INFLAMACIONFrancisco Huerta Ch.

2015

InflamaciónConcepto :

Respuesta protectora del organismo, ante una agresión,

cuyo objetivo final es destruir, diluir o aislar la causa

inicial de la lesión celular y reparar el daño causado.

Se trata de una respuesta inespecífica frente a las

agreciones del medio, y está generada por los agentes

inflamatorios

CONCEPTO La inflamación es un proceso complejo que sólo ocurre en el

tejido conectivo vascularizado, ante la acción de una noxa, desencadenando sucesivamente fenómenos vasculares, humorales, exudativos, celulares, reparativos y proliferativos, que tienden a limitar la acción de la noxa.

La inflamación es un proceso patológico, en principio beneficioso para el organismo por la limitación de la acción del agente patógeno, pero que en ocasiones, por la exagerada actividad del proceso inflamatorio, con lesiones extensas destructivas en etapas tempranas o cicatrízales en etapas avanzadas, debe ser controlado y encausado por la medicación adecuada.

Noxas o agentes inflamatorios

Agentes Biológicos: virus, bacterias, parasitos, hongos

Agentes o condiciones que producen necrosis en los

tejidos afectados:

Traumatismos y Cuerpos extraños.

Agentes Químicos: venenos y toxinas

Agentes Físicos: radiaciones, frío, calos, rayos UV

Alteraciones vasculares qu producen isquemia

Alteraciones inmunitarias: respuestas de

hipersensibilidad y/o respuestas autoinmunes

Evolución históricaLos primeros escritos que hablan de su conocimiento y

curación, datan de 3000 años a. de C. en papiros egipcios.

En Gracia y Roma existen escritos de Celso que identifica 4 signos de la inflamación: tumefacción, rubor, calor, dolor. “Tétrada de Celsius”

Después Virchow agregó un 5º signo: perdida o disminución de la función (función laesa).

1793 Hunter, cirujano escocés destacó “la inflamación no es una enfermedad, sino una respuesta inespecífica que produce un efecto saludable en el organismo en que tiene lugar”.

Evolución históricaEn 1867 Cohnheim usando un microscopio

demostró que la migración de los glóbulos blancos es el origen de la pus.

En 1882 el ruso Metchnikoff descubrió el proceso de la fagocitosis, concluyo que el objeto de la inflamación era hacer llegar fagocitos a la zona de la lesión y fagocitaran a los microorganismos

Junto con él, Ehrlich desarrolló la teoría humoral, logrando el Premio Nobel de medicina el año 1908

Evolución históricaFue Sir Thomas Lewis quien mediante sencillos

experimentos, estableció el concepto de que diversas sustancias químicas inducidas localmente por el estímulo de la lesión, como la histamina, son factores mediadores de las alteraciones vasculares de la inflamación.

Lewis llamo a estos mediadores químicos “H1” y definió la triple respuesta ante la agresión:Eritema centralHinchazónEritema periférico

FASES - TIPOSLAS FASES VARÍAN EN TIEMPO Y EN INTENSIDAD O

PREDOMINIO DE ACUERDO A LA NOXA, AL HUESPED Y AL TRATAMIENTO

EN PRINCIPIO PODEMOS HABLAR DE DOS TIPOS :INFLAMACION AGUDA Y CRÓNICA

INFLAMACION AGUDAEs una reacción inmediata a la injuria, con un comienzo

abrupto, reconocible, y de corta duración (pocas horas a días).

Morfológicamente predominan los fenómenos vasculares y el predominio celular de polimorfo nucleares (con excepciones)

Distinguimos tres puntos clave: Cambios hemodinámicosAlteración de la permeabilidad vascularModificaciones leucocitarias

Cambios hemodinámicos en el calibre y el flujo

1.-Vasodilatación arteriolar y capilar, que provoca la apertura de capilares y vénulas,; inducida por acción de mediadores sobre el musculo liso vascular (histamina y óxido nítrico).

2.- Aumento de la velocidad del flujo sanguíneo (hiperemia), que es la causa de eritema en el sitio de la inflamación.

