores de riesgo. En ms del 75 % de los casos diagnosticados con carcinoma mamario no se encuentran factores de riesgo, solo que pertenecen al sexo femenino y es ms frecuente a medida que se avanza en edad. Los factores de riesgo conocidos asociados al cncer de mama son mltiples pero la mayora de esos factores se relacionan con un riesgo moderado. La etiologa del cncer de mama es multifactorial y su desarrollo probablemente sea la etapa final de una secuencia de fenmenos genticos, mutaciones y cambios en el ADN de la clula normal de la glndula mamaria. Principales factores de riesgo Sexo: El 98 % de los casos se presenta en mujeres. Edad: Es el factor de riesgo ms importante despus del sexo y aumenta la incidencia en forma progresiva a medida que la mujer avanza en edad. Antecedentes familiares: Las mujeres con parientes bilaterales,sobretodoenprimergrado,quehanpresentado cncer de mama, en la premenopausia o en edades jvenes menores de 35 aos tienen ms riesgo de desarrollar la enfermedad que el resto de la poblacin. Clasificacin: Espordico: Sin antecedentes familiares, o por lo menos en dos o ms generaciones, es el ms frecuente (60-70 %). Familiar: Varios miembros de la familia con parentesco de primer o segundo grado (hermanas, madre, tas, abuelas) sufren la enfermedad. Se presenta entre 10 y 15 % de los casos. Hereditario: En este tipo de carcinoma de mama los factores genticos primarios son el punto ms importante en la etiologa del tumor. Es el menos frecuente: entre 5 y 10 % de los casos. CLNICA El cncer de mama es una enfermedad que presenta pocos sntomas en su inicio. Actualmente, gracias a los sistemas de pesquisa mamaria, la enfermedad se diagnostica cuando la lesin no es palpable, sin signos ni sntomas, todo esto gracias a la mamografa, herramienta fundamental en el diagnstico precoz del carcinoma mamario. En aquellos casos en los cuales la paciente consulta por sntomas, lo hace por lo general con tumor palpable no doloroso, con probables cambios de coloracin de la piel acompaados con alguna retraccin de la misma o del complejo areola-pezn. Es importante recordar que un carcinoma de mama puede manifestarse con una secrecin espontnea, generalmente unilateral, por un solo orificio y por lo general hemorrgica. Ventajas de la pesquisa mamaria La mamografa de pesquisa es un estudio radiolgico que se realiza a mujeres asintomticas de 40 aos o ms para detectar la enfermedad mamaria en etapa preclnica, cuando la mujer no refiere signo o sntoma alguno. Las ventajas del diagnstico temprano son: Menorextensinlocaldelaneoplasia,mejorestratamientos quirrgicos con gran posibilidad de conservar la mama. Menor posibilidad de presentar metstasis a ganglios que determinan tratamientos quirrgicos ms agresivos con las consecuentes complicaciones que esto implica. Menor probabilidad de ingresar a tratamientos no quirrgicos como la radioterapia, quimioterapia y otros, con sus efectos secundarios. Reduccindelamortalidadhastaen30%. Posibilidad de curacin completa de la enfermedad. Ausencia de metstasis a distancia. Menor costo econmico, psicolgico y social de la mujer. Mejor integracin a las actividades laborales, profesionales y familiares. Cncer de Mama Distribucin por suscripcinEdicin nmero 15 / Ao 2013 ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388

2. 2 N 15, Ao 2013 Indicaciones clnicas para la toma de mamografa diagnstica: - Mujer con o sin sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos. - Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad. - Bsqueda de tumor primario desconocido. - Antecedente personal de cncer mamario. Es importante conocer el proceso gestacional en las pacientes, dado el caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias para las mujeres embarazadas. Factores pronsticos histopatolgicos Dadoqueelcncerdemamaesunaenfermedadheterognea, con una historia natural diferente entre los diversos tipos de tumores y de pacientes que lo padecen, es necesario conocer factores objetivos que nos permitan predecir el desarrollo de la enfermedad. Se conocen como factores pronstico, aquellas caractersticas del tumor del paciente que influyen directamente en su evolucin natural y por tanto pueden predecir los resultados de su seguimiento. Factores pronstico del tumor 1. linfondulos ganglionares 2. tamao del tumor 3. tipo histolgico 4. diferenciacin histolgica 5. expresin de receptores hormonales 6. invasin vascular linftica 7. grado de diferenciacin nuclear 8. oncoproteina erb 2 neu 9. ki 67. Factores pronstico dependientes del paciente sexo edad ndice de masa corporal estado hormonal (menopausia). DIAGNSTICO Toda mujer con sospecha de patologa mamaria debe de entrar en el siguiente algoritmo: 1. Historia clnica completa enfatizando en los factores de riesgo relacionados con el cncer de mama. 2. Examen clnico completo complementado con el de las glndulas mamarias, axilas y rea supraclaviculares. 