APROXIMACIÓN RADIOLÓGICA A LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Objetivos

- Describir los hallazgos radiológicos característicos de la

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

- Identificar las lesiones producidas por la colitits ulcerosa

(CU) y la enfermedad de Crohn (EC).

- Reconocer la utilidad de cada exploración radiológica en la

evaluación de las distintas fases.

Definición

Afección inflamatoria crónica e idiopática, surge de la interacción entre factores genéticos y ambientales, observada predominantemente en países desarrollados. Se desconoce la etiología exacta, pero se ha asociado a ciertos factores de riesgo.

ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Edad de comienzo

15 – 30 y 60 – 80

Etnias judíos>caucásicos>afroamericanos>hispanos>asiáticos

Proporción V: M 1:1 – 1.8:1 1:1

Tabaquismo Puede causar enfermedad Puede prevenir enfermedad

Apendicectomía Protectora No protectora

Antec. Familiars Porcentaje elevado Porcentaje bajo

Sus dos tipos principales son la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa.

Enfermedad de Crohn

Enfermedad inflamatoria intestinal granulomatosa, recurrente y segmentaria; caracterizada por lesiones discontinuas con afectación transmural, presencia de fisuras y fistulas, que condicionan la aparición de estenosis y abscesos. Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del TGI desde la boca al ano, con afectación más frecuente del íleon terminal y colon proximal.

Colitis Ulcerosa

Enfermedad inflamatoria intestinal recurrente, con afectación difusa, concéntrica y simétrica de la mucosa y submucosa colorectal. Empieza en el recto y se extiende proximalmente hasta afectar todo el colon. Puede asociar ileítis retrograda.

Presentación clínica

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn Tanto la localización de la enfermedad como la evolución de la afectación inflamatoria determinan diferentes patrones de enfermedad ya sea de tipo obstructivo o fistuloso.

Colitis Ulcerosa

ENF. DE CROHN COLITIS ULCEROSA

Dolor abdominal ++ +

Diarrea ++ ++

Rectorragias + ++

Fiebre ++ +

Masa palpable ++ No

Perdida peso ++ +

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Síntomas heterogéneos, que incluyen diarrea por más de 6 semanas, dolor abdominal y pérdida de peso. Sospechar esta enfermedad, especialmente en pacientes jóvenes que presentan además síntomas sistémicos como anorexia, fiebre y malestar general.

Síntomas dependientes de la extensión y severidad de la enfermedad, incluyen diarrea sanguinolenta, rectorragia y tenesmo. Si se acompaña de síntomas sistémicos como malestar, anorexia o fiebre sospechar de ataque severo.

CONCEPTOS GENERALES

Caracteristicas radiológicas - Enfermedad de Crohn

Ulceras aftoides

- Resultado de la hipertrofia de folículos linfoides con ulceración central

- Caracterizan la enfermedad leve - Lesiones superficiales

Estudios con bario

“en diana” – “ojo de buey”

Patrón en empedrado

- Red de ulceras longitudinales y transversales que se funden y delimitan islotes de mucosa normal

- Observadas en la progresión de enfermedad - Lesiones superficiales

Estudios con bario

Anomalías mucosas

- Úlceras profundas - Úlceras intramurales lineales - Observadas en la progresión de enfermedad

Estudios con bario

Estudios ecográficos

Líneas hiperecogénicas detectadas en una pared engrosada

Signo de la cuerda

- Representa áreas de inflamación circunferencial y fibrosis que produce segmentos intestinales de estrechamiento luminal

- Según la fase de la enfermedad: - Brote de actividad: la inflamación focal origina espasmo y edema - Actividad tardía: por presencia de fibrosis y cicatrización

Estudios con bario

Estudios ecográficos

Pseudodivertículos – saculaciones

- Pequeñas bolsas de la pared intestinal, localizadas en la región antimesentérica, representan áreas de pared intestinal no afectadas que resultan de la presencia de fibrosis y cicatrices de distribución asimétrica en el borde opuesto.

- Se observa en enfermedad de larga evolución

Estudios con bario

Estudios ecográficos

Signo del peine

- Llamada también yeyunización vascular del íleon. - Signo observado en TC y RM - Hipervascularización mesentérica: vasos dilatados, tortuosos con amplia

separación

Proliferación fibrograsa o creeping fat

- Edema y fibrosis del mesenterio adyacente secundaria a la inflamación transmural. - Representa el intento del organismo por contener el proceso inflamatorio. - Lesión extramural.

