INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN INDUSTRIA FARMACÉUTICA ...
INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA …
55
INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA COMO PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO Lugar de realización: Hospital Barros Luco Trudeau Fecha inicio: 03/03/2014 Fecha término: 30/09/2014 Tutor del internado: Q.F. Ruth Rosales Chacón Profesor responsable: Q.F. Ximena Lagos Mora Claudia Consuelo Benavides Monterrosa Valdivia-Chile
Transcript of INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA …
INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA
CLÍNICA COMO PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR
AL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO
Lugar de realización: Hospital Barros Luco Trudeau
Fecha inicio: 03/03/2014
Fecha término: 30/09/2014
Tutor del internado: Q.F. Ruth Rosales Chacón
Profesor responsable: Q.F. Ximena Lagos Mora
Claudia Consuelo Benavides Monterrosa
Valdivia-Chile
2
Índice
Resumen 3
Introducción general 4
Objetivos generales 8
Objetivos específicos 8
Internado Farmacia Clínica
Introducción 9
Desarrollo de las actividades 12
1. Atención farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico 12
1.1. Actividades realizadas por el alumno 14
1.2. Análisis FODA 15
1.3. Acciones y proyecciones 16
2. Intervención farmacéutica como herramienta para la notificación de Errores de
Medicaciones y Problemas Relacionados a Medicamentos 17
2.1. Actividades realizadas por el alumno 19
2.2. Análisis FODA 20
2.3. Acciones y proyecciones 20
3. Farmacovigilancia en el paciente crítico 21
3.1. Actividades realizadas por el alumno 22
3.2. Análisis FODA 23
3.3. Acciones y proyecciones 23
4. Conciliación farmacoterapéutica en el paciente critico 24
4.1. Actividades realizadas por el alumno 24
4.2. Análisis FODA 25
4.3. Acciones y proyecciones 26
5. Farmacocinética clínica como herramienta para la optimización de la
farmacoterapia 27
5.1. Actividades realizadas por el alumno 29
5.2. Análisis FODA 30
5.3. Acciones y proyecciones 31
6. Estudio e investigación 32
3
Conclusión 33
Bibliografía 34
Anexos 36
Glosario 52
Abreviaciones 54
4
Resumen
La farmacia clínica nace a mediados de los años sesenta abriendo el concepto de
servicio farmacéutico más allá del proceso de adquisición, elaboración y dispensación de
medicamentos. Logrando de esta manera que el farmacéutico acepte su responsabilidad social,
como profesional de la salud, de promover el uso racional de medicamentos, cambiando la
orientación que antes ponía énfasis en el producto farmacéutico, por el énfasis colocado sobre
el paciente. En términos generales la farmacia clínica es desde entonces, una disciplina de las
ciencias de la salud en la que los farmacéuticos proporcionan atención a los pacientes con el
objetivo de optimizar la terapia medicamentosa, promover la salud, el bienestar y la
prevención de enfermedades.
En la actualidad, la Unidad de Paciente Crítico (UPC) representa un gran desafío y
oportunidad para el químico farmacéutico (QF) como profesional clínico. Sus altas tasas de
mortalidad, polifarmacia y cambios fisiológicos en el paciente determinan que dentro de estas
unidades, por sobre otras, existan mayores oportunidades para la ocurrencia de errores, por lo
que el paciente de UPC se transforma en un reto en cuanto a seguridad refiere para el equipo
tratante.
El profesional farmacéutico cuenta con múltiples herramientas que le permiten ser
partícipe del equipo multidisciplinario y trabajar en pro de los pacientes, por lo que la
constante actualización, estudio y compresión deben ser considerados como un arma
imprescindible para el trabajo clínico y el logro de la farmacoterapia segura y efectiva para el
paciente.
El estudiante interno de Química y Farmacia en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Barros Luco - Trudeau, asume como objetivos conocer, comprender y aprender el
trabajo desarrollado por un farmacéutico clínico dentro de esta unidad; para esto desarrolla
tanto aptitudes como actitudes que le permitirán desarrollar a los largo de su pasantía
hospitalaria actividades tales como Atención Farmacéutica (AF), Seguimiento
farmacoterapéutico (SFT), detección de Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM) y
Errores de Medicación (EM), farmacovigilancia, entre otros. Actividades que tienen como
objetivo principal optimizar la terapia del paciente crítico.
5
Introducción general
A fines del siglo XIX la situación es compleja en nuestro país, las epidemias y la
carencia de higiene provocaban cientos de muertes. Para 1872 la tasa de mortalidad infantil se
había elevado un 80%. Solo existían los hospitales San Juan de Dios, San Vicente, San José y
El Salvador, los cuales eran recintos modestos de origen colonial, en donde más que tratar a
los pacientes, se les mantenía aislados hasta el día de su muerte. Frente a este escenario, por
más de 10 años, se discutió la necesidad de crear un Hospital Mixto General en la zona sur o
sudoeste de Santiago, finalmente el 15 de enero de 1901 el presidente Federico Errázuriz
impulsa el proyecto de su construcción, que se transforma en la ley 1406 – 1408.
Originalmente este proyecto se desplegaría en la chacra “El mirador del Gallo”, que
comprende lo que en la actualidad corresponde al Club Hípico, terreno que luego se consideró
como espacio insuficiente para la construcción de este gran proyecto, permaneciendo en
espera por algunos años. En 1908 se recibe como donación por parte de Doña Silvia Hurtado,
una chacra conocida como “La Cuadra”, en donde finalmente se decide construir el hospital
bajo los planos del arquitecto alemán Frederick Ruppel, quien dentro de su propuesta
contemplaba estacionamientos, una dotación de aproximadamente 796 camas y edificios
especiales para la posta de primeros auxilios, el desinfectorio y las caballerizas entre otros1.
La primera piedra fue colocada el 24 de septiembre de 1911, en una ceremonia
encabezada por el presidente Ramón Barros Luco y bajo la bendición del arzobispo de
Santiago, Monseñor Juan Ignacio González Eyzaguirre. Luego en el año 1919 muere el ex
presidente Ramón Barros Luco legando una importante suma de dinero al Hospital Mixto
General, años más tarde la Sra. Mercedes Valdés, viuda de Barros Luco, realiza una
significativa donación lo que permite la edificación de dos nuevos pabellones. Posterior a
dicha donación la junta de beneficencia decide bautizar el hospital con el nombre del ex
presidente Ramón Barros Luco1.
A fines de 1933 se llegó a tener un hospital que contaba con una atención externa que
funcionaba en el policlínico y una atención interna con hospitalizaciones en medicina, cirugía
y ginecobstetricia1.
Dentro de los últimos años cabe destacar la construcción del CDT, Centro de
Diagnóstico y Tratamiento, el que fue inaugurado el año 2002 trayendo tecnología de
vanguardia y mayor espacio para la atención a pacientes1.
6
Hoy en día, con más de 102 años de servicio a la comunidad, el Hospital Barros Luco
Trudeau (HBLT) es uno de los establecimientos más grandes del país y el de mayor
complejidad dentro de la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Sur, tipificado
como hospital tipo 1, con una población inscrita de 991.100 personas pertenecientes al sector
sur de la región metropolitana, siendo además centro de derivación de las regiones V, VI, y
VII y contando desde el 31 de enero de 2010 con calidad de autogestionado2, 3.
Las prestaciones que entrega el establecimiento están orientadas a todo tipo de
tratamiento de diversas patologías, incluyendo aquellas declaradas como GES (Garantías
Explícitas en Salud). Para efectos de hospitalización cuenta con una dotación aproximada de
695 camas distribuidas en los diversos servicios3.
Por otra parte, la visión del centro hospitalario indica que es un “Complejo de Salud
Público, que contribuye a satisfacer las necesidades de salud de sus usuarios, con servicios
que se distingan por su calidad” y además busca “Ser el mejor hospital público del país”. A
su vez, es importante indicar que la misión establece que el establecimiento deberá
“Contribuir a elevar el nivel de salud de la población asignada, otorgando una atención
integral de alta complejidad, confiable, prestigiada y humanizada, con la participación activa
de los funcionarios capacitados y motivados, optimizando el uso de su patrimonio
tecnológico y financiero, al servicio de la continuidad asistencial y centrada en el usuario”3.
El HBLT trabaja en base a un modelo organizacional – jerárquico (Anexo 1), el cual
es comandado por una dirección, de la cual desprenden ocho subdirecciones y centros de
coordinación que tienen por objetivo la optimización de recursos humanos, materiales y
tecnológicos. De acuerdo a este sistema organizacional la farmacia trabaja bajo el alero del
Subdepartamento de Unidades de Apoyo Clínico siendo definida como una unidad de apoyo
clínico y terapéutico que tiene por objetivo preparar, fraccionar y dispensar medicamentos e
insumos de uso médico que serán utilizados tanto en atención cerrada como ambulatoria. Esta
unidad cuenta con el desarrollo tecnológico exigido por las actuales demandas, desarrollando
procesos de calidad, vigilancia y seguridad en el transcurso de la dispensación4, 5.
Si bien las actividades realizadas por este equipo están ligadas en su mayoría a la
gestión, el interés por realizar actividades vinculadas directamente a la farmacia clínica y
atención farmacéutica e integrarse a equipos de salud multidisciplinares es cada vez mayor.
Abriendo de esta manera un nuevo marco de trabajo y ejercicio profesional orientado al
7
paciente, en el que los farmacéuticos comienzan a responsabilizarse de cómo se utilizan los
medicamentos y con ello cambiar la orientación profesional que anteriormente ponía énfasis
en el producto farmacéutico, por el énfasis colocado sobre el paciente como sujeto que utiliza
medicamentos y que sufre problemas de salud relacionados con el fármaco6.
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha incorporado hace aproximadamente tres
años a su equipo un farmacéutico clínico que trabaja codo a codo con el resto del equipo de
salud en las terapias de los pacientes. Este profesional desempeña su labor exclusivamente
dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos, trabajando bajo el alero del mismo servicio.
Cabe destacar que el farmacéutico clínico no pertenece al servicio de farmacia, sin embargo
se han creado relaciones que permiten una colaboración mutua en pro de las terapias los
pacientes.