3. Mamografa y/o ultrasonido, segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo y criterio de quien realiza la exploracin de la paciente. Diagnstico histopatolgico Toda sospecha clnica o por imagen requiere del diagnstico, por medio de la confirmacin cito-histopatolgica median- te una biopsia o procedimiento percutneo con aguja fina o gruesa, efectuada exclusivamente por el mdico especialista. Para realizar cualquier tcnica se requiere personal capa- citado y competente. Se utilizar el procedimiento ms ade- cuado dependiendo de las competencias, medios y recursos disponibles, as como la individualizacin de los casos. Las tcnicas de biopsia recomendadas en esta gua, son las siguientes: - Con aguja fina - Con aguja de corte - Escisiones - Incisiones, - Con marcaje. Clasificacin histopatolgica de los carcinomas mamarios de acuerdo con la organizacin mundial de la salud (OMS) * En caso de observarse histologas combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas. TRATAMIENTO La definicin de la teraputica se fundamenta en las categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de la paciente, estadios de la enfermedad y estado hormonal, recursos con que se cuente, siempre respetando la voluntad y libre decisin de la paciente. Los mtodos teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: 1. ciruga oncolgica 2. radioterapia 3. quimioterapia 4. hormonoterapia 5. anticuerpos monoclonales 6. terapias diana 7. ciruga plstica y reconstructiva. La ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional; la quimioterapia y la hormonoterapia tienen accin sistmica. Todo tratamiento oncolgico debe ser realizado por personal especializado y con experiencia en dicho manejo. Es importante mencionar que debe realizarse con la infraestructura necesaria para brindar una atencin integral a la paciente. El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervencin de diversos especialistas. Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinacin de esquemas teraputicos 3. 3N 15, Ao 2013 sistmicos y locorregionales de radioterapia. En cuanto a los tratamientos quirrgicos en cncer de mama se cuenta con los tipos: - conservador - radical curativo - radical paliativo - reconstructivo. Los diferentes tratamientos quirrgicos requieren combinacin de esquemas teraputicos complementarios. 1. Radioterapia (complementaria o paliativa) 2. Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) 3. Hormonoterapia (adyuvante y paliativa) 4. Anticuerpos monoclonales. Tratamiento en el Cncer de mama Principios generales Carcinoma ductal in situ (intraductal) En este grupo de pacientes el tratamiento consiste en la ciruga o extirpacin quirrgica del tumor que, por lo general, consiste en lesiones subclnicas o no palpables de la glndula mamaria. La clase de intervencin depender del tipo o subtipo histolgico de carcinoma ductal in situ, del tamao tumoral, de la extensin local de la enfermedad, de la necesidad de obtener siempre mrgenes negativos, de estudios de imgenes adecuados y de las condiciones del paciente. El tratamiento puede consistir en: 1. Extirpacin de la lesin tumoral con mrgenes negativos, por lo general mrgenes de ms de 10 mm., acompaados de alguna tcnica radiolgica de localizacin. En estos casos se conserva la glndula mamaria. 2.Mastectoma total glandular, indicada cuando la relacin tamao tumoral y tamao de la mama no permite obtener mrgenes negativos, en los casos con microcalcificaciones pleomorfas malignas dispersas, y cuando hay presencia de multifocalidad. 3. La radioterapia se aplicar a la glndula mamaria en los casos en los cuales sta se ha conservado , aunque en los casos de subtipo histolgico de buen pronstico menores de 2 cm. de tamao tumoral pudiera no estar indicada. 4. Tratamiento sistmico con terapia endocrina (hormonoterapia) basado en antiestrgenos en los casos en los cuales la inmunohistoqumica reporta que el carcinoma intraductal expresa receptores de estrgenos y/o progesterona positivos. Tratamiento en Estadio I II En estos casos el tratamiento inicial suele ser la ciruga que por lo general suele ser conservador de la glndula mamaria. ste consiste en la extirpacin (mastectoma parcial oncolgica) del tumor con mrgenes adecuados (ms de 1 cm.), ms diseccin axilar de los niveles I II de Berg y posteriormente la glndula mamaria debe recibir radioterapia. Indicaciones de tratamiento conservador: 1. Lesin nica, el tamao del tumor y el tamao de la glndula mamaria. (relacin favorable tamao tumor / mama) permiten conservarla. 2. Ausencia de multifocalidad, multicentricidad clnica y radiolgica. 3. Antecedente de radioterapia previa. 4. Antecedente de enfermedades del colgeno. 5. Importante disponer de radioterapia. 6. Embarazo : indicada en el tercer trimestre. La mastectoma radical modificada ( conservando los dos msculos pectorales ) suele realizarse cuando no se cumplen las indicaciones antes mencionadas. Es controversial el manejo quirrgico de pacientes con tumores retroareolares, centrales y con diagnstico de Enfermedad de Paget. Hay autores que consideran que debe realizarse la mastectoma radical; sin embargo, de acuerdo a nuestra experiencia, si la relacin tamao mama/tumor es favorable podemos realizar una ciruga preservadora. En este grupo de pacientes debemos indicar tratamientos adyuvantes locales con radioterapia y sistmico con quimioterapia,hormonoterapiayanticuerposmonoclonales de acuerdo a cada paciente. Tratamiento sistmico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirrgico en Estadios I y II Este tratamiento (adyuvante) se administra a la paciente que fue tratadainicialmenteconciruga,yenlacualexistelaposibilidad de recurrencia o recada local o enfermedad metastsica a distancia. (Esto determinado por factores pronstico). En el caso de la terapia o tratamiento adyuvante endocrino es recomendable seguir las guas de las NCCN las cuales nos orientarn para decidir el tipo de tratamiento, siempre tomando en consideracin el estado menopusico de la paciente con cncer de mama. a. Premenopausicas al momento del diagnstico. a.1. Tamoxifeno por 5 aos con o sin ablacin ovrica con inhibidores Lh/Rh. a.1.1. Despus de 5 aos sigue menopasica no se indica hormonoterapia. a.1.2. Si la paciente pasa a ser postmenopusica se indicar por 5 aos hormonoterapia con inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane). b. Postmenopusica al momento de diagnostico. b.1. Inhibidores de aromatasa por 5 aos, o Tamoxifeno por 2 a 3 aos seguido de inhibidores de aromatasa (anastrazole, letrozole, exemestane), o inhibidor de aromatasa por 2- 3 aos seguido de tamoxifeno por 2 3 aos. b.2. Tamoxifeno por 5 y 6 aos seguido de inhibidores de aromatasa por 5 aos. b.3. Mujeres con contraindicacin de inhibidores de aromatasa, quienes suspenden el inhibidor de aromatasa o tienen intolerancia al inhibidor de aromatasa se le sugiere tamoxifeno por 5 aos. 4. 