FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

En el contexto del dolor agudo en hipocondrio derecho y sospecha de colecistitis pueden producirse una serie de falsos positivos y negativos en el engrosamiento difuso de la pared vesicular que es importante reconocer para evitar intervenciones innecesarias o complicaciones secundarias a un retraso en el diagnóstico.

A continuación exponemos algunos ejemplos con comprobación quirúrgica o clínica de casos diagnosticados de colecistitis aguda que no lo fueron y viceversa.

Incidimos en aquellos detalles que nos permiten afinar mejor el diagnóstico así como en causas de error comunes en el diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda.

FALSO POSITIVO : COLELITIASIS SIN COLECISTITIS

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

Paciente con febrícula y dolorimiento en FID. La ecografía demostró una vesícula de paredesengrosadas (6.2 mm) multilitiásica diagnosticándose de colecistitis aguda. No se valoró elMurphy ecográfico ni se aplicó el Power Doppler.Fue evaluado por cirugía que, ante los datos ecográficos, programó para colecistectomíalaparoscópica urgente.

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

La colecistectomÍa laparoscópica demostró una vesícula normal, sin signosinflamatorios de paredes levemente engrosadas y multilitiásica.

La AP demostró una colecistopatía crónica litiásica sin signos inflamatorios agudos

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

FALSO POSITIVO : COLELITIASIS SIN COLECISTITIS

En el caso presentado, se debería haber valorado el Murphy ecográfico (de mayorvalor diagnóstico que el Murphy clínico al realizarse directamente sobre la vesícula ysigno ecográfico más sensible para el diagnóstico de colecistitis), así como haberaplicado el Doppler energía sobre la pared vesicular, que probablemente hubieseaportado información complementaria demostrado la ausencia de hiperemiasignificativa.

Por ello, recomendamos la valoración y notificación específica en el informe ecográficosobre la positividad o no del signo ecográfico de Murphy , así como la aplicaciónsistemática del Doppler energía para aumentar la sensibilidad diagnóstica.

Igualmente recomendamos la comunicación directa con el cirujano y la valoraciónconjunta de los casos de forma sistemática para poner puntos en común para evitarcolecistectomías innecesarias.

FALSO NEGATIVO PARA COLECISTITIS

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

Paciente obeso con cólicos biliares de repetición. Empeoramiento clínico tras cólico biliar con apariciónde fiebre y alteración del estado general. Se solicita ECO que demuestra una vesícula distendida, deparedes no engrosadas con una pequeña microlitiasis, no diagnóstica para colecistitis. De nuevo no sevaloró el Murphy ecográfico, ni se aplicó el Doppler energía.Valorado por cirugía, ante la clínica y Murphy positivo a la exploración se decide colecistectomía urgente.

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

La colecistectomía laparoscópica demostró un gran plastrón inflamatoriorodeando la vesícula biliar, la cual ,presentaba marcados signos inflamatoriosasí como áreas de necrosis mural (asterisco).

La Anatomía patológica demostró una colecistitis aguda gangrenosa.

*

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

FALSOS NEGATIVOS PARA COLECISTITIS

La ausencia de engrosamiento de la pared vesicular no excluye una colecistitis aguda, especialmente cuando ésta se encuentra ampliamente distendida o hidrópica.

En el caso presentado, además la obesidad del paciente dificultó la exploración.

De nuevo no se valoró específicamente el Murphy ecográfico en el informe, siendo positivo en la exploración física posterior del cirujano, así como tampoco se aplicó el Doppler energía.

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

FALSOS NEGATIVOS PARA COLECISTITIS

Paciente con dolor epigástrico y en HD con aumento discreto de amilasas.La ecografía demostró una esteatosis hepática difusa con área preservada de esteatosis en topografíaperivesicular que falseaba un posible engrosamiento (flechas). La vesícula no se encontraba especialmentedistendida, el grosor mural se encontraba en el límite y el Murphy ecográfico era negativo. El dolorimientopredominaba en epigastrio. No obstante, se identificó una importante hiperemia mural tras la aplicación deldoppler energía.

Ante los hallazgos ecográficos se diagnosticó de probable pancreatitis con afectación secundaria vesicular.

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

FALSOS NEGATIVOS PARA COLECISTITIS

Ante el empeoramiento clínico se repitió la ecografía dos días despuésque no demostró cambios significativos en los hallazgos ecográficos.Finalmente ante persistencia del empeoramiento se realizó TC al díasiguiente que demostró cambios de colecistitis con un páncreas normal(no mostrado).Se operó y la AP demostró una colecistitis aguda gangrenosa conmicroperforaciones en la pared.