El presente internado busca desarrollar en el estudiante las distintas competencias para
desenvolverse dentro del ámbito clínico, siendo participe de un equipo de salud
multidisciplinario, aportando bajo la mirada del farmacéutico y cooperando de manera activa
en la atención a pacientes, optimizando la farmacoterapia y promoviendo la salud, el bienestar
y la prevención de enfermedades. Para ello el alumno realiza una pasantía durante siete meses
en el HBLT: un mes en el servicio de farmacia y seis meses por la Unidad de Cuidados
Intensivos – Adultos del mismo centro.
8
Objetivos generales
Conocer la organización del Hospital Barros Luco – Trudeau, su funcionamiento y la
participación del servicio de farmacia en él.
Comprender la importancia y el rol del profesional farmacéutico en la promoción del
uso racional de medicamentos, a través de las distintas prestaciones otorgadas por
farmacéuticos.
Conocer, comprender y aprender en trabajo del farmacéutico clínico en una Unidad
de Cuidados Intensivos.
Objetivos específicos
Conocer los diferentes aspectos de la labor farmacéutica en el área de farmacia
hospitalaria, aprendiendo sobre el flujo de medicamentos desde el servicio de farmacia
hacia los diferentes servicios clínicos y de dispensación de medicamentos en atención
ambulatoria.
Apoyar al equipo de salud, realizando seguimiento farmacoterapéutico de pacientes en
UCI.
Realizar labores de farmacovigilancia activa en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Comprender y aplicar conocimientos en monitorización farmacocinética de los
fármacos más relevantes en UCI.
Estudiar y aplicar conocimientos en la elaboración de solicitudes de cambio de
formulación del arsenal farmacoterapéutico.
9
Internado farmacia clínica
Introducción
El desarrollo de los servicios farmacéuticos clínicos en hospitales y centros de salud,
comienza desde la necesidad de ampliar el concepto de servicio farmacéutico más allá del
proceso de adquisición, elaboración y dispensación de medicamentos. Es por ello que hoy en
día existen diversas organizaciones alrededor del mundo que establecen al farmacéutico como
un profesional clínico, partícipe de un equipo multidisciplinario que trabaja codo a codo con
el resto del equipo desde la cabecera del paciente.
La farmacia clínica nace a mediados de los años sesenta como consecuencia de una
serie limitaciones que se habían desplegado sobre el ejercicio profesional del químico
farmacéutico. Limitaciones que lo llevaron a ser un mero dispensador de un producto
farmacéutico ya fabricado por la industria. Empieza entonces un periodo profesional de
transición, en el que los farmacéuticos buscaron la autorrealización y el total desarrollo de su
potencial profesional, este periodo fue un tiempo de expansión rápida de sus labores en donde
además, de innovar en sus funciones, se comienzan a realizar contribuciones bibliográficas7.
Es así como la farmacia clínica abre un nuevo marco de trabajo y ejercicio profesional
orientado al paciente, en el que los farmacéuticos comienzan a responsabilizarse de cómo se
utilizan los medicamentos y con ello cambian la orientación profesional que anteriormente
ponía énfasis en el producto farmacéutico, por el énfasis colocado sobre el paciente como
sujeto que utiliza medicamentos y que sufre problemas de salud relacionados con el fármaco,
ya sea por que se producen efectos indeseados en el paciente, o bien por qué no consigue el
efecto terapéutico que persigue6.
La American College of Clinical Pharmacy (ACCP) define la farmacia clínica como
una disciplina de las ciencias de la salud, en la que los farmacéuticos proporcionan atención a
los pacientes con el objetivo de optimizar la terapia medicamentosa, promover la salud, el
bienestar y la prevención de enfermedades. Dentro del sistema de atención del salud, los
farmacéuticos clínicos son expertos en el uso terapéutico de medicamentos y proporcionan de
forma rutinaria evaluaciones y recomendaciones sobre la terapia, tanto a pacientes como a
profesionales de la salud, convirtiéndose de esta forma en fuente primaria de información,
científicamente validada, sobre el uso seguro, adecuado y rentable de medicamentos8. Por otra
parte la European Society of Clinical Pharmacy (ESCP) complementa esta definición
10
manifestando que el término “clínico” no solo implica actividades realizadas dentro de un
hospital si no que, en todo escenario en donde esté involucrado un paciente y su terapia
medicamentosa. Además la ESCP establece como objetivos específicos del profesional:
maximizar el efecto clínico de los medicamentos utilizando el tratamiento más eficaz para
cada tipo de paciente; minimizar el riesgo de eventos adversos inducidos por el tratamiento, a
través de un seguimiento del curso de la terapia y optimizar el uso de recursos económicos en
cuanto a tratamientos farmacológicos refiere, ofreciendo la mejor alternativa de tratamiento
para el mayor número de pacientes9. Finalmente en nuestro país la División de Farmacéuticos
Clínicos de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) establece como objetivos
del farmacéutico clínico de intensivo: el seguimiento farmacoterapéutico del paciente; la
realización de intervenciones dentro del servicio clínico, tales como asegurar cumplimiento
terapéutico, realización de protocolos, detección y prevención de Reacciones Adversas a
Medicamentos (RAM), interacciones y resolución de otros Problemas Relacionados a
Medicamentos (PRM); el uso de la farmacocinética para la optimización de tratamientos
farmacológicos; investigación y realización de consensos relacionados a la farmacoterapia;
labores con el equipo de enfermería, relacionados con la administración de medicamentos y
farmacoeconomía a través de la optimización de recursos en UCI10
.
La práctica clínica entonces, pone énfasis en el bienestar del paciente con un papel de
apoyo como una obligación ética y clara de proteger al mismo de los dañinos efectos que
Manasse denominó desgracias medicamentosas, de esta forma haciendo que el farmacéutico
acepte su responsabilidad social de reducir preventivamente la morbimortalidad relacionada
con medicamentos 7.
En 1987 fueron reportadas a la FDA al menos unas 12.000 muertes y 15.000
hospitalizaciones debidas a reacciones adversas a medicamentos7, mas tarde en 1999 el
reporte To err is human del Institute of Medicine (IOM) estima que aproximadamente entre
44.000 y 98.000 personas mueren debido a errores clínicos en EE.UU. que podrían haberse
evitado e incluso que la estimación más baja supera las muertes atribuibles a accidentes
automovilísticos, cáncer de mama o SIDA11
. En nuestro país un estudio observacional
prospectivo en una Unidad de Pacientes Críticos del año 2011 arrojó que de un total de 194
prescripciones evaluadas un 34% tuvo al menos un Error de Medicación (EM) durante el
curso de su utilización12
. Otro estudio realizado el año 2012 en una Unidad de Cuidados
Intensivos, estima que al menos existen 0,9 PRM/paciente13
.
11
Durante las últimas cuatro décadas los farmacéuticos se han integrado de forma más
directa en la evaluación y asistencia farmacoterapéutica de los pacientes, evolución que los ha
consolidado como miembros integrales del equipo de salud.
Hoy en día, donde existen más oportunidades para el desarrollo del Químico
Farmacéutico como profesional clínico es dentro de las Unidades de Paciente Crítico (UPC),
ya que la coexistencia de enfermos de extrema gravedad con limitadas reservas fisiológicas y
altas tasas de mortalidad, además de la polifarmacia a la cual se someten debido a la
pluripatologías que presentan, sumado al uso de fármacos de alto riesgo con estrecho margen
terapéutico y procedimientos médicos invasivos para el control de sus cuadros agudos
determinan que dentro de estas unidades, por sobre otras, existan mayores oportunidades para
la ocurrencia de errores14
. Además el paciente críticamente enfermo presenta cambios en su
farmacocinética y farmacodinamia debido a múltiples disfunciones orgánicas que pueden
afectar la absorción, metabolismo y eliminación de las drogas, por lo que el paciente de UPC
se transforma en un reto en cuanto a seguridad refiere para el equipo tratante15
.
Por lo tanto, el farmacéutico debe brindar todos sus esfuerzos al paciente fomentando
el uso seguro y efectivo de los medicamentos, realizando atención farmacéutica para
optimizar la calidad de vida del paciente en relación a su salud para así lograr resultados
efectivos de su terapia y de esta manera buscar la seguridad del paciente en su relación global
con el sistema, evitando acontecimientos adversos como consecuencia de la atención del
sistema sanitario.
La UCI-adultos del HBLT, cuenta actualmente con 22 camas críticas las cuales están
dispuestas cada una en su unidad respectiva con toda la maquinaria y recursos necesarios para
el cuidado y tratamiento del paciente. Está a cargo de la unidad un médico jefe quien realiza
labores de gestión y cuidados a los pacientes, y diversos médicos becados y especialistas, que
rotan constantemente en búsqueda del cuidado integral de los pacientes. Además cuenta con
personal de enfermería capacitado en el manejo del paciente crítico, así como nutricionistas,
kinesiólogos y técnicos paramédicos.
12
Desarrollo de las actividades
1. Atención farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico
La gestión de la calidad total de un servicio busca la satisfacción del usuario, la
incorporación y el trabajo activo de los profesionales responsables de la salud y la implantación
de estrategias para la mejora continua de las actividades clínicas, guiando de esta manera todos
los esfuerzos hacía la búsqueda de la seguridad del paciente como componente principal. El
aporte realizado para la obtención de la seguridad por el profesional farmacéutico se realiza a
través de la Atención Farmacéutica (AF) y en específico mediante el Seguimiento
Farmacoterapéutico (SFT) que previene, detecta y resuelve los Problemas Relacionados a
Medicamentos (PRM)16
.
El concepto de atención farmacéutica, entendida como el equivalente de
pharmaceutical care, ha sido desarrollado por diferentes autores a lo largo del tiempo. El
primero en reflexionar sobre este tema fue Mikael, en 1975, quien define a los servicios
farmacéuticos como “Los cuidados que un paciente concreto requiere y recibe, y que
aseguran un uso seguro y racional de medicamentos”. Años más tarde en 1980 Brodie., et al.
responsabilizan al farmacéutico por los resultados de la farmacoterapia, de las necesidades de
la población en relación a los medicamentos y a los servicios que garanticen una terapia
segura y efectiva, introduciendo así el concepto y las bases teóricas de la Atención
Farmacéutica 13
, luego en 1990 Hepler y Starnd en un artículo llamado “Oportunidades y
responsabilidades en la Atención Farmacéutica” hacen una definición más acabada de este
concepto definiéndolo como: La Atención Farmacéutica es la participación activa del
químico farmacéutico en la provisión responsable del tratamiento farmacológico con el
propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.