4 N 15, Ao 2013 Radioterapia estadio I II 1. Indicada siempre que se realice ciruga preservadora de la glndula mamaria. 2. Despus de haberse realizado una mastectoma radical modificada si la paciente presenta un tumor de ms de 4 cm., Presencia de 4 o ms ganglios con metstasis, si el tumor infiltra la piel, la dermis o msculo pectoral. En estos casos la radioterapia se aplicar a la pared costal y en las diferentes reas de drenaje ( mamaria interna, rea supraclavicular y en ocasiones la axila). Tratamiento en Estadio III Enestegrupodepacienteseliniciodeltratamientoconsistepor lo general en la aplicacin de tratamiento sistmico primario, neoadyuvante o de induccin, que por lo general suele consistir en esquemas de drogas citotxicas, quimioterapia, aunque hay experiencia con la utilizacin de hormonoterapia (anti estrgenos, inhibidores de aroma tasa). En ocasiones se puede indicar radioterapia a la glndula mamaria, sobre todo si no hay respuesta adecuada tumoral a la quimioterapia. El objetivo en las pacientes que reciben quimioterapia neo adyuvanteoprimariaesdisminuireltamaodeltumor,delos ganglios axilares, permitir una ciruga oncolgica adecuada y tratar la enfermedad subclnica que suelen presentar estas pacientes al momento del diagnstico. El esquema y duracin del tratamiento se evalan a medida que se le aplica el tratamiento considerando la respuesta clnica de la enfermedad (tumor, ganglios) para decidir en qu momento se practicar la ciruga, por lo general mastectoma radical modificada. Es importante que en el esquema de tratamiento que se inicia con quimioterapia neoadyuvante, la paciente complete tratamiento local con ciruga y radioterapia postmastectomia a las reas de drenaje. Tratamiento Estadio IV EnlaspacientescondiagnsticodecarcinomamamarioEstadio IV, el tratamiento sistmico paliativo suele ser la indicacin formal. La ciruga se reserva para pacientes en las cuales la enfermedad a distancia se estabiliza, no progresa, hay respuesta clnica a nivel de la glndula mamaria, sobre todo en mujeres jvenes con metstasis seas y no en rganos viscerales. Lafinalidaddeltratamientoenesteestadioeseminentemente paliativa,yelobjetivoescombatirlossntomasyproporcionar una calidad de vida aceptable. El tratamiento inicial es sistmico. - Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales positivos; si el volumen tumoral es pequeo, si no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta. - Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido. - Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis. - Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central. La hormonoterapia en el cncer de mama metastsico en mujeres postmenopusicas, recordando que son pacientes con receptores hormonales positivos. Los frmacos de eleccin son los inhibidores de aromatasa, anastrazol (1 mgr /da ) y letrozol (2,5 mgr /da) y al progresar la enfermedad metastsica, se plantear indicar un inhibidor de aromatasa esteroideo como el exemestano (25 mgr / da), o un antiestrgeno como tamoxifeno (20 mgr /da) o fulvestrant en dosis de 500 mgr va IM cada 28 das, con una dosis de carga aplicada a los 15 das . En el caso de las pacientes premenopusicas el tratamiento de eleccin son los antiestrgenos como el tamoxifeno y el fulvestrant , solo o asociado a agonistas de la LHRH . Avances en el tratamiento quirrgico del cncer de mama La ciruga en el manejo teraputico del carcinoma de la glndula mamaria ha permitido pasar de procedimientos quirrgicos curativos mutilantes (que consisten en extirpaciones amplias, con secuelas y defectos importantes), a procedimientos ms conservadores y donde se utilizan recursosytcnicasdecirugaplstica.Unadeellaseslatcnica de linfadenectoma selectiva del ganglio centinela, tcnica estndar del manejo de la axila para su control locoregional y ayudar a decidir tratamientos sistmicos, est indicada en pacientes con diagnstico de enfermedad temprana o precoz de cncer de mama, con axilas clnicamente negativas. La oncoplastia es otra tcnica que combina procedimientos oncolgicos para conservar la glndula mamaria, piel y hasta complejo areola-pezn, sumados a tcnicas de ciruga plsticayreconstructiva,empleandorecursosdetipoplstico, e incorporando hasta implantes en la bsqueda de resultados estticos y reconstructivos ptimos Bibliografa 1. Ciruga de la mama. Sierra Garca, Antonio. Aran Ediciones. 2006 2. IEO. Breast cncer treatment recommendations. Veronesa Umberto. 