INSUFICIENCIA RENAL EN EL MIELOMA MULTIPLE FR.pdf · Permite determinar ClCr y el FG. ......
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Experiencia de muchos años. Incluida en todas las definiciones. Producción endógena. Excreta por riñón. Utilización universal. Determinación de rutina en laboratorio. Barata. Permite determinar ClCr y el FG. Referencia histórica.
Establecida en 2002
Temporalidad ≥ 3 meses
Utiliza criterios:
FG
Daño estructural o marcadores biológicos de daño renal.
Múltiples definiciones
Parámetros: Niveles/Elevación de urea/creatinina
Disminución del filtrado glomerular
Disminución de diuresis
Clasificación: RIFLE (2002)
AKIN
Intento de estandarización (2002)
Clasifica pero no identifica la causa.
Conceptos discutibles: Risk: ya está presente el daño Injury: estructural/funcional (pre y postrenal?) Failure: no adecuado Loss: pueden recuperar tardiamente
Bellomo R et al. Critical Care 8:R204-R212, 2004.
HUESPED Edad
Performance Status/ECOG
MASA TUMORAL 2-microglobulina
AFECTACION VISCERAL (“ORGAN DAMAGE”) Función renal
Hemoglobina
El 20-40% del MM presentan IR al diagnóstico.
Otro 25% durante la evolución. < 10% IR grave CrP 4 > mg/dL. Las dos causas principales: Nefropatía por cilindros “riñón del Mieloma”
Hipercalcemia. Se secretan en ORINA 0,9 g/24 h de cadenas
ligeras policlonales , en el MM varios gramos/24 h cadenas monoclonales.
La hipercalcemia.
Disminuye la capacidad de concentración orina.
Vasoconstricción.
Poliuria → Deshidratación y uremia prerrenal.
Otros:
Deshidratación, infección, fármacos…
Contraste iodado (0,6% en MM respecto al 0,15% sanos)
Glomerulos preservados salvo en:
Amiloidosis AL (CL lambda)
Deposito de cadenas ligeras (CL kappa) LCDD
En estos casos → BIOPSIA RENAL PARA EL DIAGNOSTICO
Causa más frecuente hasta 2/3 de casos. Sospechar en cualquier paciente > 40 años
que debuta con FR agudo o subagudo. Cilindros céreos, laminados, eosinófilos,
policromatófilos, se tiñen con “Schiff” y localizados en túbulo distal y colector. Se rodean de celulas gigantes.
Cadenas ligeras, Tamm-Horsfall, fibrinógeno, albúmina.
Los túbulos se dilatan y atrofian. La nefrona → NO funcionante. Si se forman cristales FR peor pronóstico
“nefropatía cristalina” Correlación: grado de cilindros y de FRA Zona hipervariable de las CL determina
toxicidad con interacción proteina deTamm-Horsfall.
15-35% de pacientes con amiloidosis AL tienen MM.
15% de pacientes con MM tienen amiloideAL.
Tipo de Ig:
2% IgA
5% IgG
13% B-J
19% IgD
Proteinuria de tipo glomerular y de rango nefrótico.
Riñones grandes (ECO)
Afectación de otras vísceras corazón, lengua…
Depósito glomerular, granular de CL kappa
Diversos tipos:
Glomerulopatía granular.
Cambios mínimos.
Membrano-proliferativa.
Mesangio-proliferativa.
Semilunas.
Deterioro GRAVE de FR en el 90% de los casos.
No se tiñe con rojo Congo, ni tiene componente P ni estructura fibrilar con ME.
Puede coincidir con depósito amiloide. Pensar en ello ante una GAMSI con deterioro
de función renal (BJ escasa cuantía) → BIOPSIA RENAL
Si existe DM el riesgo de FR se multiplica x 3 Se trata con QT.
Disfunción del túbulo proximal. Se preserva el FG Caracteriza por:
Acidosis tubular distal (tipo II)
Pérdida de fosfato, ácido úrico, glucosa, aminoácidos y proteínas de bajo PM.
Acúmulo de depósitos cristalinos histiocitarios e intralisosomales.
Clínica: Osteomalacia.
Vigilar/Tratar deshidratación, hipercalcemia, infección, fármacos nefrotóxicos…
Contraste iodado, prevenir con hidratación, n-acetil-cisteina…
Mantener diuresis adecuada (> 3 l/24 h), disminuye la concentración de CL y sirve en la hipercalcemia.
Alopurinol para la hiperuricemia. Seguril™ puede potenciar la formación de
cilindros.
HEMODIALISIS (HD): MM → 2% de los pacientes HDC
Neoplasia que con más frecuencia produce IRC terminal.
Primera neoplasia en que se recomendó el uso de HD.
Si sobreviven los 2 primeros meses y tienen RO mediana de supervivencia de 2 años.
HD supervivencia de 0,91 años, no MM 4,46 años.
QUIMIOTERAPIA:
Melfalán aumenta toxicidad con FRA
VAD
Bortezomib/Dexa
Lenalidomida:
▪ 25 mg/24 h FG > 50 ml/min
▪ 10 mg/24 h FG 50-30 ml/min
▪ 15 mg/48 h FG < 30 ml/min
▪ 15 mg/ 3 veces/w en HD /Tratamiento 3(al día siguiente)
BIFOSFONATOS:
Zoledronato es más nefrotóxico
Pamidronato:
▪ ClCrP 50-70 ml/min administrar 90 mg/2 meses.
▪ ClCrP 30-50 ml/min administar 60 mg/3 meses en 4 horas.
▪ ClCrP < 30 ml/min 60 mg /6 meses en 6 horas
Series MM y FR Nº pacientes
Mediana supervivencia
Predictor renal Predictorsupervencia
CriterioFR
Rota 1987 34 19 MujerIntersticial
FR norecuperación
CrP > 3,4
Pozzi 1987 50 11 Crp altaLesiones, nº cilindros
No renal recuperación
CrP > 2,5
Misiani 1987 23 9 N/A R pobre a QT CrP > 5
Pasquali 1990 37 17 N/A No renal recuperación Ca ↑
CrP > 5
Johnson 1990 21 22 Nº cilindrosR pobre a QT
NA CrP > 3
Alexanian 1990 89/494 24 HipercalcemiaBJ MM tipo BJ
Masa tumoral CrP > 2
Ganeval 1992 78 20 CrP elevada R pobre a QTEnfermedad avanzadaFR al mes
CrP > 1,5
Irish 1997 56 8 NA Albumina bajaTrombopenia
Bladé 1998 94/423 10 Crp > 4Ca > 11,5BJ > 1 g
Estadio IIIEdad elevadaCA ↑FR graveFR no recupera
CrP > 2
Knudsen 2000 225/775 18 Edad altaEstadio IIIHipercalcemia
ReversibilidadR pobre a QT
CrP > 1,5
Medicina Interna, Hospital de Cruces 2005
71/307 13,8 BJEstadio IIIHipercalcemiaEdad > 75
ECOGRespuesta a QT
CrP> 2/FG < 60
La insuficiencia renal es un problema frecuente en el MM al diagnostico y en la evolución.
Factor de mal pronostico (Carbone et al, 1967). Puede ser reversible (Bladé). Otros factores asociados: hipercalcemia… Cadenas ligeras producen diferentes formas de daño
renal: nefropatía por cilindros, amiloide, LCDD … Importancia del reconocimiento precoz y terapeútica
adecuada: QT Dexa-Bortezomib, HD, TASPE… Existen nuevos parámetros para definir IRA (RIFLE,
AKIN) e IRC (K/DOQI).