PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO 2010 FMC.pdf

5/19/2018 PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO 2010 FMC.pdf

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Protocolo de tratamientode las quemaduras en

atencin primariaPuntos clave

Las quemaduras generalmente solo afectanla piel, pero cuando la superficie quemadasupera el 10-15% del total, tienen repercusionessistmicas graves e inmediatas.

La valoracin inicial de una quemadura resultadifcil. Cerca del 80% de los pacientes valoradosinicialmente en primaria y que se derivan aunidades de quemados estn mal diagnosticados.

Es necesario aplicar correctamente los criteriosclnicos y utilizar adecuadamente las herramientasde valoracin inicial de las quemaduras, puestoque un mal diagnstico inicial conlleva dosconsecuencias negativas: medidas teraputicasinadecuadas en la emergencia, con aparicinde complicaciones evitables, y derivacin delpaciente a un nivel asistencial inadecuado.

Es fundamental tener en cuenta los factoresque intervienen en cada fase del proceso decicatrizacin de las quemaduras y adaptar loscuidados locales a las verdaderas necesidades decada caso, para acortar el tiempo de cicatrizaciny obtener la mejor calidad esttica y funcional de lacicatriz resultante. Adems, repercute positivamenteen una mejor gestin de los recursos (humanos ymateriales) disponibles para su tratamiento.

Las quemaduras que renen criterios detratamiento ambulatorio son heridas con muybajo riesgo de infeccin, contrariamente a lo queerrneamente se ha divulgado. Lgicamente, noprecisan ni el mismo tratamiento ni las mismaspautas de curas que un gran quemado.

No se dispone de suficiente evidencia cientficasobre la efectividad e inocuidad de algunosproductos utilizados mayoritariamente para lacobertura de las quemaduras a lo largo de losltimos 50 aos.

Si tomamos como base las recomendacionesde los paneles de expertos y las evidenciasactuales sobre el tratamiento de heridas, sepuede asegurar que los productos capaces depropiciar un microambiente hmedo al lecho

de la quemadura ofrecen una buena coberturaen todas las fases evolutivas del proceso decicatrizacin de las quemaduras.

La aplicacin de algunos productos (antispticos,pomadas, etc.) y algunas tcnicas de cura (curaseca, limpieza agresiva, etc.) pueden dificultary retardar el proceso de cicatrizacin de lasquemaduras y aumentar el riesgo de aparicinde cicatrices patolgicas.

Las quemaduras son lesiones causadas por la ac-cin del calor sobre los tejidos del organismo, conresultado de muerte celular. El resultado de la lesinser proporcional al grado de temperatura y al tiem-po de exposicin o contacto, entre otros factores.Tambin se denomina quemaduras a las lesionescausadas por otras etiologas: fro, sustancias qumi-cas, electricidad y radiaciones ionizantes, puestoque todas ellas causan un efecto fisiopatolgico,

precisan un tratamiento y tienen una evolucin simi-lar a la de las quemaduras trmicas.

La gravedad de una quemadura vara mucho en fun-cin de su profundidad, su extensin y de la zona ana-tmica afectada. Unas veces slo representan lesionessuperficiales y poco extensas, que evolucionan de for-ma muy benigna. Cuando afectan de forma extensa(superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%)o son profundas (quemaduras drmicas profundas ysubdrmicas) requieren tratamiento en centros espe-cializados, dejan graves secuelas estticas y desenca-

denan graves trastornos sistmicos de forma inmedia-ta, que incluso pueden causar la muerte del paciente.


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El paciente quemado puede abordarse desde diferen-tes perspectivas: se puede abordar como un pacientecon heridas ms o menos graves que solamente re-quiere cuidados especficos de estas lesiones; cuan-do se trate de quemaduras graves, requerir un abor-daje especializado, propio de un paciente crtico muysingular y complejo; pero tambin se puede abordardesde la perspectiva de la emergencia de un pacientegrave o leve, segn las circunstancias.En este caso slo nos ocuparemos del manejo de lasherramientas de valoracin para establecer los crite-rios de derivacin en caso de quemaduras graves, yde los cuidados locales (curas) y evolucin de lasquemaduras menores, que se puedan tratar de for-ma ambulatoria.

Valoracin y clasificacin

La valoracin y clasificacin de las quemaduras serealiza en funcin de su profundidad (grados de lasquemaduras), de su extensin (porcentaje de SCTQ),de la zona anatmica afectada y de la etiologa cau-sante. La combinacin de estos factores, junto a laedad y el estado general previo del paciente, determi-nar su gravedad, los criterios de derivacin y la pla-nificacin de las curas locales.

Valoracin y clasificacin segnla profundidad. Grados de lasquemaduras

El grado de una quemadura indica la profundidad de lalesin, concretamente se refiere a los diferentes estra-tos de la piel y dems tejidos subcutneos afectados.El grado de la quemadura por s solo no es sinnimo

de gravedad. Algunas quemaduras de segundo gradosuperficial o drmicas superficiales muy extensas con-llevan una mayor gravedad que otras quemaduras detercer grado o subdrmicas, pero poco extensas.

Quemadura epidrmica o de primergrado

Afectacin: la lesin slo afecta parcialmente laepidermis, sin llegar a daar las clulas del estratobasal. Signos: se manifiestan por un eritema. A la explora-

cin tctil encontraremos una piel caliente y seca, sinexudado ni flictenas. En algunos casos se establece

un ligero edema en zonas propensas: cara (especial-mente en prpados), tobillos, genitales externos. Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contac-to, con sensacin de picor, escozor o quemazn(dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecersensacin de escalofros y piloereccin. Dolor: generalmente de leve a moderado, puedellegar a intenso en algunos casos (en funcin de laetiologa, la zona anatmica afectada y del grado detolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrectoconsiderar que estas quemaduras slo pueden cau-sar ligeras molestias, como algunos aseguran. Evolucin: se produce una descamacin y renova-cin del estrato crneo en un plazo aproximado de3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendopaulatinamente las molestias (dolor, hipersensibili-dad y tirantez de la piel).

Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvocomplicaciones. No representan una prdida de la integridad cut-nea y, por extensas que sean, no implican riesgo dedeshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmi-cas (figs. 1, 2 y 3).

Figura 1.Representacin esquemtica de los diferentesestratos epidrmicos afectados por una quemadura

epidrmica. La lesin no llega a afectar la capa basal.Esquema original tomado de McDougal WS et al5.


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Quemadura drmica superficial o desegundo grado superficial

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidr-micos, llegando hasta la dermis papilar. No llega a afec-tar la dermis reticular ni la raz de los folculos piloseb-ceos. Quedan abundantes islotes de clulas epitelialesen las crestas epidrmicas y en el interior de las gln-dulas y folculos, que facilitarn la reepitelizacin.

Signos: el signo ms caracterstico es la flictena oampolla, aunque no debe considerarse un signo pa-

tognomnico. La epidermis puede estar retrada de-jando la dermis al descubierto. Para poder realizarun diagnstico preciso, es imprescindible desbridarla flictena y retirar toda la epidermis muerta que ce-da a una traccin suave. Debajo de la flictena o dela epidermis retirada aparecer una superficie rosa-da (indica una buena permeabilidad de la red capilarsuperficial), lisa, brillante y muy exudativa. Sntomas: hiperestesia. A la exploracin tctil el pa-ciente notar hipersensibilidad puesto que la mayorade las terminaciones sensitivas estn conservadas,irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis. Dolor: generalmente es una lesin muy dolorosa.El contacto de las terminaciones nerviosas con cual-quier objeto, o incluso el simple estmulo del aire quelas reseca, resulta muy doloroso. Evolucin: epitelizan de forma relativamente rpida

(entre 7 y 14 das, salvo complicaciones) a partir delos islotes epidrmicos viables y de los bordes de laherida. Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma dediscromas, que tienden a desaparecer con el pasodel tiempo (figs. 4, 5A y 5B).

Figura 2.Quemadura de primer grado. Etiologa: escal-

dadura. No hay flictenas ni prdida de la integridadcutnea.

Figura 3.Quemadura de primer grado. Etiologa solar.Aspecto hmedo por aplicacin de gel de agua (watergel)refrigerante.

Figura 4.Representacin esquemtica de los diferentesestratos afectados por una quemadura drmica super-ficial (hasta la lnea punteada). Destruccin de todo elgrosor epidrmico (excepto algunas crestas epidrmicas)

y de parte del estrato papilar de la dermis. Esquemaoriginal tomado de McDougal WS et al5.