ECOGRAFIA 2 DÍAS DESPUÉS

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

FALSO POSITIVO : ENGROSAMIENTO SECUNDARIO A PANCREATITIS

Caso similar al anterior de otro paciente con dolor epigástrico y en HD con aumento de amilasas.En este caso la ecografía demostró un discreto engrosamiento mural con aumento de señal color y Murphy negativo en una vesículaalitiasica. No obstante, se apreció una sensación de aumento de tamaño y ecogenicidad del páncreas por lo que ante la clínica sediagnóstico de pancreatitis con cambios secundarios en la vesícula biliar. Un TC posterior (no mostrado) confirmó los hallazgosecográficos de pancreatitis, y un discreto engrosamiento mural vesicular.En ocasiones, resulta pues muy difícil determinar si los cambios apreciados en la vesícula son primarios (colecistitis + pancreatitis) o,como en este caso, secundarios (pancreatitis sin colecistitis con engrosamiento mural secundario), siendo necesarias otras pruebasde imagen. La hiperemia mural también puede apreciarse , como en le caso mostrado, en los casos de afectación secundaria.

FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR

PUNTOS A MEMORIZAR EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS

1) Debe valorarse de forma sistemática el Murphy ecográfico y aplicar el Doppler energía.

2) El paciente no debe recibir analgesia o esta debe de ser suave previa a la realización de laexploración para no falsear el Murphy ecográfico.

3) En pacientes con disminución del nivel de conciencia o colecistitis aguda gangrenosa el Murphyecográfico puede ser falsamente negativo.

4) Pueden ocurrir falsos positivos tras la aplicación del Doppler energía en casos de pancreatitis conafectación mural vesicular secundaria y en casos de falta de distensión vesicular mientras que losfalsos negativos pueden ocurrir en casos de colecistitis agudas gangrenosas.

5) Un falso positivo para edema de pared vesicular puede ser la zona de esteatosis respetadaperivesicular por drenaje venoso no portal en pacientes con depósito graso hepático.

6) Todos los datos del examen ecográfico deben ser evaluados junto a datos clínico-analíticos ycomentados con el cirujano previa intervención.

7) En casos dudosos, es recomendable el seguimiento ecográfico o la realización de una TC abdominalpara valorar signos complementarios, no requiriéndose normalmente administración de medio decontraste para llegar a un diagnóstico definitivo de colecistitis aguda en estos casos.

CONCOMITANCIAS LESIONALES

En ocasiones, durante el manejo por imagen de la sospecha de colecistitis, puedenidentificarse otras causas concomitantes que ocasionen un engrosamiento depared vesicular además de la propia del fenómeno inflamatorio.

Relativamente frecuente es la concomitancia de signos ecográficos de colecistitisaguda con signos de adenomiomatosis difusa. La diferenciación puede ser fácil si seidentifican signos inflamatorios típicos (Murphy +, líquido perivesicular) de lainflamación vesicular aguda junto a los artefactos típicos en cola de cometa pordepósito de cristales de colesterol (Ejemplo 1) .No obstante, en ocasiones puedepredominar el engrosamiento difuso de pared frente a otros hallazgos ecográficosde colecistitis aguda que dificulten seriamente el diagnóstico. La aplicación delDoppler puede ser útil en la identificación de la artefacto de centelleo queocasionan los cristales de colesterol de la adenomiomatosis (Ejemplo 2).

Otra concomitancia lesional, afortunadamente menos frecuente y normalmenteincidental, es la de colecistitis aguda y carcinoma vesicular. La diferenciación entreambos procesos puede ser muy difícil únicamente mediante imagen y suele ser laAP la que determina la presencia de focos de neoplasia en la pared vesícula en elespecimen quirúrgico.

COLECISTITIS AGUDAS SOBRE ADENOMIOMATOSIS

CONCOMITANCIAS LESIONALES

*

Vesícula distendida, litiásica, con engrosamiento mural parcialmente estratificado más llamativo en fundusvesicular (flechas) y artefactos de reverberación en cola de cometa dependientes de pared junto a líquido libreperivesicular (asterisco). El Murphy ecográfico fue positivo. La AP de la pieza de colecistectomía confirmó laconcomitancia de ambas entidades.

COLECISTITIS AGUDAS SOBRE ADENOMIOMATOSIS (II)

CONCOMITANCIAS LESIONALES

Sospecha de colecistitis aguda. Se identificó un engrosamiento mural circunferencial, parcialmente estratificado,litiasis infundibular (flechas negras) , y numerosos artefactos de centelleo dependientes de pared vesicular. Ante loshallazgos y la clínica se diagnosticó de colecistitis aguda con adenomiomatosis difusa confirmándose posteriormentelos hallazgos patológicos en la pieza quirúrgica.