Estos resultados son: curación de la enfermedad; eliminación o reducción de la
sintomatología del paciente; interrupción o enlentecimiento del proceso patológico y
prevención de una enfermedad o de una sintomatología7.
La AF implica un proceso a través del cual un farmacéutico coopera con un paciente
y otros profesionales mediante el diseño, ejecución y monitorización de un plan terapéutico
que producirá resultados terapéuticos específicos para el paciente. Esto a su vez supone tres
funciones primordiales7:
Identificación de PRM potenciales y reales
13
Resolución de PRM reales
Prevención de PRM potenciales
La AF se basa en el compromiso de los farmacéuticos para alcanzar mejores
resultados en la farmacoterapia de los pacientes, siendo responsables del bienestar del
paciente como individuo que requiere atención oportuna, efectiva y segura, para ello el
farmacéutico debe ser capaz de gestionar la farmacoterapia, a través del desarrollo de
protocolos de atención, desarrollo de redes con sus pares y preparación y revisión de informes
sobre uso de medicamentos.
Para aclarar aún más esta definición es necesario enfatizar que la AF no es un ningún
caso un intento de invadir competencias de otros miembros del equipo de salud si no al
contrario ya que, la colaboración multidisciplinaria es hoy en día una herramienta
imprescindible para otorgar una atención sanitaria global y completa, siendo la AF parte
integral de esta atención. Por lo tanto, Atención Farmacéutica consiste en asumir, por parte
de los farmacéuticos, el rol que les corresponde en las materias relacionadas con los
medicamentos, desde la selección de los medicamentos más adecuados, colaborando con el
médico, en la toma de decisiones para la prescripción, la recomendación y el consejo a los
pacientes sobre su uso, en la administración y precauciones, la asesoría responsable en el uso
de medicamentos de dispensación sin receta médica, en la monitorización de los tratamientos
farmacológicos que deben seguir los pacientes, en la vigilancia del cumplimiento de tales
tratamientos y de las posibles Reacciones Adversas a Medicamentos e identificar la presencia
de errores relacionados a medicamentos6.
Para lograr aplicar el concepto de Atención Farmacéutica y sus principios con la
finalidad de atender las necesidades y garantizar la seguridad de cada paciente en lo que a
fármacos se refiere, es necesario realizar un Seguimiento Farmacoterapéutico. El SFT es la
práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del
paciente relacionadas con los medicamentos mediante la prevención, detección y resolución
de PRM, de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio
paciente y los demás profesionales de la salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que
mejoren la calidad de vida del paciente17
. Con el SFT se logra trabajar sobre los riesgos y
además se contribuye a la seguridad del paciente en la utilización de medicamentos; se trata
de intervenir y resolver el problema de salud del paciente16
.
14
El Seguimiento farmacoterapéutico comparte los principios básicos de la filosofía de
seguridad en el paciente y gestión de calidad16
:
Trabajar con la mejor evidencia científica
Centrarse en el paciente
Utilizar un procedimiento sistemático y documentado
Dar continuidad a la asistencia en el uso de medicamentos
Obtener el máximo beneficio de los medicamentos
Realizar un trabajo en equipo
Por tanto, el SFT es un área desarrollada por los químicos farmacéuticos, esencial para
optimizar la terapia de los pacientes, en donde su objetivo primordial es pesquisar los EM o
PRM y dar pie a hacer las intervenciones precisas, necesarias y coherentes frente al equipo
médico y pacientes. Este proceso requiere un largo estudio sobre el paciente, sus patologías y
cada una de las indicaciones terapéuticas que recibe, además de una exhaustiva búsqueda
bibliográfica y continua capacitación.
Existen diversos métodos para llevar a cabo el SFT de pacientes, entre ellos destacan
tres programas que han sido de interés para su implantación y evaluación en hospitales de
España18
(Anexo 2).
1.1. Actividades realizadas por el alumno
El alumno desarrolla a lo largo de su estancia por la UCI- Adulto del HBLT la
capacidad de desarrollar y llevar a cabo AF y SFT de manera continua, sistematizada y en
ocasiones documentada. El seguimiento farmacoterapéutico se llevó a cabo mediante la
recopilación de información y registro diario de la farmacoterapia del paciente y parámetros
clínicos, analíticos y diagnósticos relevantes, si bien no se contaba con una hoja
estandarizada, se trabajo de forma sistemática a lo largo de todo el proceso. Estos datos,
fueron obtenidos durante la integración del estudiante al equipo multidisciplinario de la
Unidad de Cuidados Intensivos, en los procesos de entrega de turno, evaluación de pacientes,
revisión de fichas clínicas, revisión de tablas de enfermería, rondas médicas y consultas al
personal de enfermería y paramédico. Para ello trabaja de diferentes formas a lo largo del
tiempo: al inicio del internado se asigna diariamente un paciente el cual debía ser abordado,
15
estudiado y presentado de manera verbal al tutor, considerando aspectos tales como:
presentación del paciente, presentación de la patologías, presentación de la farmacoterapia,
con el especial énfasis a la terapia antimicrobiana y búsqueda de oportunidades de
optimización de la terapia comunicando a su tutor la intervenciones sugeridas. En una
segunda etapa, el alumno realiza SFT diario a todos los pacientes de la unidad junto a su QF
guía, con el objetivo de agilizar la capacidad de análisis del alumno y acercar lo más posible a
la realidad de trabajo del farmacéutico clínico, ya que como en muchas unidades el QF tiene
que hacerse cargo de una gran cantidad de pacientes, por lo tanto se necesita un trabajo seguro
y eficiente. Además durante la evaluación a los pacientes el alumno debe responder preguntas
propuestas por el QF, tales como: ¿Qué fármacos debemos ajustar a función renal y/o
hepática?, ¿Qué microorganismos estamos cubriendo con esta terapia antimicrobiana?, ¿Es
un tratamiento empírico o dirigido?, etc. Finalmente en la tercera etapa el alumno realiza SFT
junto al QF guía y médicos de la beca de infectología, lo que contribuyó de muy buena
manera a comprender las visiones de diferentes profesionales y las formas de trabajar de cada
persona. Además durante todo el periodo el alumno fue parte de las visitas médicas tanto del
equipo de UPC como de infectología.
En cuanto al desarrollo de actividades relacionadas con la AF, cabe destacar que esta
se llevo a cabo casi exclusivamente cooperando con el resto de profesionales de la salud, ya
que la mayoría de los pacientes presentan algún grado de compromiso de consciencia, lo que
impide el trabajo directo con el paciente.
Es importante desatacar que en la actualidad se cuenta con una hoja de SFT
estandarizada (Anexo 3).
1.2. Análisis FODA
Fortalezas
1. La unidad cuenta con un farmacéutico clínico, por lo que no es extraño para el resto
del equipo la presencia de QF y alumno a la hora de trabajar con la ficha del paciente
o material de la unidad.
2. El estudiante se puede comunicar de manera directa con el resto de los profesionales
para plasmar dudas respecto a la terapia del paciente.
16
3. El alumno tiene acceso a todo el material de trabajo con el que cuenta la unidad
(computadores, impresoras, teléfono, etc.) por lo que puede acceder al sistema de
laboratorio a través del computador o comunicarse vía telefónica con ellos para
obtener a información sobre la situación del paciente.
4. Se cuenta con información actualizada del paciente, ya sea por exámenes,
evaluaciones clínicas, tablas de enfermería, etc. Contando de esta manera con diversas
herramientas para intervenir de forma oportuna.
Oportunidades
1. El paciente crítico es una oportunidad de desarrollo y aprendizaje del trabajo clínico,
ya que su tratamiento se centra en la farmacoterapia.
2. Interés del resto del equipo por conocer la visión farmacéutica.
Debilidades
1. Gran número de pacientes dentro de la unidad, impidiendo muchas veces evaluar a
todos los pacientes durante un día.
2. Limitados conocimientos del estudiante sobre anatomía, fisiología y fisiopatología,
comparado con el resto del equipo.
3. Limitado conocimiento de las terminologías medicas.
Amenazas
1. La farmacia clínica intensiva no es un área de estudio dentro del actual plan de
estudios de la universidad.
1.3.Acciones y proyecciones
La formación de pregrado del futuro profesional farmacéutico es el inicio del
desarrollo de las habilidades y competencias para desenvolverse en el campo clínico, aquí es
donde deben desarrollarse tanto aptitudes como actitudes para trabajar dentro de un equipo de
salud en pro del paciente crítico, siendo estas últimas la de mayor relevancia para el trabajo
en equipo. Además es importante que el estudiante tenga los mismos conocimientos de
ciencias biológicas (anatomía, fisiología, fisiopatología, etc.) que el resto de los profesionales
17
de la salud, para de esta manera promover la seguridad, acercamiento y entendimiento del
profesional y/o estudiante frente a una ficha clínica o el resto del equipo de salud, por ende
reforzar dichos conocimientos desde la base universitaria podría ayudar al estudiante a
desenvolverse de mejor manera. Por otra parte la alta demanda de trabajo, traducida en un
gran número de pacientes, limita muchas veces el quehacer dentro de la unidad por lo que una
organización y categorización de los pacientes de a acuerdo a distintas variables
fisiopatológicas puede ser una alternativa viable para disminuir la sobrecarga de trabajo y de
esta manera dirigir los esfuerzos a aquellos pacientes que requieran con más prontitud los
servicios farmacéuticos.
2. Intervención farmacéutica como herramienta para la notificación de Errores de
Medicaciones y Problemas Relacionados a Medicamentos.
La seguridad del paciente es hoy una preocupación central de los servicios de atención
sanitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce en su resolución 55.18 de
2002, la necesidad de promover la seguridad del paciente como principio fundamental de los
sistemas sanitarios16
.