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Quemadura drmica profundao de segundo grado profundo

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epi-drmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sinafectacin del tejido subcutneo. La dermis papilarcon todas las crestas epidrmicas queda necrosada.Slo quedan viables las escasas clulas epidrmi-cas que forman el revestimiento de los segmentosms profundos de las glndulas sudorparas y de losfolculos pilosebceos. Las terminaciones sensitivassuperficiales estn destruidas. Signos: pueden presentar flictenas o zonas de der-mis denudada por prdida o retraccin de la capaepidrmica lesionada. En ocasiones puede confundirel hecho de que la epidermis permanece adherida ala dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero tomauna coloracin rojo intenso o marroncea, que slose desprende al frotar con una gasa. La superficie de

la herida, una vez retiradas las flictenas o la epider-mis desvitalizada, es de color rojo muy plido o blan-co (por colapso o coagulacin de los capilares delplexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa. Sntomas: generalmente son lesiones dolorosas,pero menos molestas a la exploracin tctil que lasdrmicas superficiales. Esto se explica por la des-truccin de las terminaciones sensitivas, que provo-ca hipoestesia. Evolucin: existe la posibilidad de una lenta epiteli-zacin a partir de las escasas clulas epidrmicasrestantes en la raz de las glndulas y los folculos

pilosebceos, as como a partir de los bordes de lalesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20

das, en los casos ms rpidos, hasta dos o tres me-ses, o incluso ms, cuando son muy extensas. Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pue-den dejar importantes secuelas funcionales y estti-cas (discromas permanentes, retracciones, cicatriceshipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbrida-miento del tejido necrosado y autoinjerto cutneo) sereduce significativamente el tiempo de cierre de la he-

rida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcio-nal (figs. 6, 7A y 7B).

Quemadura subdrmica o de tercergrado

Afectacin: destruccin completa de todo el espe-sor de la piel, llegando a afectar tejido subdrmico eincluso estructuras subyacentes (fascia, msculo,tendn, vasos, nervios, periostio, etc.). Queda afec-tada la totalidad de los anejos cutneos (glndulas,

folculos, etc.). No queda ninguna clula epidrmicaviable. Las terminaciones nerviosas tambin resultandestruidas. Signos: el signo tpico es la escara, formada por lamomificacin del tejido quemado. Tienen un tactoseco, acartonado, y un color variable, que puede irdesde el blanco nacarado hasta el negro. No siem-pre se manifiestan de forma tan clara como se sueleexponer en la bibliografa, y algunas veces su as-pecto se asemeja al de una quemadura drmicaprofunda, de las que cuesta diferenciar. Sntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad

al tacto debido a la total destruccin de sus termina-ciones sensitivas (anestesia). El paciente no distin-

Figura 5A.Quemadura de segundo grado superficial.Etiologa: escaldadura. Aspecto antes de desbridar las

flictenas.

Figura 5B.Quemadura de segundo grado superficial.Aspecto despus de desbridar las flictenas y de retirar la

epidermis muerta adherida. Lecho de color rosado.


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gue si se le pincha o se le presiona con un objeto

romo. No obstante, contrariamente a lo que algunosaseguran, pueden provocar dolor intenso por irrita-

cin de los tejidos sanos colindantes y por la com-presin que ejercen sobre los planos subyacentes,entre otros factores. Evolucin: la evolucin espontnea de estas que-maduras es muy lenta, puesto que implica la necesi-dad de desbridamiento autoltico, granulacin desdeplanos profundos y posterior epitelizacin, a partir dela migracin de las clulas epidrmicas desde losbordes hacia el centro de la herida. El cierre por se-gunda intencin slo es factible en lesiones muy pocoextensas. Las quemaduras de tercer grado extensasrequieren tratamiento quirrgico (desbridamiento qui-rrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo). Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas,cicatrices hipertrficas, retracciones, queloides, sine-quias, amputaciones y secuelas psicolgicas de di-versa consideracin (figs. 8, 9 y 10).

Consideraciones generales sobre la

valoracin de la profundidad

La profundidad de las quemaduras no siempre semanifiesta con unos signos y sntomas tan claros nitan tpicos como los que se describen habitualmenteen la bibliografa. Debemos recordar que para llegaral diagnstico de profundidad debe coincidir el as-pecto de la lesin con la sensibilidad del paciente.Ante la ms mnima duda, se debe revalorar la le-sin a las 24 horas.Para valorar la sensibilidad de una quemadura sedebe realizar una prueba con la ayuda de una aguja

estril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si leestamos pinchando con la aguja o tocando con un

Figura 6. Representacin esquemtica de los diferentesestratos afectados por una quemadura drmica profunda(hasta la lnea punteada). Destruccin total de la epider-mis, de la dermis papilar y de parte de la dermis reticu-lar. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

Figura 7A.Quemadura de segundo grado profundo. As-pecto antes de desbridar la flictena. No se aprecia elcolor del lecho de la quemadura, ni es posible explorarla sensibilidad.

Figura 7B.Quemadura de segundo grado profundo. As-pecto despus de desbridar la flictena. Lecho de colorblanco. Presenta hipoestesia.


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objeto romo (cono de la aguja o capuchn): si distin-

gue claramente entre si le tocamos o le pinchamos,la quemadura es superficial; si no distingue clara-

mente entre si le tocamos o le pinchamos, la que-madura es profunda (fig. 11).Una maniobra muy til para diferenciar el grado de unaquemadura es el llamado signo del pelo. La maniobraconsiste en tirar de los pelos que queden sobre la zonaquemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resis-tencia a la traccin y la maniobra causa dolor, la razdel pelo no est afectada, luego la quemadura es su-perficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca re-

sistencia y el paciente no nota dolor, la raz del peloest afectada, luego la quemadura es profunda.

Figura 8.Representacin esquemtica de los diferen-tes estratos afectados por una quemadura subdrmica(hasta la lnea punteada o ms). Destruccin total dela epidermis, de la dermis papilar y reticular, afectandototal o parcialmente el tejido subcutneo. Puede afectarestructuras ms profundas. Esquema original tomado deMcDougal WS et al5.

Figura 9.Quemadura de tercer grado (tercer, cuarto yquinto dedos y zona central), rodeada de una zona demenor profundidad, de color rojo. Aspecto tpico, pielmomificada. El paciente no nota el pinchazo.

Figura 10.Quemadura de tercer grado (zona central,rodeada de una zona de menor profundidad, de color ro-jo). El aspecto se asemeja al de una quemadura drmi-ca profunda, pero al explorar la sensibilidad, el pacienteno nota el pinchazo.

Figura 11.Maniobra para valorar la sensibilidad de unaquemadura que por su aspecto es de dudosa profundidad.


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Aunque las flictenas son el signo ms caractersticode las quemaduras drmicas superficiales, hay quedestacar que bajo una de aquellas puede apareceruna quemadura drmica profunda o incluso subdr-mica (figs. 12A y 12B).Es posible que en algunas quemaduras drmicassuperficiales o profundas al principio no se eleve nise desprenda la epidermis. Es decir, no se formeflictena ni aparezca piel denudada, y sin embargo, alcabo de algunas horas, se formen flictenas o sedesprenda la epidermis al ms mnimo roce o trac-cin, dejando la dermis al descubierto. Este hecho,poco mencionado en la literatura, puede inducir al

error de diagnosticar de quemadura epidrmica unaquemadura drmica superficial o profunda. Para evi-tar este error de diagnstico hay que intentar retirarla epidermis (con una ligera friccin mediante unagasa) que presente un marcado cambio de colora-cin respecto a la piel de la periferia (rojo intenso uoscuro), o bien, ante la duda, revisar la quemaduraal cabo de unas horas (figs. 13A y 13B).

Figura 12A.Escaldadura con aceite hirviendo que pre-senta flictenas en el dorso de los dedos.

Figura 12B.Al desbridar las flictenas aparecen zonas

de segundo grado superficial (de color rojo) y zonas desegundo grado profundo (de color blanco).

Figura 13A.Al principio la piel de la zona central deltrax se mostraba de color rojo intenso, pero no se des-prendi ni se elev formando flictenas, aparentando unaquemadura de primer grado.

Figura 13B.Al frotar suavemente y tirar de la epidermis,sta se desprende con facilidad dejando la dermis aldescubierto, con zonas de color rosado y rosa plido,que se corresponden con quemaduras de segundo gradosuperficial y profundo, respectivamente. En las zonasen que la epidermis permanece adherida pero de color

ms oscuro, sta se desprender al cabo de unas horas,mostrando una quemadura de segundo grado.


