MIELOMA MÚLTIPLE

Dra. Yuriko Calderón Ponce de León

Enfermedad neoplásica caracterizada por la expansión clonal de células plasmáticas B

malignas maduras con la capacidad de producir cantidades anormales de proteínas de origen monoclonal del tipo de las inmunoglobulinas

• Enfermedad de Khaler• Raza negra• 65 años• Masculino• Etiología multifactorial (radiación ionizante,

genética cr 13…)

CLASIFICACIONvariantes clínicas:a) Mieloma sintomáticob) Mieloma asintomático (indolente)c) Mieloma no secretord) Leucemia de células plasmáticas

Cuadro clínico• Dolor óseo 70% columna vertebral• Hipercalcemia 30-40% (18-30% según CENETEC)

• Anemia normo-normo (por efecto dilucional)• Sangrado, eventos trombóticos…• Síndrome de hiperviscosidad IgA• Síndrome POEMS (polineuropatía,

organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos)

• Infecciones de repetición Fiebre. • Plasmacitoma • Nefropatía

Enfermedad ósea.o Lesiones osteolíticas Osteoclastos activados o Dolor óseo es el síntoma más frecuente del MM

(espalda y costillas) en huesos hematopoyéticos, tales como el cráneo, costillas, vértebras, pelvis y epífisis de huesos largos.

o Osteoporosis difusa o Compresiónradicular o medular por

aplastamientos vertebrales.o Lesión ósea esclerótica, fundamentalmente en

síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalias, endocrinopatía, pico monoclonal sérico, alteraciones cutáneas).

Infecciones. • Alteración de la inmunidad humoral• Gérmenes encapsulados, fundamentalmente

neumonía y pielonefritis siendo los patógenos habituales: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en los pulmones y E. coli y otros gramnegativos en el riñon.

Afectación renal• hipercalcemia: produce hipercalciuria y diuresis

osmótica que conduce a una depleción de volumen y a un fallo prerrenal.

• También puede producir depósitos de calcio conduciendo a una nefritis intersticial.

• Excreción de cadenas ligeras (causa más frecuente de insuficiencia renal en MM): proteinuria de Bence-Jones, su mecanismo de nefrotoxicidad es desconocido.

• Histológica :cilindros eosinófilos en los túbulos contorneados distales y colectores.

• La manifestación más precoz de la lesión tubular es un síndrome de Fanconi del adulto (acidosis tubular proximal renal t i p o II).

Los criterios diagnósticos de mieloma múltiple sintomático incluyen:

a)Proteína monoclonal sérica o urinaria: > 30g/L de IgG y > 25 g/L de IgA o > de 1g/24h de cadenas ligeras urinarias

b)Células plasmáticas clonales en médula ósea o plasmocitoma generalmente >10%

c)Daño a órgano o tejido blancoEn la asintomática no hay daño a órgano blancoEn la no secretora no hay proteína monoclonal

GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

a)Componente monoclonal sérico < 30g/Lb)Células plasmáticas clonales en médula ósea < 10% y bajo nivel de infiltración en biopsia óseac)Sin lesiones líticas óseasd)Sin daño a órgano o tejido blanco (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas)e) Sin evidencia de alguna otra enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B.

• Anciano con dolor óseo.• Anemia normocrómica.• Elevación del VSG (> 50).

Diagnóstico

Criterios diagnósticos según Kyle y Greipp

Estadificación

Tratamiento

TRATAMIENTO

Terapia de Soporte.• bifosfonatos -Pamidronato 90 mg en 2 horas

-ácido zoledrónico 4 mg en 15 min cada 3 a 4 semanas.

• Eritropoyetina 40 000 U SC semanales o • Darbopoietina 200 microgramos SC cada 2 semanas se

recomiendan en pacientes con menos de 10 g/dl de Hb

Candidatos a Trasplante1) Talidomida /Dexametasona2)Lenalidomida/dexametasona ha mostrado respuestas de 79% y 68% con altas y bajas dosis de dexametasona respectivamente.(supervivencia de 96% vs 86% de los pacientes en dosis altas).Esquema de inducción

3) Bortezomib – parece anular el mal pronóstico ocasionado por

anomalías citogenéticas desfavorables. – seguro en pacientes con insuficiencia renal.

No candidatos a transplante

Melfalan Prednisona TalidomidaPacientes que son de alto riesgo citogenético se recomienda utilizar bortezomib, melfalanprednisona.

Varón 76 años, fumador, sin otros antecedentes, consulta por un cuadro de malestar general, disnea y DOLORES ÓSEOS GENERALIZADOS. El cuadro se ha desarrollado de forma gradual en los últimos 2 meses. EF irrelevante. Hemograma: leucocitos 6.500, HEMOGLOBINA 8,2 g/dl, VCM 90, plaquetas 115.000, VSG 120. urea de 150 mg/dl, creatinina 2,8 mg/dl, proteínas totales 8,5 g/dl, y una albúmina 2,3 g/dl. Las pruebas de función hepática son normales. El ionograma muestra Na 135 mEq/l, K 5,3. Cl 101 mEq/l, Ca 10,8 mg/dl. En la orina elemental se observa una proteinuria de 4,0 g/l. La placa de tórax muestra hiperinsuflación pulmonar, aumento de los hilios pulmonares que se interpreta como secundario a hipertensión pulmonar y osteoporosis vertebral. ¿Cuál sería su propuesta?:

1. Solicitar un proteinograma y una serie ósea para completar el estudio.2. Solicitar una biopsia de arteria temporal e hincar tratamiento con esteroides.3. Solicitar una citología de esputo y un estudio de sangre oculta en heces.4. Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrología.5. Solicitar una determinación de antígeno prostático.

Una mujer de 62 años consulta por dolores óseos, fundamentalmente en la espalda. En el hemograma se detecta anemia normocítica. La VSG es normal y la electro-foresis de proteínas muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente monoclonal. En el estudio morfológico de la médula ósea, se detecta un 4 5 % de células plasmáticas. La función renal está alterada y el paciente no refiere otra sintomatología.Su sospecha diagnóstica principal es:

1) Amiloidosis.2) Hipogammaglobulinemia policlonal.3) Mieloma de Bence-Jones.4) Enfermedad de cadenas pesadas.5) Macroglobulinemia de Waldenstróm.

Indique cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en relación con un paciente asintomático que reúne los criterios de una gammapatía monoclonal de significado incierto:1) La plasmocitosis medular es inferior al 1 0 % .2) Puede asociarse con un síndrome nefrótico por amiloidosis AL.3) El índice de timidina tritiada es inferior al 1 % .4) La incidencia aumenta con la edad.5) En más del 1 0 % se observa progresión a mieloma múltiple a largo plazo.