3.- Aumento de la permeabilidad vascular: salida de exudado inflamatorio hacia los tejidos extravasculares y aparición de edema inflamatorio

4.- Acumulación anormal y excesiva de sangre: la salida del liquido provoca aumento de la viscosidad de la sangre. (congestión venosa).

Cambios hemodinámicos en el calibre y el flujo

5.- Disminución de la velocidad de la sangre en pequeños vasos (estasis sanguínea).

6.- Acumulación periférica de leucocitos: Marginación y pavimentación leucocitaria.

7.- Las células endoteliales son activadas por los mediadores de la inflamación aumentando la adhesión de los polimorfo nucleares neutrófilos (PMN)

8.- Paso de los leucocitos (PMN) de los vasos al intersticio: migración celular con formación del infiltrado inflamatorio

Alteración de la permeabilidad vascular

Conceptos generales:

En condiciones normales el endotelio no permite la salida de proteínas

Durante la inflamación, se alteran las bases morfológicas del endotelio por acción de mediadores químicos, produciéndose una alteración de las uniones celulares.

Generalmente esto efecto se produce en las vénulas, pero si es muy intenso alcanza a los capilares y se produce extravasación por rotura.

Líquidos extravasculares Exudado: contiene alta concentración de proteínas y

restos celulares, muy denso, su presencia implica infección.

Transudado: bajo contenido de proteínas, es un ultrafiltrado del plasma. Se forma por diferencia de presión osmótica.

Edema: es un exceso de liquido intersticial puede ser exudado o transudado.

Pus: exudado purulento, inflamatorio rico en leucocitos, restos de células y muchas veces microbios.

Mecanismos de aumento de la permeabilidad

vascularContracción de las células endoteliales:

desencadenado por diferentes sustancias como: histamina, bradiquinina, leucotrienios entre otros. Provocan una brusca contracción de los filamentos de actina y miosina de las cel. endoteliales.

Daño endotelial: la necrosis de las células endoteliales provoca su separación del vaso, creando una apertura del mismo, la perdida de liquido continua hasta la formación de un trombo o se repara el daño.

Mecanismos de aumento de la permeabilidad

vascularAumento de la transcitosis: el trasporte de fluidos y

proteínas se realiza a través de las propias células endoteliales (no entre ellas), mediante canales que se forman a partir de vacuolas y vesículas no recubiertas interconectadas.

Respuesta de los vasos linfáticos: En condiciones normales el sistema linfático controla el

liquido extravascular. En inflamación aumentan su numero y función Se pueden inflamar (linfangitis) También se pueden inflamar los ganglios linfáticos

(linfadenitis)

Alteración de la Permeabilidad Contracción de células

endoteliales

Lesión endotelial directa

Lesión endotelial dependiente de

leucocitos

Transcitosis aumentada

Formación de nuevos vasos

sanguíneos

Alteración del Calibre Vascular

NORMAL

INFLAMACION AGUDA

Modificaciones leucocitarias

Los leucocitos fagocitan a los patógenos, destruyen a las bacterias y degradan el tejido necrótico, pero también pueden prolongar la lesión tisular al liberar enzimas, mediadores químicos y radicales libre de oxigeno.

Los leucocitos mas importantes en la inflamación son: polimorfo nucleares neutrófilos (PMN) y los macrófagos.

Los macrófagos poseen receptores específicos capaces de reconocer microbios y células muertas, producen citoquinas que desencadenan la inflamación y permiten la migración transendotelial de los leucocitos

Modificaciones leucocitarias

Los mastocitos reaccionan al estrés físico (calor, frio, presión) y producen los mediadores: serotonina e histamina, dilatan y aumentan la permeabilidad de los vasos

Activación de

Macrófagos y mastocitos

Liberación de mediadores

químicos

vasodilatación

Salida de liquido (edema)

Aumenta viscosidad de la sangre (estasis)

RESPUESTA VASCULAR

Los leucocitos se orientan a la pared

del vaso

Se adhieren a la pared y migran al

exterior

Fagocitan y destruyen los microorganismos

(producen pus)