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Algunos autores aaden otros grados a la clasifica-cin por profundidad (cuarto grado, afectacin hastamsculo; quinto grado, afectacin de vasos, tendo-nes o nervios; sexto grado, afectacin hasta hueso),pero esta clasificacin tiene escaso valor prctico yest en desuso.Existen otras tcnicas diagnsticas, tales como labiopsia o el lser doppler, pero solo son utilizadasen unidades especializadas.

Herramientas de valoracin dela extensin: superficie corporaltotal quemada

La extensin o porcentaje de SCTQ es el parmetro

de mayor importancia al realizar la primera valoracin.Este parmetro indica el grado de riesgo inmediatode deshidratacin, inestabilidad hemodinmica yotras complicaciones sistmicas. Cuando el porcenta-je de SCTQ supere el 10% en nios o el 15% enadultos, ya existe un progresivo riesgo (en relacin alporcentaje de SCTQ) de deshidratacin, hipovolemia,hipoperfusin sistmica y fallo multiorgnico. Estospacientes deben ser derivados a un centro especiali-zado de forma inmediata. Durante el traslado debenrecibir una reposicin de lquido adecuada a sus ne-cesidades para prevenir complicaciones.

Para evitar errores de valoracin de la SCTQ (queen primaria son muy frecuentes e importantes) reco-mendamos un adecuado uso de las siguientes he-rramientas de valoracin:

Regla del 9 o regla de Wallace

Divide la superficie del cuerpo en reas equivalentesal 9% de superficie corporal total (SCT) o a mltiplosde 9 (tabla 1). Esta herramienta slo es vlida paravalorar a adultos, pero no es vlida para nios.

Dado que las quemaduras casi nunca afectan com-pletamente reas tan bien delimitadas como las quese describen en la regla de Wallace, en la prcticasu valoracin implica ms dificultad de lo que enprincipio pudiera parecer. Habitualmente, en adultosse tiende a sobrevalorar la extensin afectada, aun-que algunas veces sucede al contrario y se infrava-lora, especialmente en nios.Cuando se valore una quemadura que afecte unadeterminada rea de las descritas en la regla deWallace, solo se debe contabilizar 9 o 18% (segnsea extremidad ceflica, extremidad superior, extre-

midad inferior, cara anterior o posterior del tronco) sidicha rea est totalmente quemada. Cuando solo

est parcialmente quemada, debe restarse la super-

ficie no quemada. En la figura 14 se ve el ejemplo deun paciente que tiene parcialmente quemada la caraanterior del tronco. Si debido a que la quemadura leafecta parcialmente la cara anterior del tronco secontabilizara 18% de SCTQ, obviamente se le esta-ra sobrevalorando. En este caso, descontando laparte no quemada, resulta que solo tiene afectadoun 9-10% de la SCT de su cara anterior del tronco.Como complemento a la regla de Wallace, para que-maduras dispersas o poco extensas, es de gran utili-dad la regla de la palma de la mano.

La regla de la palma de la mano

Una forma ms exacta de calcular el porcentaje deSCTQ es tomar como referencia la palma de la ma-

Tabla 1. Regla del 9 o de Wallace

Zona anatmica Porcentaje de SCT

Cabeza y cuello 9% de SCTExtremidad superior derecha 9% de SCT

Extremidad superior izquierda 9% de SCTCara anterior del tronco 18% de SCTCara posterior del tronco 18% de SCTExtremidad inferior derecha 18% de SCTExtremidad inferior izquierda 18% de SCTGenitales 1% de SCTTotal 100% de SCT

SCT: superficie corporal total.

Figura 14.Quemadura de segundo grado profundo, que

afecta un 9-10% de la superficie de la cara anterior deltronco.


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no del paciente (palma de la mano con los dedosextendidos y juntos). La superficie que cubre la pal-ma de la mano representa aproximadamente el 1%de SCT de la propia persona (fig. 15). La regla de lapalma de la mano es til para valorar pacientesadultos y tambin nios, pero se debe tomar comoreferencia la mano del nio y no la nuestra. Una for-

ma de no cometer errores importantes a la hora devalorar el porcentaje de SCTQ es: calcular la exten-sin de piel quemada de una zona determinada (ex-tremidad superior, extremidad inferior, etc.) y a conti-nuacin calcular la extensin de piel no quemada deesta misma zona. La suma de ambas valoraciones,obviamente, ha de resultar el total de esta zona de-terminada (9 o 18%). En caso contrario, se debe re-petir la valoracin e intentar ser ms precisos.

Tabla de Lund y Browder

Los nios, cuando nacen, tienen las proporciones dela cabeza y de las extremidades inferiores muy dis-tintas a las de los adultos. Durante la etapa de creci-miento va variando el porcentaje de SCT de estasreas anatmicas hasta llegar a los 14-16 aos, edad

en que ya alcanzan unas proporciones similares alas del adulto. As pues, la regla de Wallace no esadecuada para el clculo de la SCTQ de los nios;para valorar esta se dispone de otras herramientas,la ms sencilla de las cuales es la tabla de Lund yBrowder (tabla 2). En ella se especifican de formadetallada las proporciones del nio en relacin a suedad. Obsrvese cmo las variaciones importantesslo se dan en las extremidades inferiores (aumentodel porcentaje de SCT al aumentar la edad) y en laextremidad ceflica (disminucin del porcentaje deSCT al aumentar la edad).

Tabla 2. Tabla de Lund y Browder

rea quemada De 0 a 1 aos De 1 a 5 aos De 5 a 9 aos De 9 a 14 aos Adulto

Cabeza 19% 17% 13% 11% 7%

Cuello 2% 2% 2% 2% 2%Tronco anterior 13% 13% 13% 13% 13%Tronco posterior 13% 13% 13% 13% 13%Nalgas 5% 5% 5% 5% 5%

Brazo derecho 4% 4% 4% 4% 4%Brazo izquierdo 4% 4% 4% 4% 4%Antebrazo derecho 3% 3% 3% 3% 3%Antebrazo izquierdo 3% 3% 3% 3% 3%Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%Muslo derecho 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%Pierna derecha 5% 5% 5,5% 6% 7%Pierna izquierda 5% 5% 5,5% 6% 7%Pie derecho 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%

Genitales 1% 1% 1% 1% 1%Total 100% 100% 100% 100% 100%

Figura 15.La superficie de la palma de la mano repre-senta el 1% de la superficie corporal total.


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Cabe recordar que las quemaduras epidrmicas ode primer grado no representan verdaderas heridasy, por consiguiente, no deben contabilizarse comozona quemada a la hora de realizar el clculo deSCTQ ya que, a diferencia de las quemaduras msprofundas, no comportan prdidas de lquido ni otrasalteraciones sistmicas.

Zona anatmica afectada

Una quemadura de igual extensin y profundidadconlleva mayor gravedad cuando afecta las llama-das zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (espe-cialmente en nias), manos, pies, genitales, zonaperianal y todas las zonas de flexin (fig. 16).

Las quemaduras profundas (drmicas profundasy subdrmicas), cuando afectan estas zonas, im-plican un mayor riesgo de secuelas estticas yfuncionales. Por consiguiente, representa un fac-tor de gravedad aadido. Otro factor a tener encuenta es el riesgo de infeccin con relacin a lalocalizacin de la lesin: las quemaduras queafecten manos, pies, genitales y zona perianaltienen mayor riesgo de infectarse debido a la florabacteriana que normalmente habita en dichaszonas.

Clasificacin segn la etiologa

La etiologa de una quemadura tiene importanciaespecialmente en la primera actuacin durante laemergencia y urgencia. Una vez neutralizada la ac-cin del agente causal, las curas o el tratamiento va-riarn en funcin de la lesin provocada y no tantoen funcin de la etiologa.Segn su etiologa las quemaduras se clasifican en:

Quemaduras trmicas

Pueden ser escaldaduras por lquidos calientes, porllama, que pueden provocar inhalacin de humo, opor contacto con superficies candentes.

Quemaduras elctricas por bajo voltaje(< 1.000 V)

Provocan escasa destruccin de tejido y siempre li-mitada a los puntos de contacto, pero conllevan un

elevado riesgo de lesin o parada cardiaca. Debedescartarse siempre una alteracin electrocardiogr-

fica y es recomendable monitorizar al paciente du-

rante al menos 12 horas. No producen lesin en es-tructuras profundas (fig. 17).