2012 3. Harris.Mama. 2009 Marcan Libros. Directora: Lic. Eva Godoy [email protected] Depsito legal: pp200702DC3285 Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires Edificio Kontiki PH, Los Caobos, Caracas, Venezuela 1050 Telfono: 0212- 833 3770 [email protected] Ediciones anteriores en: www.botica.com.ve Representante para Argentina: [email protected] 0221 156211573 La Plata Autor Dr. lvaro Gmez Rodrguez Cirujano Onclogo / Mastlogo Caracas - Venezuela [email protected] 5. Infecciones neonatales Durante la etapa neonatal existen deficiencias en el sistema de inmunidad celular, humoral, fagoctica y de funcin del complemento (1,2) . Las infecciones en los recien nacidos pretrmino son un cuadro clnico de signos de infeccin acompaado de bacteriemia como mecanismo de respuesta inflamatoria sistmica debido a la presencia de un agente infeccioso que ocurre durante el primer mes de vida(3,4) . Se ha descrito que entre 15 % 20 % de los nacimientos en pases del tercer mundo se complican con infeccin neonatal y la mortalidad por sepsis en recin nacidos pretrmino es tres veces superior a la de los nios a trmino(4-7) . Una de las dificultades para el pediatra es reconocer los sntomas de sepsis ya que estos son inespecficos. Generalmente los bebs infectados presentan dificultad respiratoria, rechazo a la alimentacin oral, distensin abdominal, vmitos, diarrea, anorexia, ictericia, hipotona, hemorragias, hipo e hiperglicemia, palidez de piel y mucosas, cianosis, piel marmrea, escleredema, hipotensin arterial sistmica, letargia, hepatoesplenomegalia, convulsiones, irritabilidad, quejido e inestabilidad de la temperatura corporal(8-10) . La sepsis precoz se presenta durante los primeros 5 das de vida siguientes a la exposicin del neonato a grmenes que colonizan los tractos genitourinario y rectal maternos(3,11,12) mientras que la sepsis tarda aparece entre los 5 das y los 3 meses de vida y su etiologa son generalmente los microorganismos que colonizan humidificadores, sistemas de ventilacin mecnica, incubadoras mal esterilizadas y ausencia de lavado de manos del personal, entre otras causas(12-15) . Hay muchas causas de infecciones en el perodo neonatal, pero hay que destacar en esta etapa la fragilidad y vulnerabilidad de la piel y membranas, niveles precarios de IgG e IgM en prematuros, deficiencia de componentes del complemento, carencia de memoria de clulas T, disminucin de reservas de neutrfilos en mdula sea y sus deficiencias funcionales(16-19) . Losexmenesdelaboratoriotienenunagranvariabilidad e incluso pueden representar para el pediatra un reto de difcil interpretacin, sin embargo, como parte del protocolo e investigacin de infeccin destacan: Hematologa completa, protena C reactiva (PCR), eritrosedimentacin, anlisis de orina, hemocultivo, estudio de lquido cefalorraqudeo(20-23) . Los valoresde protena C reactiva normales son < 1,6 las primeras 48 horas de vida y < 10 mg/dL durante el primer mes de vida(22,23) . Los valores de interleukina 6 se elevan 200 veces sobre lo normal mientras que en sepsis precoz solo 6 a 7 veces(24) . Algunos autores, sin embargo, han reportado que recin nacidos de bajo peso durante las primeras 72 horas de vida sin clnica de sepsis presentan cifras anormales en el recuento de glbulos blancos y neutrfilos(25,26) . El hemocultivo es llamado mtodo Standard de Oro para el diagnstico, debe realizarse de sangre perifrica, con volumen entre 0,5 a 1 mL.(25,27,28) . La teraputica puede consistir en una combinacin de antibiticos como ampicilina ms gentamicina, y puede tener como alternativas ampicilina ms cefotaxima segn el perfil de resistencia de los microorganismos en la comunidad estudiada (29) . MTODO Estudiamos 60 neonatos pretrmino, con sus correspondientes 60 madres y padres con los siguientes factores de riesgo: rotura prematura de membranas > a 18 horas, preeclampsia, fiebre intraparto o periparto, infecciones urinarias maternas, leucorrea ftida durante el embarazo, hbitos tabquicos, alcohlicos o uso de cualquier otra droga, nivel socio-cultural y econmico as como el peso del neonato al nacer igual o inferior a 2.500 Kg, test de Apgar menor a 8 puntos, broncoaspiracin meconial, presencia de apnea, distress respiratorio, falta de succin, llanto dbil o quejido, hipotermia, distensin abdominal, necesidad de ventilacin asistida, o de otras maniobras de resucitacin y alteraciones de diagnstico paraclnico, posteriores a las 24 horas de nacidos, hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del rea de Neonatologa en la Maternidad Concepcin Palacios durante 3 meses del ao 2005. RESULTADOS El 71,7% de nuestros neonatos tena entre 29 y 35 semanas; 13,3 % entre 26 y 28 y 15,0% tena 35 semanas. El 38,3% pes entre 1.501 y 2.000 Kgr seguidos por un 30,0% que pes entre 1.001 a 1.500 Kg; mientras que 16,7% 2500 Kg. Se encontr que el 90,5% pacientes tena peso igual o menor a 1.500 Kg y de 26 a 31 semanas. Predomin el sexo masculino 65,0% con respecto al femenino 35,0% X2= 5,4 y significancia P < 0,05. La dificultad respiratoria, inestabilidad trmica y Apgar menor a 8 puntos estuvieron presentes en el 100% de los casos. Las alteraciones ms frecuentes de exmenes paraclnicos fueron: leucocitosis 63,3%, trombocitopenia 56,7%. En el estudio microbiolgico de 23 hemocultivos, demostr: Staphylococcus aureus coagulasa negativo, Pantoea agglomerans y Cndida sp. representando 17,49% respectivamente; mientras que en la sepsis de flora mixta se observ 6 casos con predominio de Staph, epidermidis y Cndida sp. 5N 15, Ao 2013 6. Las medidas teraputicas fueron: confort trmico, oxgenoterapia y antibiticos en 100% de los casos. Los factores de riesgo para el desarrollo de sepsis inherentes a la madre fueron las infecciones urinarias 46,7% , anemia 45%, rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas 35,0%. La edad materna estuvo comprendida entre 15 y 19 aos 26,7%y multiparidad 63,33%; 45%vivanen concubinato y 45% refiri no haber deseado este embarazo. Solo 48,3 % haba culminado educacin primaria y una madre result ser analfabeta. En el 68,3 % de los casos el grupo familiar lo conformaron ms de cinco personas que no posean vivienda propia. En nuestro estudio de 60 neonatos spticos existieron 