Los macrófagos estimulan a los fibroblastos a

sintetizar colágeno

Se produce la regeneración

incompleta del tejido

RESPUESTA CELULAR

Migración leucocitaria

FAGOCITOSIS

APENDICITIS AGUDA

Detención de la respuesta inflamatoria aguda

Durante el proceso inflamatorio se disparan una serie de señales “STOP” que sirven para terminar la reacción en forma activa:Cambio en el tipo de metabolitos a partir del AA,

cambiando los leucotrienios pro-inflamatorios por lipoxinas antiinflamatorias

Los macrófagos y otras células liberan citoquinas antiinflamatorias

Se producen mediadores lipídicos antiinflamatorios derivados de los ácidos poliinsaturados

Se generan impulsos nerviosos que inhiben la producción de TFN por los macrófagos

Inflamación crónicaCuando la inflamación se mantiene por tiempo

prolongado (semanas o meses) se habla de Inflamación crónica.

Durante este tiempo coexisten el daño tisular y los intentos de reparación

Puede producirse por mantenimiento de la inflamación aguda o empezar de manera progresiva y poco evidente, sin manifestaciones de inflamación aguda

Es este caso es el responsable del daño tisular de algunas enfermedades invalidantes como la artritis reumatoide, la ateroesclerosis, TBC, o la fibrosis pulmonar

CausasInfecciones persistentes: en el caso de

bacterias difíciles de erradicar, hongos, virus y parásitos. Pueden dar origen a granulomas.

Enfermedades mediadas por el sistema inmune: son enfermedades en que la respuesta inmune es exagerada o inapropiada en relación al agente desencadenante, en estos casos la respuesta exagerada no produce beneficios, sino daño. Por ejemplo: la enfermedad de Crohn, la artritis reumatoide, esclerosis múltiple, asma bronquial.

Características de la inflamación crónica

Infiltración con células mononucleares: macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.

Destrucción del tejido debido a la persistencia del agente y/o de las células inflamatorias

Intentos de reconstrucción, reemplazando el tejido dañado con tejido conectivo, con proliferación de vasos sanguíneos (angiogénesis) y vasos linfáticos

Células implicadas en la inflamación crónica

Macrófagos: Son el tipo de célula dominante en la inflamación crónica Son residentes de los tejidos, se originan a partir de los

monocitos del pasma, pero a diferencia de estos que duran 24 horas, los macrófagos pueden sobrevivir meses o años.

Reciben diferentes nombres: ej: cél. de kupffer en el hígado. Osteoclastos en el hueso, histiocitos en el tejido conjuntivo, etc.

Los macrófagos tisulares son células centinelas y junto con los mastocitos tienen receptores específicos capaces de detectar agentes infecciosos

La unión de estos receptores produce la activación de los macrófagos.

Células implicadas en la inflamación crónica

Macrófagos:Los productos de los macrófagos activados

eliminan microorganismos e inician el proceso de reparación tisular.

Son los responsables da la mayor parte de los daños tisulares en la inflamación crónica.

Algunos de estos productos son tóxicos y destruyen tanto a los microorganismos como a los tejidos.

Otros atraen diferentes tipos de células o inducen la producción de colágeno o angiogénesis.

Células implicadas en la inflamación crónica

Macrófagos:Existen dos poblaciones diferentes de macrófagos

activados:Activación por microorganismo: producen sustancias

inflamatorias dañinas para los tejidos, (proteasas, citoquinas, factores de coagulación, metabolitos de ácido araquidónico).

Activación por citoquinas: producen sustancias mediadoras de la reparación tisular (factores de crecimiento, citoquinas fibrogénicas, factores angiogénicos)

La artillería destructiva a disposición de los macrófagos los convierte en unos eficaces combatientes contra la invasión de microorganismos, pero los convierte en un arma de doble filo cuando se dirige hacia los propios tejidos.