Quemaduras elctricas por alto voltaje(> 1.000 V)

Se caracterizan por presentar gran destruccin detejido en los puntos de contacto y en las estructurasinternas cercanas al recorrido de huesos largos.Pueden provocar parada o alteracin del ritmo car-diaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sn-drome compartimental. Debe monitorizarse el elec-

trocardiograma y derivarse siempre a una unidad dequemados (fig. 18).

Figura 16.Las zonas oscurecidas corresponden a las zo-nas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales.


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Quemadura por fogonazo elctrico

Este tipo de lesiones es causada por la llamaradaque se genera al producirse un cortocircuito, sin quehaya paso de corriente a travs del organismo. Estasno deben considerarse quemaduras elctricas, sinotrmicas por llama, ya que no tienen ninguna de lascomplicaciones tpicas de las quemaduras elctricas(figs. 19 y 20).

Quemaduras qumicas

Son lesiones producidas por sustancias cidas o

bsicas. Es importante tener en cuenta que hasta latotal retirada o dilucin del producto agresor, ste

seguir lesionando, aspecto que debe condicionar el

orden de actuacin en la emergencia. Son de difcilvaloracin y al principio pueden presentar un aspec-to engaoso. Deben derivarse todas a un centro es-pecializado para que sean valoradas por un profe-sional experto (figs. 21 y 22).

Quemaduras radiactivas

Son las lesiones producidas por el efecto de la ra-diacin ionizante. Despus de haber recibido la do-sis de radiacin, las lesiones cutneas suelen tardarentre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radia-

cin recibida es muy alta, pueden ir acompaadaso precedidas de sintomatologa sistmica: malestar

Figura 17.Quemadura por bajo voltaje, en el pulpejo.

Figura 18.Quemadura por alto voltaje. Punto de salida.La lesin es profunda.

Figura 19.Quemadura por fogonazo elctrico, antes deretirar la epidermis afectada.

Figura 20.Quemadura por fogonazo elctrico, despusde retirar la epidermis afectada. La lesin es drmicasuperficial.


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general, cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, he-morragias, e incluso la muerte inmediata.

Quemaduras solares

La causa de la lesin es una exposicin excesiva ala radiacin solar, sin una proteccin adecuada. Sepueden incluir en este grupo las quemaduras por ra-

yos UVA, de caractersticas similares. Las quemadu-ras solares generalmente no revisten demasiada gra-

vedad. La mayora son quemaduras de primer grado,que no producen ningn trastorno hemodinmico. Enmenos ocasiones llegan a afectar la dermis, con for-macin de flictenas y lesiones ms profundas. Laaparicin de la sintomatologa no se manifiesta ple-namente hasta pasadas unas horas. Siempre debendescartarse otras complicaciones o patologas aso-ciadas (deshidratacin, insolacin, golpe de calor,etc.). Las molestias y el dolor pueden llegar a ser in-tensos (figs. 23, 24A y 24B).

Otros aspectos a valorar

Hay aspectos que son comunes a cualquier herida yque tambin deben considerarse al valorar una que-

madura, tanto en la primera valoracin como en lasvaloraciones sucesivas: la cantidad y el tipo de exu-dado, las caractersticas de los tejidos que la forman(escara, esfcelos, tejido de granulacin, etc.), loscuerpos extraos, la suciedad, el aspecto de los teji-dos colindantes (temperatura, inflamacin, edema,celulitis, linfangitis), la sensibilidad (dolor: hipereste-sia, hipoestesia, anestesia).En quemaduras profundas (drmicas profundas ysubdrmicas) que afecten de forma circular una ex-tremidad, se deber valorar la posible afectacin dela circulacin. La retraccin que ejerce la escara,

junto a la presin que experimentan los tejidos sub-yacentes por efecto del edema, puede llegar a co-

Figura 21.Quemadura por sosa custica lquida. Tpicacoloracin negruzca, ms marcada en las zonas en quelas ropas empaparon y retuvieron durante ms tiempo elproducto.

Figura 22.Quemadura por cido diluido. Tras 8 horas deevolucin, la epidermis, aparentemente ntegra al prin-cipio, se desprende, apareciendo una lesin ms profun-da (color ms blanquecino) que la de las zonas en lasque se desprendi al instante y se lav adecuadamente.

Figura 23.Quemadura por exposicin a rayos UVA. Ma-yoritariamente de segundo grado superficial, aunquepresenta zonas de segundo grado profundo en la parte

proximal de ambos muslos (color ms plido con tonali-dades verdosas).


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lapsar los vasos sanguneos y ocasionar isquemia

distal, en cuyo caso se requerir una escarotomaurgente para evitar la necrosis distal por anoxia. La

frialdad y la cianosis distal, el retraso en el rellenocapilar, la sensacin de hormigueo, el dolor intensoy pulstil, el empastamiento del miembro afectado,la contractura muscular, la impotencia funcional y lafalta de pulso distal son signos de alarma que indi-can la necesidad de realizar una escarotoma de for-

ma urgente (fig. 25).

Fisiopatologade las quemaduras

La destruccin celular causada por la quemaduragenera toxinas y activa la liberacin de sustancias in-flamatorias y vasoactivas que desencadenan una re-accin inflamatoria local, pero estas sustancias infla-

matorias tambin pasan al torrente circulatorio pordifusin a travs de los capilares venosos y mediante

Figura 24A.Quemadura solar. Generalmente son deprimer grado, aunque pueden llegar a ser de segundogrado, como en este caso (zona central amarilla).

Figura 24B.Quemadura solar de segundo grado superfi-cial. Al retirar la epidermis aparece la dermis exudativae hipersensible.

Figura 25.Escarotoma y fasciotoma realizadas en unaextremidad superior electrocutada. En el antebrazo sepuede observar la musculatura necrosada. En el brazo

se puede observar el importante edema muscular, apesar de que la piel no muestra ningn signo de que-madura.


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el drenaje linftico. En la medida en que pasan al to-rrente circulatorio, se dispersan por todo el organis-mo a travs de la circulacin sangunea, extendiendosus efectos a otros rganos y tejidos no quemados.La histamina, la serotonina, los metabolitos del ci-do araquidnico, las prostaglandinas, el tromboxa-no, los leucotrienos, las citoquinas, los radicales li-bres, la peroxidasa lipdica, etc., son los responsa-bles de la activacin de la cascada de la inflamacin.A nivel local se evidencian un importante edema,flictenas o exudado seroso.Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% deSCTQ, estos fenmenos inflamatorios locales se ex-tienden a todo el organismo y provocan importantesalteraciones sobre la mayora de rganos, ocasio-nando importantes trastornos sistmicos. Es lo quese conoce como sndrome del gran quemado o

SIRS (sndrome inflamatorio reactivo sistmico).Inicialmente provoca una inflamacin del endoteliovascular, de forma generalizada y proporcional a laextensin de la quemadura. Esta inflamacin conlle-va un aumento del coeficiente de filtracin capilar,fenmeno que implica un importante paso de plas-ma (agua, iones y protenas plasmticas) del espa-cio vascular hacia el espacio intersticial, que se ma-nifiesta en forma de importantes edemas, y hacia elexterior, en forma de flictenas y exudado. Esta dismi-nucin importante y brusca de la volemia conduce auna situacin de choque hipovolmico, con aumento

de la viscosidad sangunea, hipoperfusin perifrica,colapso circulatorio y fallo multiorgnico.Una valoracin adecuada de la quemadura posibilitael inicio precoz de una pauta de rehidratacin endo-venosa adecuada (que debe ser suficiente pero noexcesiva), que junto al manejo local de la quemadu-ra y el control del dolor, constituyen los puntos claveen la terapia inicial del gran quemado.