41,66% muertes, de stas, 36% ocurri antes de los cinco das de nacidos. El mximo tiempo de estada hospitalaria fue 70 das y guard relacin con la mejora clnica. DISCUSIN Muchos autores afirman que la aparicin de la sepsis se incrementa 5% cuando dos o ms factores de riesgo estn presentes como ocurri en nuestro estudio. El bajo peso al nacer, la vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia, policitemia y la necesidad de procedimientos mdicos invasivos predisponen a la infeccin (2,30,31) . Al igual que otros investigadores, encontramos predominio del sexo masculino 65% sobre el femenino. La explicacin ms aceptada es que las hembras, al poseer dos cromosomas X tendrn mayor proteccin contra infecciones ya que un gen localizado en el cromosoma X est relacionado con la funcin del timo y secrecin de inmunoglobulinas (32-34) . Nuestros pacientes presentaron dificultad respiratoria, inestabilidad trmica y Apgar menor a 8 puntos en el 100% de los neonatos pretrmino con peso inferior a 1.500 Kg coincidiendo con otros autores, quienes refieren que en ms del 40% de los casos las alteraciones hematolgicas aparecen cuando ya se ha instaurado el sndrome de insuficiencia orgnica mltiple(35-37) . Adiferenciadeotrosestudios(33,37,38) dondeelStreptococcus agalactiae junto con enterobacterias ocasionan el 75% de los casos de sepsis en el recin nacido, en nuestro estudio solo se aisl Streptococcus agalactiae en 8,7% pero las enterobacterias como microorganismo nico se aislaron en 47,8% y como flora asociada 66,68%. Factores de riesgo maternos importantes vienen representados por embarazos en la edad temprana de la adolescencia, la falta de control prenatal, infecciones urinarias,preeclampsia,roturaprematurademembranas, anemia, factores socioculturales como el bajo grado de instruccin acadmica de las madres que conlleva a un desconocimiento de la infeccin y a un inadecuado manejo del embarazo. Nuestra tasa de morbilidad fue 41,66% marc gran importancia ya que concuerda con las estimaciones de las Naciones Unidas quienes calculan la aparicin de 300.000 nuevos casos por ao en pases en vas de desarrollo durante los prximos diez aos(37) . CONCLUSIONES Las infecciones maternas, la edad menor de 15 aos, la pobreza, el control prenatal inadecuado, la prematuridad, el bajo peso al nacer inferior a 2.500 Kg, el predominio del sexo masculino y los trastornos cardiorrespiratorios crean condiciones favorables para el desarrollo de sepsis de aparicin temprana, con predominio de bacterias entricas y Staphilococcus aureus coagulasa negativo Referencias 1. Hayden WR. Sepsis terminology. Pediatrics. 1994;124:657-658. 2. Yancey M, Duff P, Kubilis P, Clark P, Horn B. Risk factors neonatal sepsis. Obstet Gynecol. 1996;87:188-194. 3. Furzan JA. Sepsis neonatal. En: Texto Prctico de Neonatologa. Maracay: Editorial Miranda; 2004.p.153-167. 4. Moreno MT, Vargas S, Poveda R. Neonatal sepsis and meningitis in a developing Latin American country. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:516-524. 5. Arias R, Fimch P. Etiology and autocome of low birth birthweight and preterm infant. 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Gidder Bentez Mdico Gneco-Obstetra, Profesor Agregado Ctedra de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela [email protected] 8. El 19 de mayo es el Da Mundial de la Enfermedad Intestinal Inflamatoria (IBD). Este es el da internacional para reconocer la necesidad de crear conciencia y soporte para aquellos que viven con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Hay ms de 5 millones de personas en el mundo viviendo con IBD. No existe cura ni causa conocida y existe poco entendimiento del dolor crnico y sufrimiento al que se enfrentan los pacientes con IBD cada da de sus vidas. El Dr. Michael Picco es un gastroenterlogo experto en IBD de la Clnica Mayo en Jacksonville, Florida. 1.- La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen sntomas que pueden crear confusin acerca de lo que la persona puede estar sufriendo? S, los sntomas de estas enfermedades con muy similares. Otras enfermedades como infecciones intestinales y otros tipos de colitis pueden llevar a los sntomas de diarrea y dolor abdominal. Los sntomas para la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, usualmente duran ms y pueden estar acompaados de otros problemas. No existe ningn test para distinguir entre colitis ulcerosa yenfermedaddeCrohn.Aunqueexistenciertosexmenes de sangre, estos no son exactos. El diagnstico se hace por resultados radiogrficos, endoscopa y biopsia. 2.- Cules son los signos clave que pueden llevar a la persona a sospechar que tiene enfermedades inflamatorias intestinales? Adems de la diarrea persistente y dolor abdominal puede ser acompaada de baja de peso. El dolor puede ser por inflamacin del intestino o por la obstruccin. Los sntomas usualmente duran ms de un mes pero puede ser agudo. Tambin pueden ser acompaados por llagas en la boca, inflamacin o dolor de articulaciones o problemas a los ojos como inflamacin de la superficie externa del ojo (episcleritis) o dentro del ojo (iritis). Algunos pacientes con Crohn pueden desarrollar fstula. Una fstula es un tnel en la piel o internamente que lleva el drenaje de material intestinal o pus. Un lugar comn para esto es alrededor del ano (fstula perianal). Otros pacientes pueden desarrollar una obstruccin en el intestino llevando al dolor, nausea y vmitos. Esto puede llevar a la hospitalizacin y ciruga. Tambin puede presentarse desnutricin y en nios se pueden dar problemas de crecimiento. 3.