Descrita por primera vez por

Samuel Sollyen 1844

Henry BenceJones en 01 de

noviembre1845 "fragilitas

ossium" o "mollitiesossium"

Otto Kahler“Enfermedad

de Kahler"

El término "proteína de

Bence Jones" fue utilizado

por Fleischeren 1880.

James Homerhasta 1900 demostró

células plasmaticasmalignas del

mieloma.

En 1939 Longsworth y col. emplearon

la electroforesis en el estudio del

mieloma demostrando la existencia del

pico monoclonal.

Una relación entre las proteínas de BJ y las séricas del mieloma se demostró hasta

1956.

En 1962 Bergsagel y col. informaron que

el melfalán, podía inducir remisiones

Rev Biomed 2006; 17:225-229.

El mieloma múltiple es un trastorno neoplásicode células plasmáticas que se caracteriza por laproliferación clonal de células plasmáticasmalignas en el microambiente de la médulaósea, con la producción de proteína monoclonalen sangre o en orina.

Estado sintomático: disfunción orgánicaasociada.

Destrucción ósea, insuficiencia renal, anemia, yla hipercalcemia

Produce importante limitación funcional conimpacto significativo en la calidad de vida.

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

La proteína circulante M

puede consistir de

Intacta

Sólo la

cadena

ligera

Sólo la

cadena

pesada

Electroforesis

en gel de

agarosa

La cadena pesada

es de una de las

cinco clases de

inmunoglobulinas

G, A, M, D o E

La cadena ligera es

κ (kappa) o λ

(lambda)

Marcador tumoral específico

para gammapatías

monoclonales

Am Fam Physician. 2008;78(7):853-859, 86

El isotipo es IgG en el60% de los casos; IgAen el 25- 30%, e IgDen el 2%

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

Am. J. Hematol. 87:79–88, 2012.

Mieloma múltiple representa 1% de todos los

cánceres y 10% de todas las neoplasias malignas

hematológicas.

Cada año, más de 20.000 nuevos casos se

diagnostican en los Estados Unidos

Incidencia anual: 4-5,6 por 100.000 habitantes

Ligeramente más común en hombres que en

mujeres

Dos veces más común en los afroamericanos en

comparación con los caucásicos

Edad media al

diagnóstico es de

aproximadamente

70 años

37% <65 años26% entre 65 y

74 años

37% tiene 75

años de edad o

más

No hay datos consolidados nacionales de su prevalencia o incidencia.

En el registro del Instituto Nacional de Cancerología (INC):

• Los tumores malignos del sistema hematopoyético y reticuloendotelial representaron

6,9%

• Del total de las neoplasias admitidas con diagnóstico nuevo durante el año 2001, de

éstos 7,5% correspondían a casos de MM.

Las muertes generadas por cáncer en Colombia representan el 15% de todas las

muertes del país; en 2001 las neoplasias de origen hematológico representaron 8,6% de

estas muertes, ubica al MM (0,9%) por debajo de las leucemias (mieloide y linfoide) y el

LNH (2,3%)

Fundación Santafé (1983-2006): 54 pacientes, 56% hombres, 26% menores de 50 años,

edad media de presentación 58 años.

Se diagnostica frecuentemente en etapas avanzadas de su evolución.

Acta Médica Colombiana 2008;33(4):276-281.

• t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20), hiperdiploidia, deleciones13q14, las deleciones 17p13 y las anomalías en 11q.

• Errores en recombinación de cadenas pesadas

• Estratificación de riesgo

Anomalías cromosómica

s

• La exposición a la radiación ionizante, los pesticidas agrícolas, o posiblementepetroquímicos también aumenta el riesgo.

•Hay una mayor incidencia de mieloma múltiple en personas con artritis reumatoide o la obesidad.

• Sin embargo, ningún factor de riesgo claro se pueden identificar en la mayoría de los pacientes

Relacion con factores

ambientales

Am Fam Physician. 2008;78(7):853-859, 86.

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

Anomalías Cromosómicas

tempranas

Alteraciones en la recombinación de las CH de las Ig

Resistencia a los medicamentos

Inactivación de CDKN2A y CDKN2C

Interacción célula plasmática-estroma alterada

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

Hipercalciemia, osteoporosis,

fracturas patológicas,

lesiones osteolíticas, dolor

en hueso

Insuficiencia renal

Fatiga fácilInfecciones recurrentes

Síntomas neurológicos

Sx POEMS

Náusea y vómitoHemorragia/trastor

no de la coagulación

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15

Dolor óseo

•Aparece en el 60-80%

•Localización: Columna vertebral, esternón, las costillas o la zona proximal de las extremidades

Síndrome anémico

•30-40%

Perdida de peso

• 25-30%Diátesis hemorrágica

Hepatomegalia

• 20%Esplenomegalia

•< 10%

Plasmocitomas

• En cualquier localización.