Valoracin del paciente

quemado. Factores degravedad

La gravedad del paciente quemado viene determina-da por la extensin de la quemadura, por su profun-didad, por la zona anatmica afectada, por la etiolo-ga de la lesin y, adems, por factores inherentes alpropio individuo: edad y estado general. Enfermeda-des de base o patologas asociadas al trauma, talescomo: endocrinopatas (diabetes, aldosteronismo,

hiper o hipotiroidismo, etc.), coagulopatas, inmuno-deficiencias, nefropatas, cardiopatas, hepatopatas,

patologa respiratoria, malnutricin (por exceso o pordefecto), enfermedades neurolgicas o psiquitricas,todas ellas son factores de riesgo que complican elpronstico de una quemadura. Lo mismo sucedecuando la quemadura va asociada a traumatismocraneoenceflico, fracturas, hemorragias, inhalacinde humo o gases txicos, hipotermia, acidosis, etc.En funcin de esta valoracin se podr llegar a lossiguientes diagnsticos:1. Paciente quemado: es todo aquel que sufre unaquemadura de cualquier extensin y profundidad.Trmino muy poco especfico.2. Paciente quemado leve: es todo el que sufre que-maduras en menos del 10-15% de SCTQ, sin com-plicaciones ni otros factores de gravedad.3. Paciente quemado grave: es aquel que sufre que-maduras de entre un 15-20 a un 40-50% de SCTQ,

sin complicaciones sobreaadidas.4. Paciente quemado crtico: es aquel que sufrequemaduras de ms del 50% de SCTQ, o quemadu-ras de menor extensin pero con complicacionessobreaadidas. Existe la posibilidad de que sufraquemaduras de menor extensin, pero que se en-cuentre en estado crtico por otras causas. En estoscasos, las lesiones por quemadura suelen evolucio-nar peor que cuando solo sufre quemaduras.A efectos de esta valoracin no se contabilizan lasquemaduras de primer grado o epidrmicas, ya queestas no causan trastornos sistmicos.

Criterios de derivacina una unidad de quemados

Es difcil definir con exactitud los criterios de deriva-cin ya que existe una gran cantidad de factores influ-yentes en esta decisin, que incluyen los inherentesal propio paciente, y otros referentes a aspectos es-tructurales y organizativos: caractersticas personales

fsicas, psquicas y sociales del paciente, recursosdisponibles en cada centro, experiencia del profesio-nal responsable, criterios de aceptacin del centro dereferencia, ndice de ocupacin, etc.Basndonos en el protocolo de atencin prehospita-laria urgente al paciente quemado, consensuado en-tre los servicios de emergencia y proteccin civil deCatalua y la unidad de grandes quemados del Hos-pital de la Vall dHebron de Barcelona, elaborado en1998 y con posteriores revisiones, proponemos la si-guiente gua orientativa: Quemaduras drmicas (superficial o profunda) >

al 10-15% de SCTQ. Quemaduras subdrmicas > al 3-5% de SCTQ.


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Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Es-tas lesiones pueden manifestarse de forma muy va-riada y diversa. En ocasiones los signos externos nose corresponden con la verdadera gravedad de lalesin, o estos tardan en manifestarse, pudiendopropiciar serios errores de diagnstico. Por estosmotivos, se considera justificado derivarlas todas aun centro especializado para que sean valoradaspor profesionales expertos. Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas,cuando afecten zonas especiales o de forma circulara extremidades o cuello.(Estas referencias son slo orientativas y puedenvariar segn el estado general del paciente).Las quemaduras de primer grado, o epidrmicas, nodeben contabilizarse a estos efectos, ya que no provo-can prdidas de lquido ni otros trastornos sistmicos.

Siempre que existan dudas sobre la valoracin oevolucin, estar justificada la derivacin para obte-ner la opinin y orientacin de un especialista.Hay que remarcar que el que un paciente rena cri-terios de derivacin no implica necesariamente quese le deba aplicar siempre el mismo tratamiento einstrumentalizacin que a un gran quemado, es de-cir: vas, sondajes, etc. Es frecuente que a pacientesderivados con quemaduras poco extensas se les co-loque una o dos vas venosas perifricas (o inclusova central), sondaje vesical, perfusin excesiva delquidos y otros frmacos, del todo innecesarios, e

incluso contraproducentes, en estos casos.

Tratamiento inicial sistmicoante quemaduras extensas

Cuando haya que atender y derivar un paciente conquemaduras extensas (SCTQ > 15%), para la repo-sicin hidroelectroltica inicial bastar con canalizaruna va perifrica e iniciar una pauta de ringer lacta-

to (o en su defecto suero fisiolgico) de 500 ml/hora;en nios, de 15 a 20 ml/kg/hora. Si se tratara dequemaduras por alto voltaje o quemaduras trmicasde ms del 50% de SCTQ, se debe doblar esta pau-ta inicial. Esta pauta, aunque emprica (sin recurrir ams frmulas ni clculos matemticos), es suficientey segura para evitar hipovolemias en traslados cor-tos de menos de una hora. En traslados de ms deuna hora, se debe sondar al paciente y reajustar lapauta de lquido cada hora, para obtener una diure-sis de entre 0,5 a 1 ml de orina clara por kg de pesoa la hora. La analgesia debe administrarse slo por

va endovenosa (preferiblemente morfina en bolus;iniciar con 0,05 ml/kg y ajustar la dosis a demanda).

En general, no se precisan otros frmacos (ni anti-biticos, ni diurticos, ni corticoides), que inclusopueden ser contraproducentes.

Cuidado localde las quemaduras

A lo largo de la historia se han aplicado infinidad deproductos y practicado diversas tcnicas de cura alas quemaduras, con resultados muy dispares. Du-rante los ltimos 25-30 aos, algunas pomadas hanllegado a ser conocidas como la pomada de lasquemaduras. Sin embargo, si tomamos como basela evidencia cientfica existente, se puede afirmar

que no existe ningn producto que sea el mejor paratodo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todaslas fases de una misma quemadura (ni pomada niotro tipo de apsito).El tipo de apsito para la cobertura de una quema-dura debe establecerse de forma individualizada, deacuerdo a las caractersticas y la valoracin de cadalesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgode infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado,sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signosde infeccin, pauta de curas posible, caractersticasdel paciente, etc.

Cuidados y coberturaen la emergencia

En el momento inmediato posterior al accidente, loprioritario es contrarrestar los efectos nocivos delagente causal para detener su accin (alta tempera-tura, sustancia qumica, etc.). En general, se debeproceder al enfriamiento o refrigeracin de la quema-

dura. Los apsitos de gel de agua (water gel)son lamejor opcin en las quemaduras de origen trmico.Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quema-dura con agua potable o suero salino, irrigando, su-mergiendo la zona afectada o colocando unas gasaso paos limpios empapados sobre la zona quemada.Con la refrigeracin de la zona quemada se persi-guen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energadestructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibirla liberacin de sustancias inflamatorias (histamina,etc.) y, sobre todo, calmar el dolor.El lquido para enfriar las zonas quemadas debe es-

tar a una temperatura de entre 18-20 C (temperatu-ra ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fra


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de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se ob-tendran mejores beneficios y, sin embargo, la vaso-constriccin secundaria al fro podra provocar unaprofundizacin de la quemadura.En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), estamaniobra puede realizarse durante 20-30 minutos oms. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ >10% en nios y > 15-20% en adultos), el enfriamien-to excesivo o prolongado puede causar una hipoter-mia grave. No debe prolongarse ms de 5-10 minutosy, en cambio, debe procurarse una buena coberturapara evitar la hipotermia y la contaminacin de laquemadura durante el traslado. La mejor forma deevitar la hipotermia es aplicando apsitos o mantasde gel de agua puesto que, a diferencia de las gasaso toallas hmedas, calman el dolor de forma rpida,no se adhieren a las zonas cruentas, contienen un

antisptico natural (Malaleuca alternifolia) que evitala proliferacin de grmenes y, adems, evitan lamuy frecuente hipotermia, por su efecto de traje debuzo (figs. 26 y 27).

Limpieza de las quemaduras

Como norma general, solo se debe utilizar agua po-table o suero fisiolgico para lavar la quemadura.Las evidencias en este sentido indican que no haydiferencias significativas entre lavar la quemaduracon agua potable frente a agua y jabn, con suero fi-siolgico o con aplicacin de antispticos. nica-mente cuando haya suciedad visible o alto riesgo de

contaminacin (zonas de riesgo o pacientes inmu-nodeprimidos) est indicada una limpieza previa conagua y jabn o con un jabn que lleve incorporadoun antisptico de amplio espectro (solucin de poli-hexanida al 0,1% + undecilenamidopropil betanaal 0,1% [Prontosan], digluconato de clorhexidina al1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.). Antes deaplicar el apsito definitivo, hay que enjuagar abun-dantemente para eliminar los restos de jabn o deantisptico que puedan quedar sobre la herida. Enlos sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar

solo con agua o suero fisiolgico (idealmente a tem-peratura templada, 30-32 C) para eliminar exudadoo restos de pomadas y aplicar el nuevo apsito ele-gido segn necesidades (fig. 28).

