EST: JESÚS MORONI ROCHA VÁSQUEZ

Mieloma Múltiple

DEFINICIÓN

El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas( MM ) o proliferación descontrolada

de las mismasCaracterizada por la afectación multifocal del

esqueleto

Epidemiología

Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA.

1% de las enfermedades neoplasicas. 13% de las neoplasias hematológicas.

Mayor prevalencia en raza negra. Sobrevida de 3-4 años.

Edad media al diagnóstico: 62 años H y 61 MRango 20-92 años

Solo el 20% son < 40 años.

Etiología: Alteraciones citogenéticas

Aberraciones numéricas y estructurales por cariotipo: 40% diagnósticos de mieloma.

FISH: Anormalidades cromosómicas en el 100%.

Translocaciones primarias: Loci de la cadena pesada de las inmunoglobulinas

(cromosoma 14q32). t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20). Originan el estado temprano de MGUS (70%). Expresión de la familia de la Ciclina D y regulación del

ciclo celular.

Fisiopatología

Gamapatías Monoclonales( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )

Ocurren cuando de una expansión neoplásica de una clona de Célula B, se generan inmunoglobulinas idénticas entre sí que se indentifican en el electroforetograma porque tienen una carga eléctrica igual y por lo tanto una movilidad electroforética homogénea y simétrica:

“ M ” o Monoclonal Inmunoelectroforesis

de proteínas cadenas cadenas livianas pesadas

Dicha proliferación da lugar a :

Destrucción esquelética – osteoporosis

osteolísis – hipercalcemia – anemia – y en ocasiones plasmocitoma extramedular

El exceso de producción de la proteína puede conducir a:

Insuficiencia renal,infecciones, Síndrome de hiperviscosidad.

Desarrollo

Microambiente de MO fundamental para la progresión

Clasificación clínica

Disfunción de órgano relacionado c/mieloma

Daño a órgano relacionado con mieloma (ROTI)

Los anteriores fueron los criterios del Myeloma International Working Group 2003

Principales manifestaciones clínicas

Dolores óseos 70% Síndrome anémico 30% Pérdida de peso 25%

Infección 10% Fiebre no infecciosa 1% Hepatomegalia 13%

Esplenomegalia 4% Plasmocitosis extraóseos 10%

Cuadro clínico

Anemia: 73% de los pacientes, al diagnóstico, todos en el

curso de la enfermedad: Causa: por infiltración de la MO o por IRC.

Debilidad y fatiga.

Normocítica Normocrómica.

Cuadro clínico

Lesiones óseas: Se encuentran en el 80% de los recién

diagnosticados. 58% Refieren dolor óseo, exacerbado por cambios de

posición.

Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura. Parestesias: compresión radicular.

Fracturas patológicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.

Cuadro clínico

“Myeloma kidney”: riñón del mieloma Alteraciones en la función renal:

Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.

Cuadro clínico:

Alteraciones en la función renal:

Nefritis intersticial por depósito de calcio.

Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por fármacos: Aminoglucosidos Cisplatino Anfotericina B Ciclosporina A

Cuadro clínico

Hipercalcemia 30-40% de los pacientes. Traduce enfermedad en fases avanzadas. Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:

Letargia Poliuria Polidipsia Constipación Nausea y vómito

Corregir Ca con albumina

Cuadro clínico

Síndrome de hiperviscosidad: Mielomas tipo IgA, por su polimerización.

Hemorragias en mucosas. Trastornos visuales (disminución de la agudeza visual,

con edema papilar) Neurológicos: Cefalea, vértigo, estupor.

Cuadro clínico

Susceptibilidad a infecciones: Secundaria a hipogamaglobulinemia. Organismos encapsulados (25%): Streptococcus

pneumoniae y Haemophilus Influenzae.

Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%. Iniciar tratamiento empírico: Cefalosporinas 3ª

generación y penicilinas de amplio espectro.

Criterios Diagnósticos mínimos de Mieloma

Criterios mayores Criterios mayores Criterios menoresCriterios menores

PlasmocitomaPlasmocitosis en la

MO >30%Banda

monoclonal>3,5 g/ 24 Hrs de cadena liviana en orina

Plasmocitosis en MO <30% Banda monoclonal

>3.5 g/dl en IgG >2 g/dL de IgA

Lesiones osteoliticas sin otra causa que las explique

Reducción de la Ig normales

Criterios diagnósticos de mieloma múltiple

Un criterio mayor + uno menorO

3 criterios menores

Diagnóstico

Estudios de imagen: Esenciales para determinar la extensión y actividad de

la enfermedad.

Radiografía: Osteolisis Osteopenia Osteoesclerosis. Lesiones en “saca bocado”: Esqueleto axial Lesiones líticas RMN: evaluación de compresión radicular y de

plastocitoma solitario óseo.

Diagnóstico

Formación de Roleaux: Traduce altas concentraciones de proteína M sérica.

Leucopenia y trombocitopenia características de enfermedad avanzada.

Aspirado de MO:◦ Normal: Celulas plasmáticas < 4% de células

nucleadas.◦ Plasmocitosis reactiva: Puede tener > 30-40% de

células plasmáticas: Enfermedades autoinmunes Infecciones virales Carcinoma metastásico

Diagnóstico

Determinación de proteína M: Electroforesis de proteínas sérica o urinaria. Tipos de proteína M:

IgM (mas común): 55% IgA 22% Solo cadenas ligeras 18% Biclonal 1% IgM < 1%

1% de los mielomas son No secretoresProteína de Bence-Jones 80% de los pacientes

Diagnóstico:

Inmunofijación: Determina el tipo de proteína M Es el Gold estándar

Detecta: Sérica: > 0.2 g/L Urinaria: > 0.04 g/L

La cuantificación de proteína M: Marcador de actividad y respuesta a tratamiento.

Refleja el intercambio tumoral y la función renal.Sistema de Estadificación Internacional:

Determinación de 2 microglobulina

Sistema de Estadificación Internacional

Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Factores de mal pronóstico: Uno de los siguientes

Sistema de Estadificación Internacional

Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses

Tratamiento

Tratar inmediatamente: Enfermedad sintomática.

Asintomáticos: Observación clínica. Tratamiento temprano no ha demostrado beneficio.

Determinante: Edad < 65 años sin datos de insuficiencia renal, cardiaca,

hepatica o pulmonar son candidatos a trasnplante.

Tratamiento

Terapia de inducción en candidatos a transplante:

Talidomida, lenalidomida o bortezomib. 3 a 6 ciclos en la terapia de inducción.

La combinación con dexametasona, respuesta completa (Doble esquema): Talidomida: 8% Bortezomib: 15% Lenalidomida: 16%

Tratamiento

Triple esquema:◦ Bortezomib + Dexametasona + ...:

Doxorubicina: 7% Ciclofosfamida: 39% Talidomida: 32% Lenalidomida: 57%

Dosis de dexametasona es variable: 160 mg/mes Altas dosis de dexametasona:

◦ 480 mg/mes Hipercalcemia Compresión radicular Falla renal incipiente Dolor intenso

GRACIAS