Estudios con bario

En fases avanzadas, tiene como resultado la separación de asas de intestino delgado.

Estudios ecográficos

Efecto de masa, uniforme, hiperecoico visto clásicamente en el margen cefálico del íleon terminal.

Estudios con TC

Incremento de grasa en el mesenterio que presenta mayor atenuación (20-60 UH) que el TCSC a causa del edema y del infiltrado inflamatorio celular.

Borramiento de la interfase entre intestino delgado y

mesenterio por la presencia de inflamación

Características radiológicas - Colitis Ulcerosa

Granulación

- Gran número de pequeños puntos distribuidos de manera difusa, producidos por la presencia de hiperemia y edema de la mucosa

- Resultado de la reducción del moco en la porción afectada que contribuye a la escasa adherencia del bario

- Observado en la fase aguda

Estudios con bario

Aspecto punteado de la mucosa debido a la formación de pequeños abscesos en las criptas de Lieberkühn

Ulceras en T – botón de camisa

- Extensión de los abscesos crípticos a la submucosa y muscularis mucosae

Estudios con bario

- Se aprecia mejor en los bordes de la columna de bario, donde aparece como proyección del contraste por fuera de la luz del colon

Ileítis por reflujo – Backwashileitis

- Alteración de la válvula ileocecal que permanece abierta

- Moderada dilatación del íleon terminal con pérdida de pliegues mucoso, pero sin ulceraciones

- Producida por un reflujo cólico continuo que condiciona inflamación.

Estudios con bario

Manguera de jardín - tubería de plomo

- Acortamiento del colon con estrechamiento tubular y falta de haustros Ocasionado por la fibrosis e hipertrofia de la muscularis mucosae y la relajación de la tenia coli, produciendo engrosamiento de la pared

- Fases tardías de la enfermedad

Estudios con bario

Estudios con TC

Características radiológicas comunes

Engrosamiento de la pared

- Lesión transmural - Usualmente mayor en EC que en CU - Pobre correlación entre el engrosamiento parietal

y la actividad inflamatoria

Estudios con TC

Pared intestinal >3 mm Uso de contraste intravenoso:

o Fase aguda: estratificación parietal o Quiescencia: realce homogéneo o Fase crónica: pérdida de estratificación

parietal irreversible

Signo del halo – “target sign”

Característico de injuria intestinal aguda Pueden existir dos variantes: - Signo del halo de agua

Visto en CU y EC Representa enfermedad aguda

- Signo del halo de grasa Visto con mayor frecuencia en CU Representa enfermedad crónica

Estudios ecográficos

Pared intestinal >4 mm Pérdida parcial o total de las capas, relacionado a edema transmural, inflamación o fibrosis

Poliposis inflamatoria

- Islotes de mucosa edematosa rodeados de áreas de ulceración y tejido granulomatoso

- Implica que el proceso inflamatorio subyacente permanece activo

- Observados también en la fase de remisión, como manifestación de periodos reparativos de la mucosa

Linfadenopatías mesentéricas

- Hallazgo inespecífico - Sugiere EC mas que CU - Presencia de ganglios linfáticos mesentéricos < 1

cm

Vasos mesentéricos – hiperemia

- Aumentados de tamaño , ampliamente espaciados y tortuosos como resultado de la hiperemia

- El aumento de tamaño sugiere enfermedad activa - Puede ser visto en cualquier proceso inflamatorio

agudo del intestino delgado o grueso

Proliferación de la grasa perirrectal

- Hallazgo inespecífico que puede presentarse en la EC, CU, colitis por radiación y colitis seudomembranosa.

- La grasa presenta discreto aumento de la atenuación comparado con la grasa mesentérica

Pared difusamente hipoecogénica con una línea central

hiperecogénica

Diagnóstico por Imagen

Exploraciones para establecer el DIAGNÓSTICO

- Ileocolonoscopia y biopsias Procedimientos de primera línea para establecer el diagnóstico Es superior a la RM y TC para el diagnóstico de EC del íleon terminal

Exploraciones que valoran la EXTENSIÓN y ACTIVIDAD

- Estudios con bario Útil para valorar alteraciones mucosas pero posee baja sensibilidad.