Manejo de las flictenasy del resto del epitelionecrosado

Existe una vieja teora que defiende la opcin de no

desbridar las flictenas y que, por el contrario, acon-seja intentar mantenerlas ntegras el mximo tiempo

Figura 26.Quemadura en el antebrazo y la mano. En-

friamiento y primera cobertura con un apsito de gel deagua (water gel).

Figura 27.Quemadura facial. Enfriamiento y primeracobertura con una mscara facial de gel de agua (watergel).


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posible. Esta teora mantiene que la piel que recubrelas flictenas es la mejor proteccin contra la conta-minacin, posibilita que el contenido se reabsorba yafirma que de esta forma se evita causar dolor alpaciente. Sin embargo, es una teora que se funda-menta en supuestos errneos. Actualmente se sabe,y se ha demostrado, que las flictenas pueden conta-minarse a partir de la propia flora bacteriana presen-te en los anejos cutneos (fig. 29), que se encuentrapor debajo de las flictenas. Adems, la piel que las

recubre, que no es ms que epidermis desnaturali-zada, tampoco ofrece una garanta total frente a laposibilidad de contaminacin cruzada. Por otro lado,como ya se ha mencionado anteriormente, si no sedesbrida y se retira completamente la epidermis querecubre la flictena, no se puede valorar adecuada-mente la quemadura. Adems, la presin que ejerceel lquido de la flictena sobre la zona de estasis vas-cular (lecho de la quemadura), junto a las sustanciascitotxicas que contiene, pueden ser la causa deque la quemadura siga profundizando mientras semantenga la flictena sin desbridar.As pues, se deben desbridar lo antes posible to-das las flictenas y retirar todo el tejido orgnicodesvitalizado posible (epidermis desvitalizada ad-herida a la dermis o retrada sobre los bordes de laquemadura) tan pronto como se disponga de un

apsito que ofrezca una cobertura adecuada. Lamejor forma de hacerlo es pellizcando la flictenacon una pinza o con la mano enguantada y tirandode la epidermis desvitalizada hacia la periferia,hasta que se rompa. Solamente en las palmas delas manos y plantas de los pies, donde la epider-mis es mucho ms gruesa y resistente, es necesa-rio utilizar material quirrgico (pinzas, tijeras o bis-tur) (figs. 30, 31 y 32).Solamente se considera correcto no desbridar lasflictenas durante la emergencia si hay que trasladaral paciente a un centro especializado. Y an cabra

una excepcin: cuando la quemadura es de etiologaqumica se deben desbridar cuanto antes, forzar laretirada de epidermis impregnada y adherida y lavarabundantemente, como primera medida en la emer-gencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).

Figura 28.Limpieza por arrastre de restos de exudadoy de pomada, de una quemadura de segundo grado su-perficial.

Figura 30.Desbridamiento de flictenas en los dedos,

bajo las cuales aparecen quemaduras de segundo gradoprofundo (color blanco).

Figura 29.Flictenas sin desbridar, claramente infecta-

das. Obsrvese el contenido purulento y la celulitis a sualrededor.


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En general, est contraindicado frotar (restregar) ocepillar sobre las quemaduras. Esta maniobra sloservira para provocar dolor, sangrado, diseminargrmenes y daar o destruir las clulas epitelialesviables, presentes en los conductos de las glndulassudorparas y de los folculos pilosebceos, las cua-les van a representar un recurso biolgico de granvalor, puesto que a partir de estas clulas que hansobrevivido a la agresin, se van a generar islotesde epitelizacin que posibilitarn una reepitelizacinmucho ms rpida y de mayor calidad esttica. In-cluso en erosiones por cadas, con suciedad visible

incrustada (tierra, arena, restos de alquitrn, etc.),es preferible no frotar ni cepillar la herida y aplicar

un gel o pomada con capacidad emoliente y limpia-dora (Prontosan gel, sulfadiazina argntica, cola-genasa, hidrogel isotnico, hidrogel hipertnico, etc.)y realizar la cura cada 12-24 horas, hasta que sevea el lecho de la herida limpio. Si se mantiene el le-cho de la herida hmedo, se facilitar la expulsinde estos pequeos cuerpos extraos por los propiosmecanismos fisiolgicos del organismo. Por el con-trario, si se aplica una cura seca (povidona yodada onitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y sedificulta el proceso de expulsin de cuerpos extra-os no visibles, la granulacin y la epitelizacin.Tampoco hay que intentar retirar de forma agresiva losrestos de epidermis que a pesar de estar aparente-mente desvitalizados estn fuertemente adheridos a ladermis subyacente (excepto si la quemadura es deetiologa qumica). Estos epitelios, a diferencia de las

flictenas, no representan un riesgo elevado de infec-cin y se irn desprendiendo paulatinamente de formaincruenta y se podrn retirar en posteriores curas.Una vez finalizados la limpieza y el desbridamientode flictenas y restos de epidermis necrosada, se pro-ceder a la valoracin detallada de la quemadura.A continuacin se cubrir con el apsito selecciona-do de entre la inmensa gama de materiales tilesdisponibles en el mercado.

Cobertura de las quemadurasHistricamente, por una simplificacin excesiva deltrmino quemadura y por una generalizacin sin nin-guna base cientfica, se ha extendido la idea de quetodas las quemaduras son heridas con un alto riesgode infeccin. Sin embargo, el riesgo de infeccin delas quemaduras menores (que son las que se pue-den tratar fuera del mbito hospitalario) es muy bajo.La incidencia de infecciones de stas es muchsimomenor que el de las quemaduras extensas y profun-

das de un gran quemado hospitalizado.Por imitacin del tratamiento local aplicado en las uni-dades de grandes quemados, se ha popularizado ygeneralizado el uso de pomadas bactericidas y bac-teriostticas del tipo de la sulfadiazina argntica, lanitrofurazona, la povidona yodada o de diversos anti-biticos, y ms recientemente el uso de apsitos dehidrofibra de hidrocoloide con plata. No obstante, nohay ningn estudio comparativo riguroso que de-muestre la mayor eficacia de estos productos frente aotros, en el tratamiento de quemaduras menores.Aparte de la innecesaria aplicacin de productos bio-

cidas, por el ya mencionado bajo riesgo de infeccin,resulta que se suele aplicar poca cantidad de poma-

Figura 31.Escaldadura que presenta flictenas y epider-mis desvitalizada.

Figura 32.Tras la retirada de las flictenas se puede valo-rar correctamente (color y sensibilidad) que en este casocorresponde a una quemadura drmica superficial.


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da y se suele realizar la cura con intervalos de tiempoque superan con creces la vida media de los princi-pios activos antimicrobianos aplicados, siendo inefi-caces para el control de la carga bacteriana o rese-cando demasiado y lesionando el lecho de la herida,en cada cambio de apsito (figs. 33, 34 y 35).En cambio, estudios recientes demuestran una mejorevolucin, un menor coste y una menor incidencia deinfeccin con una cobertura a base de apsitos ca-paces de propiciar una cura en ambiente hmedo(CAH) al lecho de la herida.

El apsito ideal debe contribuir a mantener un gradorelativo de humedad en el lecho de la quemadura.Debe ser capaz de absorber el exceso de exudadopero sin resecar (gestin del exudado); su retiradano debe ser traumtica (no debe adherirse, ni cau-sar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente queel sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatri-

zacin.Para la cobertura de quemaduras y otras heridasdisponemos de una gran gama de apsitos con dife-rente capacidad de aportar humedad o de retener yabsorber el exceso de exudado, adems de respetarfsica y bioqumicamente la biologa de la herida(gasa hidrfila, tul o malla antiadherente, hidrogeles,hidrocoloides, hidropolimricos, film de poliuretano,apsitos que combinan varios de estos elementos,etc.). Deber escogerse el ms adecuado en funcinde la cantidad de exudado de cada quemadura, en

cada una de sus fases evolutivas, que adems seacmodo para el paciente, fcil de adaptar, permitaespaciar al mximo las curas, atraumtico al retirarloy con un coste-beneficio aceptable (fig. 36).Por otro lado, cuando exista riesgo de infeccin o in-dicios de crecimiento bacteriano, con signos de colo-nizacin o infeccin local (exudado purulento, malolor, celulitis, aumento del dolor, impotencia funcional,etc.), dentro de esa misma gama de apsitos los hayque han incorporado plata inica o nanocristalina deliberacin continua y controlada, u otros que gracias aprincipios fsicos novedosos (adsorcin por atraccin

intramolecular [DACC]) o basados en la adaptacin ymodificacin de viejos productos (apsitos con miel,

Figura 33.Retirada de apsitos de gasa con nitrofura-zona. Esta pomada se reseca, se adhieren los apsitos,resulta poco eficaz para el control de la carga bacterianay las curas resultan muy dolorosas.