Un problema de seguridad del paciente se entiende como cualquier incidente no
intencionado o imprevisto que puede dañar a uno o varios pacientes que reciben atención
sanitaria19
, produciendo muchos de estos problemas la utilización de medicamentos. La Joint
Commision on Accreditation of Health Care organizations (JCHCO) define al sistema de
utilización de medicamentos como el “conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo
común es la utilización de fármacos en forma segura, efectiva, apropiada y eficiente”20
, sin
embargo, con el uso de medicamentos no siempre se alcanzan resultados positivos en la salud
de los pacientes, si no que en ocasiones la farmacoterapia falla provocando daños adicionales
o no logrando los objetivos terapéuticos deseados. Estos fallos en la farmacoterapia
repercuten tanto en la salud de los pacientes como en los recursos sanitarios y sociales, lo que
los convierte en un importante problema de salud pública17
. En términos de seguridad del
paciente se distinguen 3 conceptos importantes: Error de Medicación (EM), Reacción
Adversa a Medicamentos (RAM) y Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM).
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCCMERP) define los errores de medicación como: “cualquier incidente prevenible que
18
puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los
medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del
paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica
profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos
en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”21
.
El concepto PRM nace en los años 90 como consecuencia de la evidente prevalencia
de los problemas derivados del uso de medicamentos. Hepler y Strand publicaron el primer
artículo en el que se trató conceptualmente el término “drug - related problems” traducido al
español como Problema Relacionado a Medicamentos. Un PRM se define como un evento
o circunstancia que implica a un tratamiento con los medicamentos que real o potencialmente
interfiere en la experiencia del paciente de un resultado óptimo en asistencia médica. Ellos
categorizan los PRM en ocho grupos17
(Anexo 4).
Más tarde en el año 1998 se suprimen las interacciones dentro de esta clasificación por
considerarse que se trataban de una causa de PRM, más que un PRM es si mismo17
.
Desde entonces el significado definitivo de esta terminología ha sido un tema de
debate abierto, ya que ha existido una variabilidad de definiciones en múltiples artículos
científicos que han publicado sobre el tema. Con el objetivo de consensuar una definición y
una clasificación del concepto PRM que permita comparar los resultados que se habían
obtenido hasta el momento, en el año 1998 se celebró una reunión convocada por el Grupo de
Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, en donde se definió a
un PRM como “Un problema de de salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o
puede interferir con los resultados de salud esperados por el paciente”. Entendiendo como
problema de salud, todo lo que requiere o puede requerir una acción por parte de un agente de
salud, incluido el paciente. De esta forma los PRM fueron clasificados en 3 grupos y 6
subgrupos17
(Anexo 5). Por lo tanto, la aparición de un PRM es la consecuencia de un fallo en
la farmacoterapia que por diferentes causas, conducen a que no se alcancen los objetivos
terapéuticos o se produzcan efectos no deseados en el paciente y tienen una estrecha relación,
en su origen, con lo que son los EM.
19
Winterstein en el año 2004 estima que las prescripciones médicas son generadoras de
cerca del 50% de los porcentajes de PRM registrados en los entornos hospitalarios y, por lo
tanto, se asocian con una alta potencialidad de efectos adversos en los pacientes que, en
cualquier caso, serían mayoritariamente prevenibles22
. Además, se ha previsto que las
transcripciones, preparaciones y dispensaciones se asocian con cerca de un 20% de PRM y al
proceso de administración se le imputan hasta un 30% de los mismos23
.
A través del SFT el profesional puede ser capaz de identificar un PRM o EM que esté
amenazando la seguridad del paciente, la acción realizada por el farmacéutico para
inmiscuirse dentro de este problema es conocido como intervención farmacéutica. El
concepto intervención farmacéutica se ha definido para denominar a todas estas actuaciones
en las que el farmacéutico participa activamente en la toma de decisiones, en la terapia del
paciente y también en la evaluación de los resultados24
.
La aceptación de la responsabilidad por parte del farmacéutico en su intervención en la
farmacoterapia lleva ineludiblemente la documentación de las decisiones tomadas. Además
esta documentación servirá también para la realización de indicadores de actividad y calidad
24.
2.1.Actividades desarrolladas por el alumno
La identificación, prevención y resolución de PRM/EM es una actividad
constantemente desarrollada a lo largo del internado que se logra desarrollar a través del SFT
diario y continúo, además de un estudio y aprendizaje permanente. Para detectar un PRM el
alumno debió estudiar la farmacoterapia de cada paciente centrándose en la patología y
situación clínica del paciente (exámenes, cultivos, etc.), una vez detectado el PRM real o
potencial el estudiante debe reunir todos los antecedentes para presentarlos a su tutor, luego
existe una revisión en conjunto del caso y finalmente es el QF quien realiza la intervención ya
sea de forma verbal o escrita en la ficha clínica. Además, es importante mencionar que
también se realizan intervenciones farmacéuticas durante las visitas médicas en donde el
farmacéutico participa, dando su opinión de la farmacoterapia, proponiendo esquemas
diferentes y solicitando por intermedio del médico algunos exámenes que son necesarios para
la correcta evaluación.
20
La unidad de farmacia al ser un importante actor dentro de la cadena
farmacoterapéutica desarrolla un papel importante dentro de esta actividad, ya que ellos se
encargan de que el almacenamiento de los fármacos, la preparación de las dosis unitaria y la
dispensación sean correctas, trabajando de forma rigurosa a lo largo de todo el proceso.
Además, a pesar de que no se lleva a cabo el proceso de validación de recetas, en caso de que
alguna prescripción llame la atención tanto a farmacéuticos como auxiliares de farmacia, el
farmacéutico se comunica con el servicio para corroborar dicha prescripción y hacer alguna
acotación si es pertinente.
2.2. Análisis FODA
Fortalezas
1. El farmacéutico clínico está fuertemente validado dentro del equipo.
2. El estudiante tiene a mano diferentes bases de datos, libros, internet para consultar y
utilizar como respaldos al momento de trabajar sobre un PRM/EM.
Oportunidades
1. Las características del paciente crítico confieren grandes oportunidades de
intervención, estudio y desarrollo del Químico Farmacéutico.
2. Se lleva un registro de las intervenciones realizadas, lo que permite llevar una
estadística, evaluar cuales son las que más se repiten y finalmente desarrollar
protocolos.
Debilidades
1. La alta rotación de médicos becados determina que en ocasiones ciertos grupos no
conozcan las contribuciones que el farmacéutico de la unidad puede realizar a la
farmacoterapia del paciente.
Amenazas
1. No todas las intervenciones son registradas en la ficha clínica, por lo que algunas
pueden ser no consideradas por el equipo.
21
2.3. Acciones y proyecciones
El registro de las intervenciones realizadas por el químico farmacéutico dentro de la
ficha clínica es una herramienta para mantener la seguridad del paciente y monitorizar las
actividades del profesional, al realizar éstas acciones de forma verbal se corre el riesgo de
malos entendidos que finalmente pueden afectar al paciente, por lo tanto sería conveniente
que en el futuro el QF destine tiempo dentro de su trabajo para que todas las acciones
realizadas queden plasmadas dentro de la ficha clínica. A pesar de la fuerte validación que
tiene el farmacéutico frente a todo el equipo, muchos de los médicos becados no acostumbran
a trabajar con un farmacéutico clínico por lo que al inicio de la rotación les parece un poco
extraño y no conocen las contribuciones que este puede realizar a su trabajo, la presentación
por parte del profesional de algunas actividades relacionadas como protocolos y guías de
trabajo pueden ser una forma de acercamiento del becado hacía el QF para que de esta manera
sienta la confianza de solicitar su ayuda. Por otro lado, se ha mencionado que no todas las
intervenciones quedan registradas en la ficha clínica, sin embargo, el profesional sí lleva un
registro de sus actividades, siendo esto una gran oportunidad para optimizar el trabajo a través
de la realización de protocolos de las intervenciones que más se repitan y desarrollo de
trabajos de investigación sobre las labores del farmacéutico clínico dentro de una Unidad de
Cuidados Intensivos, por ende seguir destinando esfuerzos a esta actividad es de gran
importancia.
3. Farmacovigilancia en el paciente crítico
A pesar de todas las ventajas que ofrece la modernización de medicamentos en cuanto
a su estudio, formulación, administración, etc. Cada vez existen pruebas más contundentes de
que las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) son causas frecuente de enfermedad,
discapacidad e incluso la muerte25
.
Con el objetivo de prevenir, reducir y notificar los efectos nocivos que podría provocar
la farmacoterapia en el paciente y de esta forma contribuir a mejorar la salud pública, es
necesario contar con un sistema de control y evaluación de la seguridad que otorga el uso de
medicamentos, lo que llevado a la práctica se traduce en un sistema bien organizado de
farmacovigilancia25
.
22
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la farmacovigilancia como la
ciencia de las actividades relativas, a la detección, evaluación, comprensión y prevención de
los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos25
.
En nuestro país existe el Centro Nacional de Información de Medicamentos y
Farmacovigilancia (CENIMEF), perteneciente al Instituto de Salud Pública (ISP), quienes
están encargados de entregar información objetiva tanto a profesionales como público en
general y además tiene a su cargo el programa nacional de farmacovigilancia por lo que recibe
notificaciones de sospechas de RAM, reportadas por los profesionales de la salud del país,
contribuyendo de esta manera, a la evaluación permanente y sistemática del perfil de
seguridad de los medicamentos utilizados por la población nacional26
.
El control de la seguridad de los medicamentos debería ser parte integrante de la
práctica clínica. En la medida en que el personal clínico este informado de los principios de la
farmacovigilancia y ejerza su labor de acuerdo a ellos, se observará una gran incidencia en la
calidad de la atención sanitaria26
. La Unidad de Cuidados Intensivos constituye un punto de
observación ideal, ya que en él ingresan los pacientes más graves, siendo algunos afectados
por RAM producidas ambulatoriamente o en otras áreas del hospital. Además la coexistencia
de múltiples y complejas patologías sumado a la fisiología inestable y elevado número de
terapias determinan que el paciente crítico sea más susceptible de desarrollar Reacciones
Adversas a Medicamentos27
.