- MR - TC Requieren el uso de contraste oral para obtener una distensión adecuada. Estándares actuales para su evaluación basándose en:

o Presencia de engrosamiento parietal o Incremento en el realce con contraste

Ecografía transabdominal Uso de contraste y doppler incrementan la sensibilidad y especificidad para la detección de la actividad de la enfermedad.

En las técnicas de cortes seccionales, el uso de enema de agua para la valoración colónica, consigue mejorar la sensibilidad y la especificidad.

Exploraciones recomendadas para establecer la presencia de

ESTENOSIS

ESTENOSIS (criterio más fiable): Identificar estrechamiento persistente y

localizado, cuyos efectos funcionales pueden ser juzgados de dilatación pre estenótica.

Lesiones estenóticas:

- fibrosis

- reactivación del proceso inflamatorio

- Ileocolonoscopia: ofrece valoración directa y permite toma de muestras, útil para diferenciar entre proceso crónico o reactivación

- Radiografía simple: puede identificar obstrucción pero no puede describir la

causa

- Estudios de bario: identifica la estenosis, pero no diferencia la actividad de la enfermedad.

- TC y RM: técnicas con alta sensibilidad y especificidad

Pueden detectar la actividad de la enfermedad

El uso de enteroclisis y contraste oral tienen una certeza diagnóstica similar para la detección de lesiones estenóticas, aunque la enteroclisis puede ser superior para la demostración de estenosis de bajo grado

- Ecografía: útil para la detección de dilataciones pre-estenóticas

Permite identificar la causa probable de la estenosis

Pruebas diagnósticas – Utilidad y desventajas

Estudios con bario

Utilidad

Adecuada valoración de la mucosa

Asociado al estudio endoscópico ayuda a establecer el diagnóstico

Desventajas

Incapacidad para evaluar lesiones extramurales y complicaciones de la enfermedad

Exposición a radiación ionizante

Estudios ecográficos

Utilidad

Identifica enfermedad mural y perientérica

De elección para la investigación preliminar

Permite el seguimiento de pacientes: evaluación seriada de las complicaciones extramurales

Evalúa la respuesta al tratamiento y detecta recurrencia post-operatoria.

Puede valorar actividad de enfermedad con el uso del Doppler.

Ventajas

Modalidad segura y no invasiva

Económica y de fácil acceso

Exploración libre de radiación ionizante

Desventajas

Incapacidad para evaluar cambios mucosos

Resultados dependientes de la experiencia del operador

Examen dinámico que solo permite almacenar imágenes determinadas

Estudios con CT

Utilidad

Valoración de la pared intestinal y estructuras adyacentes

Identificación certera de las complicaciones

Atenuación mural es altamente correlacionable con la actividad de la enfermedad

Ventajas

Ampliamente accesible y de fácil realización

El uso de CT multidetector es rápido, obtiene cortes finos y diferentes planos de reconstrucción

Estudio optimizado con el uso de contraste intravenoso y rectal

Desventajas

No muestra cambios mucosos

El uso repetido aumenta el acúmulo de radiación ionizante en pacientes jóvenes

Uso de contraste intravenoso

Estudios con RM

Utilidad

Básicamente la misma que los estudios de CT

Mayor certeza en la detección de complicaciones fistulosas

Ventajas

Ofrece cortes seccionales en cualquier plano

Libre de radiación ionizante

Examen completamente estandarizado con almacenamiento de todas las imágenes, lo que hace más fácil el estudio comparativo y seguimiento

Desventajas

No muestra cambios mucosos

Uso de contraste intravenoso

Necesita mayor cantidad de tiempo para la realización de la exploración

Conclusiones

- No hay disponible una técnica “gold standard” para el diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

- El diagnóstico de la enfermedad se realiza a través de resultados anatomopatológicos mediante su obtención a través de

endoscopias.

- La afectación mucosa, radiológicamente, se valora mejor a través de estudios baritados, identificando en esta técnica

hallazgos característicos de cada tipo de EII.

- Los estudios de cortes seccionales (US, TC, RM) evalúan mejor la afectación transmural y extraintestinal.

- La actividad de la enfermedad puede demostrarse a través del uso de la ecografía doppler y la captación de contraste.

- Debido al curso recidivante de la EII y a la afectación en etapas juveniles, se recomienda el uso de técnicas libres de

radiación ionizante.

- Las complicaciones de tipo fistulosas son mejor evaluadas por la Resonancia Magnética.

Bibliografía

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