Figura 34.Cambio de cura con povidona yodada en gel.Al ser hidrosoluble, se diluye con el exudado y el lecho

de la herida queda desprotegido. Resulta poco eficazpara el control de la carga bacteriana.

Figura 35.Cobertura con hidrofibra de hidrocoloide.Este tipo de apsitos resecan en exceso el lecho de laquemadura, aspecto que dificulta el proceso de cica-trizacin, se adhieren y resultan muy molestos para elpaciente.


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gel o apsitos con cadexmero yodado), son capacesde ejercer un control ms efectivo y duradero (cam-bios de cura ms espaciados) que con las pomadasclsicas, y sin los efectos adversos sobre el lecho dela herida de stas: citotoxicidad sobre fibroblastos yclulas epiteliales, alergias, maceracin, cambio decura traumtico, dolor, etc. (fig. 37).Como orientacin general, un apsito hidropolimri-co (foam)de adherencia selectiva y respetuosa conel lecho de la quemadura (con o sin Ag, segn valo-

racin del riesgo o clnica de infeccin) ofrece unacobertura adecuada para cubrir quemaduras super-ficiales durante la fase ms exudativa (2-5 primerosdas). Posteriormente, un apsito fino o extrafino deespuma hidropolimrica, de hidrocoloide o un hidro-gel en lmina, dan una cobertura adecuada y sufi-ciente (figs. 38 y 39).No obstante, cuando la orografa de la zona afecta-da dificulte su adaptacin o cuando no se disponga

Figura 36.Cobertura de una quemadura superficial enfase de epitelizacin con un apsito de espuma con ad-herencia de silicona.

Figura 37.Cobertura de una quemadura infectadacon zonas de epitelio muy frgil y lecho muy doloroso, conun apsito antiadherente de silicona, ms un apsito de

plata nanocristalina recubierta de un apsito con hidrogel,para mantener la humedad.

Figura 38.Cobertura de una quemadura con apsito dehidrocoloide en placa.

Figura 39.Cobertura de una quemadura con apsito dehidrocoloide transparente.


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de estos materiales ms adecuados y novedosos, laaplicacin de crema de sulfadiazina argntica al 1%,colagenasa o un simple hidrogel, contina siendouna buena opcin para la cobertura de quemaduras,en cualquiera se sus fases evolutivas. Cuando stasea la eleccin, ser imprescindible cumplir las nor-mas bsicas para que este tratamiento sea efectivo:aplicar la cantidad de gel o de crema suficiente (de2 a 3 ml de espesor) y realizar las curas cada 12-24horas. Una pauta de curas ms espaciada no garan-tiza su efectividad (supera la vida media del produc-to) y facilita la aparicin de grmenes resistentes(figs. 33, 34 y 35).En las primeras curas (fase aguda) se debe colocarsuficiente material absorbente (gasas hidrfilas,apsitos absorbentes) para retener el abundanteexudado. En esta fase (2-3 primeros das) el pa-

ciente deber mantener la zona afectada en reposoy elevacin respecto al plano del corazn. Poste-riormente, se deber ir adaptando la cura segn laevolucin de cada caso: cantidad de exudado, co-modidad para el paciente, signos de colonizacin ode infeccin, etc.

Sujecin de los apsitos

La sujecin de los apsitos aplicados sobre las que-maduras ha sido objeto de controversia a lo largo dela historia. En pocas pretritas se sugera la nece-sidad de aplicar vendajes compresivos, con la con-viccin de que de esa forma se evitara el edema.Actualmente se tiene la certeza de que cualquierpresin ejercida sobre la quemadura limita o impidela buena perfusin tisular y causa la profundizacinde la lesin.Durante la fase aguda se debern sujetar los apsi-tos con material que permita la expansin de los teji-dos blandos afectados por la formacin del tpico einevitable edema (especialmente en extremidades).En fases posteriores, los apsitos deben permitir la

movilizacin de los dedos y otras articulaciones. Laforma ms fcil y conveniente de sujecin es me-diante la utilizacin de malla tubular elstica del cali-bre adecuado a la zona corporal quemada. En sudefecto, se pueden emplear vendas elsticas (prefe-riblemente cohesivas) aplicadas sin presin. Lasvendas de gasa de algodn, aun cuando se apli-quen sin presionar, pueden comprimir en exceso(cuando la extremidad aumente de tamao por eledema o al encogerse la venda por efecto de la hu-medad), o bien perder consistencia y caerse con fa-cilidad (cuando remite el edema o cuando el pacien-

te moviliza la zona vendada) o incluso dificultar lamovilizacin (figs. 40 y 41).

Otros cuidados de las zonas quemadas

El dolor suele ser intenso al inicio y puede acompa-

ar en diferente grado de intensidad durante todo elproceso de cicatrizacin. Deben recomendarse anal-

Figura 40.Sujecin inadecuada de un apsito con vendade algodn. La compresin que ejerce provoca edemaen la parte distal del pie.

Figura 41.Cobertura de una quemadura con apsito deespuma y sujecin con malla tubular elstica.


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gsicos segn la necesidad de cada paciente. Engeneral, suele ser suficiente con paracetamol o me-tamizol cada 8 horas o alternado ambos frmacos, yrealizar una toma cada 4 horas.Durante la fase inicial, debe mantenerse la zonaquemada en reposo y en elevacin. Si la quemaduraest situada en las extremidades superiores, estasdebern mantenerse en cabestrillo. Si afecta a lasinferiores, estas deben guardar reposo y hay quemantenerlas elevadas durante todo el proceso decierre de la herida. Andar con la finalidad de activarla circulacin no es adecuado en caso de quemadu-ras. Tampoco es correcto el uso de muletas, puestoque lo que perjudica es el aumento del edema pordeclive y la presin ortosttica de la sangre en loscapilares en proceso de formacin (neoangiogne-sis dentro del proceso de sntesis del tejido de

granulacin), y no el trabajo muscular.Cuando la lesin afecte articulaciones, durante la fa-se de sntesis (a partir de los das 3 a 5) debe man-tenerse el miembro afectado en hiperextensin, paraevitar retracciones.Una vez epitelizada la lesin (tanto de zonas que-madas, como de zonas dadoras de piel y zonas in-jertadas), debern aplicarse regularmente cremashidratantes hasta que la capacidad de hidratacinde la piel se normalice. Algunas quemaduras profun-das, una vez cicatrizadas, requerirn hidratacin su-plementaria durante toda la vida.

Los pacientes que hayan sufrido quemaduras en lasextremidades inferiores, al iniciar la bipedestacin yla deambulacin debern hacerlo de forma progresi-va (segn tolerancia) y adems precisarn vendaselsticas o medias de proteccin circulatoria duranteun cierto tiempo, para evitar la estasis vascular en lazona cicatrizada (fig. 42).En todos los casos habr que recomendar medidasde proteccin solar durante varios meses despus delcierre de la herida: evitar horas de fuerte insolacin,aplicacin frecuente de crema protectora solar (factor

de proteccin elevado) y aplicacin de apsitos reduc-tores de cicatrices. Algunos de estos apsitos, ademsde sus efectos preventivos y reductores de cicatrices,ofrecen una proteccin eficaz contra la radiacin solar(figs. 43 y 44).En casos de quemaduras profundas, tras la aplica-cin de injertos de piel y el cierre de la herida, quedaun alto riesgo de aparicin de cicatrices antiestticas(fig. 45), hipertrficas e invalidantes tanto fsica comopsquicamente. Para mejorar el aspecto y funcionali-dad de estas cicatrices se recurre a la aplicacin deprendas elsticas (presoterapia) y de mascarillas

de silicona, que se fabrican a medida con la finali-dad de que ejerzan una presin controlada sobre las

Figura 42.Coloracin tpica de una zona injertada du-rante las primeras sesiones de deambulacin.

Figura 43.Quemadura epitelizada que presenta una zo-na ms coloreada e indurada.

Figura 44.Cobertura de la zona epitelizada con apsitoreductor de cicatrices.


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cicatrices, con lo que se consigue una prevencin yuna mejora de la cicatriz patolgica.