-La causa de IBD es desconocida. Tiene la Clnica Mayo algn estudio que se est realizando que pudiera ayudar a los pacientes a entender mejor esta condicin? Actualmente ninguno. Estamos mirando distintos aspectos de estas enfermedades desde estudios de nuevos medicamentos, mejores maneras de detectar complicaciones y riesgos de la enfermedad a travs de distintos grupos de personas. Tenemos una extensa cantidad de informacin disponible en nuestro sitio Web (www.mayoclinic.org). 4.- Existe un mayor conocimiento hoy acerca de los factores genticos de la enfermedad? S.Losmayoresavancessehanrealizadoconlaenfermedad de Crohn donde ciertos marcadores genticos han sido identificados que pueden encontrarse en ciertos pacientes con Crohn. Basado en estudios clnicos y genticos, estamos aprendiendo que la enfermedad de Crohn es heterognea. Los pacientes pueden diferir en el sitio del intestino involucrado as como tambin el comportamiento de la enfermedad. Algunos pacientes tienen la enfermedad confinada al intestino delgado solamente; algunos con la enfermedad involucrando la parte baja del intestino delgado (el ileum) y el colon mientras otros tienen la enfermedad slo confinada en el colon. Entre estos pacientes, algunos tienen inflamacin restringida al revestimiento del intestino y en otros puede progresar a travs de la pared del intestino llevando a un tnel llamado fstula o la formacin de tejido cicatrizado llamado una constriccin. Esto lleva a diferentes signos y sntomas. Los marcadores genticos han sido asociados con ciertas locaciones de la enfermedad y comportamientos pero actualmente esto es slo con fines de investigacin. El significado exacto de las pruebas no est claro debido a que muchos pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria no tienen presente un marcador gentico identificado. Actualmente se estn investigando ms marcadores genticos. Esta es un rea excitante con un gran inters de investigacin. 5.- Pueden usarse los medicamentos para tratar enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, para tratar IBD? Y si es as, cules son los resultados? S. IBD y otras enfermedades autoinmunes son provocadas por la activacin del sistema autoinmune. Los medicamentos corticosteroides son efectivos como Enfermedades Intestinales Inflamatorias 8 N 15, Ao 2013 9. tratamientos de corto plazo para ambos desrdenes para tratar la enfermedad activa pero no son efectivos a largo plazo y tienen efectos secundarios significativos. Hay otras dos clases de medicamentos usados en ambos desrdenes. Los primeros son los inmunomoduladores como azathioprine, 6-mercaptopurine (6 MP) y methotrexato (MTX). Estos suprimen la inflamacin y son agentes efectivos para el tratamiento de IBD. Estudios clnicos nos han mostrado que azathioprine, 6 MP y MTX son probadamente efectivos en Crohn, y azathioprine y 6 MP son tambin efectivos para la colitis ulcerosa. La segunda clase de medicamentos comn para ambos desrdenes son los agentes biolgicos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral (TNF). TNF es un qumico producido por clulas del sistema inmune que provoca la inflamacin del intestino. Estos agentes (infliximab, adalumimab, certiluzimab) bloquean TNF y han mostrado efectividad en la enfermedad de Crohn a travs de estudios clnicos mientras que infliximab y adalumimabhanmostradoefectividadencolitisulcerosa. 6.- Hay algn tratamiento nuevo que se est estudiando? Siempre hay nuevos estudios realizndose que buscan tratamientos para estas enfermedades. Generalmente se focalizan en la supresin de la inflamacin a travs del bloqueo de qumicos que llevan a la inflamacin, bloqueo de clulas inflamatorias o migracin de estas clulas al sitio de la inflamacin. 7.- Cules son las recomendaciones que entrega la Clnica Mayo a sus pacientes? Es muy importante establecer el cuidado con un mdico con conocimiento y experiencia en el tratamiento de pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Tambin es importante tener una relacin con el mdico, donde el paciente se sienta libre de consultas acerca de sus inquietudes y participar en su propio cuidado. Cada medicamento que se usa tienen sus propios riesgos y beneficios, y una conversacin abierta acerca del plan de tratamiento es esencial. 8.- Existe alguna diferencia en la manifestacin de la enfermedad entre hombres y mujeres? Hay asuntos de fertilidad y medicacin que surgen en el tratamiento de las mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria.MientrasmuchasmujeresconIBDpresentan embarazos sin incidentes, antes de la concepcin es importante discutir asuntos relacionados con embarazo, riesgo de la madre y el bebe; recrudecimiento de la dolencia, medicamentos y ciruga. El riesgo del la medicacin durante el embarazo debe ser balanceado con el riesgo del recrudecimiento de la enfermedad que puede llevar a perdida del embarazo, parto prematuro u otros efectos adversos. La ciruga puede afectar fertilidad especialmente para mujeres que tuvieron una remocin completa del colon y requieran la instalacin de una bolsa colectora. El gastroenterlogo y un obstetra de alto riesgo deben trabajar juntos con mujeres embarazadas con IBD. 9.