Por ello, la destrucción de los tejidos es un elemento característico de la inflamación crónica, dado que los macrófagos se acumulan, aumentando los daños colaterales

Células implicadas en la inflamación crónica

Linfocitos: Se movilizan el la respuesta específica del sistema inmune,

activándose con el objeto de producir anticuerpos.

Los macrófagos secretan citoquinas y quimioquinas capaces de reclutar leucocitos de la sangre y movilizarlos hacia la zona afectada.

Los linfocitos a su vez, segrega citoquinas con una potente capacidad de activar macrófagos.

Una vez que los linfocitos entran en acción, la inflamación tiende a agravarse, convirtiéndose en crónica y severa.

Células implicadas en la inflamación crónica

Células plasmáticas: Se diferencian a partir de los linfocitos B activados.

Su función es producir grandes cantidades de anticuerpos dirigidos contra el microorganismo.

En algunos pacientes con inflamación crónica (artritis reumatoide), las células plasmáticas, linfocitos se acumulan en nódulos similares a los ganglios linfáticos, estos nódulos se llaman “órganos linfoides terciarios”

Células implicadas en la inflamación crónica

Eosinófilos:Son abundantes en reacciones inflamatorias

mediadas por IgE y en infecciones por parásitos.

Poseen gránulos que contienen la proteína básica principal, una proteína catiónica muy básica que es tóxica tanto para los parásitos como para los tejidos.

Por esto tienen un importante papel en la destrucción de tejidos en reacciones inmunes como las alergias

Células implicadas en la inflamación crónica

Mastocitos:Son células centinelas distribuidas por todos los

tejidos.Reaccionan al estrés físico (calor, frio, presión).Participan en la inflamación aguda como crónica.Poseen receptores de IgE, que en reacciones de

hipersensibilidad inmediata liberan histamina y prostaglandinas, pudiendo llegar a producir un shock anafiláctico.

Células implicadas en la inflamación crónica

Neutrófilos:Son característicos de la inflamación aguda, pero se

pueden encontrar en inflamación crónica debido a la persistencia de infección

Por ejemplo ocurre en la osteomielitis y en el daño crónico de los pulmones inducido por el humo del tabaco y otros irritantes

Inflamación granulomatosa

Un granuloma es un intento celular de aislar un cuerpo extraño que no puede ser fagocitado.

Normalmente se produce una fuerte activación de linfocitos T

Como resultado de esta activación, se producen los granulomas, que son focos de inflamación crónica.

Ejemplos de enfermedad granulomatosa tenemos: TBC, sífilis, vasculitis, lepra, enf. de Crohn.

Tipos de inflamación granulomatosa

1. Por cuerpo extraño: generados por materiales externos inertes: talco, suturas, prótesis, material quirúrgico, sílice, berilio, etc.

2. Inmunitario: inducido por una variedad de agentes capaces de inducir respuesta inmunitaria mediada por células.

El granuloma se asocia a:Necrosis:

Caseosa: producida por micro bacteriasAbscesificada: en la enfermedad por arañazo de

gato, infecciones por bartonella…

Fibrosis: el granulo se limita como ocurre en la sarcoidosis.

Otros granulomas: no individuales, sino fusionados (Tuberculosis o brucelosis).

Otros granulomasCuando existe mucha fibrosis se diferencia

perfectamente el granuloma enfermedad que afecta principalmente al pulmón, ganglios linfáticos, piel, conjuntiva, riñón, etc.

Otras veces se forma un espacio con gas

También pueden aparecer cristales de ac. Úrico (gota)

En la TBC el granuloma presenta necrosis caseosa central sin inclusiones y sin fibrosis

Efectos generales de la inflamación

Las citoquinas producidas por los macrófagos funcionan como “hormonas” de la inflamación.

Actúan sobre el conjunto del organismo para movilizar todos los recursos disponibles para luchar contra el agente infeccioso:Centro regulador de la temperatura: aumentándola

haciendo inhóspito el ambiente para las bacteriasHígado: permite aumentar la síntesis de proteínas

del sistema complemento, PCRMedula ósea: moviliza los PMN y activación de los

fibroblastos durante la fase de recuperación