Una RAM es definida por la OMS como todo efecto perjudicial y no deseado que se
presenta después de la administración de un medicamento a la dosis normalmente utilizada en
el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento o con objeto de modificar una función
biológica28
. Es importante recalcar que las RAM no suponen un mal uso de medicamentos, es
decir, que no se producen por un error.
3.1.Actividades desarrolladas por el alumno
Si bien dentro del HBLT existe una unidad de farmacovigilancia destinada a la
detección, evaluación, comprensión, prevención y notificación de las RAM, una de las
actividades primordiales dentro del desarrollo del internado fue el estudio y aprendizaje de las
RAM más prevalentes con ciertos medicamentos, es así como el alumno termina por
desarrollar la capacidad de relacionar cuadros o estados con ciertos grupos terapéuticos. Todo
23
esto con el objetivo de observar cuidadosamente durante el SFT cualquier problema que el
paciente pudiese estar sufriendo. Además el alumno tuvo la posibilidad de notificar una RAM
al ISP (Anexo 6). Es importante destacar que las actividades relacionadas con la
farmacovigilancia llevadas a cabo por el farmacéutico clínico y alumno dentro de la unidad
están dirigidas, en su mayoría a la prevención, cuidando aspectos como velocidades de
infusión, interacciones, monitoreo continuo de parámetros, etc. Es por eso que se trabajó en
protocolos y guías las cuales serán mencionadas más adelante.
3.2.Análisis FODA
Fortalezas
1. Se cuenta con una unidad de farmacovigilancia quienes prestan el apoyo necesario a la
unidad.
2. Personal de enfermería muy concientizado sobre el tema, por lo que reporta cualquier
reacción que les parezca extraña.
Oportunidades
1. La formación universitaria pone gran énfasis en el desarrollo de RAM, por lo que es
un área de gran interés y posibilidades de desarrollo del QF.
Debilidades
1. Alta carga de trabajo para el farmacéutico clínico por lo que solo se notifican RAM
más graves.
Amenazas
1. Poca proactividad por parte del resto del equipo para realizar notificaciones.
3.3.Acciones y proyecciones
A pesar de que dentro del equipo de trabajo hay interés en el estudio y prevención de
RAM, existe desconocimiento, falta de tiempo o hasta falta de interés en notificar las RAM
sufridas por los pacientes de la unidad, un trabajo coordinado entre el farmacéutico clínico y
la unidad de farmacovigilancia en la capacitación y motivación a los demás profesionales
24
ayudaría de sobre manera a aumentar el número de notificaciones y por ende la información
sobre el perfil de seguridad de los medicamentos usados en la población nacional. Cabe
destacar que aunque exista un servicio de farmacovigilancia la colaboración entre pares es
primordial para lograr los objetivos y buenos resultados, más aun cuando se trata de un
hospital de aproximadamente 695 camas en donde, muchas veces, la unidad de
farmacovigilancia no da abasto.
4. Conciliación farmacoterapéutica en el paciente crítico
Efectuar una historia farmacoterapéutica completa y correcta al ingreso hospitalario
es una parte importante de la anamnesis médica y un componente fundamental para la
seguridad del paciente. Una historia farmacoterapéutica errónea o incompleta puede conducir
a PRM y causar interrupciones o utilización inadecuada de medicamentos que el paciente
requiere de forma crónica durante su estancia hospitalaria28
.
Una situación que se repite habitualmente y que contribuye a la aparición de estos
errores es la discrepancia existente entre la medicación que tomaba el paciente antes del
ingreso y la prescrita durante el mismo. Dicha discrepancia, cuando no está justificada se
conoce como “Error de Conciliación". Para tratar de paliar esta situación existe un proceso
denominado “Conciliación de la Medicación” que garantiza que cada paciente recibe los
medicamentos necesarios que estaba tomando previamente al ingreso, a la dosis, vía y
frecuencia de administración correctas, y que además son adecuados a la nueva situación
clínica29
. De este modo podemos definir Conciliación de la Medicación como el proceso
formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del
paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición
asistencial (al ingreso, después de un cambio de adscripción o al alta hospitalaria). Si se
encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre el tratamiento crónico y el
hospitalario, estas deben ser comentadas con el médico y si procede, modificar la prescripción
médica30
.
Es importante considerar que el paciente crítico al estar sujeto a un estrecho
seguimiento puede hacer pensar que está exento de problemas en la conciliación. Sin
25
embargo, algunos estudios demuestran que estos problemas afectarían a los pacientes críticos
con una frecuencia y características semejantes a los de otras unidades asistenciales.
4.1.Actividades desarrolladas por el alumno
Si bien, dentro de las actividades desarrolladas por el estudiante a lo largo de su
estancia sólo se encuentra la observación del proceso de conciliación farmacoterapéutica, se
considera que de igual forma es importante integrarla dentro de la gama de acciones
realizadas por el farmacéutico clínico, ya que éste realiza un esfuerzo adicional para llevarla a
cabo sobre todo en un grupo de pacientes en donde se han obtenido muy buenos resultados. El
profesional apoya fuertemente al equipo médico en la recolección de la historia
farmacoterapéutica en pacientes que reciben fármacos anticonvulsivantes de forma crónica, ya
que en muchas ocasiones son pacientes que han desarrollado RAM o no han controlado sus
episodios convulsivos con otras terapias, por lo que toma gran importancia que continúen
dentro de la unidad con la terapia que traen desde su casa, siempre y cuando ésta sea
catalogada como exitosa. La actividad se lleva a cabo durante el horario de visitas o en la
entrega de información del médico a familiares y consiste en una corta entrevista sobre la
historia farmacoterapéutica de anticonvulsivantes y sus resultados, que el farmacéutico hace
al cuidador.
El servicio de farmacia vuelve a tomar un rol importante dentro de esta actividad, ya
que a través de su sistema computacional en el que se registra la dispensación de
medicamentos es posible acceder a la información de los pacientes que son atendidos dentro
del establecimiento, obteniendo toda la historia farmacoterapéutica del paciente con las fechas
de dispensación y cantidades entregadas, lo que también permite conjeturar cual es el nivel de
adherencia del paciente a sus terapias.
4.2.Análisis FODA
Fortalezas
1. La unidad cuenta con farmacéutico clínico quien puede llevar a cabo o dirigir esta
actividad.
2. La formación universitaria en los últimos años refuerza las habilidades del estudiante
para realizar entrevistas a pacientes y sus familias.
26
3. El resto del equipo clínico presta apoyo al desarrollo de esta actividad, acciones tan
sencillas e importantes como avisar cuando el familiar se encuentra dentro de la
unidad.
Oportunidades
1. La preocupación de la familia por la situación de los pacientes hace que en muchas
ocasiones se muestren muy interesados en ayudar.
2. La inclusión de internos de Química y Farmacia a la unidad puede ayudar en el
desarrollo de trabajos sobre conciliación de la medicación.
Debilidades
1. El farmacéutico desarrolla gran número de actividades dentro de la unidad por lo que
no siempre cuenta con el tiempo suficiente para desarrollarlo como una actividad
constante.
Amenazas
1. Los pacientes a menudo se encuentran bajo sedación profunda y/o delirio, lo que
imposibilita la realización de una entrevista.
2. Las familias a menudo tienen nulo conocimiento sobre la farmacoterapia de los
pacientes.
3. La UCI HBLT recibe a muchos pacientes en situación de calle o abandono, por lo que
no hay familiar o cuidador a quien realizar entrevista.
4.3.Acciones y Proyecciones
El desarrollo de un programa de conciliación farmacoterapéutica dirigido por el
farmacéutico clínico y llevado a cado por un estudiante, sería una muy buena instancia de
aprendizaje y desarrollo de habilidades comunicaciones, pero por sobre todo es una muy
buena oportunidad para sentar las bases y demostrar la importancia de esta actividad al resto
del equipo. De esta forma se lograse conseguir la integración de otro profesional para llevar a
cabo esta actividad o motivar al resto del equipo a inmiscuirse dentro de la historia
farmacoterapéutica del paciente.
27
El servicio de farmacia también puede colaborar en la facilitación de la conciliación
farmacoterapéutica, otorgando una dispensación de medicamentos informada tanto a
pacientes como a su familia y/o cuidadores, para que estos tengan pleno conocimiento sobre
su terapia farmacológica y patologías. De esta forma, en caso de requerir hospitalización
comprenderán la importancia de trasmitir esto al médico tratante.
El inicio del desarrollo de esta actividad dentro del HBLT podría ser un tema de
estudio de internados o tesis llevados a cabo por estudiantes de Química y Farmacia de las
diferentes universidades que el hospital recibe.
5. Farmacocinética clínica como herramienta para la optimización de la
farmacoterapia
El concepto “farmacocinética” fue acuñado en los años treinta a raíz de estudios
sobre la disposición de fármacos administrados por distintas vías y se define como el estudio
de la absorción, distribución, metabolismo y excreción (ADME) de los fármacos. La relación
entre la concentración plasmática de un fármaco en el tiempo y los procesos del ADME han
conseguido la utilización de la farmacocinética como una herramienta para diseñar regímenes
de dosificación individualizados que optimizan la respuesta terapéutica de un medicamento y
reducen al mínimo la posibilidad de un efecto adverso. La farmacocinética clínica es
entonces, una herramienta que permite aumentar la efectividad y reducir la toxicidad de una
terapia, ya sea en un paciente individual o en un grupo de pacientes en específico.
Frecuentemente se observan alteraciones fisiológicas en el paciente crítico que
pueden afectar significativamente la farmacocinética de los fármacos que son utilizados en
esta población. Estos cambios farmacocinéticos pueden ser el resultado de la disfunción de
órganos, especialmente hígado y riñones, pero en ocasiones también son consecuencia de la
respuesta de fase aguda, interacciones entre fármacos e intervenciones terapéuticas en general
31. De esta manera, en la Unidad de Cuidados Intensivos la administración correcta de
medicamentos es un desafío diario, dado que los cambios fisiopatológicos propios de estos
pacientes crean situaciones en donde la información farmacocinética, obtenida de pacientes
menos graves o sanos, no se ajusta a su situación32
. De esta forma se hace necesario un
28
profundo conocimiento del potencial que tienen las características del paciente crítico en
afectar la absorción, distribución, metabolismo y/o excreción de los fármacos.