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en: http://www.joannabriggs.edu.au

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y cura en medio ambiente hmedo. Madrid: Jarpyo Edi-

tores; 1997.

Figura 45.Cicatrices hipertrficas en la cara.


FMC Protocolos

31

ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2010

El Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes

elementos con acreditacin:

Diez nmeros regulares de la revista.

Cinco protocolos.

Un curso.

Cada nmero de la revista tiene 1,04 crditos (10,4 crditos para los 10 nmeros). A medida que se

publique el resto de actividades se informar de la acreditacin de cada una de ellas. En el ao 2009,

la totalidad del programa obtuvo el equivalente a ms de 100 horas acreditadas.

El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin

metodolgica y el rigor caracterstico del programa.

Ventajas del curso en internet:

Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer

de forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%).

Los diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde

Internet. Por cada nmero evaluado se dispondr de un diploma acreditativo.

En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento

acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados.

Evaluaciones:

Las evaluaciones se realizarn a travs de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo

a un cuestionario tipo test.

Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a travs de internet podrn

imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendr

un retraso de 3 meses.

La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2011.

Publicacin de respuestas correctas: Las respuestas correctas correspondientes a todo el ao 2010 se publicarn en la revista y en internet

en marzo de 2011.


FMC

www.elsevier.es/fmc/evaluacion

FMCFormacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Protocolos3/20101

FMC Protocolos

Programa de actualizacinen Medicina de Familia y Comunitaria

1CRDITO

CONSELLCATALDE LA FMC

ACTIVIDAD ACREDITADA 2010

COMISIN DEFORMACINCONTINUADA


FMC Protocolos

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T E S T D E A U T O E V A L U A C I N

Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencinprimaria

1. Cul es la actitud a seguir ante una emergencia por quemadura? Seale la respuesta incorrecta:a.Lo prioritario es contrarrestar el agente causal.

b.Se debera irrigar la zona quemada con lquidos lo ms fros posible.

c.La irrigacin se puede realizar con agua potable.

d.Los apsitos de gel de agua son de eleccin en las quemaduras de origen trmico.

e.El enfriamiento se puede realizar por irrigacin o sumergiendo la zona afectada.

2. Ante una emergencia por quemadura, seale la afirmacin incorrecta sobre la conducta a seguir durante elenfriamiento:a.Si la quemadura es poco extensa se (debe) puede enfriar la lesin durante 20-30 minutos

b.En quemaduras cuya extensin de superficie corporal total quemada (SCTQ) sea 15%, en adultos,

el enfriamiento con agua o suero no se debe prolongar ms de 5-10 minutos.

c.En nios, el enfriamiento de las quemaduras con agua o suero no debe superar en ningn caso los 5-10

minutos, por el riesgo de provocar hipotermia.

d.La hipotermia atribuible a la maniobra de enfriamiento se puede evitar con el empleo de mantas de gel de agua

(water gel) en lugar de agua o suero.

e.Las mantas de gel de agua (water gel) contienen un antisptico que evita la proliferacin de grmenes.

3. Cul es la afirmacin correcta sobre la actuacin ante la presencia de una flictena?a.Nunca se debe desbridar una flictena.

b.Slo se desbridarn las de gran tamao.

c.La piel que recubre una flictena evita la posibilidad de contaminacin.

d.Las flictenas se deben desbridar lo antes posible.

e.a y c son correctas.

4. Seale la respuesta falsa con relacin al tratamiento de las quemaduras menores:a.Se debe combinar la aplicacin de pomadas bactericidas o bacteriostticas con apsitos de hidrofibra de

hidrocoloide.

b.Son tiles los apsitos que propician la cura en ambiente hmedo.c.Un buen apsito debe absorber el exceso de exudado sin resecar.

d.Los apsitos con plata inica o nanocristalina son tiles para evitar el crecimiento bacteriano.

e.La retirada del apsito no debe causar dolor ni sangrado.

5. Cul de las siguientes acciones es incorrecta en el cuidado de una quemadura?a.Recomendar analgsicos sin pauta fija, slo en funcin del dolor del paciente.

b.En la fase inicial la sujecin de los apsitos se debe realizar ejerciendo presin sobre la zona afecta para evitar

el edema.

c.En la afectacin de articulaciones, a partir del 3. er-5.odas se debe mantener el miembro en hiperextensin

d.Si la zona quemada est situada en las extremidades inferiores (EEII), stas se deben mantener en reposo y en

elevacin. e.Las quemaduras profundas una vez cicatrizadas suelen precisar hidratacin suplementaria toda la vida.


FMC Protocolos

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6. Las quemaduras tienen repercusiones sistmicas cuando afectan a:a.Ms del 80-85% de la superficie de la piel.

b.Ms del 60-65% de la superficie de la piel.

c.Ms del 40-45% de la superficie de la piel.

d.Ms del 20-25% de la superficie de la piel.

e.Ms del 10-15% de la superficie de la piel

7. Seale la respuesta falsa:a.Las quemaduras que renen criterios de tratamiento ambulatorio tienen bajo riesgo de infeccin.

b.No se dispone de evidencia suficiente sobre efectividad de productos usados clsicamente para la cobertura de

las quemaduras.

c.La cura en ambiente hmedo ofrece una buena cobertura en el proceso de cicatrizacin de las quemaduras

d.Existe evidencia suficiente sobre la inocuidad de productos clsicamente usados para la cobertura de

quemaduras.

e.La cura seca puede dificultar y retardar el proceso de cicatrizacin de las quemaduras.

8. La clasificacin de las quemaduras se hace en funcin de (seale la falsa):a.Extensin.

b.Profundidad.

c.Complicaciones sistmicas.

d.Zona anatmica.

e.Etiologa causante.

9. Un paciente que refiere haberse quemado con agua caliente presenta una flictena muy dolorosa de 4 cm dedimetro:

a.Tiene una quemadura de primer grado.

b.Tiene una quemadura de segundo grado, superficial.

c.Tiene una quemadura de segundo grado, profunda.

d.Tiene una quemadura de tercer grado.

e.Hay que desbridar la flictena para poder hacer el diagnstico.

10. La quemadura es profunda si:a.El paciente distingue entre si la tocamos o la pinchamos.

b.El pelo cede fcilmente a la traccin.

c.Aparece una flictena.

d.El paciente presenta hiperestesia.

e.Presenta signos de infeccin.

11. A partir de qu valores de SCTQ, se debe derivar al paciente a un centro hospitalario de forma inmediata?a.A partir del 5%.

b.A partir del 15% en nios.

c.A partir del 7%.

d.A partir del 10% en nios y del 15% en adultos.

e.A partir del 10% en todos los casos.


FMC Protocolos

35

12. Cul de los siguientes pacientes, que slo presentan quemaduras, sin otra complicacin ni patologaprevia, no rene criterios de derivacin a un centro hospitalario, de forma inmediata?

a.Adulto con quemaduras de segundo grado profundo, que le afectan el 15% de superficie corporal total.

b.Nio de un ao de edad con quemaduras de tercer grado, que le afectan el 7% de superficie corporal total.

c.Nio de tres aos de edad con quemaduras de segundo grado superficial, que le afectan el 5% de superficie

corporal total.

d.Adulto con quemaduras de tercer grado, que le afectan el 5% de superficie corporal total.

e.Adulto con quemaduras de segundo grado superficial, que le afectan el 20% de superficie corporal total.

13. Seale la respuesta correcta con relacin a la regla del 9 o regla de Wallace:a.Es vlida para valorar a nios pero no a adultos.

b.Habitualmente en adultos se tiende a infravalorar la extensin afectada.

c.Es vlida para valorar adultos pero no a los nios.

d.Es la manera ms fiable de evaluar las quemaduras dispersas o poco extensas.

e.Es la nica herramienta de valoracin til en la emergencia.

14. Qu porcentaje de la superficie corporal total representa la palma de la mano?a.2% en nios.

b.3% en adultos.

c.1% en adultos y nios.

d.0,5% en nios.

e.a y b son correctas.

15. Seale la respuesta incorrecta en relacin con las quemaduras elctricas de bajo voltaje (< 1.000 V):a.Normalmente, provocan escasa destruccin de tejido.

b.Conviene monitorizar al paciente al menos durante 12 horas.

c.Conllevan riesgo de parada o alteracin del ritmo cardaco.

d.Producen lesiones graves en estructuras profundas.

e.El electrocardiograma puede aportar informacin adicional y debe realizarse siempre.

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