- Hay algo que usted quisiera agregar? El tratamiento de pacientes con IBD debe focalizarse en la persona como un todo. IBD es una enfermedad crnica. Pueden surgir cosas aparte del intestino que son importantes y que pueden ser resultado de la enfermedad o de sus medicamentos. El cuidado preventivo es esencial con atencin adecuada para asuntos como el riesgo de cncer de colon en pacientes con colitis, salud sea y apropiada administracin de ciertas vacunas para reducir el riesgo de infeccin. Nuestro entendimiento acerca de IBD y su tratamiento est siempre avanzando. Hay siempre una razn para ser optimistas acerca del futuro Informacin Clnica Mayo Jacksonville, Florida, USA [email protected] 9N 15, Ao 2013 10. Complicaciones de la cirrosis heptica La cirrosis es definida como el desarrollo de ndulos degenerativos y bandas fibrosas en el tejido heptico que resulta de agresiones crnicas al hgado. La degeneracin del tejido da lugar a un incremento de la resistencia del flujo sanguneo intra-heptico y al eventual desarrollo de hipertensin portal que ulteriormente promueve la progresin a la enfermedad heptica terminal1 . Para compensar la hipertensin portal, el organismo responde de dos maneras. Por un lado, el proceso hipertensivo da lugar al desarrollo de vascularizacin porto-sistmica colateral lo cual esta al origen de la formacindevricesesofgicas,unadelascomplicaciones serias de la cirrosis de hgado. El otro mecanismo compensatorio antihipertensivo es la vasodilatacin esplcnica, as reduciendo el volumen efectivo de sangre arterial en el lecho esplcnico. A su vez, esto da lugar, de un lado, a la retencin de sodio y agua, la cual resulta en ascitis, otra complicacin seria de la cirrosis. As mismo, el organismo trata de compensar la hipovolemia arterial por medio de la activacin de mecanismos de vasoconstriccin neuro-humorales que generan una vasoconstriccin renal, y el eventual desarrollo de la insuficiencia renal que caracterizada al sndrome hepato-renal, otra severa complicacin de la cirrosis heptica2 . La vasopresina y sus anlogo moleculares poseen una marcada accin antihipertensiva portal. En particular, la Terlipresina (Glypressin) est indicada como tratamiento farmacolgico de primera lnea, tanto en el sangrado de vrices esofgicas, como en el sndrome hepatorenal de tipo I 3,4 . La terlipresina (Glypressin) ha mostrado ser eficaz como monoterapia farmacolgica y/o como adyuvante para los tratamientos endoscpicos del sangrado variceal5 . Es importante resaltar que, en particular, el sangrado variceal debe ser manejado de manera expedita en vista de la alta mortalidad observada en las horas siguientes al primer sangrado. La potente y rpida actividad antihipertensiva portal de la Terlipresina (Glypressin) y su demostrada capacidad para reducir significativamente la mortalidad (-34%) imponen la administracin de este tratamiento vaso- activo a todo paciente admitido en la emergencia o la UCI con sospecha o confirmacin de sangrado variceal 3 . Independientemente del tratamiento endoscpico posterior, la Terlipresina (Glypressin) est indicada para compensar la hipertensin portal y, por ende, mitigar el origen del sangrado variceal. Su administracin en bolo (1-2 mg en IV seguido de 1-2 mg IV en cada 4 horas hasta por 5 das), la rpida reconstitucin del polvo liofilizado, y la rpida instauracin de su accin teraputica, hacen de Terlipresina (Glypressin) un medicamento esencial para el servicio de emergencia y UCI. Adems del tratamiento vaso-activo con Terlipresina (Glypressin), y la antibitico terapia profilctica, el manejo de las vrices sangrantes incluye procedimientos endoscpicos tales como la ligadura por bandas y la derivacin intra-heptica trans- yugular porto-sistmica (DITP) Referencias 1.- Schupppan, D., et al. (2008). Liver cirrhosis. The Lancet, 381(9615): 838-851 2.- Dohler, K.D. and Meyer, M. (2008). Vassopressin analogues in the treatment of hepatorenal syndrome and gastrointestinal hemorrhage. 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Gastroenterolo, 25: 622-630. 10 N 15, Ao 2013 Informacin Eduardo Beno [email protected] 11. 11N 15, Ao 2013 A partir de ahora s podemos decir que la obesidad tiene nominalmente categora de enfermedad. Por ello, la So- ciedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) respalda la decisin aprobada recientemente en EE.UU de declarar oficialmente la obesidad una enfermedad; y aboga por adoptar esta medida en otros pases europeos con altas cifras de sobrepeso, entre ellos Espaa, para poder combatir la que es ya la epidemia del siglo XXI. Una afeccin que padece el 62% de la poblacin espaola segn datos del Estudio de Nutricin y Riesgo Cardio- vascular en Espaa, ENRICA (20092011). Esta decisin no hubiera sido posible sin el compromi- so de la Asociacin Americana de Mdicos (AMA), la organizacin de facultativos ms numerosa de Estados Unidos, que cont con el respaldo de otras entidades afi- nes como la Sociedad de Endocrinologa. De ah que sea tan importante la concienciacin y apoyo mutuo entre los propios profesionales de la medicina, afirma el presi- dente de la SEEDO, el Dr. Felipe F. Casanueva, quien contina diciendo reconocer la obesidad como una enfermedad ayudar a modificar la praxis clnica, a incrementar el nivel de compromi- so de los mdicos con esta afeccin y a potenciar la inversin econmica y cientfica para mejorar su pre- vencin y tratamiento. Prevenir desde Atencin Primaria En el caso de Espaa, poder dotar los servicios mdicos de los Centros de Salud de ms recursos, tanto tcnicos como humanos, ayudara a realizar una correcta labor en beneficio tanto del sistema sanitario como del pacien- te. Sobre todo si se tiene en cuenta que la medicina de atencin primaria es una de las armas ms efectivas para combatir la obesidad desde la prevencin. El objetivo es lograr un alto nivel de empata con el pa- ciente. El mdico siempre tiene que ser percibido como un aliado para que sus recomendaciones surtan efecto. Aunque esto no siempre sucede as. Cuando un paciente no se siente comprendido o apoyado por su mdico, no acostumbra a seguir sus consejos ni de hbitos de vida