Cuando empleamos la vía enteral, la absorción del fármaco puede disminuir debido a
cambios en la motilidad gastrointestinal o reducción de la superficie de contacto de las
mucosas. En relación con la distribución algunas condiciones del paciente crítico, como
procesos inflamatorios sépticos o no sépticos, favorecen la salida de fluidos desde el espacio
intravascular hacía el intersticial, por mayor permeabilidad capilar, esta situación explica el
mayor volumen de distribución (Vd) para fármacos hidrofílicos como antibióticos β –
lactámicos, aminoglucósidos o glucopéptidos, además, la administración de fluidos
(cristaloides o coloides) y la hipoalbuminemia también podrían aumentar el Vd. El
metabolismo se ve afectado por una modificación en la cantidad y/o actividad de las enzimas
metabólicas por hipoxia, hipoperfusión hepática, liberación de citoquinas (presentes en
procesos de inflamación), estrés asociado a la hospitalización o aportes nutricionales,
finalmente la excreción se puede modificar por un deterioro agudo de la función renal o en
ciertos grupos de pacientes como gran quemados, hipermetabólicos o quienes se encuentren
en etapas iniciales del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), podría haber un
aumento del aclaramiento renal, necesitándose mayores dosis para evitar concentraciones
subterapéuticas, situación que normalmente es indetectable. Por esto, se debe trabajar con
estrategias que permitan la optimización de la terapia como el estudio de los índices
farmacocinéticos/farmacodinámicos (pk/pd) para antimicrobianos y monitorización
plasmática de fármacos32
.
Los antimicrobianos son el grupo terapéutico de mayor interés por varias razones:
debido a que a sepsis grave y shock séptico son las principales causas de ingreso a UCI, con
una prevalencia de 33% en Chile asociados a elevados costos económicos, utilización de
muchos recursos sanitarios y alta morbimortalidad. Tampoco es posible medir directamente
su efecto con algún parámetro clínico, como sí ocurre con otros fármacos (escalas de
sedación, medición de presión arterial, glicemia, etc.). Además sabemos que la administración
oportuna y correcta determinaría una reducción de la mortalidad en la UCI y porque su uso
inapropiado facilita la selección de cepas resistentes, acotando las alternativas terapéuticas
actualmente disponibles32
.
29
En términos generales, la relación de algunos parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos como la concentración máxima alcanzada (Cmax), el área bajo la curva
(ABC) y la concentración mínima inhibitoria (CIM) son determinantes a la hora de
seleccionar el fármaco y su posología. De acuerdo a esto, los antimicrobianos se clasifican en
tiempo dependientes y concentración dependientes. Los primeros como betalactámicos
pueden requerir ajustes en los tiempos de infusión y los dependientes de la concentración
como aminoglucósidos y fluoroquinolonas se basan en la Cmax/CIM33
.
Por otra parte, la monitorización de niveles plasmáticos de fármacos es otro de los
instrumentos planteados para racionalización del uso de fármacos. La magnitud de la
respuesta farmacológica, terapéutica o tóxica, es proporcional a la concentración del fármaco
en el lugar de acción. Puesto que su determinación a este nivel no es factible, se recurre a la
medición de su concentración plasmática (Cp), ya que ésta refleja la concentración del
fármaco en el lugar de acción. El objetivo de la monitorización es doble, por un lado limitar
los efectos adversos y por otro aumentar la efectividad de los fármacos. Sólo algunos
fármacos son susceptibles de monitorización clínica y su determinación se indica en aquellos
casos en los que se sospeche de toxicidad, falta de respuesta terapéutica o sea necesario
asegurarla de manera profiláctica, por ejemplo con anticonvulsivantes34
.
5.1.Actividades desarrolladas por el alumno
Dentro del HBLT se realiza medición de niveles plasmáticos de anticonvulsivantes
(fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico) y vancomicina, el cual es un servicio
disponible solo para pacientes en UCI el cual exige ser visado por el farmacéutico clínico de
la unidad. Si fuese necesario en otros servicios se debe recurrir al farmacéutico clínico y este
luego de una evaluación al paciente determina si formaliza la autorización correspondiente
para la medición de niveles plasmáticos de vancomicina. Cabe destacar que dentro de la
Unidad de Cuidados Intensivos existe un protocolo de uso de vancomicina que direcciona a
los médicos en las dosis, ajustes y medición de niveles plasmáticos.
A lo largo de la pasantía el alumno estudia y comprende conceptos farmacocinéticos
de antimicrobianos y anticonvulsivantes con el objetivo de lograr optimizar terapias y/o tratar
intoxicaciones medicamentosas. Además conoce y aprende el funcionamiento de dos software
farmacocinéticos (TDMS y PKS) en donde es capaz de realizar simulaciones de ajuste de
30
dosis y es el encargado de cargar los datos de los pacientes a quienes el tutor realizará el
ajuste de dosis definitivo. Asimismo, conoce el protocolo que se debe realizar para solicitar
mediciones de otros fármacos como voriconazol a centros externos. También coopera con su
tutor en las interconsultas cuando se requieren niveles plásmaticos de vancomicina en otros
servicios del hospital y en una fase final del internado cuando el tutor se encuentra
sobrecargado de trabajo el alumno es quien determina a que pacientes se le debe realizar
monitorización de niveles plasmáticos de anticonvulsivantes y vancomicina según los
criterios aprendidos a los largo de su estancia hospitalaria, realizando las solicitudes las cuales
son autorizadas por el tutor y comunicando al personal de enfermería.
5.2.Análisis FODA
Fortalezas
1. Existe monitorización farmacocinética de vancomicina y anticonvulsivantes, lo que
permite realizar ajustes farmacoterapéuticos objetivos que favorecen la eficacia y
seguridad.
2. El farmacéutico clínico es un profesional que se ha capacitado en farmacocinética
tanto de antimicrobianos como de anticonvulsivantes y el uso de software
farmacocinéticos.
3. Los ajustes de dosis realizados por el farmacéutico clínico son muy bien recibido por
el equipo médico.
4. El equipo de enfermería se muestra muy colaborador e interesado en la toma de
muestra y ajuste de dosis.
5. La colaboración entre los distintos centros hace posible que se midan niveles
plasmáticos de otros fármacos con los que no cuenta el HBLT.
Oportunidades
1. La farmacocinética clínica es un área de desarrollo para el profesional farmacéutico.
2. El estudiante posee bases de farmacocinética aprendidas en la universidad que le
facilitan la comprensión y estudio más acabado del tema.
3. Junto a la colaboración de otros estudiantes se está trabajando en el desarrollo de
técnicas para la medición de otros fármacos como colistin.
31
Debilidades
1. No se cuenta con medición de niveles plasmáticos de aminoglucósidos, impidiendo la
optimización de las terapias con este grupo de antimicrobianos.
2. Sólo pacientes de UCI tienen acceso a niveles plasmáticos de vancomicina. El
farmacéutico clínico “presta” a los otros servicios algunas mediciones pero estas son
limitadas, no pudiendo optimizarse el 100% de las terapias.
Amenazas
1. Poco conocimiento de conceptos farmacocinéticos por parte del equipo médico de
otros servicios, por lo que no comprenden cómo ni cuándo deben ser tomadas las
muestras, lo que entorpece el trabajo de enfermería. Lo que conlleva a que muchas
veces los niveles no son tomados en la hora apropiada.
5.3.Acciones y proyecciones
El estudio y aplicación clínica de la farmacocinética es parte primordial del trabajo
desarrollado por el farmacéutico clínico, la optimización e individualización de terapias a
través de la utilización de parámetros pk/pd y monitorización plasmática, es una de las bases
de su trabajo. Es por esto que idealmente se debe contar con todas las herramientas que
permitan que la utilización de la farmacocinética clínica sea un instrumento de optimización
de terapias, como la integración de medición de niveles plasmáticos de otros antimicrobianos
como aminoglucósidos en lo cual ya se está trabajando. Además es importante que todos los
pacientes hospitalizados en el HBLT tengan acceso a los mismos servicios, por lo que una
modificación en la licitación en donde se establezca la necesidad de implementar la medición
de niveles de vancomicina para todos los pacientes del hospital podría ser una alternativa para
paliar este problema. Por otra parte, es importante considerar que debe existir un
conocimiento mínimo por parte del equipo de cómo y cuándo se toman las muestras o qué
hacer con los resultados, por lo que se necesita capacitación en el personal y si es posible la
integración de otro profesional farmacéutico que se haga cargo de lo que ocurre en otros
servicios.
32
6. Estudio e investigación
Finalmente dentro de las actividades desempeñadas a lo largo del internado el alumno
ha participado en la realización de protocolos (Anexo 7), confección flujograma de sedación
(Anexo 8), solicitudes de incorporación de medicamentos al arsenal (Anexo 9), presentación
de generalidades de Dosis Diaria Definida (DDD) a tutor, presentación de DDD de
antimicrobianos HBLT a equipo de infectología, presentación de generalidades vancomicina a
tutor, colaboración en la preparación de presentaciones del tutor, etc.
Además en la actualidad se está trabajando en el diseño de un estudio de intervenciones
farmacéuticas, el cual tiene por objetivo la cuantificación y clasificación de las oportunidades
de optimización de la farmacoterapia de pacientes en UCI y evaluar el impacto del trabajo del
farmacéutico clínico dentro del mismo servicio.
Cursos a los cuales el alumno asistió:
1. 12º Simposio Internacional de Emergencias Médicas y Paciente Crítico, Santiago,
Chile.
2. XIX Curso de Terapia Antimicrobiana “El buen uso de antimicrobianos ¿hace posible
prevenir y controlar la resistencia? ¿Qué hacer? Santiago, Chile.