Fiebre

•2-4%

Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15

Hemorragia/trastorno de la coagulaciónInterferencia con factores de coagulación;anticuerpos contra factores de coagulación, daño amiloideo del endotelio, disfunción plaquetaria, recubrimiento

total de plaquetas con anticuerpos, efectos de hipercoagulaciòn causados por la terapia

Náusea y vómito

Insuficiencia renal, hipercalciemia

Síntomas neurológicosHiperviscosidad, crioglobulinemia, depósitos amiloides, hipercalciemia, compresión de nervios, anticuerpos antineuronales, síndrome POEMS, toxicidad

vinculada con el tratamiento

AnemiaPresencia del ligando de Fas en la superficie de las células plasmáticas, que, al activar a Fas en los progenitores eritroides, activa la apoptosis. Infiltración de

médula ósea, producción de factores inhibidores, hemólisis, menor producción de eritrocitos y disminución de los niveles de eritropoyetina

Insuficiencia renal Hipercalciemia, depósito de cadenas ligeras, amiloidosis, nefropatía por uratos, efectos tóxicos de fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, bisfosfonatos),

material de contraste radiográfico

Hipercalciemia, osteoporosis, fracturas patológicas, lesiones osteolíticas, dolor en hueso

Expansión tumoral, producción de factores activadores de osteoclastos por parte de células tumorales; factores inhibidores de osteoblastos

Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15

EXPLORACIONES INICIALES

Historia Clinica

Examen físico

N Engl J Med 2011;364:1046-60.

Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15

PRUEBAS DIAGNOSTICAS ÚTILES: PARAMETROS ELECTROFORÉTICOS

PROTEINOGRAMA

Identificar presencia en suero y/u orina de una Ig

Después del tratamiento farmacológico óptimo

El isotipo es IgG en el 60% de los casos; IgA en el 25- 30%, e IgD en el 2%10.

(10-15%)-(25%) cadenas ligeras MM Bence-Jones (BJ)

Albúmina suele estar reducido, hecho que se asocia a mal pronóstico.

IFE y nefelometría

Med Clin (Barc).2007;129(3):104-15

PAR

ÁM

ETR

OS

HEM

ATI

MÉT

RIC

OS

Y

DE

MÉD

ULA

ÓSE

A

La anemia es frecuente (> 50%), pero la neutropenia y la trombocitopenia son raras (< 15%)

La velocidad de sedimentación globular está elevada (> 50 mm/h) en el 65% de los pacientes

Frotis se observan hematíes apilados (fenómeno de rouleaux ).

La presencia de plasmocitos circulantes es rara (< 15%) y se asocia con enfermedad

El examen citomorfológico de la médula demuestra la presencia de plasmocitosis. El infiltrado, de acuerdo con

los criterios más extendidos, suele ser superior al 10% (promedio de aproximadamente el 50%).

• SospechaSerie ósea radiológica completa

• 13 radiografías:

• Anteroposterior y lateral de las 3 regiones de la columna vertebral (cervical, dorsal y lumbar)

• Anteroposterior de tórax (parrilla costal)

• Pelvis

• Ambos húmeros y ambos fémures (completos)

• Lateral de cráneo.

El patrón radiológicopredominante es la osteopeniacon lesiones osteolíticas deuniforme. Se localiza,

preferentemente, en los huesosdonde existe médula ósea roja:columna vertebral, costillas,cráneo, pelvis y fémur.

Resonancia Magnetica

Tomografía

Gammagrafía

Plasmocitosis medular (>10%)

Lesiones osteolíticas

Componente M en el suero, la orina, o

ambos.

La tríada clásica del mieloma incluye

CRITERIOS DE CRAB –Disfunción multiorganica

Hipercalcemia (calcio sérico> 11,5 mg / dl [2,88 mmol / litro])

Insuficiencia renal (creatinina sérica> 2 mg / dl [177 micromol / litro])

Anemia (hemoglobina <10 g / dl o> 2 g / dl por debajo del límite inferior del rango normal)

Enfermedad ósea (lesiones líticas, osteopenia severa o fractura patológica)

GMUS/SMM o Mieloma activo.

Edad

Iniciación de la terapia de inducción con talidomida,lenalidomida o bortezomib más trasplantehematopoyético de células madre <65A.

Terapia Convencional: combinaciones contalidomida, lenalidomide o bortezomib se debenadministrar en pacientes mayores de 65 años

EnfoquesMenos intensivoslimitan los efectostóxicos/interrupción en pacientes mayores 75 añosde edad o en pacientes jóvenes con condicionescoexistentes

Induccion/Mantenimiento

RESPUESTA COMPLETA SE DEFINE COMO LA ELIMINACIÓN

DE LA ENFERMEDAD DETECTABLE EN EN PRUEBAS DE

RUTINA

•Pacientes menores de 65 años ( Continua en discusión 70 años).

•Sin comorbilidades cardiacas, pulmonares, otras neoplasias, insuficiencia renal, alteracionespsiquiátricas.

Candidatos a transplante

IND

UC

CIO

N

R

EGIM

ENES

CONSOLIDATION THERAPY

Two to four cycles of combination therapies

Bortezomib, thalidomide, and dexamethasone after autologous transplantation

15%-49%

MAINTENANCE THERAPY

Continuous therapy with single agents

Thalidomide

lenalidomide

COMPARACION ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGENTES

CR

ITER

IOS D

E R

ESPU

ESTA

Palumbo, A; Anderson, K. Medical Progress: Multiple Myeloma. N Engl J Med2011;364:1046-60.

Mieloma múltiple en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (1983-2006). Acta Médica Colombiana 2008;33(4):276-281.

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