sa- ludables ni de prdida de peso, declara el Dr. Casanueva. El impacto de la obesidad en el sistema sanitario espaol Desde la SEEDO tambin se recuerda la necesidad de in- cluir las enfermedades crnicas, entre ellas la obesidad, como prioridad dentro de los presupuestos pblicos para el sistema sanitario. Tan slo as se lograr que las per- sonas que padecen exceso de peso puedan acceder a un tratamiento y evitar que desarrollen comorbilidades que les harn dependientes del sistema sanitario. La atencin de una persona con obesidad llega a ser has- ta tres veces ms costosa que la de otra con peso correcto. Si a eso le sumamos el alto porcentaje de poblacin de la tercera edad con sobrepeso y el crecimiento de obesidad infantil tenemos cifras alarmantes que ponen en riesgo la sostenibilidad de la sanidad de nuestro pas porque no hay sistema que pueda soportar mucho tiempo esta si- tuacin, explica el presidente de la SEEDO. Crecimiento imparable en Europa Segn datos recientes de la Organizacin para la Coopera- cin y el Desarrollo Econmico (OECD) ms de la mitad (52%) de la poblacin adulta en la Unin Europa tiene so- brepeso u obesidad. Las tasas varan dependiendo de los pases, desde una baja, en torno al 8% en Rumana y Suiza, a ms del 25% en Hungra y Reino Unido (26,1%). En Espaa, siguiendo los resultados del Estudio ENRI- CA, el 39% de la poblacin tiene sobrepeso y el 23% obe- sidad. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 aos y ms) y au- menta con la edad Obesidad Una enfermedad de peso Laura Enrquez/Montse Calvo Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) [email protected] Informacin 12. 12 N 15, Ao 2013 Atencin Paliativa Una necesidad para pacientes con enfermedades avanzadas, crnicas y progresivas En los ltimos aos la medicina paliativa ha cambiado su visin dirigida exclusivamente al tratamiento de los pacientes con cncer en fase terminal hacia otra ms genrica que abarca pacientes con enfermedades avanzadas no oncolgicas y donde se debe atender segn las necesidades del paciente y no del tiempo o expectativa de vida. Cada vez ms el objetivo es ofrecer cuidado paliativo desde el momento del diagnstico de la enfermedad. Los pacientes susceptibles de recibir cuidados paliativos son todos aquellos con enfermedades como cncer, insuficiencias orgnicas avanzadas tipo renal, cardiaco, heptico y respiratorio. Tambin enfermedades degenerativas del sistema nervioso central tales como demencia, enfermedad de parkinson, ictus, esclerosis lateral amiotrfica, coma, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), poliulcerados por enfermedades productoras de inmovilidad, diabetes avanzada, entre otras, adems de todas las enfermedades crnicas y sin expectativas de curacin de origen peditrico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 2002, defini los cuidados paliativos como cuidados activos destinados a mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedades avanzadas e incurables y de sus familiares, controlando los problemas asociados, previniendo y aliviando el sufrimiento a travs de un oportuno y adecuado tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicosociales y espirituales. Los objetivos principales son: Alivio del dolor y otros sntomas que producen disconfort al paciente. Atencin psicolgica y espiritual al paciente y su familia. Ofrecerunsistemadeapoyoparaayudaralospacientes a afrontar la enfermedad y llevar una vida lo ms activa posible, previniendo las complicaciones, promoviendo la autonoma, autoestima y la integridad personal. Afirmacin de la vida y consideracin de la muerte como un proceso normal. No intentar acelerar ni retrasar la muerte. Utilizar una aproximacin del equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias incluyendo asistencia emocional. Requiere del trabajo de un equipo multidisciplinario e interdisciplinario con habilidades profesionales de alto nivel, individualizado para cada paciente, con gran calidad y calidez humana, atento a los detalles. Las patologas en etapas avanzadas sin el apoyo de los cuidados paliativos pueden deteriorar las relaciones personales, familiares y la condicin econmica de las familias e incluso de los pases. Por esta razn la Organizacin mundial de la Salud recomienda a todos los estados tener programas destinados a los cuidados paliativos oncolgicos y no oncolgicos. Los cuidados paliativos son esenciales en cualquier estrategia de salud pblica, ya que son fciles de implementar y disminuyen los costos por ingresos repetidos a emergencias y hospitalizaciones crnicas por desconocer el adecuado manejo en el domicilio. El control del dolor es un derecho humano de todos los pacientes que lo presenten, as que, tanto para el estado como para cada mdico es una obligacin su atencin y tratamiento. Asimismo, todos los pacientes con enfermedades crnicas y progresivas y sus familiares, tienen el derecho de ser atendidos, evaluados y tratados cuando presentan sntomas fsicos, emocionales y espirituales, adems de demandar los servicios si lo requieren. Cada segundo sbado de octubre se celebra el da mundial de los cuidados paliativos con la finalidad de dar a conocer la importancia y la necesidad de tener programas pblicos y privados que ofrezcan servicios de calidad en esta rea, adems de llamar la atencin a las diferentes entidades gubernamentales y no gubernamentales a unirnos a fin de mejorar la oferta de cuidados paliativos y la sociedad se sensibilice y conozca los beneficios de la atencin y control de sntomas segn la necesidad de cada paciente y no solo al final de la vida Dra. Patricia Bonilla [email protected] Informacin