3. IX Jornadas Farmacéuticas Asistenciales Zona Sur. Valdivia, Chile.
4. Latam Epilepsy Masterclass. Buenos Aires, Argentina. (Vía Webcast)
5. VII Curso de Farmacia Clínica, Hospital del Salvador. Santiago, Chile.
6. IX Curso Universitario Medicina Intensiva, Universidad Católica. Santiago, Chile.
33
Conclusión
La formación universitaria debe sentar las bases de un profesional clínico, el
conocimiento de ciencias relacionadas con la salud, la participación en equipos de salud
estudiantiles y la colaboración entre pares es primordial para el desarrollo de los estudiantes
de Química y Farmacia como profesionales críticos, que se sienten interesados y responsables
por la salud de la comunidad. Además desarrollar nuestras habilidades de empatía y
comunicación con el resto de la personas es de suma importancia para proyectarnos como
profesionales clínicos, hasta en algunas ocasiones más importante que los conocimientos
técnicos que se puedan tener.
Los servicios clínicos otorgados por farmacéuticos son una contribución a la
farmacoterapia de los pacientes, a través de actividades como AF, SFT, intervenciones
farmacéuticas en la detección de PRM o EM, farmacovigilancia, monitorización
farmacocinética, etc. El farmacéutico puede aportar a la efectividad y seguridad de la terapia.
Si bien todas las herramientas o actividades con las que contamos son conceptos apartados, es
importante mencionar que en la práctica todas estas actividades se entrelazan y apoyan unas
con otras con un solo objetivo, el cual es contribuir de manera positiva a la salud del paciente.
Actualmente muchos hospitales han integrado farmacéuticos clínicos a sus Unidades
de Paciente Crítico, lo que representa una gran oportunidad de desarrollo para nuestra
profesión. Sin embargo, hay que ir más allá, ya que el trabajo es bastante, las oportunidades
de intervención sobran y el recibimiento por parte del resto de los profesionales es bueno; por
lo tanto, tomar esta oportunidad y abrir aún más este campo para los futuros profesionales
realmente interesados debe convertirse en el próximo reto.
El desarrollo de este internado ha sido un gran desafío, pero a la vez una excelente
experiencia. Trabajar bajo el alero del un profesional clínico con años de experiencia y
múltiples herramientas que le permiten ser partícipe del equipo multidisciplinario y trabajar
en pro de los pacientes, además de características personales muy enriquecedoras fue la mejor
manera de iniciar este camino. Observar el constante estudio, compresión y actualización
como armas imprescindibles para el trabajo clínico, amplían la visión y dirigen los objetivos:
el logro de la farmacoterapia segura y efectiva para el paciente.
34
Bibliografía
1. Complejo asistencial Barros Luco, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Ministerio de Salud. Historia Complejo
Asistencial Barros Luco [Monografías en Internet]. Santiago Chile. 2013. [Consultado 03 Oct 2014]. Disponible
en: http://www.hospitalbarrosluco.cl/?page_id=28
2. Complejo asistencial Barros Luco, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Ministerio de Salud. Hospital Barros
Luco Trudeau, Cuenta Pública 2013 [Monografías en Internet]. Santiago Chile 2013. [Consultado 03 Oct 2014].
Disponible en: http://www.hospitalbarrosluco.cl/wp-content/uploads/2014/05/Cuenta-p%C3%BAblica-2013.pdf
3. Contraloría General de la República, División de Auditoria Administrativa; Área de Salud, Agricultura y Medio
Ambiente [Monografías en Internet]. 2011. [Consultado 03 Oct 2014]. Disponible
en:http://www.contraloria.cl/NewPortal2/portal2/ShowProperty/BEA%20Repository/portalCGR/Documentos/Inf
ormes_de_Auditoria/DIVISION_AUDITORIA_ADMINISTRATIVA/AREA_SALUD_AGRICULTURA_MEDI
O_AMBIENTE/2011/AUD11_SAM_08_002_INFORME_FINAL_63-
11_HOSPITAL_BARROS_LUCO_TRUDEAU_INGRESOS_DE_OPERACION_AGOSTO_2011
4. Complejo asistencial Barros Luco, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Ministerio de Salud. Hospital Barros
Luco Trudeau, Organigrama [Monografías en Internet]. Santiago Chile 2013. [Consultado 03 Oct 2014].
Disponible en: http://www.hospitalbarrosluco.cl/?page_id=34
5. Complejo asistencial Barros Luco, Servicio de Salud Metropolitano Sur, Ministerio de Salud. Hospital Barros
Luco Trudeau, Farmacia [Monografías en Internet]. Santiago Chile 2013. [Consultado 03 Oct 2014]. Disponible
en: http://www.hospitalbarrosluco.cl/?page_id=114
6. Bonal, J., Alerany, C., Bassons, T., Gascón, P. Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica. En: Gamundi, M. C.
Farmacia Hospitalaria – Tomo I. España. 2002. 276-293.
7. Hepler, C.D., Strand, L.M. (1999). Oportunidades y responsabilidades en Atención Farmacéutica. Pharm Care
Esp, 1:35-47.
8. American College of Clinical Pharmacy. About Clinical Pharmacists [Monografías en Internet]. 2014.
[Consultado 03 Oct 2014]. Disponible en: http://www.accp.com/about/clinicalpharmacists.aspx
9. European Society of Clinical Pharmacy. What Is Clinical Pharmacy? [Monografías en Internet]. 2014.
[Consultado 03 Oct 2014]. Disponible en: http://www.escpweb.org/cms/Clinical_pharmacy
10. División de Farmacéuticos clínicos, Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. Objetivos de la labor del
farmacéutico clínico de intensivo. [Monografías en Internet]. 2014. [Consultado 03 Oct 2014]. Disponible en:
http://farmaceuticos.medicina-intensiva.cl/labor.php
11. Front Matter. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: The National Academies
Press, 2000.
12. Salazar, N., Jirón, M., Escobar, L., Tobar, E., Romero, C. Errores de medicación en pacientes críticos adultos de
un hospital universitario. Estudio prospectivo y aleatorio. Rev Med Chile 2011; 139: 1458-1464
13. Savirón, K. Detección y resolución de problemas relacionados con medicamentos en el paciente crítico de unidad
de cuidados intensivos adulto del hospital san josé de osorno [Tesis pregrado]. Osorno: Hospital San José.
Universidad Austral de Chile; 2013.
14. Salazar, N., Rojas, L., Jirón, M., Romero, C. Errores de Medicación en la Unidad de Cuidados Intensivos. Rev
Hospital Clínico Universidad de Chile 2012; 23:114-22.
15. Saokaew S, Maphanta S, Thangsomboon P. Impact of pharmacist’s interventions on cost of drug therapy in
intensive care unit. Pharmacy Practice 2009;7:81-7
16. Baena, M., Martínez-Olmos, J., Faus, M., Fajardo, P., Martínez-Martínez, F. El seguimiento farmacoterapéutico:
un componente de la calidad en la atención al paciente. Granada España. Ars Pharm2005; 46 (3): 213-232.
35
17. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (Universidad De Granada), Grupo de Investigación en
Farmacología, (Universidad De Granada), Fundación Pharmaceutical Care (España), Sociedad Española de
Farmacia Comunitaria (SEFAC). Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos
(PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM). España. Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17.
18. Silva-Castro M.M., Tuneui Vallsb L., Faus M.J. Revisión sistemática sobre la implantación y la evaluación del
seguimiento farmacoterapéutico en pacientes hospitalizados. Farm Hosp. 2010;34 (3):106–24
19. Ministerio de Sanidad y Consumo, Secretaria General de Sanidad, Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud. La Seguridad del Paciente en Siete Pasos. 2005; 10 -11
20. Otero Lopez MJ. Errores de medicación y Gestión de riesgos. Revista Española de Salud Pública 2003;77:527-40.
21. Otero, M. J., Martín, R., Robles, M. D., Codina. C. Errores de Medicación. En: Gamundi, M. C. Farmacia
Hospitalaria – Tomo I. España. 2002.713-747.
22. Kucukarslan, S. N., Peters, M., Mlynarek, M., Nafziger, D. Pharmacists on rounding teams reduce preventable
adverse drug events in hospital general medicine units. Arch Intern Med. 2003;163(17):2014–8.
23. Kucukarslan, S. N., Peters, M., Mlynarek, M., Nafziger, D. Pharmacists on rounding teams reduce preventable
adverse drug events in hospital general medicine units. Arch Intern Med. 2003;163(17):2014–8.
24. Clopés, A. Intervención farmacéutica. En: Gamundi, M. C. Farmacia Hospitalaria – Tomo I. España. 2002. 113-
144.
25. Organización Mundial de la Salud. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos - La farmacovigilancia:
garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Ginebra. Oct 2004. 1-6.
26. Instituto de Salud Pública, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Farmacovigilancia [Monografías en Internet].
2014. [Consultado 03 Oct 2014]. Disponible en: http://www.ispch.cl/farmacovigilancia.
27. Sánchez-Rubio; J., Iglesias; A., Pey; C., De la Cal; M. A., Hernández; B., Arteta; M. Resultados de un programa
de farmacovigilancia en el paciente crítico. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. [Monografías en
Internet]. ND. [Consultado 03 Oct 2014]. Disponible en:
http://www.sefh.es/sefhpublicaciones/detallecomunicacion.php?id=2216
28. Roure, C., Gorgas, M., Delgado, O. Guía para la implementación de programas de conciliación de la medicación
en los centros sanitarios. Societat Catalana de Farmàcia Clínica. Enero 2009. 1-64
29. Delgado, O., Anoz, L., Serrano, A., Nicolás, J. Conciliación de la medicación. Med Clin (Barc).2007;129(9):343-
8
30. Lopez-Martin, C., Aquerreta, I., Faus, V., Idoate, A.Conciliación de la medicina en el paciente crítico. Med
Intensiva. 2014; 38(5):283–7.
31. Boucher, A, Wood, G. C., Swanson, J. M. Pharmacokinetic changes in critical illness. Crit Care Clin. 2006 May;
22(2):255–71, VI.
32. Escobar, L., Nella, M.,Regueira, T., Andresen, M. Consideraciones farmacocinéticas en el paciente crítico. Rev
Med Chile 2012; 140: 780-8.
33. Carrillo, R., Zavaleta, M., Álvarez, H., Carrillo, D. M., Carrillo, C. A. La importancia de los parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos en la prescripción de antibióticos. Revista de la Facultad de Medicina de la
UNAM. 2013. 56(3):5-11.
34. Álvarez-Lerma, F., Olaechea, P., Grau, S., Marín, M., Domínguez, A., Martínez-Lanao, J., et al.
Recomendaciones para la monitorización de antibióticos en pacientes críticos ingresados en UCI. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2008 Apr; 26(4):230–239
36
Anexo 1
Organigrama dirección Hospital Barro
37
Anexo 2
Programas de SFT utilizados en España
Método Pharmacotherapy Workup
SOAP approach Método Dáder
Método de evaluación de
la farmacoterapia
Es un proceso racional de toma de decisiones en el que se valora las necesidades del paciente relacionadas con la medicación, se identifican problemas relacionados con medicamentos, se establecen los objetivos terapéuticos, se seleccionan las intervenciones y se evalúan los resultados
Se trata de un modelo médico estandarizado que busca organizar los problemas de salud del médico. Se establecen los problemas clínicos y se analizan respecto a datos objetivos y subjetivos, de acuerdo a esto se buscan soluciones a través de intervenciones de distinta índole.
La evaluación de la farmacoterapia consiste en valorar la necesidad, efectividad y seguridad de la medicación, apoyándose en el análisis de la situación clínica del paciente respecto a su farmacoterapia (estado de situación) y en la revisión de la evidencia clínica ajustada a las circunstancias del paciente (fase de estudio).
Obtención de la información
Se basa en entrevistas directas al paciente. Se recoge información sobre: 1. Información demográfica 2.Experiencia con la medicación 3. Información clínica relevante
Se organiza un registro del paciente basándose en: 1.Historia clínicas 2.Historia farmacológica 3.Historia social
La información se incorpora en entrevistas sucesivas que sostienen la relación farmacoterapéutica en función de la evolución que presenta el paciente durante
su tratamiento. Análisis y
valoración de la
farmacoterapia
La valoración de la farmacoterapia se realiza asociando un problema de salud con un medicamento para identificar problemas relacionados con la medicación. Categoría: De necesidad: 1) farmacoterapia innecesaria 2) Necesidad de terapia adicional De efectividad: 1) Farmacoterapia inefectiva 2) Dosis demasiado baja De seguridad: 1) RAM 2) Dosis demasiado altas Adherencia: 1) incumplimiento
Se realiza un análisis en base a la asociación de los datos objetivos y subjetivos rescatados de la historia clínica y entrevistas al paciente. Para la detección de PRM se utiliza el algoritmo de Newton: Valoración de la terapia farmacológica de cada medicamento: 1) Indicación 2) Efectividad 3) Efectos indeseados 4) Coste Del régimen completo: 1) Duplicidad 2) Interacciones 3) Automedicación De la adherencia: 1) Adherencia
Valoración de la farmacoterapia Necesidad: 1) Problema de salud no tratado 2) Efecto de medicamento innecesario Efectividad: 1) Inefectividad no cuantitativa 2) Inefectividad cuantitativa Seguridad: 1) Inseguridad no cuantitativa 2) Inseguridad cuantitativa
38
Anexo 3
Hoja estandarizada de SFT
Elaborada por Claudia Benavides y Alexis Castro
Parte 1
39
Anexo 3
Hoja estandarizada de SFT
Elaborada por Claudia Benavides y Alexis Castro
Parte 2
40
Anexo 4
Clasificación PRM en 8 categorías
PRM 1:
Indicaciones no tratadas
El paciente tiene un problema médico que
requiere una terapia con medicamentos, pero no
recibe un medicamento para dicha indicación.
PRM 2:
Selección de medicamento inadecuado
El paciente tiene una indicación para uso de
medicamento, pero está tomando el medicamento
incorrecto.
PRM 3:
Dosis subterapéuticas
El paciente tiene un problema de salud que es
tratado con muy poca cantidad del medicamento
correcto.
PRM 4:
El paciente no recibe el medicamento
El paciente tiene un problema médico que es el
resultado de que no haya recibido el
medicamento.
PRM 5:
Sobredosificación
El paciente tiene un problema médico que es
tratado con una dosis muy superior a la correcta
(toxicidad).
PRM 6:
Reacciones adversas a medicamentos
El paciente tiene un problema médico que es
resultado de una RAM o efecto adverso.
PRM 7:
Interacciones medicamentosas
El paciente tiene un problema médico que es el
resultado de una interacción entre medicamentos,
medicamentos con alimentos o medicamentos con
análisis clínicos.
PRM 8:
Empleo de medicamentos sin indicación
El paciente está tomando un medicamento para
una indicación médica no validada.
41
Anexo 5
Clasificación PRM en 3 grupos y 6 subgrupos
INDICACIÓN PRM 1: El paciente no usa los medicamentos que
necesita.
PRM 2: El paciente usa medicamentos que no necesita.
EFECTIVIDAD PRM 3: El paciente usa un medicamento que está mal
seleccionado.
PRM 4: El paciente usa una dosis, pauta y/o duración
inferior a la que necesita.
SEGURIDAD PRM 5: El paciente usa una dosis, pauta y/o duración
superior a la que necesita.
PRM 6: El paciente usa un medicamento que le provoca
una Reacción Adversa a Medicamentos.
42
Anexo 6
Notificación RAM
43
Anexo 7
Aporte realizado a protocolo de sedoanalgia UCI HBLT
44
45
46
47
48
49
Anexo 8
Flujograma: Mantención de la sedación en el paciente crítico
50
Anexo 9
Ejemplo solicitud de incorporación al arsenal farmacoterapéutico Propofol 2%
51
52
Glosario
Consentimiento Informado: Explicación clara a un paciente competente y/o familia, de los
riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos recomendados para su
enfermedad, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a dichos
procedimientos.
Dosis Diaria Definida: Es la dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco utilizado
para su principal indicación en adultos.
Hemograma con desviación a la izquierda: Recuento de células sanguíneas, en donde se
observa leucocitosis con elevación de las formas inmaduras, lo que en muchas ocasiones
indica la presencia de infección bacteriana.
Limitación del Esfuerzo Terapéutico: Es la omisión y/o retirada de uno o varios
tratamientos de soporte vital cuando se prevén inútiles o se han mostrado inútiles para
conseguir los objetivos de salud del paciente.
Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET): RAM muy severa en la piel, con alta tasa de
mortalidad. Se caracteriza por fiebre alta, odinofagia y ardor ocular, 1 a 3 días antes de que
aparezca el compromiso cutáneo. Éste consiste en una erupción de máculas eritematosas, de
bordes poco definidos y con centro violáceo, las que en un plazo de horas o pocos días
coalescen, formando extensas áreas de piel muy dolorosas de aspecto grisáceo secundario a la
necrosis epidérmica.
PaO2/FiO2 (PAFI): Es la relación entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción
inspirada de oxígeno (FIO2), se utiliza como índice para descartar el síndrome de distres
respiratorio agudo (SDRA). La PaO2 es la presión parcial de oxigeno en sangre arterial en
mmHg, la cual se considera normal de 80- 100 mmHg. La FIO2 es la fracción inspiratoria
de oxigeno inspirado o simplemente, el porcentaje de oxigeno que contiene
una mezcla de gases. Valores ≤ 300 indica lesión pulmonar, ≤ 200 SDRA y > 300 función
pulmonar normal.
Presión Arterial Media (PAM): Es la fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo
el sistema circulatorio. Es la presión efectiva de perfusión tisular.
53
Síndrome de infusión de propofol (PRIS): Síndrome caracterizado por la aparición de fallo
miocárdico, trastornos de la conducción y del ritmo ventricular, acidosis láctica progresiva y
en algún caso hipertrigliceridemia y rabdomiolisis. Este síndrome inicialmente descrito en
sedaciones pediátricas, también se ha descrito en adultos sedados con propofol a dosis
superiores a 5 mgr/kg/h.
Síndrome de hipersensibilidad (DRESS): Es una reacción severa a drogas que cursa con
compromiso cutáneo, hematológico y de órganos sólidos. Presenta un período de latencia
largo, de 2 a 6 semanas, tras lo cual el paciente comienza con fiebre y un exantema máculo-
papular eritematoso y pruriginoso en cara, tronco y extremidades superiores. El compromiso
inflamatorio aparece una semana después de iniciado el rash y comprenden hepatitis
anictérica, nefritis, neumonitis, miocarditis, encefalitis o meningitis aséptica.
Tratamiento de Soporte Vital (TSV): Procedimientos para prolongar la vida artificialmente,
para que con otras medidas terapéuticas (cirugía, antibióticos, etc.) o la evolución espontánea,
se consiga resolver la situación.
54
Abreviaciones
ABC Área Bajo la Curva
ACCP American College of Clinical Pharmacy
ADME Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción
AF Atención Farmacéutica
CDT Centro de Diagnostico y Tratamiento
CENIMEF Centro Nacional de Información de Medicamentos y Farmacovigilancia
Cmax Concentración Máxima
CIM Concentración Mínima Inhibitoria
Cp Concentración Plasmática
DDD Dosis Diaria Definida
EM Error de Medicación
ESCP European society of Clinical Pharmacy
EE.UU Estados Unidos
FDA Food and Drug Administration
FODA Fortalezas, Oportunidades, Debilidades, Amenazas
GES Garantías Explicitas en Salud
HBLT Hospital Barros Luco – Trudeau
IOM Institute of Medicine
ISP Instituto de Salud Pública
JCHCO Joint Commision on Accreditation of Health Care organizations
NCCMERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
OMS Organización Mundial de la Salud
Pk/Pd Farmacocinética/Farmacodinamia
PRM Problema Relacionado a Medicamentos
QF Químico Farmacéutico
55
RAM Reacción Adversa a Medicamentos
SFT Seguimiento Farmacoterapéutico
SIDA Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
SIRS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SOCHIMI Sociedad Chilena de Medicina Intensiva
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UPC Unidad de Paciente Crítico
Vd Volumen de Distribución
